Liens Maladies chroniques et facteurs

Contribution A.Cicolella : Liens Maladies chroniques et facteurs environnementaux
L’épidémie de maladies chroniques
La transition épidémiologique
Les causes de mortalité ont changé de façon radicale au cours du XXe siècle dans tous les pays
développés. On parle de « transition épidémiologique » pour traduire le fait que l’on est passé, en
quelques décennies, d’une situation où les causes dominantes de mortalité étaient les maladies
infectieuses, à une situation où ce sont maintenant les maladies non infectieuses qui occupent la
première place. Les maladies infectieuses étaient de type aigu : on mourait ou on guérissait très vite.
Les maladies non infectieuses sont de type chronique : on vit avec sa maladie plus longtemps, sans
trop d’espoir de guérison. D’où les coûts croissants des soins, d’où aussi un autre rapport au
système de santé et aux professionnels de santé : la qualité de vie avec la maladie devient un enjeu
important, alors qu’elle était peu prise en compte auparavant.
Dans la France de 1906, les maladies infectieuses étaient la première cause de mortalité (18,9 %,
dont tuberculose : 11,2 %), loin devant les maladies respiratoires (12,8 %), les maladies
cardiovasculaires (12,5 %) et les cancers (3,5 %)1. En 1990, les maladies infectieuses ne
représentaient plus que 1,8 % des causes de décès (dont tuberculose : 0,2 %) et les maladies
cardiovasculaires avaient pris la première place avec 33,4 %, devant les cancers (26,9 %) ; les
maladies respiratoires avaient décru à 7,2 %. En 1945, à la création de la Sécu, la situation était
intermédiaire (maladies cardiovasculaires : 27,3 % ; cancers : 11,5 % ; maladies infectieuses :
10,5 %, dont tuberculose : 6,2 %).
La part des maladies cardiovasculaires baisse régulièrement depuis les années 1980, alors que
celle des cancers continue de progresser. Ils sont déjà la première cause de mortalité avant soixantecinq ans, et la première cause de mortalité pour le sexe masculin, la deuxième chez la femme.
Aujourd’hui, le cancer touche un homme sur deux et une femme sur trois, dont la moitié en
décédera. Deux couples sur trois, soit la majorité de la population, sont touchés. Dans un cas sur six,
les deux membres du couple sont atteints de cancer. Il n’est donc pas étonnant que, selon le
« Baromètre cancer » publié en décembre 2006, 92 % des Français considèrent le cancer comme la
maladie grave par excellence, loin devant le sida (65,2 %) et les maladies cardiovasculaires.
Maladies infectieuses : des maladies sociales, de plus en plus chroniques
Bien évidemment, mettre l’accent sur les maladies chroniques non transmissibles ne signifie pas
qu’il faille négliger les maladies transmissibles. Certes, elles pèsent globalement moins aujourd’hui
dans les pathologies lourdes qu’autrefois. Certaines, qui représentaient un facteur important de
mortalité, comme le choléra ou la diphtérie, ont quasiment été éradiquées. La nature des maladies
infectieuses s’est elle-même transformée : de maladies aiguës, elles sont devenues chroniques,
comme les trois maladies infectieuses présentes dans la liste des quatre-vingt-huit ALD concernant
plus de 10 000 personnes en 2004 : sida, hépatite virale et poliomyélite. La tuberculose, longtemps
première cause de mortalité, a disparu de ce tableau des « maladies vedettes ».
1
Gérard SALEM, Stéphane RICAN et Éric JOUGLA, Atlas de la Santé, vol. 1, Les causes de décès, John
Libbey Eurotext, Montrouge, 2000.
Cette situation est la conséquence des progrès sanitaires, liés aux progrès médicaux, mais aussi à
l’amélioration de l’environnement (égouts, traitement de l’eau) et de l’éducation sanitaire. Cela ne
vaut toutefois que pour les pays développés comme la France – ce qui, soulignons-le, rend
inacceptable la situation des pays du Sud, où les maladies infectieuses restent de loin la première
cause de mortalité, alors qu’on dispose de tous les moyens pour les faire reculer.
