9Traitement des Fractures et des Deformations des Petits Os
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T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E 9 Tr a i t e m e n t d e s Fr a c t u re s e t d e s D e f o r m a t i o n s d e s Pe t i t s O s Le Minifixateur Pennig (PMF) Par Pr. D. Pennig A LWAY S I N N OVAT I N G TA B L E D E M AT I E R E S Page N° INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REFERENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MATERIEL NECESSAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 ENTRETIEN DU MATERIEL ORTHOFIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NETTOYAGE ET STERILISATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 DESCRIPTION DES COMPOSANTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 TECHNIQUE OPERATOIRE FRACTURES DES METACARPES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractures diaphysaires du cinquième métacarpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La première broche filetée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La première tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La seconde broche filetée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choix et pose du Minifixateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les broches filetées de la seconde tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blocage des excentriques et d’une tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blocage final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractures sous-capitales du cinquième métacarpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La première broche filetée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fin de l’intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractures diaphysaires du premier métacarpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractures à la base du premier métacarpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les broches filetées de la première tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pose du Minifixateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les broches filetées de la seconde tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remarques à propos des autres applications métacarpiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FRACTURES DES PHALANGES 6 6 6 6 7 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 13 14 14 Fractures de la phalange proximale de l’index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La première broche filetée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La première tête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La seconde broche filetée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pose du Minifixateur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fin de l’intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 15 15 16 16 17 17 FRACTURES METATARSIENNES 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INDICATIONS PARTICULIERES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Pseudarthroses aseptiques ou septiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Ostéotomie de correction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Allongement et transport osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Chirurgie de réimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Correction des tissus mous et Arthrodiatasi (Distraction articulée) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 CONTRE-INDICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 SOINS POSTOPERATOIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 INTRODUCTION Les fractures des métacarpes et des phalanges de la main sont difficiles à réduire à cause de la complexité des ces régions anatomiques, c’est pourquoi la réduction à foyer fermé et l’utilisation de la fixation interne peuvent entraîner un pourcentage d’erreurs assez élevé. D’autre part, le traitement conservateur immobilise les articulations et les structures dynamiques de la main et ceci à leur détriment. De plus, la réduction n’est pas toujours maintenue de façon satisfaisante. La fixation externe avec le Minifixateur Pennig offre les avantages d’une fixation sûre et d’un traitement peu invasif. La dissection des tissus mous n’est pas nécessaire, la réduction étant habituellement indirecte. Jusqu’ici, la fixation externe de la main nécessitait, dans plus de 40% des cas, un pontage de l’articulation (Asche et Burny) dû à la conception des têtes des