Cas clinique - Journal marocain de cardiologie
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Cas clinique Une sonde de stimulation temporaire dans le sinus coronaire : A propos d’un cas. Temporary pacing wire in the coronary sinus : a case report A. Ouafi, O. Azzouzi, L. Ouaha, I. Lahlou, H. Akoudad Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc. Résumé : L’indication urgente d’une stimulation endocavitaire temporaire est posée chaque fois que le patient présente une instabilité hémodynamique causée par la bradycardie. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant bénéficié d’une stimulation temporaire endocavitaire au cours de laquelle la sonde de stimulation a été placée par inadvertance au niveau du sinus coronaire. Mots clés : Stimulation temporaire, Sinus coronaire Summary : As a general rule, patients have a temporary transvenous pacing wire placed if they have suffered syncope at rest or are haemodynamically compromised by the bradycardia. We report a case of a patient who had an improvement of symptoms and blood pressure after a temporary pacing wire was misplaced in the coronary sinus. Keywords : Temporary pacing, Coronary sinus Moroccan Journal of Cardiology© 2012. Mor J Cardiol 2012; 7: 29-31 La sonde de stimulation temporaire est mise en place pour suppléer une activité électrique ventriculaire spontanément déficiente en imposant au cœur une stimulation électrique de fréquence variable. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant bénéficié d’une stimulation temporaire endocavitaire grâce à une sonde positionnée de façon accidentelle au niveau du sinus coronaire. Observation Il s’agit d’une patiente âgée de 62 ans, diabétique sous insulinothérapie admise aux urgences pour altération de l’état de conscience. La veille de son hospitalisation, la patiente a présenté des douleurs épigastriques intenses avec vomissements mais n’a pas consulté. L’examen clinique à son admission trouve une patiente agitée, polypnéique et instable sur le plan hémodynamique avec une pression artérielle systolique à 80 mmHg. L’examen cardio-vasculaire trouve un rythme lent avec des signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence jugulaire avec reflux hépato-jugulaire). L’électrocardiogramme met en évidence un bloc auriculo-ventriculaire de 3ème degré avec un rythme Auteur correspondant: Dr Adil Ouafi Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès, Maroc. [email protected] d’échappement ventriculaire à 30 par minute associé à un sus-décalage de ST en postéro inferieur et dans les dérivations droites (figure 1). Le diagnostic d’un choc cardiogénique sur un infarctus du myocarde admis tardivement (24 heures après le début de la douleur) a été posé. La patiente a été mise sous adrénaline et transférée au cath-lab pour stimulation endocavitaire temporaire. La mise en place de la sonde de stimulation a été réalisée par voie fémorale droite et a été marquée par la difficulté de l’opérateur à passer dans le ventricule droit. L’évolution de la patiente a été favorable avec stabilisation de l’état hémodynamique et reprise progressive de l’état de conscience. L’ECG réalisé après la mise en place de la sonde de stimulation a montré un rythme électro-stimulé avec un aspect de retard droit (figure 2). L’écho Doppler cardiaque a montré une fonction ventriculaire gauche normale avec une hypokinésie inferieur et latérale. La sonde de stimulation a été visualisée au niveau du sinus coronaire (figure 3). L’évolution hospitalière a été marquée par le sevrage progressif des drogues vasoactives avec reprise d’un rythme en fibrillation atriale 10 jours après la mise en place de la sonde qui a été retirée au 13ème jour. La patiente est sortie sous diurétique, inhibiteur de l’enzyme de conversion, anti-vitamine K et aspirine. 