Chapitre 1 : Introduction

Année 2009
Pour le
DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)
Présenté et soutenu publiquement
Le 15 septembre 2009
À Montréal
Par
GIRARD, Lyne
Née le 11 juillet 1969 à Montréal, Canada
Intérêt des traitements ostéopathiques de l’orbite de l’œil sur des
enfants du primaire ayant des problèmes d’attention.
Membres du jury
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire:
VOYER, Guy D.O.
SANDERSON, Éric D.O.
TURMEL, Serge D.O.
MICHEL, Daniel D.O.
MALLETT, Dominic D.O.
DURAND, Véronique D.O.
DUFRESNE, Carl D.O.
SIMARD, Patricia D.O.
i
Remerciements
Je tiens à remercier sincèrement France Parent D.O. pour son aide généreuse qu’elle a su
m’accorder tout au long de la rédaction de ce mémoire tant au point de vue ostéopathique
que moral. Je remercie également ma directrice Patricia Simard D.O. d’avoir bien voulu
tenir ce rôle.
Je suis aussi reconnaissante de l’aide professionnelle qui m’a été accordée de la part de
M. François Rivest, mathématicien, et de Mme Danièle Rochefort, orthoptiste.
Je voudrais souligner également l’aide considérable et précieuse de Chantal Bazinet,
enseignante et amie, sans laquelle ce projet n’aurait pu prendre forme. Merci Chantal
pour toute l’énergie que tu as investi pour moi.
Un merci tout spécial aux enseignants qui ont participé au projet malgré leur tâche déjà
bien remplie, ainsi qu’au directeur de l’école Chante-Bois, M. Serge Laveault, qui m’a
gentiment ouvert son école. Je n’oublie pas non plus la collaboration essentielle de tous
les parents et de tous les enfants qui ont participé au projet.
Finalement, je remercie chaleureusement Normand, Camille et Ariane pour leur patience
et leur indulgence durant ce long processus …
ii
Table des matières
Remerciements ............................................................................................... i
Table des matières......................................................................................... ii
Liste des tableaux.......................................................................................... v
Liste des figures............................................................................................ vi
Hypothèse..................................................................................................... vii
Résumé ........................................................................................................ viii
Abstract.......................................................................................................... x
Chapitre 1: Introduction .............................................................................. 1
1.1 Définitions..................................................................................................................... 1
1.1.1 L’attention............................................................................................................... 1
1.1.2 Le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)..................................... 4
Chapitre 2: Problématique .......................................................................... 7
2.1 Historique du déficit de l’attention ............................................................................... 7
2.2 Connaissances actuelles des causes du TDHA ............................................................. 9
2.2.1 Au niveau psychologique........................................................................................ 9
2.2.2 Au niveau cérébral ................................................................................................ 11
2.2.3 Au niveau chimique .............................................................................................. 14
2.3 Solutions actuelles au TDAH...................................................................................... 16
2.4 Nouvelle avenue scientifique...................................................................................... 17
2.5 L’approche ostéopathique........................................................................................... 19
But et objectif de la recherche ................................................................... 22
Chapitre 3: Justification de la recherche.................................................. 23
3.1 Rappel anatomique de l’orbite de l’œil....................................................................... 23
3.1.1 Cadre osseux ......................................................................................................... 23
3.1.2 Vascularisation...................................................................................................... 25
3.1.3 Le globe oculaire................................................................................................... 26
3.1.4 Les fasciae............................................................................................................. 27
3.1.5 Les nerfs................................................................................................................ 31
3.2 Embryologie................................................................................................................ 33
3.2.1 Fin de la troisième semaine................................................................................... 34
3.2.2 Quatrième semaine................................................................................................ 35
3.2.3 Cinquième semaine ............................................................................................... 38
3.2.4 Sixième semaine ................................................................................................... 40
3.2.5 Septième semaine.................................................................................................. 40
3.2.6 De deux mois à la naissance ................................................................................. 41
iii
3.2.7 Après la naissance................................................................................................. 41
3.3 Biomécanique des mouvements de l’œil .................................................................... 42
3.3.1 Liens ostéopathiques ............................................................................................. 47
3.4 Physiologie nerveuse .................................................................................................. 50
3.4.1 Voies nerveuses oculomotrices............................................................................. 51
3.4.2 Le contrôle nerveux lors du déficit d’attention..................................................... 55
3.5 Élaboration de la chaîne de traitement........................................................................ 57
3.5.1 Écoute générale du crâne ...................................................................................... 58
3.5.2 Décompression de la symphyse sphéno-basilaire................................................. 59
3.5.3 Normalisation des temporaux (axe pétreux) ......................................................... 59
3.5.4 Normalisation Frontal/Sphénoïde/Ethmoïde/Lacrymal/Maxillaire/Zygoma........ 59
3.5.5 Normalisation de la sclère..................................................................................... 59
3.5.6 Normalisation des fasciae orbitaires ..................................................................... 60
3.5.7 Normalisation du tendon de Zinn (anneau tendineux commun)........................... 60
3.5.8 Normalisation du canal du nerf optique................................................................ 61
3.5.9 Normalisation de la paroi latérale du cavum de Meckel....................................... 61
3.5.10 Normalisation de la tente du nerf optique........................................................... 61
3.5.11 Normalisation de la tente de l’hypophyse........................................................... 62
3.5.12 Normalisation de la petite circonférence de la tente du cervelet ........................ 62
Chapitre 4: Méthodologie .......................................................................... 63
4.1 Recrutement ................................................................................................................ 63
4.2 Critères d’inclusion..................................................................................................... 63
4.3 Critères d’exclusion .................................................................................................... 65
4.4 Constitution du groupe................................................................................................ 65
4.5 Déroulement de l’étude............................................................................................... 66
4.6 Matériel utilisé ............................................................................................................ 67
4.7 Description des variables ............................................................................................ 67
4.8 Statistiques .................................................................................................................. 68
Chapitre 5: Résultats .................................................................................. 69
5.1 Observations qualitatives ............................................................................................ 69
5.2 Données quantitatives ................................................................................................. 70
5.2.1 La convergence oculaire ....................................................................................... 70
5.2.2 Questionnaires de Conners.................................................................................... 72
5.2.3 La médication........................................................................................................ 75
5.3 Commentaires ............................................................................................................. 78
Chapitre 6: Interprétation et discussion................................................... 80
6.1 La convergence ........................................................................................................... 81
6.2 L’attention................................................................................................................... 82
6.3 Interprétation des résultats qualitatifs ostéopathiques ................................................ 83
6.4 Critiques de la recherche............................................................................................. 85
6.5 Conclusion .................................................................................................................. 86
Bibliographie ............................................................................................... xii
Références .................................................................................................... xii
iv
Sites internet ................................................................................................ xv
Annexe I : DSM-IV .................................................................................... xvi
Annexe II: Chaîne de traitements .......................................................... xviii
Annexe III : Formulaires ....................................................................... xxxv
Annexe IV : Tests ....................................................................................... xlv
v
Liste des tableaux
Tableau 1 : Fonctions et innervations des muscles oculaires externes ............................. 44
Tableau 2 : Observations qualitatives de la fréquence de lésion des principales structures
en début de traitement. ................................................................................... 70
Tableau 3 : Valeurs moyennes de convergence oculaire avant et après traitements pour le
groupe de 24 enfants. ..................................................................................... 71
Tableau 4 : Valeurs précises des questionnaires de Conners des parents et enseignants sur
les différents facteurs évalués. ....................................................................... 74
Tableau 5 : Valeurs précises des distances moyennes de convergence et des
questionnaires de Conners des parents et des enseignants pour les enfants
avec médication (n=13) et sans médication (n=11), avant et après traitements
........................................................................................................................ 77
vi
Liste des figures
Figure 1 : Système de récompense associé au plaisir. ...................................................... 11
Figure 2 : Subdivisions du cortex préfrontal..................................................................... 12
Figure 3 : Neurone dopaminergique. ................................................................................ 14
Figure 4 : Os de l’orbite. ................................................................................................... 24
Figure 5 : Schéma de la vascularisation sanguine de l’orbite........................................... 26
1. Lig. palpébral interne ................................................................................................... 28
2. Lig. palpébral externe .................................................................................................. 28
3. Capsule de Tenon.......................................................................................................... 28
4. Gain du m. droit latéral ................................................................................................. 28
5. Périoste de l’orbite ........................................................................................................ 28
Figure 6 : La capsule de Tenon et ses expansions musculaires. ....................................... 28
Figure 7 : Tendon de Zinn. ............................................................................................... 29
Figure 8 : Cavum de Meckel............................................................................................. 32
Figure 9 : Schéma de la formation de l’œil....................................................................... 36
Figure 10 : Bourgeons de la face à 24 jours...................................................................... 37
Figure 11 : Bourgeons de la face à 5 (A) et 6 (B) semaines. ............................................ 39
Figure 12 : Fermeture de la fente colobomique. ............................................................... 40
Figure 13 : Muscles oculaires extrinsèques. ..................................................................... 43
Figure 14 : Schématisation des mouvements oculaires .................................................... 46
Figure 15 : Déformation de l’œil durant l’inspire et l’expire ........................................... 48
Figure 16 : Noyau du nerf oculomoteur............................................................................ 53
Figure 17 : Échelle de temps représentant le suivi des traitements et des évaluations..... 66
Figure 18 : Principales caractéristiques du groupe de 24 enfants inattentifs.................... 69
Figure 19 : Distance moyenne de convergence oculaire, en centimètre, aux évaluations,
avant et après traitements............................................................................... 71
Figure 20 : Résultats des questionnaires de Conners des parents (A) et des enseignants
(B) en fonction du temps, soit avant et après les traitements ostéopathiques.73
Figure 21 : Effet du traitement ostéopathique sur la convergence et les facteurs de
Conners reflétant l’attention chez les enfants avec et sans médication. ........ 76
vii
Hypothèse
Les traitements ostéopathiques de l’orbite de l’œil améliorent la capacité
d’attention des enfants du primaire ayant des caractéristiques d’inattention.
