Le « travail » d`un établissement de santé avec les outils de gestion

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Le « travail » d’un établissement de santé avec les outils de gestion :
récupérer des marges de manœuvre vitales1
Anouk GREVIN2
1. Problématique : Les petits établissements de soins de suite face aux nouveaux enjeux
du secteur
1.1 Les enjeux du secteur
Le champ de la santé est de plus en plus traversé par des « vagues de rationalisation »
(Hatchuel et Weil, 1992) au niveau macroéconomique déversant dans les établissements une
multitude d’innovations managériales et d’outils de gestion nouveaux qui signent la période
de transformations traversée par le secteur (David, 1998). La multiplication des outils visant à
réguler l’activité des établissements de santé, dont le plus emblématique est la tarification à
l’activité (T2A), est en ce sens tout à fait significative des mutations actuelles du secteur
hospitalier (Moisdon, 2000 ; Lenay et Moisdon, 2003).
Le cas ici présenté situe la problématique étudiée précisément dans le secteur des soins
de suite et de réadaptation (SSR)3 privé non lucratif, participant au service public hospitalier
(PSPH). L’activité du secteur est régulée notamment par le schéma régional d’organisation
sanitaire (SROS), établi jusqu’ici par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH,
remplacée depuis, dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », par
l’Agence régionale de santé, ARS), qui fixe des objectifs précis et quantifiés pour chaque
territoire de santé. Le SROS, élaboré en concertation avec les établissements concernés,
détermine aussi bien les orientations stratégiques à prendre en compte par les établissements,
que les bornes hautes et les bornes basses pour les ratios de personnel de chaque catégorie
professionnelle. Ce document est décliné localement à travers le projet médical de territoire
(PMT) pour le territoire de santé correspondant et les contrats pluriannuels d’objectifs et de
moyens (CPOM) de chaque établissement.
A la différence des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique, les services de
soins de suite et de réadaptation ne sont pas encore soumis à la tarification à l’activité (T2A).
Ils doivent cependant communiquer semestriellement à l’ARH, dont dépendent la quasi-
totalité de leurs ressources, toutes les données de leur activité au moyen du programme de
médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Ces données informatiques médicales
viennent alimenter la négociation pour l’obtention des budgets demandés, notamment pour la
création de postes, sur la base des états prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD)
présentés annuellement par chaque établissement.
Dans un contexte de fortes restrictions budgétaires, aggravées par les déficits des
CHU, la concurrence entre établissements est vive pour des ressources toujours plus limitées.
Les efforts de rationalisation et de réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) des
hôpitaux conduisent à une recomposition de la répartition des activités le long de la filière de
1 Article paru sous la référence : Grevin A., « Le jeu avec les outils de gestion comme nouvelle compétence
stratégique. Un établissement de santé face aux régulations du secteur sanitaire », Journal d’Économie Médicale,
Décembre 2010, Vol. 28, n°8, p. 329-345
Copyright Éditions ESKA, 12 rue du Quatre-Septembre, 75002 Paris.
2 Doctorante en gestion, Université de Nantes.
3 Les structures de soins de suite et de réadaptation (SSR), autrefois appelées de moyen séjour, sont chargées de
poursuivre les soins après la phase aiguë d’une pathologie médicale ou chirurgicale récente.

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soins et à une externalisation de certains coûts sur les établissements avals. Ainsi, lorsque
l’état d’un patient arrivé dans une situation médicale précaire en soins de suite se dégrade à
nouveau et qu’il doit être réhospitalisé ou que des examens non prévus doivent être prescrits
et ne peuvent être réalisés sur place, les coûts occasionnés sont à la charge de l’établissement
de soins de suite. Parallèlement, on constate une multiplication des patients dans des
situations sociales problématiques4, pour lesquels le placement à la sortie requiert un travail
de longue haleine. Les établissements SSR se trouvent donc pris en étau entre les contraintes
économiques nécessitant des durées moyennes de séjour (DMS) les plus courtes possibles, et
la difficulté de placer les patients à la sortie, d’autant plus que les structures en aval, saturées,
sont fortement déficitaires en capacité d’accueil.
Par ailleurs, un décret a rendu obligatoire en 2008 la spécialisation des établissements.
Dans ce contexte, la perspective de l’arrivée prochaine de la T2A développe une concurrence
forte entre les établissements d’un même territoire pour se spécialiser sur les pathologies dites
« codantes », au sens où elles seront mieux rémunérées lorsque s’appliquera la T2A. C’est le
cas notamment de la cancérologie ou des soins palliatifs, plutôt que la gériatrie ou la
médecine, spécialités moins codantes et souvent associées à des durées de séjour prolongées
et non maîtrisées.