Il ne faut pas oublier non plus le risque potentiel d’une réémergence des maladies infectieuses :
grippe aviaire ou SRAS, mais aussi virus encore confinés en Afrique, dont certains ont commencé à
migrer sous des latitudes plus tempérées, comme le West Nile. L’affaire de l’épidémie de
chikungunya à la Réunion en 2005-2006 a montré qu’une crise de ce genre peut être dévastatrice. Il
n’en reste pas moins vrai qu’en France, ces pathologies infectieuses sont devenues aussi chroniques
et sont largement déterminées par des facteurs environnementaux (comme l’illustre le rôle des
décharges sauvages à la Réunion dans la propagation du chikungunya) ou sociaux (comme dans le
cas du sida) et qu’elles posent des problèmes de suivi similaires à ceux posés par les maladies
chroniques non infectieuses.
Les maladies chroniques : des causes principalement environnementales
L’information est loin d’être clandestine : depuis plusieurs décennies, dans le monde entier,
d’innombrables études scientifiques ont démontré le rôle majeur des facteurs
environnementaux dans l’explosion des maladies chroniques. Mais cette information reste
diluée dans un brouillard de messages contradictoires, qui n’aide pas à prendre vraiment
conscience de la réalité. D’où l’intérêt, sans aucune prétention à l’exhaustivité, de rappeler
pour chacune des grandes pathologies concernées, certains des plus convaincants de ces
travaux.
Les cancers
En 2004, la CNAM recensait en France 1,3 million de cas dans la catégorie « tumeurs
malignes », affectant principalement les organes suivants : sein (371 000), prostate (190 000), colon
(84 000), bronches et poumon (43 000). En 2000, le cancer a touché 280 000 personnes et le
nombre de décès a été de 150 000. Selon les données issues des registres de cancer, le nombre total
de nouveaux cas a augmenté de 63 % entre 1980 et 2000. Cette progression considérable est
souvent expliquée par le vieillissement, les risques de cancer augmentant avec l’âge. Or le
changement démographique n’explique qu’une partie de la croissance (28 % sur 63 %) ; le reste,
35 %, est donc à attribuer à des facteurs environnementaux, entendus de façon globale
(alimentation, mode de vie, environnement physique, chimique, biologique, psychique, médical…
et évidemment social)2.
Si le vieillissement était seul en cause, les évolutions seraient plus ou moins comparables pour
tous les types de cancer et pour les deux sexes, ce qui est très loin d’être le cas. Entre une femme
née en 1953 et une femme née en 1913, le risque de cancer du sein a été multiplié par près de trois,
alors que le risque de cancer du poumon a été multiplié par cinq et le risque de cancer de l’estomac
divisé par trois. Entre un homme né en 1953 et un homme né en 1913, le risque de cancer de la
prostate a été multiplié par douze, alors que le risque de cancer du poumon est resté quasiment le
même et celui de cancer de l’estomac divisé par 2,5. Le cancer de l’œsophage est le cancer
masculin qui a le plus chuté de 1980 à 2000 (– 40 %), mais, chez la femme, le taux a augmenté
2
Lucien REMONTET et al., Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à
2000, Institut national de veille sanitaire, Saint-Maurice, août 2003.
(+ 47 %). Pour les cancers du poumon et de l’œsophage, c’est vraisemblablement un effet de
l’évolution des pratiques de consommation de tabac et d’alcool sur deux générations : les hommes
boivent et fument moins et les femmes font l’inverse, même si globalement la consommation totale
régresse. En revanche, l’usage du réfrigérateur a diminué, pour les deux sexes, la consommation de
produits salés et fumés responsables du cancer de l’estomac.
Les cancers qui progressent le plus (sein, prostate, peau, cerveau, testicule, lymphome…) n’ont
aucun lien démontré avec le tabac et l’alcool. D’autres facteurs de risque sont donc en cause, dont
très vraisemblablement les substances chimiques appelées perturbateurs endocriniens. Ainsi, selon
les statistiques des Centers for Disease Control, dans l’État de l’Utah, peuplé principalement par les
Mormons, dont le mode de vie prohibe tabac et alcool (le taux de fumeurs y est inférieur de moitié
au taux national), le taux de cancer du poumon chez l’homme correspond à la moitié de la moyenne
nationale, alors que les taux sont similaires pour le cancer du sein et le cancer de la prostate3.