viii
Résumé
Le rythme effervescent de la vie d’aujourd’hui nous incite à toujours aller plus vite. Ce
rythme sans pause, sans temps, ne favorise pas la concentration, la réflexion et l’attention.
Plusieurs enfants, aujourd’hui, sont caractérisés par une déficience dans l’inhibition de
leur comportement excessif et une faible capacité de concentration et d’attention.
L’augmentation du nombre de ces enfants, diagnostiqués TDAH (trouble du déficit de
l’attention/ hyperactivité) et prenant une médication pour contrer ce déficit, m’a
interpellée et m’a amenée à me poser des questions à savoir si l’ostéopathie pouvait
apporter quelque chose de plus à ces jeunes, de par son expertise, sa philosophie propre et
sa vision globale de l’être.
Le mécanisme de l’attention débute, la plupart du temps, par une convergence des deux
yeux sur une cible choisie parmi une multitude de stimuli. La qualité de cette
convergence oculaire nécessite un contrôle optimal des muscles oculomoteurs par le
système nerveux. Ensuite, la sélection de l’information pertinente doit être effectuée
simultanément à l’inhibition de celle qui ne l’est pas. Le cortex frontal est la partie du
cerveau qui joue ce rôle. En plus de gérer l’information, elle participe au contrôle des
mouvements oculaires. En effet, il a été observé que ces jeunes avaient de la difficulté à
inhiber les saccades oculaires réflexes et à générer des saccades oculaires volontaires. Le
contrôle des mouvements oculaires est donc affecté chez ces jeunes. Enfin, le cortex
frontal est impliqué dans la gestion des émotions notamment dans la notion de plaisir du
système de récompense. Malheureusement, cette partie du cerveau est déficiente chez les
enfants ayant des troubles d’attention due, entre autre, à une mauvaise gestion de la
dopamine.
D’autre part, le cortex frontal ne complète son développement qu’à l’âge adulte. Pour
accomplir sainement sa maturation, l’enfant doit vivre des interactions avec son
environnement et cela est possible seulement si tous ses besoins fondamentaux sont
comblés notamment celui de la sécurité émotive. Cette sécurité émotive, créée lorsque la
figure maternelle est en harmonie émotive avec l’enfant, permet le développement du
système de récompense incluant la notion de plaisir, situé dans le cortex frontal. Cette
ix
notion de plaisir se transmet de prime abord, au nourrisson, par le regard. L’œil étant
embryologiquement une extension du cerveau, il est un lien privilégié entre
l’environnement et le cortex frontal. Finalement, en ostéopathie, le tissu conjonctif dont
l’œil est entouré, est le tissu du lien. Se pourrait-il qu’il renferme des tensions qui
bloquent les mouvements oculaires et indirectement le développement normal du cortex
frontal chez les enfants TDAH?
L’hypothèse a été avancée qu’un traitement ostéopathique complet de l’orbite de l’œil
améliorerait la capacité d’attention des enfants ayant des caractéristiques d’inattention.
Pour tester cette hypothèse, un groupe de 24 enfants du primaire ayant des
caractéristiques d’inattention a été constitué. Quatre traitements ostéopathiques identiques
de l’orbite de l’œil leur ont été donnés. Des mesures de la distance de convergence ont été
prises avant et après les traitements. Des questionnaires comportementaux sur l’attention
ont également été remplis par les parents et les enseignants pour les mêmes périodes.
Les résultats ont montré une amélioration de la convergence oculaire, mais de façon non
significative. Les parents ont noté une amélioration de l’attention de leur enfant de façon
non significative et les enseignants n’ont observé aucun changement. Pratiquement, nous
avons noté, entre autres, des lésions du frontal, des temporaux et beaucoup de tension au
niveau des fasciae orbitaux, de la tente du nerf optique et de la tente du cervelet. Ces
observations confirment la relation entre l’œil et le cortex frontal. L’effet des traitements
sur la convergence est ressorti plus rapidement, mais celui sur le comportement nécessite
un plus long laps de temps avant de voir des améliorations puisque cela implique la
création de nouvelles synapses dans le cortex frontal.
En conclusion, cette étude démontre que l’approche ostéopathique apporte une nouvelle
option au traitement du déficit de l’attention par une intervention au niveau de l’œil. Le
but de cette recherche étant d’augmenter les connaissances ostéopathiques sur le
traitement de cette problématique, nous croyons qu’il a été atteint malgré le fait qu’il ne
soit pas soutenu par les statistiques.
x
Abstract
The effervescent pace of life today encourages us to always go faster. This pace without
pause, without time, is not conducive to concentration, thinking and attention. Many
children today are characterized as having a disability in the inhibition of excessive
behavior and a low capacity for concentration and attention. The increase in number of
children diagnosed with ADHD (attention deficit / hyperactivity disorder) and taking
medication to counter this deficit, challenged me and led me to wonder whether the
osteopathy could bring something more to these kids, because of it expertise, it own
philosophy and global vision.
The mechanism of attention begins, most of the time, by a convergence of both eyes on a
target from a multitude of stimuli. The quality of this convergence eye requires optimal
control of oculomotor muscles by the nervous system. Then, the selection of relevant
information must be carried out concurrently with the inhibition that is not. The frontal
cortex is the part of the brain that plays this role. In addition to managing information, it
participates in the control of eye movements. Indeed, it was observed that these young
people had difficulty inhibiting saccades eye reflexes and generates voluntary eye
saccades. The control of eye movements is affected in these young people. Finally, the
frontal cortex is involved in the management of emotions including the notion of pleasure
of the reward system. Unfortunately, this part of the brain is deficient in children with
attention disorders due, among other things, mismanagement of dopamine.
On the other hand, the frontal cortex did not complete its development until adulthood.
To achieve a healthy maturation, the child must interact with his environment and this is
possible only if all fundamental needs are met including emotional security. This
emotional security, created when the mother figure is consistent with the child
emotionally, allows the development of the reward system, including the notion of
pleasure, located in the frontal cortex. That is through the eyes that the pleasure is first
transmitted to the infant. Because the eye is an extension of the embryonic brain, there is
a link between the environment and the frontal cortex. In addition, in osteopathy,
xi
connective tissue whose eye is surrounded, is the tissue of the link. Could it be that it
contains tensions that block the eye movements and indirectly the normal development of
the frontal cortex in ADHD children?
The hypothesis was advanced that osteopathic treatment of the orbit of the eye would
improve the capacity of children with characteristics of inattention. To test this
hypothesis, a group of 24 primary school children with characteristics of inattention was
formed. The same osteopathic treatment of the orbit of the eye, have been given four
times. Measurements of the distance of convergence were taken before and after
treatment. Behavioral questionnaires on attention were also completed by parents and
teachers for the same periods.
The results showed an improvement in convergence eye but in a non-significant way.
Parents have noted an improvement in the behavior of their child in a non-significant way
and teachers have observed no change. Practically, we have noted, among other things,
damage to the frontal, temporal and a lot of tension at the orbital fasciae, the tent of the
optic nerve and the tent of the cerebellum. These observations confirm the relationship
between the eye and the frontal cortex. The effect on convergence emerged more rapidly,
but the behaviour requires a longer period of time to see improvements, as this implies
the creation of new synapses in the frontal cortex.
In conclusion, this study demonstrates that the osteopathic approach provides a new
option for the treatment of attention deficit with a treatment of the eye. The purpose of
this research is to increase knowledge on the osteopathic treatment of this issue, we
believe it has been achieved despite the fact that it is not supported by statistics.
1
Chapitre 1: Introduction
L’effervescence de la société actuelle, où tout va de plus en plus vite, nous incite à vivre à
un rythme très rapide. Nous sommes stimulés de tous les côtés et nous devons
continuellement choisir les stimuli importants et éliminer ceux qui ne sont pas pertinents.