Le champ des établissements SSR privés est donc un environnement fortement régulé
mais aussi très concurrentiel et turbulent. De nombreuses structures associatives sont
rachetées par des groupes privés lucratifs détenus par des fonds d’investissements, qui tendent
à une concentration toujours plus forte du secteur.
La montée en puissance de la réglementation et du « tournant gestionnaire » dans les
établissements de santé s’accompagne d’une multitude d’outils, mêlant nouveaux systèmes de
gestion, innovations technologiques et transformations des pratiques managériales, fortement
encouragés par la certification5. Le déploiement de ces dispositifs et la philosophie
gestionnaire qu’ils véhiculent confrontent dirigeants et salariés à de nouveaux défis : dans
quelle mesure et de quelle manière ces instruments sont-ils utilisés et appropriés par les
acteurs ? Quelles sont les dynamiques en jeu dans ce processus ? C’est à cette question que
nous tenterons de répondre dans le présent article, à travers l’exemple d’un dirigeant de petit
établissement dont la stratégie a consisté à se saisir des dispositifs gestionnaires pour
s’engager dans une véritable dynamique de « régulation conjointe » (Reynaud, 1988) avec les
tutelles et les acteurs du secteur structurant son activité.
1.2 Le cadre conceptuel : L’appropriation des outils de gestion comme un système de
régulation conjointe
La question des stratégies mises en œuvre par les acteurs face aux régulations
imposées par les tutelles peut être étudiée de manière tout à fait adéquate dans le cadre de la
théorie de la régulation sociale (TRS) de J-D. Reynaud (1988), utilisée dans le champ
sanitaire et social pour étudier la coopération à l’hôpital (Bercot, 2008) et les associations
(Laville, 2009).
4 Les patients bien insérés socialement et soutenus par leur famille sont généralement plus susceptibles de
bénéficier de prises en charge à domicile, qui se développent de plus en plus.
5 Tout établissement de santé, public ou privé, a en effet l’obligation légale de s’inscrire dans une démarche de
certification (autrefois appelée accréditation) par la Haute autorité de santé (HAS) visant à concourir à
l’amélioration de la prise en charge des patients. Cette démarche n’est pas une simple procédure de contrôle ;
elle doit traduire une volonté d’amélioration pérenne de la qualité et de la sécurité de soins dispensés et met
l’accent sur la participation de l’ensemble des professionnels de l’établissement. Elle suppose de développer un
certain nombre d’indicateurs et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques et les résultats
dans tous les services et activités de l’établissement.

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J-D. Reynaud (1988) considère en effet l’organisation sous l’angle des régulations qui s’y
déploient, à l’instar des approches en sociologie des organisations s’intéressant aux jeux des
acteurs avec la règle (Crozier et Friedberg, 1977 ; Friedberg, 1997).
La théorie de la régulation sociale articule deux concepts centraux pour les sciences de
gestion et souvent considérés comme contradictoires : l’autonomie et le contrôle, cherchant à
« rendre compte de la relation entre le système de contraintes et les comportements des
acteurs individuels » (de Terssac, 1992, p. 35). Dans cette perspective, J-D. Reynaud définit la
régulation conjointe comme « une rencontre entre deux régulations », une régulation de
contrôle (la tentative du management de contrôler le comportement des acteurs de
l’organisation) et une régulation autonome (l’effort des acteurs pour résister à cette emprise et
peser eux-mêmes sur le contenu de leur travail afin de le rendre plus facile) (Reynaud, 1988 ;
de Terssac, 2003). Une approche par la TRS vise à identifier la façon dont les différentes
tentatives de régulation du travail se complètent, se conjuguent, s’affrontent ou encore
s’empêchent mutuellement.
C’est la grille de lecture également utilisée par F-X. de Vaujany (2005, 2006) et
A. Grimand (2006) pour analyser l’appropriation des outils de gestion par ceux qui les
utilisent. Mais précisons auparavant ce que l’on entend par outils de gestion.
A l’instar d’A. David, on pourra envisager, dans un premier temps, que la notion d’outil de
gestion renvoie à tout « dispositif formalisé permettant l’action organisée » (David, 1998,
p. 44). Soulignant son caractère formalisé, contextuel et finalisé, J-C. Moisdon définit quant à
lui l’outil de gestion comme « un ensemble de raisonnements ou de connaissances reliant de
façon formelle un certain nombre de variables issues de l’organisation (…) et destiné à
instruire les divers actes classiques de la gestion » (Moisdon, 1997, p. 7).
