L`échographie en médecine d`urgence. C`est l`histoire qui donne

L’ÉCHOGRAPHIE EN MÉDECINE D’URGENCE
C’est l’histoire qui donne raison !
Frédéric LAPOSTOLLE*, Tomislav PETROVIC*, Claude LAPANDRY*, Frédéric ADNET*
n 1983, MASSEN et MERCAT présentaient dans la Revue des SAMU un travail prémonitoire sur "l’intérêt
des explorations par les ultrasons dans les véhicules de transports primaires d’urgence des malades ou
blessés"(1). En dépit d’obstacles techniques majeurs, les appareils n’avaient de portatifs que le nom et
nécessitaient une alimentation de 220 Volts, les auteurs concluaient que "les explorations aux ultrasons sont possibles et souhaitables lors des transports médicalisés, permettant un diagnostic précoce de certaines lésions graves
thoraco-abdominales ou des membres pour la mise en œuvre de traitements ou gestes de réanimation sur place,
pour orienter directement le patient sur le centre spécialisé le mieux adapté à son état, pour informer l’équipe hospitalière des lésions précises, afin de ne pas perdre un temps précieux entre l’heure de l’accident et celle du traitement et d’assurer le transport avec une meilleure sécurité". Plus de vingt ans plus tard, l’histoire leur donne raison.
MASSEN et MERCAT étaient juste en avance d’une révolution technologique ! Non seulement les progrès technologiques autorisent maintenant la réalisation extrahospitalière de l’échographie mais ils le permettent dans
des conditions que MASSEN et MERCAT n’auraient certainement pas imaginées. Les appareils sont légers, autonomes, simples d’usage, dotés de dopplers, de la couleur ; les sondes sont interchangeables ; les images d’excellentes qualité, immédiatement transmissibles sur un ordinateur… et les prix en continuelle diminution.
Mais, au-delà des considérations techniques, l’introduction de l’échographie dans la pratique extrahospitalière constitue pour la médecine d’urgence un défi organisationnel et scientifique. En effet, l’introduction,
dans le champ de pratique original qu’est la médecine extrahospitalière d’une nouvelle technique, qu’il s’agisse
d’une méthode diagnostique, d’un traitement pharmacologique, ou d’un appareil de monitorage constitue
chaque fois un défi ! Ce défi se relève en trois temps :
1. disposer de retours d’expériences nombreux, fiables et positifs sur la technique dans son usage intrahospitalier
apportant de forts arguments en faveur d’une exportation en dehors de l’hôpital de la technique considérée.
2. montrer la faisabilité de la technique en extrahospitalier. Ce qui, dans le cas de l’échographie concerne autant
les aspects techniques que la formation des médecins.
3. démontrer le bénéfice pour le patient de l’introduction de cette nouvelle technique dans la pratique médicale
extrahospitalière.
La nécessité de cette démonstration est multiple. Elle est, d’abord une question de principe, scientifique. Il
appartient aux "précurseurs" de faire la démonstration du bien fondé de leur idée. En effet, comme l’écrivaient
récemment Georges CHARPAK et Henri BROCH "la charge de la preuve revient toujours à celui qui affirme
quelque chose de nouveau et plus la chose affirmée sort du cadre des lois établies… plus les preuves apportées
pour étayer cette proposition doivent être robustes"(2). Ne pas faire cette démonstration revient à ralentir, sinon
bloquer, le développement de cette technique. Ce risque est particulièrement prégnant lorsque la mise en
œuvre de cette technique suppose des investissements financiers importants comme l’échographie. Seule la
démonstration d’un service majeur rendu au patient peut faire accepter ce coût. En outre, sans cette démonstration qui favorise la diffusion de la technique, les "précurseurs" deviennent des marginaux cantonnés dans une
pratique confidentielle. Ceci est paradoxal pour des "précurseurs" qui sont généralement les principaux défenseurs de la technique. Malheureusement, ces mêmes "précurseurs" ne sont pas toujours les pionniers de la
démonstration scientifique du bien fondé de leur idée. Enfin, sans cette démonstration, les "précurseurs"sont
exposés à un risque majeur, médicolégal qui, de nos jours, ne saurait être négligé. Une pratique médicale
moderne ne peut se concevoir sans une évaluation digne de ce nom. Dans le cadre de l’échographie, cela
signifie valider un modèle de formation et déterminer, dans le contexte spécifique extrahospitalier, les indications privilégiées, les modalités de réalisation des examens et le niveau de performance atteint par les opérateurs. Cela signifie aussi connaître les atouts et les limites de la technique, ses performances en sensibilité,
spécificité et valeurs prédictives. Ce démonstration revient à faire la démonstration qu’il est "normal" de se
tromper, dans des limites qui ont été scientifiquement établies, ce qui constitue une sécurité indispensable pour
l’opérateur confronté à prendre des décisions à la lumière d’un nouvel examen.