Ces tâches, qui peuvent nous semblées banales, nécessitent une attention de tous les
instants, et plus particulièrement, lorsque nous voulons intégrer de nouvelles
informations. Cette sélection de l’information est d’autant plus difficile pour ceux qui ont
un déficit de l’attention. Au Québec, un élève sur 20 consommerait du méthylphénidate,
le psychostimulant commercialisé sous le nom de Ritalin et Concerta, qui est prescrit
pour pallier aux déficits d’attention. 1 Est-ce dû au tourbillon de la vie d’aujourd’hui et
des conséquences qui en découlent? Quoi qu’il en soit, l’augmentation du nombre
d’enfants ayant un déficit de l’attention m’a interpellée et m’a amenée à me poser des
questions à savoir si l’ostéopathie pouvait apporter quelque chose de plus à ces jeunes, de
par son expertise, sa philosophie propre et sa vision globale de l’être.
1.1 Définitions
Voyons d’abord ce qu’est l’attention et le déficit de l’attention.
1.1.1 L’attention
«L'attention consiste à suspendre sa pensée, à la laisser disponible, vide et pénétrable à
l'objet, maintenir en soi-même à proximité de la pensée, mais à un niveau inférieur et
sans contact avec elle, les diverses connaissances acquises qu'on est forcé d'utiliser.»
Simone Weil 2
1
2
BRIÈRE, F. & SAVARD, C., Les alternatives au Ritalin, Édition Caractère, 2007, p.14
WEIL, S., Attente de Dieu, Paris, Livre de poche, 1963, p. 85 à 97
2
L’attention est un concept difficile à définir. Selon le dictionnaire Larousse, l’attention
est la capacité d’un individu à concentrer volontairement son activité mentale sur un objet
déterminé.
Plus spécifiquement, l’attention est une fonction cognitive, puisqu’elle participe à un
ensemble complexe du traitement de l’information, formant un processus mental de haut
niveau qui permet de contrôler et moduler la quasi-totalité de nos processus
psychologiques en s’appuyant sur des représentations perceptives, conceptuelles ou
motrices. 3
On définie aussi l’attention comme étant une fonction exécutive puisqu'elle participe à
l’exécution d’une tâche ou d'un acte à travers la mise en œuvre, la poursuite, l'arrêt ou le
passage d'une activité à une autre. Les fonctions exécutives sont impliquées dans le
contrôle attentionnel par des mécanismes d’inhibition (frein mental) et par la flexibilité
cognitive qui permet le déplacement de l’attention d’un objet à un autre.3
De façon plus concrète, les neuropsychologues définissent plusieurs types d’attention.
Premièrement, l’éveil (ou alerte) qui est la période de prédisposition à l’attention donc
une disponibilité du sujet qui doit être là pour que tout autre type d’attention soit
fonctionnel. 4
Ensuite, l’attention sélective qui permet de sélectionner ce qui est
prioritaire parmi tous les stimuli venant de l’environnement. Troisièmement, l’attention
soutenue qui implique une notion de temps. C’est celle qui permet de persévérer et de
d’effectuer une tâche jusqu’au bout. Il y a également, l’attention partagée qui permet de
faire plusieurs choses en même temps. Le succès de l’attention partagée est assuré
lorsqu’une des tâches est automatique. Les jeunes du primaire n’ont pas encore cette
faculté. Enfin, la vigilance qui consiste à garder un éveil à long terme envers les signaux
externes en ayant l’attention ailleurs.4
3
4
http://fr.wikipedia.org/wiki/Attention consulté le 02-12-2008
BRIÈRE, F. & SAVARD, C., Les alternatives au Ritalin, Édition Caractère, 2007, p.65-67
3
Tous ces types d’attention se caractérisent par trois composantes : soit d'intensité, de
sélectivité et de contrôle. Le contrôle attentionnel est dépendant de l’intensité et de la
sélectivité. La composante de sélectivité se retrouve principalement dans l’attention
sélective et l’attention partagée, tandis que la composante d’intensité caractérise l’alerte,
la vigilance et l’attention soutenue. 5
La dimension d'intensité fait référence à la dimension non spécifique de l'attention, à
l'état général de préparation qui permet au sujet de traiter et de répondre à une
stimulation. L'état d'alerte d'un sujet correspond à la mobilisation de la dimension
intensive de l'attention qui fait suite, par exemple, à une consigne ou un signal
avertisseur. Elle peut être brève (quelques secondes) ou plus longue (quelques minutes).
Lorsqu’elle est plus longue, elle se transforme en vigilance. Il s'agit de la capacité à
maintenir un niveau suffisant d’efficacité attentionnelle au cours des tâches monotones et
de longue durée exigeant la détection d’événements qui se produisent rarement. En
d’autres termes, la vigilance est la capacité d'être distrait par les stimuli significatifs en
dehors de l'attention concentrée. Si l’attention doit être maintenue sur une longue période
et que l’on doit gérer des informations rapidement, nous parlons alors d’attention
soutenue. Cette attention augmente graduellement avec l’âge (environ cinq fois l’âge de
l’enfant) pour atteindre une période moyenne de 30 minutes.
La dimension de sélectivité correspond à l'aptitude à sélectionner un élément, parmi
plusieurs d'une stimulation perceptive, afin d'en réaliser un traitement approfondi. Cette
capacité serait rendue indispensable à cause de la limitation des capacités de tout système
de traitement, associée à l'énorme quantité d'informations perceptives disponibles. C’est
donc la sélectivité qui nous permet d’écouter une seule conversation parmi une foule
d’autres autour de nous. Inversement, la sélectivité nous permet de rester attentif sur une
grande surface et de repérer certaines caractéristiques recherchées d’un grand lot
d’informations. La sélectivité utilise aussi un processus d’inhibition des informations
non pertinentes. Il faut donc être capable de ne pas tenir compte des informations qui ne
5
http://fr.wikipedia.org/wiki/Attention consulté le 02-12-2008
4
sont pas nécessaires à la tâche que nous voulons accomplir. Il existe deux périodes dans
l'étude de l'attention sélective en psychologie:
1. Au cours de la première période, qui relève d'une conception traditionnelle de
l'attention sélective, l'accent est mis sur la focalisation de la cible. Cette
focalisation passe, la plupart du temps, par une convergence oculaire, dont on
parlera plus loin. L'attention va alors se focaliser sur la cible, ce qui va faciliter le
traitement attentif et donc dissiper le distracteur.
2. La seconde période est une conception dite nouvelle datant de 1990. Selon cette
conception, l'attention va d'abord se focaliser sur le distracteur. Il faut donc
inhiber ce distracteur afin de supprimer son influence sur la cible. Dans la
majorité des cas, il s'agit d'une inhibition active, consciente et intentionnelle.
La sélectivité permet aussi le partage de l’attention. Ceci est utilisé lorsque nous voulons
faire plusieurs choses à la fois. C'est la capacité de traiter simultanément deux ou
plusieurs catégories d'informations pertinentes. Cette capacité dépend de l'état de
vigilance et des processus cognitifs du contrôle de l'attention. La sélectivité est utilisée
particulièrement dans la lecture (déchiffrage et compréhension du texte) et dans l’écriture
(s’appliquer au graphisme et respecter l’orthographe). L'attention partagée permet aussi
l'interactivité du discours dans les activités sociales : parler, observer la réaction que
provoque un message et éventuellement le modifier. Comme mentionné plus haut, il est
plus facile de réussir ce type d’attention lorsqu’une des tâches est automatique.
1.1.2 Le trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH)
Selon Robert Dubé, pédiatre, il n’y a pas une véritable définition du déficit de l’attention
mais plutôt une description de divers comportements sans pour autant être sûr qu’ils
constituent une entité clinique bien définie. 6 Les grandes caractéristiques du TDHA sont :
une déficience dans l’inhibition du comportement excessif et une faible capacité de
6
DUBÉ, Robert, Hyperactivité et déficit d’attention chez l’enfant. Éditeur Gaëtan Morin, 1992, 182p.
5
concentration; en d’autres termes, il s’agit d’une anomalie dans la capacité de maîtriser
ses réactions et de maintenir son attention. 7
Afin d’aider les professionnels de la santé à émettre un diagnostique de TDAH, les
comportements déficients ont été répertoriés dans un document, le DSM-IV ou DSM-IVTR (text revised), émis par l’Association Psychiatrique Américaine. Le trouble du déficit
de l’attention est souvent relié à un problème d’hyperactivité. Il est cependant admis que
le déficit de l’attention peut être avec ou sans hyperactivité.
Trois types de TDAH sont décrits selon le DSM-IV :
•
l’enfant inattentif prédominant, ayant la forme sans hyperactivité et qui est
souvent décrit comme étant lunatique, rêveur;
•
le type mixte qui présente de l’hyperactivité et de l’inattention de façon
équivalente;
•
le type hyperactivité-impulsivité prédominante. (Voir l’annexe I pour les
détails du DSM-IV et DSM-IV-TR).