Nous parlerons ici d’outils, pris au sens large, pour indiquer aussi bien ce que F-X. de
Vaujany qualifie dans son modèle analytique d’objets de gestion (schémas, indicateurs…), de
règles de gestion (règles comptables, principes managériaux…), d’outils de gestion (ensemble
d’objets de gestion intégrés selon des règles) et de dispositifs de gestion (système
organisationnel porté par une vision) (de Vaujany, 2005 ; 2006).
Certains auteurs se sont intéressés à la finalité et au rôle des outils de gestion. Ainsi,
développant l’analyse de J-C. Moisdon sur les deux modes d’existence des outils de gestion,
celui « qui vise à normer les comportements et [celui] qui consiste à créer et propager du
savoir » (Moisdon, 1997, p. 8), A. David propose quatre rôles des outils : la conformation des
comportements, l’investigation du fonctionnement organisationnel, l’accompagnement de la
mutation et l’exploration du nouveau (David, 1998).
D’autres approches ont cherché à analyser la structure même des outils de gestion.
A. Hatchuel et B. Weil (1992) définissent ainsi ce qu’ils appellent les techniques managériales
comme un ensemble de trois éléments en interaction : un substrat technique, une philosophie
gestionnaire et une vision de l’organisation. Notons qu’un outil n’est jamais porteur de savoirs
en lui-même mais au travers des schèmes sociaux d’utilisation mobilisés par les acteurs
lorsqu’ils se l’approprient (Lorino, 2002).
L’objet de cet article étant d’analyser comment la montée en puissance des régulations
et des dispositifs gestionnaires portés par les tutelles viennent percuter l’activité des petits
établissements de santé et de quelle manière le management s’en saisit, nous proposons
d’utiliser l’approche de F-X. de Vaujany (2005, 2006) et A. Grimand (2006) sur
l’appropriation des outils de gestion, fondée sur la TRS.
La perspective appropriative des outils de gestion (de Vaujany, 2005, 2006 ; Grimand,
2006) propose de conjuguer dans une « compréhension conjointe » plusieurs regards :
- la perspective rationnelle, celle des concepteurs ou diffuseurs de l’outil avec leurs
préoccupations d’efficacité et d’efficience, du côté de la régulation de contrôle ;

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- la perspective psycho-cognitive et celle sociopolitique, relevant des utilisateurs
finaux et donc de la régulation autonome, et s’intéressant aux dynamiques d’apprentissage-
représentation de l’outil et aux jeux des acteurs autour de l’outil.
Les uns visent à normaliser l’utilisation de l’outil, les autres à le « rendre propre » à un
usage local, quitte à le contourner ou à le détourner. La dynamique d’appropriation est donc
un « système de régulation conjointe » (de Vaujany, 2005, p. 25), une rencontre entre
plusieurs rationalités en interaction, dans laquelle l’outil est continuellement réinventé. C’est
pourquoi on ne peut distinguer conception et utilisation, l’appropriation étant un processus de
co-construction, de « mise en acte » de l’outil ou encore de « conception à l’usage » (de
Vaujany, 2005 , 2006 ; Grimand, 2006).
Nous chercherons, à travers le cas présenté ci après, à observer dans quelle mesure il y
a appropriation des outils de gestion portés les tutelles et comment la direction de
l’établissement va ou non entrer dans une dynamique de « régulation conjointe ».
2. Méthodologie
C’est précisément cette dynamique d’appropriation des outils et contraintes du secteur
sanitaire dans une logique de régulation conjointe qui nous a frappés lors de l’intervention
menée dans un centre de soins de suite, que nous nommerons Beausoin.
La recherche faisait partie d’une étude, réalisée dans le cadre d’un contrat financé par
l’Agence nationale de la recherche, sur les déterminants organisationnels et managériaux de la
santé au travail (Detchessahar, 2009). La démarche, qualitative et inductive, s’appuyait sur
une vingtaine d’études de terrain de type ethnographique, réalisées en 2008 sous la forme de
recherches-interventions.
L’établissement Beausoin est un centre de soins de suite privé associatif, polyvalent,
PSPH, qui, avec ses 80 lits et 93 salariés (76 ETP), est deux fois plus gros que les autres
établissements SSR du territoire rural où il se situe. Il accueille environ 800 patients par an,
quasiment tous des localités voisines, d’un âge moyen de 74 ans. La durée moyenne de séjour,
en baisse constante, y est d’environ 35 jours, et le taux d’occupation des lits stabilisé autour
de 90 %.
Dans le cadre de l’intervention réalisée à Beausoin sur le stress au travail et les risques
psychosociaux, 39 entretiens individuels (soit un tiers du personnel de l’établissement) ont été
réalisés6, ainsi que cinq demi-journées d’observation dans les services de soins. Un certain
nombre de documents et indicateurs de gestion ont été collectés auprès de la direction, les
services RH, qualité gestion des risques, et le médecin du travail. Le diagnostic, restitué à la
direction et aux personnels, a été largement validé. Deux réunions de travail ont permis
d’élaborer avec un groupe de pilotage les pistes d’action à mettre en œuvre. Cinq entretiens
complémentaires d’évaluation ont été effectués mi-2009.