fixateurs. Le Minifixateur Pennig permet de placer les broches filetées parallèlement à la surface articulaire, application qui nécessite peu d’espace. L’instrumentation est simple étant donné que les broches filetées ne nécessitent aucun préméchage et sont coupées à la longueur nécessaire. Avec cette méthode, la réduction, la fixation et la rééducation sont sûres avec un très bon rapport risque/bénéfice aussi bien pour le patient que pour le chirurgien. Les indications pour la main et le pied sont: - FRACTURES - PSEUDARTHROSES ASEPTIQUES ET SEPTIQUES - OSTEOTOMIES DE CORRECTION - ALLONGEMENT - REIMPLANTATION - CORRECTION DES TISSUS MOUS REFERENCES ASCHE G., BURNY F. - Indikation für die Anwendung des Minifixateur externe, eine statistische Analyse. Aktuelle Traumatologie, (1982), 12: 103-110. ASCHE G. - Stabilisierungsmöglichkeit einer intraartikulären Trümmerfraktur des I. Mittelhandknochens mit dem Minifixateur externe. Handchirurgie, (1981), 13: 247-249. BARTON N.J. - Fractures of the hand. J. Bone Joint Surg., (1984), 66-B: 159-167. DOBYNS J.H., LINSCHEID R.L., COONEY W.P. III - Fractures and dislocation of the wrist and hand, then and now. J. Hand Surg., (1983), 8: 687-690. HEIM V., PFEIFFER K.M. - Small fragment set manual. 1st and 2nd eds. 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SEGMÜLLER G. - Surgical Stabilization of the Skeleton of the Hand (1977). Williams and Wilkins, Baltimore. 1 M AT E R I E L N E C E S S A I R E a) b) f) e) c) n) d) g) h) i) k) j) m) l) Matériel Orthofix Le matériel décrit ci-dessous n’est pas nécessaire dans sa totalité pour chaque intervention: a) Corps court PMF (M402) h) Têtes en “L” (M410, gauche et droite) b) Corps standard PMF (M403) i) Broches filetées de 2 mm (M426, paquet de 4) c) Corps long PMF (M404) j) Broches filetées de 1,6 mm (M420, paquet de 4) d) Tige d’allongement courte (M415) k) Ecrous de compression-distraction (M412) e) Tige d’allongement standard (M416) l) Deux clés hexagonales de 3,0 mm (10012) f) Tige d’allongement longue (M417) m) Daviers (M441, la paire) g) Têtes standard (M411, paquet de 2) n) Extracteur pour broches filetées (M442) Une clé hexagonale et l’extracteur sont prévus pour l’ablation du Minifixateur en ambulatoire. Matériel général Le matériel général nécessaire comprend un moteur avec inversion de marche, une pince coupante et l’équipement nécessaire dans certaines situations. Le Minifixateur doit être appliqué sous amplificateur de brillance. ENTRETIEN DU MATERIEL ORTHOFIX Tout le matériel doit être contrôlé avant utilisation: insérer le nombre approprié de broches dans les têtes et serrer les excentriques des têtes avec une clé hexagonale de 3 mm. Si le point de repère sur l’excentrique se déplace de plus de 170 degrés, changer la tête. Contrôler le verrouillage de la tête sur la tige et celui de l’articulation avant utilisation. LES BROCHES FILETEES NE DOIVENT JAMAIS ETRE REUTILISEES. NETTOYAGE ET STERILISATION Le fixateur, les broches filetées et l’instrumentation doivent être déconditionnés de leur emballage et nettoyés en utilisant de l’alcool médical à 70% et de l’eau distillée à 30% (les détergents avec du chlore ou à base d'hydroxyde de sodium ne doivent pas être utilisés). Après le nettoyage, les instruments doivent être rincés avec de l’eau distillée et séchés en utilisant un champ opératoire non tissé. Avant l’utilisation chirurgicale, le fixateur, les broches filetées et l’instrumentation doivent être stérilisés par autoclave, suivant la procédure valide de stérilisation (ORTHOFIX recommande le cycle suivant: autoclave 132°-135°C, temps minimum de l0 minutes). Après chaque utilisation, retirer les têtes des tiges et desserrer toutes les vis de blocage et les excentriques avant le nettoyage et la stérilisation. 2 DESCRIPTION DES COMPOSANTS a) b) c) L’élément central du Minifixateur Pennig se compose d’une double articulation munie d’une unique vis de blocage, le tout encastré dans un module de 15,5 mm x 15 mm. Cet élément raccordé à deux tiges filetées constitue le minifixateur. Le modèle court (a) comprend une tige de 28,1 mm de long et une de 18,1 mm, le modèle standard (b) deux tiges de 28,1 mm de long et le modèle long (c) une tige de 28,1 mm de long et une de 43,1 mm. a) b) Les têtes, dont il existe deux types [la tête standard (a) et la tête en “L” (b)] se fixent sur les tiges filetées. La tête en “L” a été conçue pour être utilisée lorsque la distance entre les points de fixation sur l’os est trop petite pour recevoir deux têtes standard. Les deux têtes en “L” se faisant face, comme illustré ci-dessus, permettent l’insertion de deux paires de broches à moins de 6 mm l’une de l’autre. Etant donné que la vis de blocage hexagonale doit toujours se trouver face au chirurgien, il existe deux modèles de tête en “L”, gauche (L pour left) et droite (R pour right). La tête standard est habituellement utilisée pour les métacarpes et métatarses et la tête en “L” pour les phalanges. 