Selon le DSM-IV, la définition du TDAH est un mode persistant d’inattention ou
d’hyperactivité-impulsivité plus fréquent et plus sévère que ce qu’on observe
habituellement chez des sujets d’un niveau de développement similaire. 8 L’enfant doit
avoir manifesté ces symptômes avant l’âge de 7 ans, durant au moins 6 mois et dans deux
milieux différents, souvent à la maison et à l’école. L’enfant doit avoir six symptômes
dans chaque catégorie pour que soit reconnu l’inattention ou l’hyperactivité- impulsivité.
Il n’y a donc aucune mesure objective telle un marqueur biologique, un gène, qui
détermine si un jeune est atteint de TDAH. Les enfants sont donc diagnostiqués sur la
base de leurs comportements qui seront comparés à une normalité associée à leur niveau
de développement selon leur âge. La compétence et l’expertise des intervenants
deviennent donc primordiales puisque la subjectivité de ceux-ci est inévitable.
7
SAUVÉ, Colette, Apprivoiser l’hyperactivité et le déficit de l’attention. Édition du CHU Ste-Justine,
2007, p.18
8
www.msss.gouv.qc.ca consulté le 03-12-2008
6
Cependant, selon l’avis du Dr Gabor Maté, ces critères ne tiennent pas compte du
contexte émotionnel entourant l’enfant. Il mentionne dans son livre, «L’enfant dispersé»,
que l’attention est une habileté acquise au même titre que le langage ou la locomotion, et
que cette habileté n’est pas une caractéristique de la personnalité ni d’un contexte mais
une personne en contexte. 9 Il faut donc observer le jeune dans son environnement, dans
son interaction avec son entourage, en tenant compte de son état émotif. Il est accepté que
l’enfant qui souffre de TDAH ne contrôle pas ses émotions. Il serait donc normal de tenir
compte de ceux-ci dans le diagnostic. En d’autres termes, d’évaluer l’enfant dans toute sa
complexité.
Toujours selon Maté, la notion de temps, qui est perturbé chez l’enfant aux prises avec le
TDAH, est importante à souligner puisqu’elle reflète un sous-développement du système
nerveux de ces enfants. Le développement du sens du temps débute dans la tendre
enfance et se complète autour de 7 ans, selon Piaget. Le TDAH pourrait donc être un
problème de développement plutôt qu’une maladie. Cela amène une tout autre vision du
problème.
Outre ces différences d’opinion, il a été reconnu officiellement, en 2002, suite à un
consensus international regroupant 86 scientifiques 10 , que le TDAH a un impact sur la
qualité de vie de l’enfant et sur son autonomie dans ses activités quotidiennes, tout
comme dans le mode de vie, les relations personnelles, la vie familiale, le rendement
scolaire et l’adaptation aux normes sociales. Il constitue donc un problème médical réel. 11
9
MATÉ, Gabor, L’esprit dispersé. Comprendre et traiter les troubles de la concentration. Édition de
l’Homme, 2001, p.147
10
Clinical Child and Family Psychology Review, International Consensus Statement on ADHD, Vol. 5 No
2, June 2002
11
SAUVÉ, Colette, Apprivoiser l’hyperactivité et le déficit de l’attention. Édition du CHU Ste-Justine,
2007, p.17
7
Chapitre 2: Problématique
2.1 Historique du déficit de l’attention
Le problème d’attention chez les enfants n’est pas un phénomène nouveau malgré le fait
que l’on en entend de plus en plus parler dans les médias et les écoles. En effet, depuis le
début du XXième siècle, la médecine tente de cerner la notion d’hyperactivité et de déficit
de l’attention. 12 En 1902, Georges Still caractérise un groupe d’enfants comme ayant un
défaut du «contrôle moral» et introduit la notion d’atteinte cérébrale. Fait intéressant
pour l’ostéopathie, il nota des mouvements incoordonnés, un palais ogival et un
épicanthus chez ces enfants. En 1914, Tredgold observe, chez le même type d’enfants
hyperkinétiques, des anomalies de la boîte crânienne et du palais, de la distractivité et de
l’inattention.
Dans les années 30, la notion d’atteinte cérébrale légère vient remplacer la première
appellation et on commence à soupçonner une origine organique à cette problématique.
Kahn et Cohen, en 1934, émettent l’hypothèse que l’origine du problème serait au niveau
du tronc cérébral. Durant la même époque, Bradley découvre que les stimulants
améliorent le comportement de ce type d’enfants; ils sont plus calmes et ont un meilleur
esprit d’initiative. Ceci confirme donc la thèse de l’origine biologique du problème.
D’autres chercheurs de la même époque ont regardé les facteurs environnementaux et en
concluent que l’hyperactivité trouve sa source dans une multiplicité de facteurs qui
interagissent sans qu’aucun ne soit prépondérant. Ils suggèrent alors un meilleur
encadrement de l’enfant.
Dans les années 50, Knobloch et Pasamanick amènent l’idée que le problème aurait une
source périnatale reliée au niveau social. Viens ensuite la notion de dysfonction cérébrale
12
DUBÉ, Robert, Hyperactivité et déficit d’attention chez l’enfant. Boucherville : Gaëtan Morin éditeur,
1992, p.5-27
8
minime par Clements, dans les années 60, notion qui s’est révélée encore trop large et qui
n’a pas aidé à cerner la problématique de ces enfants car elle n’avait qu’une vision
neurologique du problème. 13 La psychologue V.I. Douglas, en 1972, soutient que le
véritable problème des enfants hyperactifs est une incapacité de s’arrêter, de regarder et
d’écouter. Ce fut le premier pas vers une approche cognitive de la notion de déficit de
l’attention.
Depuis 1950, une classification DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des Désordres
Mentaux) tente de donner une ligne directrice à l’identification de ce trouble. 14 Mais c’est
en 1980 que le DSM-III établit une catégorie pour les enfants de trouble déficitaire de
l’attention avec ou sans hyperactivité. Les symptômes d’inattention, d’impulsivité et
d’hyperactivité sont retenus et considérés comme essentiels au diagnostic. C’est aussi à
cette époque qu’on a commencé à accorder de l’importance aux observations des
enseignants, le diagnostic ne dépendant plus seulement des observations faites par les
parents. En 1989, une version révisée (DSM-III-R) inclut une forme indifférenciée du
déficit de l’attention qui évite de donner plus de poids à l’attention qu’à l’hyperactivité. À
cause de la fusion des échelles d’évaluation, le terme accepté devient hyperactivité avec
déficit d’attention. Ceci a eu pour conséquence de baisser le seuil de détection du TDAH
et, par le fait même, d’augmenter le nombre de prescriptions de psychostimulants. 15
Parallèlement, en Europe, la classification internationale des maladies, le CIM-9, émise
par l’Organisation Mondiale de la Santé, décrit le syndrome hyperkinétique qui
correspond à celui du DSM III-R.
En 1996, le DSM IV revient à une distinction de l’attention, l’hyperactivité et
l’impulsivité sans prédominance l’un sur l’autre. L’appellation du trouble est désormais
déficit de l’attention /hyperactivité (TDAH) et le diagnostic est plus rigoureux. L’enfant
13
DUBÉ, Robert, Hyperactivité et déficit d’attention chez l’enfant. Boucherville : Gaëtan Morin éditeur,
1992, p.5-27
14
JOLICOEUR, Claude, m.d.: http://www.deficitattention.info/dsmIV.html consulté le 4-12-2008
15
www.msss.gouv.qc.ca consulté le 03-12-2008
9
doit avoir manifesté ces symptômes avant l’âge de 7 ans, durant au moins 6 mois et dans
deux milieux différents, souvent à la maison et à l’école. Le DSM-IV-TR (text revised)
de 2002 ainsi que le CIM-10 (2003) sont les versions actuellement utilisées par les
professionnels de la santé.
Malgré cela, ce n’est qu’en 2002 que le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans
hyperactivité (TDAH) a été reconnu comme étant un problème médical réel, par un
regroupement de 86 scientifiques experts œuvrant dans différents champs de pratique :
psychologie, neurologie, psychiatrie, épidémiologie… 16
Suite à ce consensus
international les grandes caractéristiques du TDAH ont été établies, soit : une déficience
dans l’inhibition de comportement excessif et une faible capacité de concentration. En
d’autres termes, il s’agit d’une anomalie dans la capacité de maîtriser ses réactions et de
maintenir son attention. 17 Ce consensus a été créé dans le but d’établir un DSM-V (en
2012) qui inclura les troubles de personnalité. 18
Les recherches sur le sujet sont, encore aujourd’hui, très actuelles et le TDAH compte
parmi les désordres psychologiques de l’enfance les plus étudiés.17
2.2 Connaissances actuelles des causes du TDHA
2.2.1 Au niveau psychologique
L’être humain cherche fondamentalement à satisfaire ses besoins vitaux qui sont : se
nourrir (manger et boire), se reproduire (sexe) et se protéger (sécurité). Afin de retenir les
situations qui sont bénéfiques pour lui, le cerveau a établi la notion de plaisir. Un système
16
International Consensus Statement on ADHD- January 2002, Clinical Child and Family Psychology
Review 2002 5(2): 89-111.