29 A. Ouafi et al Figure 1. Electrocardiogramme mettant en évidence un bloc auriculo-ventriculaire de 3ème degré avec un rythme d’échappement ventriculaire à moins de 30 par minute associé à un sus-décalage de ST en postéro inferieur. Figure 2. ECG montrant des complexes QRS entrainés réalisant un aspect de retard droit. Mor J Cardiol 2012; 7:29-31 droit, siège de la sonde, sera automatiquement stimulé avant le ventricule gauche. Cet aspect de bloc de branche a la particularité de présenter un aspect de concordance négative (QRS de polarité négative sur toutes les dérivations précordiales)4,5 (figure 2). - L’échocardiographie montre la position de la sonde dans le ventricule droit6. La particularité de notre observation réside dans le fait que la patiente a été stimulée au niveau du sinus coronaire et que la sonde n’a pas été retirée vue l’amélioration spectaculaire de la patiente et sa dépendance de la sonde. Le risque de perforation du sinus coronaire par la sonde de stimulation temporaire est possible à cause de la rigidité de ce matériel et de la fragilité du sinus coronaire. Récemment, Ozman et al ont rapporté également la mise en place accidentelle d’une sonde de stimulation temporaire au niveau du sinus coronaire chez une patiente en insuffisance cardiaque aigue compliquée d’un trouble conductif symptomatique7. La patiente s’est améliorée sous stimulation ce qui a poussé les auteurs à évoquer l’éventuel effet bénéfique d’une resynchronisation. La stimulation cardiaque endocavitaire temporaire est une procédure simple à réaliser si l’opérateur est entraîné. Nous insistons sur la nécessité de vérifier la position adéquate de la sonde dans le ventricule droit grâce à l’analyse de l’électrocardiogramme juste après la mise en place. La sonde doit être repositionnée immédiatement si elle est placée accidentellement au niveau du sinus coronaire. Tableau 1. Les indications de la stimulation temporaire Les indications de la stimulation temporaire En urgence Figure 3. Echocardiographie en coupe 4 cavités montrant le trajet de la sonde dans le sinus coronaire. Phase aigue d’un IDM En dehors de la phase aigue d’un IDM IDM antérieur - BAV complet - BAV 2ème degré - BBD associé à un hémibloc et à un BAV 1er degré - BBG associé à un BAV 1er degré IDM inférieur Les mêmes indications que pour l’IDM antérieur s’il existe un retentissement hémodynamique - Bloc sino-auriculaire symptomatique. - BAV 2ème ou 3ème degré avec retentissement hémodynamique ou syncope au repos. - Bradycardie iatrogène symptomatique. - Torsade de pointe. Discussion L’indication urgente d’une stimulation endocavitaire temporaire est posée chaque fois que le patient présente une instabilité hémodynamique causée par la bradycardie et/ou des épisodes d’asystolie (tableau 1)1,2. La vérification de la position de la sonde au niveau du ventricule droit est une étape cruciale qui peut être faite par : - La radiographie thoracique de profil qui montre la projection de la sonde en bas vers le sternum3. - L’électrocardiogramme qui montre un aspect de bloc de branche gauche à chaque stimulation puisque le ventricule 30 Indications électives - Cathétérisme cardiaque droit en présence d’un bloc de branche gauche. - Anesthésie générale en présence d’un BAV de 2ème ou 3ème degré. Conclusion Le mauvais positionnement de la sonde est la complication la plus fréquente de la stimulation endocavitaire temporaire. L’électrocardiogramme en fin de procédure est un élément fondamental pour dépister une position erronée dans le sinus A. Ouafi et al coronaire qui peut être lésée par la sonde de stimulation et être responsable d’une aggravation de l’état du patient. Références 1. Lahlou I, El Khorb N, Zeriouhi F et al. La stimulation cardiaque endocavitaire. Mor J Cardiol 2010; 2: 34-7. 2. Gammage MD. Temporary cardiac pacing. Heart 2000 ; 83 : 715-20. 3. Syverud S, Dalsey WC, Hedges JR. et al. Radiologic assessment of tranvenous pacemaker placement during CPR. Ann Emerg Med 1986; 15:131–7. Mor J Cardiol 2012; 7:29-31 4. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S. Temporary transvenous pacemaker placement in the emergency department. J Emerg Med. 2007; 32(1):10511. 5. Silver MD, Goldschlager N. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting. Chest 1988. 93 :607-613. 6. Nanda N, Barold S. Usefulness of echocardiography in cardiac pacing. Pace 1982; 5: 222–7. 7. Osman. F, Ratib K, Krishnamoorthy S et al. Temporary pacing wire in the coronary sinus: a novel treatment of acute heart failure? Europace. 2008; 10(7): 877-9. 31