3 DESCRIPTION DES COMPOSANTS Compression: Ecrou supplémentaire placé à l’extérieur de la tête du fixateur. La tête se déplace vers la partie centrale. Distraction: Ecrou supplémentaire placé entre l’élément central et la tête. La tête s’écarte de la partie centrale. Compression Distraction La compression et la distraction sont obtenues en vissant des écrous supplémentaires sur les tiges filetées. Ces écrous, vissés avec une clé hexagonale de 3 mm, déplacent les têtes dans la direction désirée. Un tour complet de l’écrou de 360 degrés comprime ou distracte d'un millimètre. Les écrous ne sont en général pas utilisés en cas de fractures fraîches. a) 15 mm 100 mm 70 mm 15 mm b) Chaque tête peut recevoir jusqu’à quatre broches filetées, mais dans la plupart des cas, deux broches suffisent. Ces broches sont spécialement conçues pour le Minifixateur Pennig et pour assurer une bonne prise dans l’os. Les fils de Kirschner standard ne doivent pas être utilisés. Les broches filetées sont fournies en deux modèles: 2,0 mm de diamètre et 100 mm de long (a), ou 1,6 mm de diamètre et 70 mm de long (b). Pour les deux modèles, le filetage est de 15 mm de long et le diamètre de la partie lisse de 2,0 mm. Les broches sont coupées à la longueur nécessaire après insertion, ceci permet de diversifier le système tout en limitant la quantité de broches en stock. 4 DESCRIPTION DES COMPOSANTS Avant d’insérer les broches dans la tête, vérifier que le point de repère de l'excentrique se trouve en face du point de repère blanc de la tête. De cette façon, les logements de la tête sont libres et peuvent recevoir les broches. Lorsque les broches sont insérées dans le plan situé dans l'axe diaphysaire de l'os (a), elles sont parallèles, lorsqu’elles sont insérées perpendiculairement à l'axe diaphysaire de l'os (b), elles convergent. Ceci est particulièrement utile lorsque les broches doivent être insérées près de l’articulation ou dans de très petits fragments. Les broches sont bloquées dans la tête en serrant l’excentrique et lorsqu’elles sont insérées dans l’os, la tête sera toujours stable si l’excentrique est parfaitement serré. La réduction est effectuée, avec le Minifixateur en place, en utilisant les daviers et elle est facilement maintenue grâce aux vis de blocage peu nombreuses qui nécessitent un seul type de clé hexagonale. (a) (b) (c) Pour l’allongement ou le transport osseux, remplacer le corps articulé du PMF par une barre d’allongement. Il existe trois tailles de barre. Elles peuvent être utilisées soit avec la tête standard ou la tête en L et avec des broches filetées de 2 mm de diamètre. Une troisième broche peut être ajoutée dans chaque tête pour améliorer la stabilité dans l’os ostéoporotique et dans les métatarses. Les barres d’allongement sont livrées avec des entretoises. Du côté angulé, les entretoises doivent être placées en contact avec la tête standard et du côté plat en contact avec l’écrou de compression-distraction (voir le schéma). Ainsi, l’écrou et la tête standard restent bien en contact pendant la distraction. Lorsque la distraction est effectuée avec une tête en L il n’est pas indispensable d’utiliser les entretoises. 5 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E FRACTURES DES METACARPES Fractures diaphysaires du cinquieme métacarpe Pour les métacarpes, utiliser les broches (100/15) de 2 mm de diamètre. En se basant sur les radiographies, placer les broches soit dans le plan axial soit dans le plan transversal de l’axe diaphysaire de l’os. Dans les petits fragments, il est conseillé de placer les broches transversalement. La distance minimum entre la broche et le foyer de fracture ne doit pas être inférieure à 3 mm. La première broche filetée Insérer la première broche dans le plan frontal, près de l’articulation en utilisant le moteur. Dans toutes les applications du Minifixateur les broches doivent pénétrer la seconde corticale et ne pas la dépasser de plus d’un millimètre pour éviter d’endommager les structures environnantes. Dans le cas contraire, un retour an arrière est possible, le filetage n'étant pas conique. Ce geste doit être contrôlé sous amplificateur de brillance. La première tête Insérer une tête standard sur la broche en ayant soin d’aligner les points de repères de l’excentrique et de la tête. Placer toujours la tête de façon que la tête de l’excentrique soit tournée vers l’extérieur pour permettre le blocage des broches. 