17
SAUVÉ, Colette, Apprivoiser l’hyperactivité et le déficit de l’attention, Édition du CHU Ste-Justine,
2007, p.18
18
http://www.psych.org/dsmv.asp consulté le 02-06-2009
10
de récompense s’est développé introduisant la notion de plaisir afin de favoriser la
reproduction des bons comportements. Un système de fuite a pris forme pour éviter les
mauvais comportements et un système de survie s’installe lorsque les deux précédents ne
peuvent être utilisés. 19 Selon Maté, chez les personnes atteintes de TDAH, le besoin vital
de sécurité ne serait pas comblé totalement car la sécurité émotive ne serait pas établie
avec la figure maternelle.20 Cela pourrait être dû au fait que le système de récompense ne
fonctionne pas de façon optimale ou que la figure maternelle ne peut donner cette sécurité
à son enfant.
Il est admis scientifiquement que le cerveau de l’humain n’a pas atteint sa pleine maturité
à la naissance et doit continuer son développement après celle-ci. Les conditions idéales
que le nourrisson avaient dans l’utérus de sa mère (alimentation et sécurité) doivent alors
se poursuivre dans le monde extérieur afin que l’enfant continue à bien se développer.
L’allaitement est, pour Maté, la continuité naturelle du lien alimentaire qu’avait le cordon
ombilical et le lien d’attachement avec la figure maternelle recrée l’atmosphère de
sécurité et de protection. Ce qui est très intéressant ici, c’est qu’une des premières façons
de créer le lien d’attachement est par les yeux. Les yeux de la mère transmettent l’état
émotif de cette dernière à son enfant. 20 Le plaisir, vu dans les yeux de la mère, augmente
l’activité du cortex frontal du bébé (site du plaisir) et contribue à la maturation de cette
région. Un article du Scientific Américan rapporte que « sur les plans embryonnaire et
anatomique, l’œil est une extension du cerveau; c’est comme si une portion du cerveau
était visible». 21 (Une description embryologique de la formation de l’œil sera expliquée,
au chapitre IV).
Pour faire ce transfère d’informations, il doit cependant y avoir un réel partage de
l’atmosphère émotionnelle, sécuritaire, que Maté appel harmonisation.20 C’est en fait la
qualité du lien mère-enfant. Lorsque ce besoin vital de sécurité est satisfait, l’enfant peut
19
http://lecerveau.mcgill.ca consulté le 03-06-2009
MATÉ, Gabor, L’esprit dispersé. Comprendre et traiter les troubles de la concentration. Édition de
l’Homme, 2001, p.94
21
SCHORE, A.N., Affect regulation and the origin of the self: the neurobiology of emotional development,
Scientific American, 1994, p.73
20
11
aller vers l’environnement, explorer, faire de nouvelles expériences et, par le fait même,
produire de nouvelles synapses. Bref, il peut continuer son développement. Le lien mèreenfant est donc une prémisse au développement normal du cerveau et, plus précisément,
du système de récompense qui est aussi le siège de l’attention et de l’autodiscipline. Chez
les enfants aux prises avec le TDAH, la sécurité émotionnelle n’a pas été comblée dans la
tendre enfance par le lien maternel, ce qui amène un sous-développement du système de
récompense relié au plaisir.
2.2.2 Au niveau cérébral
Au niveau cérébral, le système de récompense relié au sentiment de plaisir a été décrit
comme suit. Quand les besoins vitaux sont reconnus comme étant satisfaits par le
système sensoriel, l’information est envoyée à l’aire tegmentale ventrale (ATV) située
dans le mésencéphale. Les informations sont ensuite relayées au cortex préfrontal, au
noyau accumbens, à l’amydale et au septum (Figure 1). Ces régions envoient des
réponses à l’hypothalamus qui agit alors en retour non seulement sur l’aire tegmentale
ventrale, mais aussi sur les fonctions végétatives et endocrines de tout le corps par
l’entremise de l’hypophyse.
Figure 1 : Système de récompense associé au plaisir.
www.lecerveau.mcgill.ca consulté en juin 2009
12
Le consensus international de 2002 a reconnu, principalement, que certaines parties du
cerveau, dans la zone frontale notamment, étaient de plus petite dimension chez les
gens atteints de TDAH en comparaison avec ceux n’ayant pas ce déficit, et démontraient
une activité électrique moindre. 22 Les connaissances actuelles suggèrent que les lobes
frontaux soient impliqués dans les fonctions cognitives tels l’attention et la planification,
la motivation, l’intelligence socio-émotive et le contrôle des impulsions. Ils jouent
également un rôle dans l’attention perceptive et dans la sélection des informations. Chez
ces enfants atteints de TDAH, il y aurait un ralentissement dans la sélection des
informations pertinentes, ce qui aurait pour conséquence d’augmenter la difficulté de
planification des actions 23 ainsi que la difficulté d’attention.
1) cortex orbito-frontal
2) cortex préfrontal latéral
3) cortex ventromédian
4) système limbique
Figure 2 : Subdivisions du cortex préfrontal.
www.lecerveau.mcgill.ca consulté en juin 2009
Les lobes frontaux seraient aussi impliqués dans l’élaboration de la personnalité et
seraient en lien avec le système limbique relié aux émotions. Plus spécifiquement, il
22
SAUVÉ, Colette, Apprivoiser l’hyperactivité et le déficit de l’attention, Édition du CHU Ste-Justine,
2007, p.18
23
RICHER, F. & BOULET, C., Les lobes frontaux et le contrôle cognitif, Revue québéquoise de
psychologie, 23(2), 2002.
13
semble que le cortex préfrontal latéral nous aide à choisir un comportement en nous
permettant d’évaluer mentalement différentes alternatives; que le cortex orbito-frontal
nous permet de réprimer certaines émotions ou gratifications immédiates en vue d’obtenir
un avantage encore plus grand à long terme; et que le cortex ventromédian est un des
lieux où les émotions et le sens des choses seraient expérimentés. 24 Ces structures n’étant
pas fonctionnelles de façon optimale, cela rejoint les problèmes d’impulsivité, d’anxiété
et de socialisation que l’on observe chez ces enfants.
Ce cortex préfrontal est la dernière partie du cerveau à atteindre la maturité du
développement, à l’âge adulte. Ainsi, l’amygdale étant le centre des émotions primitives
telles la peur et la colère, les adolescents ont tendance à stimuler davantage cette région
pour la gestion des informations émotives. Le cortex préfrontal, région du cerveau
freinant cette impétuosité et favorisant un jugement éclairé, n’a pas atteint encore la
maturité.
Ainsi, cette région qui pense deux fois avant d’agir ne peut exprimer
pleinement sa fonction.
Maté rejoint cette vision du rôle du cortex orbito-frontal car pour lui, cette région
corticale est : le centre de la récompense et du plaisir, a un rôle dans l’orientation spatiovisuelle, est impliquée dans l’attention, le choix et la sélection des stimuli et interprète le
contenu émotionnel. Le cortex orbito-frontal contrôle les impulsions provenant des
centres inférieurs d’où viennent les émotions fortes et les inhibe, les freine. Cela permet
de mettre en perspective les informations reçues avec les données déjà acquises et de
donner une réponse plus mature. 25 Il a été démontré que cette inhibition des stimuli nonpertinents ne se fait pas normalement chez les enfants souffrant de TDAH. Un
enregistrement des EEG dans le cortex préfrontal durant une tâche dite de travail a
montré que l’activité des EEG n’a pas augmenté comme elle aurait dû. La fonction
d’inhibition faite par cette région du cerveau ne peut donc pas se faire normalement.23
24
www.lecerveau.mcgill.ca consulté le 03-06-2009
MATÉ, Gabor, L’esprit dispersé. Comprendre et traiter les troubles de la concentration. Édition de
l’Homme, 2001, p.103 et p.62
25
14
2.2.3 Au niveau chimique
Toutes ses régions cérébrales, impliquées dans le système de récompense, communiquent
entre elles grâce à un neurotransmetteur appelé dopamine. Huit voies dopaminergiques
ont été identifiées dans le cerveau. De celles-ci, deux voies sont plus touchées dans le
déficit de l’attention. Il s’agit d’abord du faisceau dopaminergique associé au circuit de la
récompense. Il est constitué par la voie méso-limbique qui part des neurones de l’aire
tegmentale ventrale et innervent plusieurs structures du système limbique dont le noyau
accumbens. Cette voie est importante pour la mémoire et la motivation de nos
comportements. Deuxièmement, la voie méso-corticale qui part aussi de l’aire
tegmentale ventrale mais innerve le cortex frontal et les structures avoisinantes. Des
études en sciences neurologiques ont démontrées un déficit fronto-striatal qui entraînerait
une dysfonction de la transmission de la dopamine. 26
27
Figure 3 : Neurone dopaminergique.
www.lecerveau.mcgill.ca consulté en juin 2009
26
LEVY, F. The dopamine theory of attention deficit disorder (ADHD), Aust N Z J Psychiatry, 1991,
25(2): 277-283
27
MUNOZ, D.P. et al., Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit
hyperactivity disorder, J Neurophysiol, 2003, 90: 503-514.
