Cas clinique - Journal marocain de cardiologie

Keywords : Temporary pacing, Coronary sinus
Moroccan Journal of Cardiology© 2012. Mor J Cardiol 2012; 7: 29-31
Mots clés : Stimulation temporaire, Sinus coronaire
La sonde de stimulation temporaire est mise en place pour
suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément
déciente en imposant au cœur une stimulation électrique
de fréquence variable. Nous rapportons le cas d’une patiente
ayant bénécié d’une stimulation temporaire endocavitaire
grâce à une sonde positionnée de façon accidentelle au
niveau du sinus coronaire.
Il s’agit d’une patiente âgée de 62 ans, diabétique sous
insulinothérapie admise aux urgences pour altération de
l’état de conscience.
La veille de son hospitalisation, la patiente a présenté des
douleurs épigastriques intenses avec vomissements mais
n’a pas consulté.
L’examen clinique à son admission trouve une patiente
agitée, polypnéique et instable sur le plan hémodynamique
avec une pression artérielle systolique à 80 mmHg.
L’examen cardio-vasculaire trouve un rythme lent avec
des signes d’insufsance cardiaque droite (turgescence
jugulaire avec reux hépato-jugulaire).
L’électrocardiogramme met en évidence un bloc
auriculo-ventriculaire de 3ème degré avec un rythme
Temporary pacing wire in the coronary sinus : a case report
A. Ouafi, O. Azzouzi, L. Ouaha, I. Lahlou, H. Akoudad
Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc.
Auteur correspondant: Dr Adil Oua
Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc.
oua[email protected]
Une sonde de stimulation temporaire dans
le sinus coronaire : A propos d’un cas.
Observation
d’échappement ventriculaire à 30 par minute associé
à un sus-décalage de ST en postéro inferieur et dans les
dérivations droites (gure 1).
Le diagnostic d’un choc cardiogénique sur un infarctus du
myocarde admis tardivement (24 heures après le début de
la douleur) a été posé. La patiente a été mise sous adrénaline
et transférée au cath-lab pour stimulation endocavitaire
temporaire.
La mise en place de la sonde de stimulation a été réalisée
par voie fémorale droite et a été marquée par la difculté de
l’opérateur à passer dans le ventricule droit.
L’évolution de la patiente a été favorable avec stabilisation
de l’état hémodynamique et reprise progressive de l’état de
conscience.
L’ECG réalisé après la mise en place de la sonde de
stimulation a montré un rythme électro-stimulé avec un
aspect de retard droit (gure 2).
L’écho Doppler cardiaque a montré une fonction
ventriculaire gauche normale avec une hypokinésie
inferieur et latérale. La sonde de stimulation a été visualisée
au niveau du sinus coronaire (gure 3).
L’évolution hospitalière a été marquée par le sevrage
progressif des drogues vasoactives avec reprise d’un
rythme en brillation atriale 10 jours après la mise en place
de la sonde qui a été retirée au 13ème jour.
La patiente est sortie sous diurétique, inhibiteur de l’enzyme
de conversion, anti-vitamine K et aspirine.
Cas clinique
Résumé : L’indication urgente d’une stimulation endocavitaire temporaire est posée chaque fois que le patient présente une
instabilité hémodynamique causée par la bradycardie.
Nous rapportons le cas d’une patiente ayant bénécié d’une stimulation temporaire endocavitaire au cours de laquelle la sonde de
stimulation a été placée par inadvertance au niveau du sinus coronaire.
Summary : As a general rule, patients have a temporary transvenous pacing wire placed if they have suffered
syncope at rest or are haemodynamically compromised by the bradycardia. We report a case of a patient who had an
improvement of symptoms and blood pressure after a temporary pacing wire was misplaced in the coronary sinus.
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Figure 1. Electrocardiogramme mettant en évidence un bloc
auriculo-ventriculaire de 3ème degré avec un rythme d’échappement ventriculaire
à moins de 30 par minute associé à un sus-décalage de ST en postéro inferieur.