6 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E En général, il faut laisser un espace d’environ 5-10 mm entre la tête et la peau pour les soins postopératoires. Couper ensuite la première broche à environ 5 mm. Il est important de couper chaque broche après l’insertion pour ne pas gêner l’insertion de la broche suivante. La seconde broche filetée Suivant la longueur du fragment, insérer la seconde broche sous amplificateur de brillance soit dans le plan axial soit dans le plan perpendiculaire à l’axe diaphysaire. Lorsqu’elles sont ainsi insérées dans le plan transversal, les broches convergent. Elles peuvent donc être placées dans de très petits fragments. Couper ensuite la seconde broche. Note: Pendant l’insertion de la broche, certains opérateurs préfèrent placer une clé hexagonale dans l’excentrique afin de prévenir les vibrations et d’éviter qu’ultérieurement le repère situé sur la tête ne soit plus aligné sur l’excentrique. 7 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Choix et pose du Minifixateur Le choix du corps du Minifixateur (court, standard ou plus rarement long) dépend des dimensions de l'os et du foyer de fracture. Une des tiges filetées est fixée à la tête qui maintient les deux broches. Tourner légèrement l’excentrique de blocage de la double articulation dans le sens des aiguilles d’une montre de façon à durcir légèrement le mouvement de la double articulation. L'axe long du fixateur doit être aligné sur l'axe diaphysaire du métacarpe qui doit être réduit cliniquement. Fixer ensuite la seconde tête sur la tige filetée. 8 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Les broches filetées de la seconde tête Insérer ensuite la seconde paire de broches. Habituellement elle est insérée longitudinalement, mais elle peut être occasionnellement insérée à angle droit de l’axe diaphysaire. Lorsque l’on positionne ces broches, faire particulièrement attention à ce que les têtes aient suffisamment d’espace sur leur tige respective pour la réduction finale et contrôler dans les deux plans sous amplificateur de brillance. Blocage des excentriques et d'une tête Lorsque toutes les broches ont été insérées, bloquer les têtes sur les broches en serrant fermement chaque excentrique. Avant d’effectuer la réduction finale, bloquer une des têtes sur sa tige avec la vis de blocage en vérifiant que l’autre tête ait un espace suffisant pour se déplacer le long de la tige pendant la réduction. 9 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Réduction Réduire ensuite la fracture en utilisant l’effet de traction et en ayant soin d’éviter les déformations en rotation et en tenant également compte du fait qu’en flexion, tous les doigts convergent vers le site du scaphoïde. Les daviers sont utilisés pour éloigner les mains du chirurgien de la source de radiations. Fixer les daviers sur les têtes pour faciliter les manipulations et, après la réduction, serrer les vis en ayant soin de ne pas perdre l’alignement. Blocage final En maintenant la réduction comme illustré ci-dessus, bloquer la seconde tête. Ensuite, pour contrôler l’angulation, bloquer la double articulation du corps du Minifixateur en serrant l’excentrique dans le sens des aiguilles d’une montre. A la fin de l’intervention vérifier qu’il y ait suffisamment d’espace entre la peau et le fixateur (5 mm minimum). Couper les broches de façon que 2 mm dépassent des têtes. Ceci afin que la pointe des broches ne soit pas agressive. Un pansement est appliqué pour couvrir entièrement le Minifixateur. Un pansement global n’est pas nécessaire. On encourage le patient à bouger les doigts et les articulations le jour même de l’intervention. Par contre, il n’est pas autorisé à soulever de lourdes charges à ce stade. 10 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Fractures sous-capitales du cinquième métacarpe Appliquer le Minifixateur de façon que les broches de la tête du petit fragment distal convergent. L’autre tête est appliquée de la même façon que pour la fracture diaphysaire du cinquième métacarpe. La première broche filetée Insérer en premier la broche la plus palmaire du fragment distal. Placer cette broche dans le plan frontal parallèlement à la surface articulaire. Eviter, si possible, la capsule articulaire. Cependant, dans les fractures très distales, ce n'est pas toujours possible. Positionner ensuite la tête sur la broche et couper cette dernière. 