Pathologies ORL et aptitude médicale aux sports
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Pathologies ORL et aptitude médicale aux sports D.U. de Biologie et de Médecine du Sport Direction : Dr Peres Otopathies dysbariques • Physiopathologie : 2 lois physiques Sports et pathologies • Sports concernés – Plongée sous-marine – Activités aériennes – Sports « violents » • Pathologies ORL – Otologiques • Otopathies dysbariques • Surdité – Rhino-sinusiennes : Barotraumatisme – Laryngées : Laryngocèle Schéma anatomique de l’oreille Conduit auditif externe Fosse cérébrale moyenne Canaux semi-circulaires – Loi de compressibilité des gaz : Boyle-Mariotte • T cste PV = KT (P et V sont inversement proportionnels) • Plongée : P de 1 bar / 10 m ( à 20m, P=3, V/3) • Altitude : à 5400m P = 0.5 b Vx2 Nerf acoustique Tympan et osselets FO FR Cochlée – Loi de diffusion et de dissolution des gaz : Henry • T cste : Quantité de gaz dissous est proportionnelle à la P exercée par ce gaz dans un liquide. • La diffusion s’effectue dans le sens du gradient de pression Vestibule Mastoïde Trompe d’Eustache Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002 Otopathies dysbariques / compressibilité des gaz Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels • Bases physiopathologiques : – Fonction équipressive de la trompe d’Eustache : • Variations de faible amplitude • Variations lentes – P atm : gradient de P = 20 à 25 mb ouverture TE – P atm : dépression relative dans l’OM collapsus TE Ouverture active de la TE : • Musculature péri-tubaire • Insufflation forcée : Valsalva • Ouverture active si gradient de P < 60 à 80 mb • Lésions de l’oreille moyenne: – Gradient de P > 80 mb : • Lésions muqueuses : oedème, congestion, hyperhémie • Epanchements séreux exsudatifs ou hémorragiques qui diminuent le gradient de pression – Gradient de P > 400 mb : • Rupture tympanique : rétablit l’équipression Barotraumatisme de l’oreille moyenne L’oreille interne : le canal cochléaire L’oreille interne : labyrinthe osseux Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels • Lésions de l’oreille interne : – Entorse stapédo-vestibulaire: « coup de piston platinaire » – Hyperpression brutale dans l’OM > 800 mb • hyperpression sur les 2 fenêtres • Mécanisme implosif (Goodhill) – Hyperpression périlymphatique: • IIre à surpression du LCR par un aqueduc cochléaire large • Mécanisme explosif de Goodhill Lésions du labyrinthe membraneux - Fistule Barotraumatisme de l’oreille interne Otopathies dysbariques / Facteurs favorisants • Etat pathologique acquis ou congénital de la TE • Chez les sujets à trompe perméable: – Gradient de pression élevé – Vitesse de variation importante – Expositions répétées – Sujet passif, non informé Otopathies dysbariques / Dissolution des gaz • Mécanismes lésionnels : – La Qté de gaz dissous saturation dans les liquides – Décompression rapide gaz en sursaturation = état instable libération de bulles de gaz: «aéroembolisme» – Constitution d’agrégats bullo-lipido-plaquettaires Anoxie d’aval de la microcirculation labyrinthique Formes cliniques des otopathies dysbariques • Accidents de la descente : – Barotraumatismes d’oreille moyenne – Barotraumatismes d’oreille interne – Barotraumatismes mixtes • Accidents de la remontée : – Vertige alternobarique – Maladie de la décompression • Accidents après la remontée : – Maladie de la décompression – Barotraumatismes d’oreille moyenne retardés Tympans normaux Otopathies dysbariques / Aéroembolisme • Facteurs favorisants : – Non respect des paliers de décompression en plongée – Froid : microcirculation – Plongées itératives – Effort pendant la plongée – Profondeur et durée de la plongée – Mélange hélium - oxygène – Fatigue, stress Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques • 1 à 2% des plongées - 80% de la pathologie de la plongée sportive • Barotraumatismes de l’oreille moyenne : – SC : otalgie, hypoacousie, O. pleine, autophonie, acouphènes – Otoscopie : 5 stades • Stade I : hyperhémie du manche du marteau • Stade II : tympan rétracté, congestif, immobile • Stade III : épanchements, bulles rétrotympaniques, NHA • Stade IV : hémotympan bombant • Stade V : rupture tympanique avec otorragie – Explorations : • Audio: ST 20 à 30 dB - Tympanogramme pathologique Ostéomes et exostose Tympan congestif Rétraction tympanique Manche du marteau Tympan mat et hypervascularisé Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002 Otite séromuqueuse Hémotympan Tympan hypervascularisé Manche du marteau Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002 Perforation tympanique Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques • Barotraumatismes de l’oreille interne : – 10% des cas - associé dans 50% des cas à une lésion de l’OM – SC : Hypoacousie, acouphènes aigus Vertiges, signes neurovégétatifs, signe de la fistule – Otoscopie : normale – Explorations: • Audio : SP sur les aigus • tympanogramme : normal • Barotraumatismes mixtes Otopathies dysbariques aiguës / Traitement Aérateurs • Barotraumatisme de l’oreille moyenne : – Désinfection rhinoP., vasoconstricteurs – AB, AIS, Aérosols manosoniques – Protection contre l’eau si rupture tympanique • Barotraumatisme de l’oreille interne : – Perfusions de vasodilatateurs et de corticoïdes – Carbogène – Caisson hyperbare pour les accidents de décompression si : • pas de lésions mécaniques associées de l’OM et / ou de l’OI • pas de dysfonctionnement tubaire Normes ORL pour l’aptitude aux activités aériennes Inaptitude • Définitive : • Examen clinique : – Perméabilité de la filière rhinopharyngée - TE – Otoscopie avec épreuve de valsalva sous microscope – Examen laryngé : CV, phonation, laryngocèle, bégaiement • Audiométrie tonale : – Perte < 20 dB sur les fréquences 500, 1000, 2000 Hz – Perte < 30 dB sur les fréquences 3 et 4 KHz – Adaptation possible en fonction de l’audiométrie vocale • Tympanométrie • +/- Epreuves caloriques vestibulaires et Rx de sinus Cholestéatome et rétraction – – – – – – Rhinosinusite chronique, polypose nasosinusienne Dysfonctionnement tubaire objectivée par la tympanométrie OMC à tympan ouvert ou fermé Oreille opérée sauf pour les myringoplasties Hypoacousie > 20dB sur les graves et > 30dB sur les aigus Pathologie vestibulaire • Temporaire : – Affections aiguës des VAS - Otites – Déviation CN, polype solitaire des FN Cholestéatome et rétraction Tympanoplastie Délais de reprise des activités • Après une nouvelle visite d’aptitude • Arrêt après une otite barotraumatique : – de 5 j pour les stades I et II – de 10 j pour les stades III – de 30 j pour les stades IV – de 60 j pour les stades V – de 6 mois si nécessité de geste chirurgical sauf pour les perforations séquellaires (autorisé en aviation) Sinus : rappels anatomiques Barotraumatisme sinusien • Mécanisme similaire / ostia maxillaires ou frontaux • 20 x - fréquent que le barotraumatisme de l’oreille • SC : douleurs maxillaires ou frontales, épistaxis • Radios : . hyperplasie en cadre : oedème (1er degré) . opacité pariétale arrondie : hématome (2è degré) . opacité diffuse ou hémosinus (3è degré) . normale dans 14 à 50% des cas . anomalies silencieuses dans 15 à 25% des cas • +/- TDM : recherche de facteur favorisant • Traitement : AB, AIS, vasoconstricteurs, inaptitude temporaire Normes ORL pour l’aptitude à la plongée sous-marine Contre-indications ORL (FFESSM) • Définitives : • Examen clinique : – Rhinoscopie : malformations, DCN, infections... – Otoscopie : OMC, perforation, mb pellucide • Audiométrie et tympanométrie : pas de normes ? – Certificat d’aptitude délivrable par tout médecin (deg. 1) – FFESSM exige 1 certificat pour les brevets fédéraux délivré par un médecin fédéral, hyperbare ou du sport • Radiologie : – Blondeau, Face haute, Hirtz, Profil +/- TDM – – – – Surdité unilatérale