E
* SAMU 93, EA 3409, SMUR de Bobigny, centre hospitalier d’Avicenne, 125 rue de Stalingrad - F-93009 Bobigny cedex.
La Revue des SAMU - 2005 - 365 à 366
La mission des "précurseurs" n’est donc pas simple. Elle l’est d’autant moins que toutes les "bonnes idées" ne
franchissent pas les obstacles de la course à la démonstration scientifique. Ne jetons pas la pierre aux "précurseurs" ! Pour l’échographie, l’histoire a donné raison à MASSEN et MERCAT ! Pourtant, ne doutons qu’ils aient été
raillés par leurs collègues lorsqu’ils déplaçaient péniblement au domicile des patients leur échographe de 20 kg !
Raillés, nous l’avons été aussi lorsque nous avons présenté notre première expérience de l’échographie il y a
quelques années(3). Mais depuis, nous en avons montré la faisabilité(4, 5), nous avons validé l’organisation de notre
formation théorique et pratique, établi le niveau de performance atteint par les opérateurs après cette formation(6) et démontré le bénéfice apporté par l’échographie dans la prise en charge extrahospitalière des patients(7).
Plus de vingt après MASSEN et MERCAT ! Nous sommes ravis de contribuer à leur donner raison.
RÉFÉRENCES
1.
2.
3.
4.
MASSEN H, MERCAT C. Intérêt des explorations par les ultrasons
dans les véhicules de transport primaires d’urgence des malades ou
blessés. Rev SAMU 1983;7:321-4.
CHARPAK G, BROCH H. Devenez sorciers, devenez savants. Odile
Jacob, Paris 2002.
LENOIR G, PETROVIC T, METZGER J, GALINSKI M, CHANZY
E, AGOSTINUCCI JM, ADNET F, LAPOSTOLLE F. Intérêt de
l'échographie en médecine d'urgence préhospitalière. 44e Congrès de la
SFAR. Paris, 19-22 Septembre 2002. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R265.
LAPOSTOLLE F, PETROVIC T, LENOIR G, METZGER J,
TAILLANDIER C, BACQUES O, FRANCESCI C, ADNET F.
Utilisation extrahospitalière de l’échographie en traumatologie. Rev
5.
6.
7.
SAMU 2001;4:300-1.
LAPOSTOLLE F, PETROVIC T, CATINEAU J, GARCIA S,
ADNET F. Out-of-hospital ultrasonographic diagnosis of a left ventricular wound after penetrating thoracic trauma. Ann Emerg Med 2004;
43, 422-3.
LAPOSTOLLE F, PETROVIC T, CATINEAU J, LENOIR G,
ADNET F. Training emergency physicians to perform out-of-hospital
ultrasonography. Am J Emerg Med 2005;23:572.
LAPOSTOLLE F, PETROVICT, LENOIR G, CATINEAU J,
GALINSKI M, METZGER J, CHANZY E, ADNET F. Usefulness of
hand-held ultrasound devices in out-of-hospital diagnosis performed by
emergency physicians. Am J Emerg Med (In Press).