11 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Insérer la seconde broche dans le logement dorsal de la tête de façon que la paire de broches se trouve dans le plan transversal. Au moment de l’introduction, les deux broches convergeront. Il est possible, ainsi, de fixer les petits fragments. Les broches ne convergeront que si la tête est orientée correctement. Si elle est montée à l’envers, elles divergeront. Contrôler l’introduction de ces broches sous amplificateur de brillance. Fin de l’intervention La suite de l'intervention suit la même procédure que les fractures diaphysaires du cinquième métacarpe. Les déformations en rotation apparaissent souvent dans les fractures sous-capitales et, par conséquent, il faut faire particulièrement attention à obtenir un alignement rotationnel correct. Fractures diaphysaires du premier métacarpe Les fractures diaphysaires du premier métacarpe sont traitées de la même façon que celles du cinquième métacarpe (voir pages 6-10 ci-dessus). Cependant, il est important d’éviter toute adhérence des tendons extenseurs et abducteurs. 12 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Fractures à la base du premier métacarpe La fracture comminutive de la base du premier métacarpe est une autre indication du Minifixateur. Dans ce cas, le fixateur est monté entre le trapèze et la diaphyse du premier métacarpe. Les broches filetées de la première tête Insérer en premier les broches du trapèze. Les introduire dans le plan transversal par une approche semi-ouverte de façon à éviter d’endommager les tendons qui traversent le site anatomique de la tabatière. Remarquer que pour cette application les deux têtes sont montées la tête en bas. Pose du Minifixateur Monter ensuite le corps du Minifixateur et la tête de la diaphyse du premier métacarpe. 13 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Les broches filetées de la seconde tête Insérer les broches de la diaphyse dans le plan longitudinal et corriger la déformation par la technique du ligamentotaxis. S’il est impossible d’obtenir une bonne réduction de l’articulation à foyer fermé, réduire à foyer ouvert. Une fixation interne supplémentaire par vis et/ou fil peut être nécessaire. Remarques à propos des autres applications métacarpiennes Dans le second métacarpe les broches sont inclinées du côté dorsal à 30 degrés du plan frontal. Dans le troisième et le quatrième métacarpe, le fixateur est appliqué du côté cubital. Les broches sont inclinées du côté dorsal à 45 degrés du plan frontal. Faire particulièrement attention à ne pas endommager les tendons et les structures neurovasculaires du côté palmaire des métacarpes pendant l’insertion des broches. 14 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E FRACTURES DES PHALANGES L’utilisation du Minifixateur Pennig sur les phalanges est délicate à cause des dimensions réduites de ces dernières. Les broches filetées de 2 mm peuvent être utilisées à la base des phalanges proximales mais dans les régions plus distales, il faut utiliser les broches de 1,6 mm. Eviter, si possible, de ponter l’articulation. Mais lorsque c’est impossible, faire très attention à ne pas provoquer une sur-distraction et fixer l’articulation dans une position fonctionnelle. La tête en “L” a été conçue pour fixer les petits os et elle permet de placer les broches très près du trait de fracture dans les deux fragments. Les principes indiqués pour les applications aux métacarpes sont également applicables aux phalanges. Placer, en premier, les broches du fragment le plus petit. Une configuration dans le plan transversal est habituellement nécessaire. Le Minifixateur peut être appliqué dans le plan frontal dans la phalange proximale de l’index et de l’auriculaire. Dans le majeur et l’annulaire, il est appliqué du côté dorsal à 45 degrés du plan frontal. Dans les phalanges distales, la fracture peut être correctement fixée en utilisant une seule broche par fragment. Dans les autres phalanges, deux broches par fragment doivent être utilisées. Fractures de la phalange proximale de l’index La première broche filetée Pour une fracture proche de la base de la phalange proximale de l’index, insérer la première broche filetée (2,0 mm) dans le plan frontal, du côté radial de la base de la phalange. 