Figure 2. ECG montrant des complexes QRS entrainés réalisant un
aspect de retard droit.
Figure 3. Echocardiographie en coupe 4 cavités montrant le trajet de la
sonde dans le sinus coronaire.
L’indication urgente d’une stimulation endocavitaire
temporaire est posée chaque fois que le patient présente une
instabilité hémodynamique causée par la bradycardie et/ou
des épisodes d’asystolie (tableau 1)1,2.
La vérication de la position de la sonde au niveau du
ventricule droit est une étape cruciale qui peut être faite
par :
- La radiographie thoracique de prol qui montre la
projection de la sonde en bas vers le sternum3.
- L’électrocardiogramme qui montre un aspect de bloc de
branche gauche à chaque stimulation puisque le ventricule
Le mauvais positionnement de la sonde est la complication
la plus fréquente de la stimulation endocavitaire temporaire.
L’électrocardiogramme en n de procédure est un élément
fondamental pour dépister une position erronée dans le sinus
Discussion
Conclusion
droit, siège de la sonde, sera automatiquement stimulé
avant le ventricule gauche. Cet aspect de bloc de branche
a la particularité de présenter un aspect de concordance
négative (QRS de polarité négative sur toutes les dérivations
précordiales)4,5 (gure 2).
- L’échocardiographie montre la position de la sonde dans
le ventricule droit6.
La particularité de notre observation réside dans le fait que
la patiente a été stimulée au niveau du sinus coronaire et que
la sonde n’a pas été retirée vue l’amélioration spectaculaire
de la patiente et sa dépendance de la sonde. Le risque de
perforation du sinus coronaire par la sonde de stimulation
temporaire est possible à cause de la rigidité de ce matériel
et de la fragilité du sinus coronaire. Récemment, Ozman
et al ont rapporté également la mise en place accidentelle
d’une sonde de stimulation temporaire au niveau du sinus
coronaire chez une patiente en insufsance cardiaque aigue
compliquée d’un trouble conductif symptomatique7. La
patiente s’est améliorée sous stimulation ce qui a poussé
les auteurs à évoquer l’éventuel effet bénéque d’une
resynchronisation.
La stimulation cardiaque endocavitaire temporaire est une
procédure simple à réaliser si l’opérateur est entraîné. Nous
insistons sur la nécessité de vérier la position adéquate
de la sonde dans le ventricule droit grâce à l’analyse de
l’électrocardiogramme juste après la mise en place. La
sonde doit être repositionnée immédiatement si elle est
placée accidentellement au niveau du sinus coronaire.
Les indications de la stimulation temporaire
En urgence
Indications électives
Phase aigue d’un IDM En dehors de la phase aigue
d’un IDM
IDM antérieur
- BAV complet
- BAV 2ème degré
- BBD associé à un hémibloc et à
un BAV 1er degré
- BBG associé à un BAV 1er degré
IDM inférieur
Les mêmes indications que pour
l’IDM antérieur s’il existe un
retentissement hémodynamique
- Bloc sino-auriculaire
symptomatique.
- BAV 2ème ou 3ème degré avec
retentissement hémodynamique
ou syncope au repos.
- Bradycardie iatrogène
symptomatique.
- Torsade de pointe.
- Cathétérisme cardiaque droit en présence d’un bloc de branche
gauche.
- Anesthésie générale en présence d’un BAV de 2ème ou 3ème degré.
Tableau 1. Les indications de la stimulation temporaire
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coronaire qui peut être lésée par la sonde de stimulation et
être responsable d’une aggravation de l’état du patient.
Références
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Mor J Cardiol 2010; 2: 34-7.
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pacemaker placement during CPR. Ann Emerg Med 1986; 15:131–7.
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coronary sinus: a novel treatment of acute heart failure? Europace. 2008;
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