15
La figure 3 expose les étapes importantes du mode d’action du neurotransmetteur
dopamine. La dopamine est d’abord synthétisée à partir de l'acide aminé tyrosine. Elle est
ensuite stockée dans les vésicules synaptiques en attendant d’être relâchée dans la fente
synaptique par exocytose lors de l'arrivée de potentiels d'action. La dopamine se fixe
alors sur des récepteurs spécifiques qui comportent différents sous-types identifiés de D1
à D5 et couplés à l’intérieur du neurone post-synaptique à des protéines GTP
dépendantes. La dopamine est ensuite recaptée par des transporteurs situés sur les
terminaisons dopaminergiques pré-synaptiques. Elle est alors soit remise dans des
vésicules, soit dégradée par une enzyme mitochodriale : la monoamine oxydase. 28
De plus, de récentes études du côté de la génétique permettent de préciser cette
dysfonction dopaminergique. En effet, De Maio et ses collaborateurs de l’Université
McGill ont fait, en 2003, une synthèse des connaissances dans le domaine génétique et
concluent que deux gènes qui codent le transporteur de la dopamine (SLC3A6) et le
récepteur D4 de la dopamine (DRD4) seraient perturbés. 29 Ceci suggère que la dopamine
ne se retrouve pas en quantité suffisante dans la fente synaptique parce qu’elle n’est pas
bien transporter ou qu’elle ne pourrait pas être bien associée sur la membrane postsynaptique.
En plus du rôle sur le cortex frontal, la dopamine a un rôle à jouer dans l’état d’éveil et de
vigilance, entre autres via le système réticulé activateur ascendant. 30 Nous avons déjà
mentionné dans la définition de l’attention que l’éveil est primordial à tout autre type
d’attention. Cet éveil est cependant un phénomène très complexe qui fait appel à
plusieurs autres systèmes neurologiques qui ne seront pas expliqués ici.
Cependant, rare sont les gènes qui, à eux seul sont responsables du développement d’une
maladie. L’environnement dans lequel ils se retrouvent joue un rôle en l’activant ou le
protégeant. D’autres données plus récentes suggèrent que la libération de dopamine peut
28
www.lecerveau.mcgill.ca consulté le 03-06-2009
DIMAIO, S., GRIZENKO, N., JOOBER, R., Dopamine genes and attention-deficit hyperactivity
disorder: a review, J Psychiatry Neurodci, 2003; 28(1), 27-38
30
http://ura1195-6.univ-lyon1.fr/articles/jouvet/encyclo_universalis/print.html
29
16
être déclenchée par l’environnement associé à la récompense seulement, sans même que
la récompense soit présente! La dopamine et l’environnement seraient alors
responsables d'un ensemble de comportements destiné à atteindre une récompense. 31
Pour appuyer ceci, le neuroscientifique Antonio Damasio soutient également que le
développement du cerveau ne dépend pas seulement de la génétique, puisque plein de
circuits mûrissent après la naissance sous l’influence de l’environnement, et c’est ce qui
fait que chaque cerveau est unique. La stimulation sociale, donc environnementale, est
importante pour le développement des axones et des récepteurs dopaminergiques du
cortex préfrontal. La dopamine et les endorphines du plaisir contribuent au
développement de nouvelles connexions dans le cortex préfrontal droit. Elles déclenchent
la croissance des neurones, des récepteurs et des vaisseaux sanguins. Cette façon de voir
le développement du cerveau vient rejoindre la pensée ostéopathique de Littlejohn qui
dit que la fonction gouverne aussi la structure.
2.3 Solutions actuelles au TDAH
Pour pallier à ce déficit en dopamine, la médecine a mis au point plusieurs médicaments
dont la plupart sont des psychostimulants tels le Ritalin (méthylphénidate) qui est le plus
connu, le Concerta, une autre forme du Ritalin, l’Adderall et la Dexedrine. Ils agissent sur
la quantité de dopamine disponible dans la fente synaptique, mais leur action précise
n’est pas encore connue.
Plusieurs études ont démontré l’effet positif de ces
médicaments sur l’attention, la concentration et le comportement des enfants TDAH. 32
Le changement dans leur comportement améliore leurs rapports sociaux avec la famille et
leurs pairs. Cela leur permet donc une meilleure intégration dans leur milieu de vie. De
plus, leur meilleure attention à l’école améliore souvent leur réussite scolaire. Toutes ces
améliorations psycho-sociales ont pour effet d’augmenter l’estime de soi. D’un autre
côté, ces médicaments ont des effets secondaires qui peuvent être dérangeants dans le
31
www.lecerveau.mcgill.ca consulté le 03-06-2009
LEVY, F. The dopamine theory of attention deficit disorder (ADHD), Aust N Z J Psychiatry, 1991,
25(2): 277-283
32
17
bon développement physique de l’enfant. Ils peuvent diminuer l’appétit, causer des
insomnies, nausées, vomissements, étourdissements, fatigues, palpitations, arythmies... 33
Du côté de la psychologie, un plan d’intervention personnalisé à l’école est proposé au
niveau des stratégies éducatives et de la gestion du comportement. D’un point de vue
familial, des formations concernant le TDAH sont offerts aux parents afin qu’ils
apprennent à gérer les comportements de leur enfant. Ces formations concernent
l’autocontrôle et les habiletés sociales. 34 Il s’agit donc d’approche dans le but de gérer les
comportements déviants. La conjugaison de la médication et de la psychologie est appelé
«approche multimodale» et est celle favorisée par la plupart des intervenants.
De son côté, Gabor Maté soutient que le TDAH n’est pas seulement un problème de la
mécanique cérébrale qui peut se corriger simplement avec le Ritalin ou un système de
récompenses/ conséquences puisque les racines profondes sont dans les émotions. 35
Selon lui, il faut renforcer le lien d’attachement dans le parentage car la sécurité émotive
est la clef vers l’ouverture à l’environnement et la formation de nouvelles synapses.
D’autres avenues tentent d’aider ces enfants, mais on s’interroge encore sur leur effet.
C’est le cas du neurofeedback, du massage de relaxation, de la méditation et de
l’ergothérapie. Cette dernière discipline favorise une meilleure intégration sensorielle
chez ces enfants et serait une piste intéressante selon Brière et Savard.
2.4 Nouvelle avenue scientifique
Une étude récente en neuroscience, sur le mouvement des yeux, a démontré une
déficience du contrôle oculaire chez les sujets souffrant d’hyperactivité et d’inattention.
33
Compendium of Pharmaceuticals and Specialities, 2002, p.1490
MASSÉ, L., Psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Approche intégrative. Édition Gaëtan
Morin, 1999, p.163-181
35
MATÉ, Gabor, L’esprit dispersé. Comprendre et traiter les troubles de la concentration. Édition de
l’Homme, 2001, p.150
34
18
36,37
Le Dr Munoz et son équipe ont observé que les jeunes TDAH ne pouvaient pas
inhiber une saccade oculaire réflexe (mouvement rapide et court de l’œil) et n’arrivaient
pas à générer une saccade volontaire dans la direction opposée. Cela révèle donc un
contrôle inadéquat des mouvements des yeux chez les enfants TDAH. De plus, ces jeunes
ont des difficultés à maintenir leurs yeux en convergence sur une cible pour une longue
période de temps et leur distance de convergence est relativement grande (> 6cm). 38 Cela
a donc pour conséquence de diminuer leur temps et leur qualité d’attention.
Toujours selon Munoz, le circuit neuronal utilisé pour l’inhibition des saccades réflexes
et la génération de saccade volontaire se situe dans le cortex frontal et nécessite l’apport
des ganglions de la base. L’information en provenance des aires frontales, préfrontales et
pariétales du cortex traverse les ganglions de la base et retourne à l’aire motrice
supplémentaire via le thalamus. Tous les liens nerveux entre les aires frontales, ses
subdivisions, les ganglions de la base et les structures oculomotrices ne sont pas connus
jusqu’à ce jour. Il est cependant connu que plusieurs des circuits impliquant les ganglions
de la base ne sont pas moteurs, mais plutôt impliqués dans la mémorisation et le
traitement des processus cognitifs et émotifs. Par ses travaux, ce chercheur tente de
trouver un critère objectif sur lequel les intervenants pourraient s’appuyer pour émettre
leur diagnostique de TDAH.