15 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E La première tête Appliquer une tête standard ou une tête en “L”, en l’inversant, sur la broche et couper cette dernière. La seconde broche filetée Insérer la seconde broche dorsalement par rapport à la première. 16 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Pose du Minifixateur Monter un corps court de Minifixateur et la seconde tête en “L” ou si possible une tête standard. Fin de l'intervention Insérer la seconde paire de broches comme pour les fractures des métacarpes. 17 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E FRACTURES METATARSIENNES Le Minifixateur est très communément appliqué aux fractures du cinquième métatarse. Les principes énoncés pour les fractures des métacarpes doivent être suivis. Monter le Minifixateur dans le plan frontal. Occasionnellement, suivant la nature de la fracture et le degré de stabilité requis, une troisième broche peut être introduite à travers la seconde tête standard. Dans le cinquième métatarse, appliquer le Minifixateur, en l’inversant, pour que la plante du pied puisse avoir le contact avec le sol. Une chaussure spéciale peut être utilisée. Dans le premier métatarse, le fixateur est également appliqué dans le plan frontal alors que dans les second, troisième et quatrième, les broches sont placées du côté dorsal, à 45 degrés du plan frontal. Faire également très attention à ne pas endommager les tendons extenseurs et les structures neurovasculaires du côté plantaire des métatarses. Le traitement des fractures des doigts de pieds suit le même protocole que le traitement des fractures des doigts. 18 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E INDICATIONS PARTICULIERES Pseudarthroses aseptiques ou septiques Compression Distraction Compression: Ecrou supplémentaire placé à l’extérieur de la tête du fixateur. La tête se déplace vers la partie centrale. Distraction: Ecrou supplémentaire placé entre l’élément central et la tête. La tête s’écarte de la partie centrale. La technique d’application dans le cas de pseudarthroses est la même que celle des fractures. De nombreuses pseudarthroses bénéficient de la compression et dans certains cas, le chirurgien peut préférer distracter avant de comprimer pour stimuler la formation du cal. Des écrous de compression-distraction sont vissés sur une ou sur les deux tiges filetées, en dedans de la tête pour la distraction et en dehors pour la compression. Pour la compression comme pour la distraction, desserrer la vis de blocage et tourner l’écrou adjacent. 19 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Lorsque l’intervention est terminée, resserrer la vis de blocage et si possible, enlever l’écrou de compression-distraction. Les principes généraux du traitement des pseudarthroses aseptiques et septiques doivent être suivis, la pose du Minifixateur ne représentant qu’une partie du protocole qui peut comprendre également la greffe osseuse. Ostéotomie de correction Le Minifixateur peut être utilisé dans les cas de vices de consolidation ou de déformations congénitales pour corriger les mauvais alignements des métacarpes, métatarses et des phalanges. Il est particulièrement utile dans les cas de déformations en rotation des phalanges. En général, la correction doit être effectuée au niveau de la lésion originale dans les cas post-traumatiques. La guérison osseuse a lieu plus rapidement au niveau de l’articulation métaphyso-diaphysaire et ce siège doit être choisi dans la mesure du possible. La technique d’application pour les ostéotomies de correction est semblable à celle des fractures des métacarpes et des phalanges, mais l’angle qui doit exister entre les deux paires de broches doit représenter la déformation qui sera corrigée après réduction des fragments dans le même plan après l’ostéotomie. Appliquer la première paire de broches dans le plan tranversal près de l’articulation. L’importance de la correction nécessaire est estimée au moment du choix du plan d’insertion de la seconde paire. Effectuer l’ostéotomie en sauvegardant le périoste et corriger. Si le programme préopératoire est correct, les deux paires de broches devront se retrouver dans le même plan après la correction. Bloquer les têtes sur les broches. Contrôler l’orientation de l’os et serrer l’une des vis de blocage et la double articulation. Avant de bloquer la seconde tête sur sa tige, utiliser un écrou de compression-distraction pour augmenter la stabilité mécanique du foyer d'ostéotomie en comprimant. Suivre les principes de la compression décrits pour les pseudarthroses. Le temps de guérison des ostéotomies de correction est en général plus long que celui des fractures et peut atteindre 9-12 semaines. La physiothérapie joue un rôle important durant cette période. 