Le présent article s’appuie sur cette recherche-intervention et plus précisément sur les
données recueillies lors des trois entretiens avec la directrice de l’établissement :
- le premier, d’une durée de 2h, a eu lieu en décembre 2007 lors du lancement de
l’étude, en présence également de l’attachée RH ;
- le second, juste avant la restitution du diagnostic en juin 2008, a duré 3h15 dont près
de 2h exclusivement consacrées à l’analyse des contraintes macro-économiques et de leur
impact sur l’établissement ;
6 Les entretiens ont été effectués auprès de la directrice, les responsables des services qualité-risques, RH et
technique, les 4 médecins, les 2 surveillantes, la pharmacienne, la psychologue, l’ergothérapeute, l’animateur,
l’assistante sociale, 2 kinés, 6 IDE, 5 AS, 6 ASH, 2 agents administratifs et auprès du médecin du travail.

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- le troisième, d’une demi-heure, a été réalisé par téléphone un an plus tard, en
septembre 2009, juste après son départ de l’établissement, pour faire le point sur sa trajectoire
biographique.
Lors de ces entretiens, la directrice nous a communiqué de nombreux documents aussi
bien sur son activité que sur son environnement. Nous avons ainsi eu accès notamment aux
rapports d’activités du PMSI depuis 2007, au CPOM, au SROS et au PMT, à une étude
comparative des différents établissements SSR du territoire et à leurs effectifs par catégorie,
aux données sociales de l’établissement, au projet d’établissement, aux projets médical et
infirmier, ainsi qu’à diverses études de coûts ou de charge de travail.
Tous les verbatim cités dans cet article sont extraits de ces trois entretiens avec la
directrice. Les deux premiers ont été enregistrés et intégralement retranscrits, le dernier a fait
l’objet d’une prise de note détaillée. Ils ont été codés manuellement et ont fait l’objet d’une
analyse thématique qualitative, à la manière de J-C. Kaufmann (2007) qui souligne l’intérêt
d’un travail en profondeur sur un petit nombre de données.
Les principaux thèmes (ou méta-catégories) ayant émergé, dans un processus itératif
de va-et-vient constant entre les données empiriques et les hypothèses, sont les suivants :
contraintes externes liées à l’environnement ; outils imposés par la tutelle et la
réglementation ; enjeux stratégiques pour la direction ; outils mis en place en réponse aux
contraintes et enjeux ; résultats obtenus : compétences ; appropriation des outils et régulation
conjointe ; impact sur les salariés et le travail. C’est le résultat de ces analyses que nous allons
maintenant présenter et discuter.
3. Résultats et discussion
3.1 La situation de l’établissement Beausoin
Lorsque Martine D.7 a pris la direction de Beausoin, fin 2001, son prédécesseur venait
de conclure la rénovation et l’agrandissement des anciens bâtiments, d’obtenir la première
accréditation et de doter le centre d’une politique qualité, d’un nouveau projet d’établissement
et d’un contrat d’objectifs et de moyens.
La nouvelle directrice8 identifie aussitôt l’enjeu fondamental que représente pour une
structure de cette taille la capacité à faire face aux vagues de rationalisation qui déferlent en
permanence sur le secteur et la question cruciale qui lui est immédiatement liée, celle de la
négociation des ressources financières auprès des tutelles.
« Les réformes hospitalières, on est dans des vagues, dans des décrets, des circulaires
qui sont quasi permanentes, vous ne pouvez pas faire abstraction de cela, sinon vous
mettez la structure contre un mur ! »
Sur le territoire où est situé Beausoin, presque toutes les structures associatives ont été
rachetées par des groupes privés détenus par des fonds d’investissement.
« On se fera bouffer, (…) vous allez être bouffé par un groupe privé (…) C'est un petit
biscuit délicieux à croquer ici, la madeleine est moelleuse, ça tourne…»
7 Le nom a bien évidemment été changé, pour des raisons de confidentialité.
8 Psychomotricienne de formation, elle a très tôt opté pour des fonctions d’encadrement (cadre de santé). Elle a
suivi, en formation continue, un parcours de management et de contrôle de gestion de niveau Bac+5. En
parallèle, elle a obtenu son premier poste de directeur d’établissement dans un petit centre de SSR aux capacités
inférieures à celles de Beausoin. Après 8 ans de direction à Beausoin, elle a quitté l’établissement en 2009 pour
un autre d’une plus grande envergure encore.