L’apport du système oculomoteur est primordial dans la fonction de l’attention du fait
qu’il contrôle la convergence des yeux, ce qui permet la focalisation de la cible sur la
fovéa. Ceci est soutenu par l’Association des Optométristes du Québec qui décèle les
problèmes oculaires selon, entre autres, une faible capacité d’attention et de
concentration. 39
36
Munoz, D.P., et al., Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit
hyperactivity disorder, J Neurophysiol, 2003, 90: 503-514.
37
Munoz, D.P., et al., On your mark, get set: brainstem circuitry underlying saccadic initiation. Can J
Physiol Pharmacol 78: 934-944, 2000.
38
GRÖNLUND, M.A., et al., Visual function and ocular features in children and adolescents with attention
deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants, Eye, 2007, 21: 494-502
39
Association des Optométristes du Québec : site chronique info-vision, Vol 2 No 5.
19
2.5 L’approche ostéopathique
Du côté de l’ostéopathie, plusieurs causes sont possibles et pourraient entraîner un déficit
de l’attention. Le corps étant considéré dans son ensemble, les déséquilibres osseux de la
colonne vertébrale, du crâne et de l’orbite de l’œil pourrait influencer la capacité
d’attention. D’autres causes, telles des problèmes de tension de membranes réciproques
pourraient créer des déséquilibres au niveau des fasciae de l’œil, des membranes
intracrâniennes et influer sur le MRP du jeune en crânio-sacré par exemple ou une
mauvaise circulation des liquides dans le plan antéro-postérieur. Il pourrait également y
avoir une cause via un déséquilibre ortho-parasympatique. Les possibilités sont donc
grandes. Voici donc un survol de ce qui s’est déjà fait en ostéopathie sur le sujet des
problèmes d’attention.
Des études antérieures en ostéopathie chez des enfants inattentifs ont montré des effets
positifs, mais non-significatifs, des traitements crânio-sacrés 40 , traitements de la chaîne
centrale. 41 Beaucoup ont trouvé des blocages de la symphyse sphéno-basilaire 42,43 et
d’autres, de l’os frontal et des pariétaux.41,44 Une lenteur dans le rythme du MRP a
également été observée par certains ostéopathes qui qualifiaient sa «vitalité».43 Pour
toutes ces études, une amélioration du bien être général a été observé. Dans plusieurs des
cas, l’anxiété et l’impulsivité ont été diminués. De plus, le lien entre l’attention et le
système nerveux autonome a été étudié par Gratton et Rivest dans leur étude en 2003.
Pour elles, les enfants étaient soit du type sympaticotonique (hyperactif) ou
40
DESROSIERS, L. & MARTINEAU, C., L’influence du traitement crânien chez les enfants atteints de
déficit d’attention avec ou sans hyperactivité, 2000, Thèse en ostéopathie.
41
CARRIER, J. & VALLIÈRES, P., L’influence du traitement ostéopathique chez les enfants hyperactifs,
2003, Thèse en ostéopathie.
42
LEFEBVRE, L. & PARENT, F., Traitement ostéopathique crânien chez les enfants présentant des
problèmes de perception visuelle, 1996, Thèse en ostéopathie
43
BLAIN, D. & DALLAIRE, C., L’influence du traitement ostéopathique global chez les enfants d’âge
scolaire primaire présentant un diagnostique de trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité,
2004, Thèse en ostéopathie.
44
GRAUER, S., Implication de la structure coronale dans l’hyperactivité et les troubles du comportement:
une réalité?, 1999, Thèse en ostéopathie.
20
parasympaticotonique (lunatique) 45 . Elles ont observé une plus grande amélioration chez
les jeunes du premier type en plus d’une amélioration générale du sommeil, des maux
physiques et de l’estime de soi.
À la lumière de ces informations, l’ostéopathie peut-elle contribuer, d’une nouvelle
façon, aux traitements déjà proposés? Notre choix s’est arrêté sur un travail de l’orbite
de l’œil à cause de son implication importante dans le phénomène de l’attention et
du fait que cette région n’a pas été traitée de façon spécifique dans les études
ostéopathiques antérieures.
De plus, selon la vision de Maté, les yeux étant le premier lien avec la gestion des
émotions et le développement de l’aire orbite-frontale, le tissu fascial au niveau des yeux
retiendrait-il des émotions acquises dans la tendre enfance? Pouvons-nous les libérer avec
les techniques fasciales ostéopathiques?
D’autres approches utilisent les yeux pour évacuer des tensions émotives refoulées. C’est
le cas de l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR) relaté
dans le livre du Dr Servan-Schreiber, Guérir. 46 Cette approche n’est pas encore reconnue
officiellement mais servirait à modifier les mauvaises associations acquises lors d’un
traumatisme émotionnel. Cette libération s’effectue grâce à des mouvements rythmiques
des yeux, semblables à ceux répertoriés lors de la période du rêve (REM : rapid eye
mouvement). Il existe donc plusieurs théories qui prennent en considération l’importance
des yeux dans le bien-être émotif.
Notre étude vise donc à accroître les connaissances actuelles en ostéopathie dans le but
d’améliorer l’efficacité des interventions proposées aux jeunes atteints du déficit de
l’attention. En ostéopathie, un des principes de base est que la structure gouverne la
45
GRATTON, N. & RIVEST, N., L’impact du traitement ostéopathique chez les enfants de 5-6 ans
présentant des caractéristiques d’inattention et son influence sur leur bien-être général, 2003, Thèse en
ostéopathie.
46
SERVAN-SCHREIBER, D., Guérir le stress, l’anxiété et la dépression sans médicaments, Édition
Robert Laffont, 2003, 302p
21
fonction 47 . Donc si les structures sont libres, la fonction n’en sera que plus efficace. Par
structure, nous entendons tout support anatomique : nerveux, musculaire, fascial,
osseux… Bref, un travail ostéopathique donnant de la liberté et de l’harmonie aux
structures de l’orbite de l’œil favorisera-t-il une meilleure fonction cognitive comme
l’attention et la concentration? En d’autres mots, comme le cerveau garde un pouvoir de
plasticité, la normalisation des structures de l’œil, par un traitement ostéopathique,
pourrait-elle faciliter de nouvelles connexions dans le cortex orbito-frontal? Rappelonsnous que l’œil est une extension du système nerveux embryonnaire. Nous rejoignons
donc ici le principe complémentaire à celui de Still, énoncé par LittleJohn que la fonction
gouverne la structure!
47
Still, A.T., Philosophy of Osteopathy, 1899, traduit par Pierre Tricot, ed. Sully, Vannes, 1999, 222p.
22
But et objectif de la recherche
Le but de cette recherche est d’augmenter les connaissances ostéopathiques en ciblant
une zone de traitement spécifique, considérant que la structure gouverne la fonction.
Ainsi, ces connaissances favoriseront une meilleure efficacité des traitements donnés aux
jeunes ayant des caractéristiques d’inattention.
Pour arriver à ces fins, nous aurons comme objectif de libérer les structures osseuses et
musculaires de l’œil en traitant leurs fasciae, ce qui favorisera la fonction oculomotrice
et, par le fait même, la fonction cognitive de l’attention.
Un traitement ostéopathique complet de l’orbite de l’œil est donc proposé, ce qui
favorisera un meilleur contrôle des muscles de l’œil. Enfin, si le contrôle des
mouvements oculaires est facilité, cela demandera moins "d’énergie" pour garder les
yeux sur la cible, en convergence, et cette énergie pourra être utilisée à des fins cognitives
tels que : attention, concentration, compréhension, contrôle des émotions… via la
formation de nouveaux liens nerveux dans le cortex frontal.
23
Chapitre 3: Justification de la recherche
3.1 Rappel anatomique de l’orbite de l’œil
« L’ostéopathie, c’est de l’anatomie, encore de l’anatomie, et toujours de l’anatomie! »
Andrew Taylor Still
Comme le soutenait Still, l’importance de l’anatomie est fondamentale en ostéopathie
puisque c’est sur la complexité des liens anatomiques que s’appuiera la réflexion
thérapeutique. Comme cette recherche concerne, anatomiquement, l’orbite de l’œil, un
rappel anatomique s’intéressant à cette région, à son contenu et aux liens avec les
éléments environnants importants s’impose.
3.1.1 Cadre osseux
Le support osseux protège le globe oculaire, permet l’insertion de plusieurs éléments
anatomiques importants et sa mobilité, comme on le voit en ostéopathie, permet
d’assurer sa fonction. L’orbite de l’œil est formée de sept os : frontal, ethmoïde, unguis,
maxillaire, zygoma, sphénoïde et palatin. Elle a une forme pyramidale où la base, plus au
moins carrée, est la partie la plus antérieure et le sommet, la partie la plus profonde et
postérieure.