20 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E Allongement et transport osseux En principe, il est possible d’allonger aussi bien les phalanges que les métacarpes. L’indication la plus commune, cependant, est l’allongement du premier métacarpe après amputation du pouce. Une tige d’allongement avec des têtes standard ou des têtes en “L” est appliquée dans le plan frontal en utilisant des broches filetées de 2 mm. Une troisième broche peut être ajoutée dans chaque tête pour augmenter la stabilité spécialement dans l’os ostéoporotique et dans les métatarses. Une ostéotomie métaphysaire ou méta-diaphysaire est réalisée. Un écrou de compressiondistraction est placé sur la tige d’allongement avant de placer la seconde tête. Une période d’attente de 7-10 jours est conseillée avant de commencer la distraction. Elle sera effectuée ensuite au rythme de 0,5 mm par jour (un quart de tour de l'écrou 2 fois par jour). Contrôler attentivement toutes les semaines la formation du cal avec des radiographies standard. 21 T E C H N I Q U E O P E R AT O I R E 1 3 2 Lorsque le transport osseux est utilisé pour traiter une perte de substance osseuse on utilise une barre d’allongement conjointement avec trois têtes. On dispose deux têtes sur le plus grand segment et on effectue l’ostéotomie entre les deux têtes et de préférence sur une zone métaphysaire. S’assurer que les segments osseux sont bien alignés avant insertion des broches et mise en place de la barre d’allongement. Sur l’image ci-dessus, les chiffres inscrits sur les têtes indiquent l’ordre de montage. Si la longueur obtenue n’est pas satisfaisante en fin de transport osseux, desserrer l’écrou de blocage de la tête n° 2 et poursuivre l’allongement entre les têtes n° 1 et n° 3. Chirurgie de réimplantation Le fixateur est particulièrement utile dans la chirurgie de réimplantation grâce à la rapidité avec laquelle il peut être appliqué. Suivre les principes généraux indiqués pour les fractures et monter le fixateur de façon à faciliter le traitement des tissus mous. Dans la chirurgie de réimplantation le fixateur peut rester en place plus longtemps que pour les fractures. Le pontage de l’articulation doit être évité dans la mesure du possible. Ceci peut accélérer la récupération fonctionnelle de l’extrémité réimplantée. Correction des tissus mous et Arthrodiatasi (Distraction articulée) La possibilité de distraction offerte par le fixateur peut être utilisée pour augmenter l’espace tissulaire, par exemple entre le premier et le second métacarpe à la suite de brûlures ou de cicatrices précédentes. Cette technique peut être associée à d’autres techniques chirurgicales de la main. Contrairement aux procédures d’allongement, les corrections des tissus mous par distraction peuvent être effectuées le jour même de l’intervention. Le fixateur peut être monté entre le premier et le second métacarpe. La vitesse de distraction est de l’ordre de 0,5 mm à 1 mm par jour (d’un demi à un tour complet par jour). Il peut être nécessaire d’enlever les cicatrices importantes au préalable. L’arthrodiatasi, en particulier dans les articulations interphalangiennes proximales est encore à l’état expérimental et par conséquent aucune recommandation concernant l’utilisation du Minifixateur Pennig pour cette indication ne peut être formulée. CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications à l’utilisation du Minifixateur Pennig sur la main et le pied sont les mêmes que pour la fixation externe en général. Elles comprennent les ostéoporoses sévères, les patients séropositifs et ceux qui souffrent de diabète sucré grave et mal contrôlé. De plus, lorsque les patients sont peu coopératifs ou lorsque l’on prévoit qu’ils seront difficiles, la fixation externe est déconseillée. Une sélection attentive des patients peut, par conséquent, éviter des problèmes ultérieurement. 