Le dépistage est une autre explication avancée pour expliquer cette progression. Certes, les
statistiques américaines montrent bien un pic pour le cancer de la prostate au début des années
1990, correspondant à cet effet dépistage, mais quelques années plus tard, la courbe reprend sa
croissance « habituelle ».
On constate par ailleurs que les cancers de l’enfant progressent, ce qui confirme de façon
indiscutable que le phénomène global n’est pas seulement le fait du vieillissement. Publiée en
décembre 2004, une vaste étude du Centre international de recherche contre le cancer (CIRC),
menée dans toute l’Europe à l’aide de soixante-trois registres du cancer, conclut ainsi de façon très
tranchée : « Nos résultats apportent une preuve évidente d’une augmentation de l’incidence du
cancer de l’enfant et de l’adolescent durant les décennies passées et une accélération de cette
tendance4. » En effet, sur les trois dernières décennies du XXe siècle, la croissance annuelle a été de
1 % pour les enfants (avant 14 ans) et de 1,5 % pour les adolescents (15-19 ans). En 2000, une
étude exhaustive de la littérature scientifique internationale a mis en évidence que le principal
facteur de risque des cancers de l’enfant est l’exposition aux pesticides5.
Une étude particulièrement probante a été menée dans les années 1990 à l’aide des registres de
jumeaux en Suède, Danemark et Finlande6, pays réunissant quelque dix-neuf millions d’habitants,
le tiers de la France (où il n’existe, soulignons-le au passage, aucun registre de ce genre). Si le
cancer était une maladie purement héréditaire, les vrais jumeaux, qui ont par définition le même
patrimoine génétique, développeraient les mêmes types de cancers. Cette étude a montré que c’est
loin d’être le cas et que, pour chacun des sites de cancer, la part de l’environnement est largement
majoritaire pour les cancers les plus fréquents : 73 % pour le sein, 58 % pour la prostate, 65 % pour
le colon-rectum. La conclusion des auteurs de l’étude est sans équivoque : « Les facteurs génétiques
héréditaires contribuent de façon minoritaire à la susceptibilité pour la plupart des cancers. Ce
résultat indique que l’environnement joue un rôle principal dans les causes de cancer. »
3
AMERICAN CANCER SOCIETY, <www.cancer.org>.
Eva STELIAROVA-FOUCHER et al., « Geographical patterns and time trends of cancer incidence and
survival among children and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCISproject) : an epidemiological
study », The Lancet, n° 364 (9451), 11 décembre 2004, p. 2097-2105.
5
Claire SEGALA et Vincent NEDELLEC, « Environnement et cancers de l’enfant. Synthèses
bibliographiques », rapport au CSTB et à l’Ineris, 2000.
6
Paul LICHTENSTEIN et al., « Environmental and heritable factors in the causation of cancer-analyses of
cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland », New England Journal of Medicine, vol. 343, n° 2,
13 juillet 2000, p. 78-85.
4
De même, toutes les études relatives aux migrants démontrent que ceux-ci « adoptent » les types
de cancer du pays d’accueil, comme l’a montré par exemple une étude concernant les Japonais
émigrés à Hawaii, conduite dans les années 19807. Elle constatait que, pour les Japonaises vivant à
Hawaii, le taux de cancer du sein était multiplié par quatre par rapport à leurs compatriotes restées
au Japon, taux multiplié par seize pour les cancers du corps utérin ; et le taux de cancer de la
prostate des Japonais d’Hawaii était multiplié par onze. Pour les deux sexes, le taux de cancer de
l’estomac était divisé par quatre. Le passage d’un mode de vie asiatique à un mode de vie américain
changeait donc fortement l’épidémiologie du cancer. En France, pays d’immigration s’il en est, il
n’existe quasiment pas d’études sur les migrants : pas de données, pas de problème…
« La prévention du cancer n’est pas seulement meilleure que la guérison mais semble être aussi,
dans l’état actuel de nos connaissances, beaucoup plus facilement réalisable », conclut l’éminent
spécialiste américain Bruce Alberts, président de la National Academy of Science, dans l’ouvrage
de référence Biologie moléculaire de la cellule8. Mais il serait très réducteur de limiter la prévention
du cancer, comme le fait le « Plan cancer » adopté en France en mars 2003, aux deux facteurs de
risque que sont le tabac et l’alcool.