totale ou partielle bilatérale Evidement pétro-mastoïdien - Otospongiose non opérée Maladie de Ménière Trachéostomie - Laryngocèle • Temporaires : – – – – – Infections aiguës ou chroniques des VAS - Otites Polypose nasosinusienne Obstruction tubaire Syndrome vertigineux Perforation tympanique Sports « violents » • Risque otologique : Urgences ORL et Sport – Barotraumatisme – Fracture du rocher D.U. de Biologie et de Médecine du Sport Surdité unilatérale profonde = Contre indication à la pratique sportive ? Fracture des os propres du nez • Rappels anatomiques : – Nez osseux : 1/3 supérieur de la charpente nasale • 2 OP s’unissant : – par leur bord médial – par leur bord lat. au processus frontal du maxillaire – par leur bord sup. à l’échancrure nasale du frontal • Septum osseux : lame perpendiculaire de l’ethmoïde – Nez cartilagineux : • Cartilages latéraux supérieurs et inférieurs • Septum nasal cartilagineux Fracture - Luxation des os propres du nez Fracture des os propres du nez • Pathogénie des fractures : – Différents types : • • • • Fractures uni ou bilatérales Fractures comminutives Fractures luxations Fractures septales associées : – Fracture en « C » de Jarjavay ( choc latéral ) – Fracture verticale de Chevalet ( choc frontal ) – Disjonctions orbito-nasales : choc violent • 1 fragment médian : OPN • 2 fragments latéraux +/- désinsertion des canthis internes Fracture septale de Jarjavay Fracture des os propres du nez Fracture des os propres du nez • Bilan radiologique : en fonction de l’examen clinique – Discutable si FOPN isolée mais valeur médico-légale ? – Incidences: • OPN de profil • Face : cadres orbitaires • Gosserez : branche montante des maxillaires • Blondeau : hémosinus • +/- TDM massif facial si doute Fracture des os propres du nez Fracture des OPN / Conduite à tenir • Examen clinique et recherche de complications associées • Epistaxis: – Moucher les caillots et calmer le patient – Compression bidigitale, tête penchée en avant – Si échec : tamponnement antérieur • Vessie de glace sur le nez • CS d’ORL : hématome de cloison à drainer • Traitement : – Initial : DRP, AINS, +/- AB et vasoconstricteurs si hémosinus – Chirurgical : réduction orthopédique dans les 10 j rhinoplastie secondaire si délai prolongé Matériel pour tamponnement antérieur Spéculum nasal Pince de Politzer Surgicel® Merocel® Tamponnement antérieur Tamponnement par sonde à double ballonnet Réduction orthopédique d’une fracture des OPN Contention plâtrée ou par attelle pendant 8 à 10 jours Fracture du malaire et du plancher de l’orbite • Rappels anatomiques : – Tripode osseux s’unissant: • En haut avec l’apophyse du frontal • En dedans au pilier maxillaire par la margelle infra-orbitaire • En dehors au zygoma • Epidémiologie : • F. du malaire : 32% des F. du massif facial • F. de l’orbite : 18,5% • F. de l’arcade zygomatique : 7% • Etiopathogénie : • Choc direct avec déplacement en dds et en arr Fracture du malaire Fracture orbito-malaire / Formes cliniques • F. fronto-malaire : déplacement du canthus externe vers le bas • F. du rebord orbitaire : . ecchymose et solution de continuité . rétraction de la paupière inf. (septum) • F. du malaire : effacement de la pommette, épistaxis, hémosinus • F. du plancher : . énophtalmie, diplopie (DI), hypoesthésie du V2 . exophtalmie + BAV si F. post. du plancher + + • F. de l’arcade zygomatique : . limitation de l’OB par incarcération du M. temporal . évolution vers l’ankylose de l’ATM Blow out fracture Fracture orbito-malaire / Bilan paraclinique Fracture du malaire et du plancher orbitaire • Bilan radiologique : – Incidence de Hirtz :- Base du crâne - Arcade zygomatique – Incidence de Blondeau : - Plancher et rebord orbitaires - Sinus maxillaire - Arche malaire et arcade zygomatique – TDM du massif facial : - coupes axiales et coronales • Bilan ophtalmologique : – Test de Hess Lancester – Test de duction