22 S O I N S P O S T O P E R AT O I R E Le bras doit être surélevé en postopératoire et le patient doit être encouragé à le maintenir surélevé pendant la marche. Il ne faut cependant pas porter le bras en écharpe. Il est conseillé de contrôler le point d’entrée des broches deux fois par semaine. Généralement les compresses ne sont plus nécessaires après deux semaines mais le Minifixateur peut être protégé par un bandage. Le patient ne doit pas utiliser de savon sur les broches, l’eau du robinet est, par contre, autorisée. La physiotérapie est conseillée pour tous les patients à la suite de la chirurgie de la main et ceci s'applique également pour les opérations décrites dans ce manuel. Le Minifixateur est enlevé lorsque le chirurgien juge que la consolidation osseuse a eu lieu. Le Minifixateur a été conçu pour permettre la fonction complète de la main immédiatement après la chirurgie et elle doit être encouragée chez les patients coopératifs. Il n’est pas permis de déplacer ou de soulever de lourdes charges pour éviter de trop solliciter les broches. Les soins du trajet cutané des broches sont une partie intégrante du programme des soins postopératoires et doivent être entrepris selon le protocole indiqué dans le film “Soins du trajet cutané des fiches”. Pour le pied, un plâtre plantaire peut être porté pendant trois semaines et le pied doit être fréquemment surélevé. La mise en charge dépend du type de fracture et des lésions associées et peut quelquefois être retardée de plus d’une semaine. Dans de nombreux cas, la mise en charge partielle peut débuter dès que la tuméfaction a disparu. Il est impossible de porter des chaussures normales avec le Minifixateur en place mais une chaussure spéciale découpée sur le côté peut être portée. Ablation du fixateur et des broches filetées Desserrer toutes les vis du Minifixateur et faire coulisser les têtes sur les broches pour enlever le Minifixateur. Utiliser l’extracteur (N° code M442) pour enlever les broches étant donné qu’elles ne peuvent pas être retirées simplement à cause de leur extrémité filetée. L’extrémité coupée de la broche est insérée dans l’extracteur fileté dont la vis est désserrée. Après avoir serré la vis de blocage avec la clé hexagonale de 3 mm, enlever la broche en tournant l’extracteur dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. L’ablation des broches se fait en général en ambulatoire sans anesthésie. 23 T E C H N I Q U E S O P É R AT O I R E S O R T H O F I X FIXATION EXTERNE FIXATION INTERNE PM 010 INSTRUCTIONS GENERALES DE POSE PM IKD PM 020 DISTRACTION DU CARTILAGE DE CROISSANCE – Chondrodiatasi – Hémichondrodiatasi Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor: Tibial Surgical Technique (disponible seulement en anglais) Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor: Femoral Surgical Technique (disponible seulement en anglais) PM 030 ALLONGEMENT ET CORRECTION DES DEFORMATIONS PAR LA DISTRACTION DU CAL – Callotasi – Hémicallotasi – Allongement du tibia et correction angulaire avec le fixateur de OF-Garches PM 040 ARTHRODIATASI (Distraction articulaire avec mobilisation) – Hanche – Cheville PM AAN Clou pour Arthrodèse de Cheville PM PRD Dispositif PORD™ Dispositif de Réduction Postérieure pour Fractures de la Hanche et du Fémur PM PCP La PC.C.P de Gotfried Pour le Traitement Percutané par Vis-Plaque des Fractures Pertrochantériennes PM 050 ARTHRODESE (Fusion de l’articulation) – Epaule – Hanche – Genou – Cheville IF-0501-OPT The Orthofix Trochanteric Nail (disponible seulement en anglais) PM 060 FRACTURES DIAPHYSAIRES – Huméru – Avant-bras – Fémur – Tibia CN-0502-QR The Centronail Titanium Tibial Nailing System (disponible seulement en anglais) CN-0501-QR The Centronail Titanium Universal Femoral Nailing System (disponible seulement en anglais) CN-0503-QR The Centronail Titanium Supracondylar and Retrograde Nailing System (disponible seulement en anglais) PM 070 FRACTURES DU TIBIA DISTAL ET FRACTURES DU PILON TIBIAL PM 080 APPLICATIONS AU BASSIN PM 090 TRAITEMENT DES FRACTURES ET DES DEFORMATIONS DES PETITS OS PM 100 LE FIXATEUR DYNAMIQUE DE POIGNET PENNIG PM 110 RAIL DE RECONSTRUCTION ORTHOFIX – Partie A: Principes Généraux – Partie B: Correction des Déformations PM 120 THE RING FIXATION SYSTEM (disponible seulement en anglais) – Parte A: The Hybrid Fixator – Parte B: The Sheffield Ring Fixator Standard Trauma Applications – Parte C: The Sheffield Ring Fixator Limb Reconstruction and Complex Trauma 24 Orthofix souhaite remercier Pr. D. Pennig, PD St. Vinzenz-Hospital Köln - Deutschland pour sa précieuse contribution à la préparation de ce manuel. Distributeur: ORTHOFIX SA 1, Rue du Président Wilson 94250 Gentilly Téléphone: 00 33 (0)1 41 98 33 33 Télécopie: 00 33 (0)1 41 98 33 44 www.orthofix.com EF-0408(A)-OPT-F1 PM 090 F1 04C-02/07