Les insuffisances respiratoires graves et les allergies
259 000 personnes étaient recensées par la CNAM en 2004 dans la catégorie « insuffisances
respiratoires chroniques graves ». Celle-ci regroupe différentes pathologies, comme la bronchite
pulmonaire chronique obstructive (BPCO) et l’asthme. Mais en réalité, la BPCO affecterait 3 à
4 millions de personnes et 16 000 décès lui seraient imputables chaque année9. Le tabagisme est une
cause importante, mais l’exposition professionnelle (mineurs, sidérurgistes et ouvriers du bâtiment)
et la pollution urbaine sont aussi impliquées.
L’asthme toucherait quelque 6 millions de personnes, dont 2 000 en meurent par an. Cette
maladie inflammatoire qui affecte les bronches est la première cause de maladie chez l’enfant (7 %
des enfants de 6-7 ans, 10,6 % des adolescents de 13-14 ans). Selon une étude internationale menée
auprès de 721 000 enfants et adolescents dans cinquante-six pays (étude dite « ISAAC », pour
International Study of Asthma and Allergies in Childhood – étude internationale de l’asthme et des
allergies chez l’enfant), le nombre de personnes touchées par ces pathologies a doublé en vingt ans.
Pour les groupes d’âge 6-7 ans et 13-14 ans, le nombre de cas est passé, pour l’asthme, de 7 %
environ à 10 % (voire à 15 % dans le sud de la France), pour le rhume des foins de 7 % à 14 % et
pour l’eczéma de 18 % chez l’enfant à 25 % chez l’adolescent. La différence des pourcentages de
personnes affectées par l’asthme dans les différents pays étudiés peut atteindre plus de vingt points,
ce qui montre que les facteurs environnementaux sont déterminants pour ce type de maladie : moins
de 6 % en Roumanie mais plus de 30 % en Grande-Bretagne. Courant en Allemagne de l’Ouest,
l’asthme était quasi inexistant en Allemagne de l’Est avant la réunification. L’environnement
intérieur est en cause, mais aussi l’exposition professionnelle à certains produits chimiques (comme
les phtalates, produits plastifiants). Par ailleurs, la bronchiolite touche en France, chaque hiver,
30 % des nourrissons, soit 460 000 cas par an et sa fréquence augmente de 9 % par an (données
2004). Les causes sont virales, mais l’environnement intérieur semble jouer un rôle encore mal
7
Citée par Catherine HILL, Françoise DOYON et Hélène SANCHO-GARNIER, Épidémiologie des cancers,
Flammarion, Paris, 1997.
8
Bruce ALBERTS et al., Biologie moléculaire de la cellule, Flammarion, Paris, 4e éd., 2004.
9
MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES, Programme d’action en faveur de la bronchite
chronique obstructive (BPCO) 2005-2010.
explicité (tabagisme passif)10.
En ce qui concerne les allergies alimentaires, selon l’Agence française de sécurité sanitaire des
aliments (AFSSA), elles touchent de 2,1 % à 3,8 % de la population et le nombre de formes sévères
a été multiplié par cinq entre 1982 et 1995, principalement chez les enfants11.
De nouvelles maladies sont apparues ces dernières décennies, comme l’hypersensibilité
chimique multiple (MCS ou Multiple Chemical Sensitivity). Une étude conduite aux États-Unis
dans les années 1990 a montré que 12,6 % de la population était atteinte (1,8 % en ayant perdu leur
travail)12. Ces maladies n’ont pour l’instant pas d’explication, mais le rôle des facteurs
environnementaux est très probable. Elles semblent être la conséquence d’un dérèglement des
communications entre les systèmes endocrinien, immunitaire et nerveux.
Les troubles musculo-squelettiques (TMS), appelés également tendinites, et les lombalgies
représentaient 75 % des maladies professionnelles en 2005, soit près de 40 000 cas déclarés par an.