forcée Fracture orbito-malaire / Conduite à tenir Fracture du plancher orbitaire • Recherche des signes imposant une prise en charge urgente – Exophtalmie avec BAV : TTT chirurgical urgent + + + • Hématome intra-orbitaire • Compression du nerf optique – Contrôle d’une épistaxis associée • Traitement des fractures du malaire: dans les 12 premiers jours • Réduction au crochet de Ginesté • Ostéosynthèse par voie vestibulaire supérieure • Abord du trépied : voies vestibulaire + sourcilière + ciliaire Fracture isolée Incarcération de graisse orbitaire • Traitement des fractures isolées du plancher : • Voies infra-ciliaire ou trans-conjonctivale • Indiquée pour désincarcération du DI et décompression du V2 Réduction d’une fracture du malaire Traitement chirurgical d’une fracture du malaire Réduction par un crochet de Ginesté Réduction par voie vestibulaire Traitement chirurgical d’une fracture du malaire Traitement chirurgical d’une fracture du plancher Fracture du plancher orbitaire Ostéosynthèse d’une fracture du malaire • Matériaux de reconstruction : – Plaque de vicryl® – Cartilage (conque ou septum ) – Plaque de PDS® Fracture du rocher Test de duction forcée • Epidémiologie : – 20 à 40% des fractures du crâne – Sujets < 30 ans – sexe masculin – AVP (moto) ou chute sur le siège (onde de choc) • Rapports anatomiques : – – – – – – Encéphale, méninges et LCR Conduits auditifs externe et interne Système tympano-ossiculaire Cochlée et vestibule Nerf facial et autres nerfs crâniens (V, VI) Canal carotidien Rappels anatomiques Conduit auditif externe Rappels anatomiques - Caisse du tympan Fosse cérébrale moyenne Canaux semi-circulaires Nerf acoustique Tympan et osselets Saillie du CSCE Mur de la logette Nerf facial FO Vestibule FR Cochlée Mastoïde Trompe d’Eustache Dr F. Tankéré, Service ORL - 2002 Fracture longitudinale du rocher droit Fracture longitudinale du rocher • 70 à 90% des cas – choc latéral Manche du marteau Trait de fracture • Signes cliniques : – Atteinte de l’OE et de l’OM : • • • • Otorragie lésions tympano-ossiculaires Surdité de transmission Brèche ostéo-durale Branche descendante de l ’enclume Cochlée Tympan Chaîne des osselets Conduit auditif interne – Otoliquorrhée – Rhinorrhée Vestibule Epanchement hématique des cellules mastoïdiennes • Paralysie faciale (20% des cas) – Oreille interne rarement atteinte D’après l’EMC d’ORL Fracture transversale du rocher Dr F. Tankéré, Service ORL - 2002 Fracture transversale du rocher droit Loge du ganglion géniculé du nerf facial • 10 à 30% des cas – choc frontal ou occipital Chaîne ossiculaire • Signes cliniques : – Atteinte de l’oreille interne : • Surdité de perception, acouphènes • Vertiges, syndrome vestibulaire – Paralysie faciale (50% des cas) – Brèche ostéo-durale : • Rhinorrhée Cochlée Cochlée Tympan Chaîne des osselets Conduit auditif interne Vestibule Vestibule et CSC – Atteinte de l’OM plus rare D’après l’EMC d’ORL Dr F. Tankéré, Service ORL - 2007 Fracture comminutive du rocher droit Fracture du rocher – Conduite à tenir • Au stade initial : « stade neurochirurgical » – Lésions cérébrales, hématome… – Lésions rachidiennes (! Lors de la mobilisation) – Rechercher systématiquement une paralysie faciale : • Différencier les PF totales primaires et secondaires +++ • Manœuvre de Pierre Marie et Foix si patient inconscient • Examen otoscopique • Scanner du rocher Disparition de la chaîne ossiculaire Fracas mastoïdien Esquille osseuse dans le canal carotidien Dr F. Tankéré, Service ORL - 2002 Fracture du rocher – Conduite à tenir Fracture du rocher – Traitement • Urgence neurochirurgicale en priorité • Au stade secondaire : « + spécifique de l’ORL » – Bilan des lésions otologiques : • Examen otoscopique • Audiogramme • Epreuves caloriques vestibulaires (sauf si tympan perforé) – Bilan des lésions méningées : • Otoliquorrhée, rhinorrhée • TDM du rocher en coupes fines • +/- IRM cérébrale Abord du nerf facial par voie sus pétreuse • Si paralysie faciale complète : – Primaire : exploration chirurgicale urgente +++ – Secondaire : corticothérapie intraveineuse – PF date inconnue : • Bilan EMG et scanner • Exploration chirurgicale à discuter en fonction des résultats • Si brèche ostéo-durale : – Fermeture chirurgicale si persistance après 10 à 15 jours • Si atteinte de l’oreille externe et/ou moyenne : – Calibrage du CAE si lésions sténosantes – Tympanoplastie +/- ossiculoplastie secondairement Décompression du nerf facial droit (VSP) Ganglion géniculé Segment tympanique GNPS Craniotomie et confection du volet temporal Segment labyrinthique Cochlée Méninge et nerf facial au fond du CAI CAI Levée du volet et exposition de la face supérieure du rocher Réparation par greffon nerveux de plexus cervical superficiel Moignons des segments tympanique et mastoïdien du nerf facial Greffon nerveux Eléments anatomiques du larynx Fracture du Larynx • Rappels anatomiques : 4 structures cartilagineuses – – – – Cartilage thyroïde (bouclier) Cartilage cricoïde ( unique armature circulaire) Cartilages aryténoïdes Epiglotte C. thyroïde • Etiopathogénie : – – – – Epiglotte Os hyoïde AVP dans 57 % des cas Traumatisme modéré en pratique sportive : ski, football, rugby... Traumatismes fermés : 85% Traumatismes ouverts : 15 % Aryténoïde C. cricoïde Anneaux trachéaux Vue antérieure Vue postérieure Fractures du larynx Fracture du Larynx / Formes cliniques • Commotion laryngée : choc direct sur la mb. thyro-hyoïdienne Corde vocale Epiglotte Os hyoïde – Réflexe nociceptif bulbaire : laryngospasme ou syncope • Contusions : pas de F. - choc absorbé par la mobilité de l’axe – Pré-laryngées : hématome, oedème, rupture des sous-H. – Endo-laryngées : hématome sous muqueux, désinsertion des CV • Fractures: . C. thyroïde : 60% . C. Cricoïde : 13% - Grave : troubles respiratoires . Mixtes : 27% • Luxations : crico-thyroïdienne ou crico-aryténoïdienne (dysphonie) • Désinsertion trachéale : . détresse respiratoire + + + . forme en 2 temps :surveillance + + + . arrachement des 2 nerfs récurrents C. thyroïde Corde vocale C. cricoïde Anneaux trachéaux Vue antérieure Vue postérieure Aryténoïde Fracture multifocale du cartilage cricoïde Bascule du chaton cricoïdien dans la lumière laryngée Sonde naso-gastrique Emphysème sous-cutané Fracture du larynx : cartilage cricoïde Vue antérieure : Cartilage thyroïde ouvert • Désinsertion trachéale : - Détresse respiratoire + + + - Forme en 2 temps : surveillance + + + - Arrachement des 2 nerfs récurrents Fracture du Larynx / Diagnostic positif • Signes fonctionnels : – Laryngés : dysphonie, dyspnée insp. ou aux 2 temps, douleur – Respiratoires : tirages sus sternal et sus claviculaire, cyanose – Pharyngés : dysphagie, odynophagie – Autres : traumatisme rachidien associé • Examen clinique : – Inspection : oedème, ecchymoses, hématome – Palpation : reliefs laryngés, emphysème sous cutané – ORL : laryngoscopie, nasofibroscopie Thyrotomie médiane pour expostion des lésions endolaryngées Fracture du Larynx / Conduite à tenir • Traumatisme grave : détresse resp. + emphysème extensif – Intubation mais risques : • d’aggravation des lésions endo-laryngées • de décompensation d’une désinsertion L.T. – Trachéotomie basse + O2 + AIS + AB • Traumatisme modéré : SC modestes – AIS + O2 + AB + Aérosols – Transfert car risques de décompensation 6è heure • Bilan en milieu hospitalier : – ORL : LDS sous AG éventuellement – Radio : TDM larynx, Thorax, Rachis – Exploration chirurgicale : systématique si trauma ouvert Réparation des lésions endolaryngées Fracture du cartilage thyroïde Suture par fils et tubes Fracture du cartilage thyroïde Réduction puis synthèse par plaque Perte de substance crico-trachéale Calibrage de soutien Reconstruction par lambeau musculo-périosté Tube de Montgomery Calibrage de soutien Tube de Dumon