◆ ◆ ◆
MEDIFORUM 2005
2e Forum de l'Urgence - Conseil Français de Réanimation Cardio-Pulmonaire
3, 4 NOVEMBRE 2005 • MONTPELLIER LE CORUM - www.mediforum.org
Secrétariat Scientifique : Caroline Telion, SAMU de Paris, Hôpital Necker - Enfants Malades, 149, rue de Sèvres F-75015 Paris.
[email protected]
JEUDI 3 NOVEMBRE 2005
• Le Point sur les dernières recommandations 1
Modérateurs : PY. GUEUGNIAUD, D. MEYRAN
• Introduction. P. CARLI , D. ZIDEMAN
• Alerte et appel d’urgence. P. DUMONT
• La chaine de survie à l’hôpital et en préhospitalier.P. PETIT
• Place de la ventilation dans la RCP de base. V. HUBERT
• Massage cardiaque. P. PLAISANCE
• Les DSA et les DA. P CASSAN
12h30-14h00 SYMPOSIUM MEDTRONIC
• Le Point sur les dernières recommandations 2
Modérateurs : P. PETIT , P. MOLS
• Recueil des données et des résultats concernant la prise en
charge des ACR en France et en préhospitalier. B. JARDEL
• Le contrôle des voies aériennes. F. ADNET
• Différentes techniques instrumentales de MCE. P CARLI
• Place des vasopresseurs dans la réanimation de l’arrêt
cardiaque. PY. GUEUGNIAUD
• Place des antiaryhmiques au cours des FV et des FV
réfractaires. P. MOLS
• Quelles différences pour la réanimation de l’enfant. C. TÉLION
18h00-19H00 ASSEMBLÉE GÉNÉRALE CFRC
Détresse respiratoire aiguë 1
Modérateurs : P. RAY, O. JONQUET
• Physiopathologie de la dyspnée. C. STRAUS
• Intérêt des marqueurs biologiques. P. RAY
• Contrôle des voies aériennes en urgence. F. ADNET
• Faut-il donner des corticoïdes dans l’insuffisance
respiratoire aiguë des BPCO ? L PAPAZIAN
• La mucoviscidose. D. LESBROS
• Critères de gravité des pneumopathies aiguës
communautaires. B. RENAUD
Détresse respiratoire aiguë 2
Modérateurs : P. PLAISANCE (Paris), P. MESNER (Nîmes)
• Apport de l’échographie. L MULLER
• Traitement de l’OAP cardiogénique. F. TEMPLIER
• Traitement de l’asthme aigu grave. P. PLAISANCE
• La grippe. Critères de gravité et mesures préventives.
P. HAUSFATER
• Analgésie des traumatismes thoraciques. E.VIEL
VENDREDI 4 NOVEMBRE
La douleur aux Urgences
Modérateurs : JE. DE LA COUSSAYE, JJ. ELEDJAM
• Un mythe médical aux Urgences : la douleur abdominale
(traumatique, médicale, chirurgicale. F. NAVARRO, B. RIOU
• Les consultations et Centres de la Douleur doivent-ils
participer à l’accueil des urgences ? E. VIEL
La douleur thoracique aux urgences dans tous ses états
Modérateurs : JP. AUFFRAY, P. MESSNER
• Les oubliés du Syndrome Coronarien aigu : faut-il
hospitaliser toutes les douleurs thoraciques ? PM. ROY
• Régulation médicale de la douleur thoracique. JP. AUFFRAY
• Prise en charge du SCA non ST+ en préhospitalier et aux
urgences. P. GOLDSTEIN
• La contre-pulsion au cours du transport d’un patient présentant un SCA-ST+ compliqué : indications, modalités de
réalisation. JL. Gérard (Caen)
• Conduite à tenir devant une douleur thoracique d’origine
pariétale (DTOP). D. Pateron (Bondy)
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