Mais le phénomène est vraisemblablement sous-estimé, selon le rapport du HCSP de 2002 : « Une
étude récente réalisée à Montréal montre que la part attribuable au travail dans les interventions
chirurgicales pour syndrome du canal carpien est de 76 % chez les hommes et 55 % chez les
femmes. Or on estime à 130 000 par an le nombre d’interventions chirurgicales pour syndrome du
canal carpien. » Les TMS sont directement la conséquence de l’augmentation des rythmes de travail
à partir de la fin des années 1970, période à laquelle il n’en était reconnu que quelques centaines.
Inégalités sociales et géographiques
Les disparités entre catégories socioprofessionnelles montrent enfin que l’environnement social
est un facteur d’inégalité. Le fait que les victimes de l’amiante – 100 000 décès prévus en France à
échéance de 2020 – soient quasiment toutes des ouvriers illustre bien le fait que l’environnement
social est souvent déterminant dans les maladies chroniques. C’est évidemment l’effet de
l’exposition professionnelle, mais plus largement la conséquence du mode de vie induit par le
niveau de revenu et aussi les habitudes culturelles et la relation au système de soins.
Le rôle de l’environnement social est évidemment complexe, mais il ne peut être nié. Ainsi, des
études conduites en France sur la période 1987-1993 ont montré que pour les hommes de 25-54 ans,
la surmortalité des ouvriers et employés par rapport aux cadres supérieurs et membres des
professions libérales est de 3,4 pour les cancers, 2,8 pour les maladies cardiovasculaires, 4,5 pour
les maladies respiratoires et 5,8 pour le diabète13. Et cet écart tend à se creuser.
Face au diabète, l’inégalité sociale n’est que la traduction de celle constatée en matière
d’obésité : en France, l’enquête Obépi de 2003 montrait que le taux d’obésité était de 17 % dans la
population disposant de revenus inférieurs à 900 euros par mois, contre 6 % chez celle se situant à
l’autre extrémité de la fourchette de revenus (3 800 à 5 300 euros par mois).
Il a été montré que plus le niveau d’instruction est faible, plus le risque d’obésité est élevé. De
10
Plan national santé environnement 2004-2006.
Carine DUBUISSON, Sébastien LA VIEILLE et Ambroise MARTIN, Allergies alimentaires : état des lieux
et propositions d’orientations, AFSSA, Maisons-Alfort, janvier 2002.
12
Nicholas A. ASHFORD et Claudia S. MILLER, CS Chemical Exposures. Low Levels and High Stakes,
Wiley & Sons, New York, 1998.
13
Éric JOUGLA, Stéphane RICAN, Françoise PEQUIGNOT et Alain LE TOULLEC, « La mortalité », in
Annette LECLERC (dir.), Les Inégalités sociales de santé, La Découverte, Paris, 2000.
11
même, on a montré que la vulnérabilité aux pressions des « messages » de la publicité télévisée est
d’autant plus forte que le niveau d’instruction est faible.
Comme on l’a vu pour les maladies cardiovasculaires et les cancers, les inégalités face aux
maladies chroniques varient par ailleurs considérablement d’un pays à l’autre. Mais ces inégalités se
retrouvent également dans un même pays, d’une région à l’autre. Ainsi, en France, le taux de
cancers est nettement plus élevé dans le Nord-Pas-de-Calais qu’en Midi-Pyrénées : + 58 % pour les
hommes, + 28 % pour les femmes (une étude plus fine par catégories sociales a montré que l’écart
concernait surtout les ouvriers – il est beaucoup plus faible pour les cadres14). Même constat pour
les maladies cardiovasculaires : + 56 % pour les hommes dans le Nord-Pas-de-Calais par rapport à
l’Île-de-France ; + 51 % pour les femmes en Alsace par rapport à l’Île-de-France. Aligner les
indicateurs de chaque région française sur la meilleure région permettrait des gains de santé
considérables. Cela nécessite, en priorité, une vraie politique d’analyse de ces disparités, que seule
une région, le Nord-Pas-de-Calais, a vraiment commencé à mener. C’est une des raisons qui
plaident pour une régionalisation du système de santé.
14
Pierre AÏACH, Marie MARSEILLE et Ivan THEIS (dir.), Pourquoi ce lourd tribut payé au cancer ? Le cas
exemplaire du Nord-Pas-de-Calais, ENSP, Rennes, 2004.