La base de la pyramide est formée de quatre parois. La paroi médiale est constituée
principalement par l’ethmoïde, plus spécifiquement par la lame orbitaire aussi appelée os
planum de l’ethmoïde. Cet os est en lien, par sa partie supérieure, avec l’os frontal. Au
niveau de la suture ethmoïdo-frontale, on retrouve deux orifices ethmoïdaux : antérieur et
postérieur. Ces derniers laissent le passage aux artères du même nom ainsi qu’aux nerfs
nasal interne et sphéno-ethmoïdal de Luschka respectivement. Antérieurement à
l’ethmoïde, se retrouve l’unguis (os lacrymal) creusé par la gouttière lacrymale qui loge
le sac lacrymal. Plus antérieurement encore, se situe la branche montante du maxillaire
supérieur.
24
Le maxillaire supérieur forme également, par sa partie céphalique, la paroi inférieure de
l’orbite. Il comporte une gouttière sous-orbitaire qui se transforme vers l’avant en
véritable canal contenant le nerf maxillaire supérieur. 48 Le plancher de l’orbite est aussi
composé du zygoma (malaire), latéralement, et de l’apophyse orbitaire du palatin, dans
sa partie la plus profonde. La partie supérieure du zygoma est concave et constitue l’angle
inféro-externe de l’orbite.
Figure 4 : Os de l’orbite.
www.ophthobook.com consulté le 24-02-2009
La branche montante du zygoma rejoint l’apophyse externe du frontal et à eux deux, ils
complètent la paroi externe et antérieure de l’orbite. Le zygoma est traversé d’un orifice,
le trou zygomatico-orbitaire où passe le nerf zygomatique (rameau du nerf maxillaire
supérieur). La partie plus postérieure du mur externe est créée grâce à la grande aile du
sphénoïde.
48
BOUCHET, A. & CUILLERET, J., Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle, Tome 1 : Le
système nerveux central, la face, la tête et les organes des sens, 1991, 2e édition, Simep, Paris, 598p.
25
Enfin, la paroi supérieure de l’orbite est constituée de la partie horizontale de l’os frontal.
Son angle supéro-interne renferme une échancrure sus-orbitaire qui permet le passage du
nerf sus-orbitaire, branche du nerf frontal. La partie plus postérieure de la voûte est
formée de la petite aile du sphénoïde.
Des fentes permettent la communication entre l’orbite de l’œil et l’intérieur de la boîte
crânienne. Tous ces orifices permettent le passage de différents nerfs et vaisseaux
sanguins. La fente orbitaire supérieure est un espace entre la petite et la grande aile du
sphénoïde tandis que la fente orbitaire inférieure est créée par l’espace entre le
maxillaire supérieur et le sphénoïde. Un troisième orifice est le canal optique, situé dans
la petite aile du sphénoïde. Nous décrirons plus loin ce qui traverse ces ouvertures.
3.1.2 Vascularisation
Le canal optique permet le passage du nerf optique, deuxième nerf crânien. Ce dernier
part du globe oculaire (rétine), chemine dans la partie postérieure de l’orbite et abouti au
canal optique, qu’il traverse. Il se retrouve dans la boîte crânienne, au-dessus et un peu
antérieur à la selle turcique, et rejoint le nerf optique controlatéral afin de former le
chiasma optique. Ce nerf est accompagné de l’artère ophtalmique. Cette dernière est la
seule collatérale de la carotide interne et vascularise tous les organes contenus dans la
cavité orbitaire. 49 Elle émerge de la carotide à la sortie du sinus caverneux et se place
entre le corps du sphénoïde et l’apophyse clinoïdienne antérieure. À cet endroit, elle se
met sous le deuxième nerf crânien, sous la dure-mère, et voyage jusqu’à la cavité
orbitaire. Par la suite, elle perce la dure-mère et voyage vers le bord supéro-interne de
l’orbite, entre les muscles grand oblique et droit interne. Le long de ce trajet, elle fournit
14 collatérales destinées au nerf optique, au globe oculaire et à des annexes extraorbitaires.
49
BOUCHET, A. & CUILLERET, J., Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle, Tome 1 : Le
système nerveux central, la face, la tête et les organes des sens, 1991, 2e édition, Simep, Paris, 598p.
26
Du côté veineux, deux veines ophtalmiques drainent la région jusqu’au sinus caverneux.
Il s’agit des veines ophtalmiques supérieure et inférieure. La première est formée par
la réunion de plusieurs petites veines de l’orbite. Elle voyage entre les insertions des
muscles droit externe et droit supérieur. Elle traverse ensuite la partie crânienne par la
fente orbitaire supérieure, en dehors du tendon de Zinn. Pour ce qui est de la veine
ophtalmique inférieure, elle draine surtout la partie inférieure de l’orbite, passe sous le
tendon de Zinn, rejoint la veine supérieure puis le sinus caverneux. La vascularisation a
un rôle primordial en ostéopathie puisque c’est par ce réseau sanguin que ce fait le cycle
de la nutrition et de l’élimination des nutriments, essentiels à la santé des tissus.
Figure 5 : Schéma de la vascularisation sanguine de l’orbite.
3.1.3 Le globe oculaire
Le globe oculaire est l’organe sensitif de la vision. Chez l’espèce humaine, la vision est
devenue le sens le plus développé et le plus important puisqu’on estime que 70% des
27
récepteurs sensoriels de l’organisme sont situés dans les yeux (Marieb, 1999). 50
Nous
pourrions donc penser que c’est pour cette raison qu’il est si bien protégé par un cadre
osseux tout autour de lui. Le globe oculaire est le principal constituant de l’orbite. Il n’est
pas aligné au centre de l’orbite. En fait, il est plus proche de la paroi externe. L’axe
antéro-postérieur du globe ne correspond pas à l’axe de l’orbite. Il y a une différence
d’environ 20o entre les deux. Le globe est mobile dans l’orbite, ce qui permet de bouger
le regard sans mobiliser la tête et le rachis cervical. Il bouge en synchronie avec l’œil
controlatéral. Ce globe oculaire est mobilisé par six muscles oculaires qui s’insèrent à
différents endroits sur sa périphérie : quatre muscles droits, deux obliques. Un septième
muscle, le releveur de la paupière, passe aussi dans l’orbite, mais ne mobilise pas l’œil.
Les détails des mouvements des yeux seront donnés dans la section : 4.3 Biomécanique
des mouvements de l’œil.
L’œil est constitué de trois tuniques. De l’extérieur vers l’intérieur on retrouve : la
sclérotique qui devient la cornée à l’avant de l’œil ; la choroïde, couche vasculaire se
prolongeant en avant par le corps ciliaire et l’iris ; la rétine, couche nerveuse aboutissant
à la formation du deuxième nerf crânien, le nerf optique. À l’intérieur de ce globe, on
retrouve trois milieux transparents soit le corps vitré, le plus gros et le plus postérieur ; le
cristallin qui agit comme la lentille et l’humeur aqueuse, de part et d’autre de l’iris.
3.1.4 Les fasciae
Ce qui est important pour avoir une vision ostéopathique, est de comprendre que les
tuniques recouvrants ce globe sont intimement liées les unes aux autres et qu’elles sont en
continuité avec les autres fasciae de l’orbite. La choroïde est une tunique peu élastique,
fragile, vasculaire, perforée par le nerf optique et en continuité avec la pie-mère
(endonerve) du nerf optique. Pour sa part, la sclérotique est constituée de tissu conjonctif
dense composé, entre autres, de fibres de collagène et de fibroblastes. Elle est
50
MARIEB, E.N., Anatomie et physiologie humaine, 2e édition, Édition du renouveau pédagogique, 1999,
1194 p.
28
inextensible, épaisse, très résistante et en continuité avec les insertions des fasciae
recouvrant les six muscles moteurs oculaires qui s’insèrent sur elle. De plus, dans sa
partie postérieure, elle est doublée par la capsule de Tenon. Cette dernière est également
en continuité avec la gaine dure-mérienne du nerf optique. Elle est séparée de la
sclérotique par un tissu celluleux très lâche. «Ainsi est réalisée, entre la capsule et le
globe, une véritable articulation en rotule qui permet les mouvements de rotation de
l’œil.» 51 Il y a donc continuité entre le tissu musculaire et nerveux, via les tissus
conjonctifs qui se retrouvent à faire des liens entre les structures.
1. Lig. palpébral interne
2. Lig. palpébral externe
3. Capsule de Tenon
4. Gain du m. droit latéral
5. Périoste de l’orbite
Figure 6 : La capsule de Tenon et ses expansions musculaires.
Bouchet & Cuilleret, 1991, p.256
Les quatre muscles droits sont attachés à la sclérotique sur la partie antérieure du globe.
Leurs tendons se rejoignent dans la partie postérieure de l’orbite et forment le tendon de
Zinn (fig. 7). Cet anneau conjonctif est fixé aux grandes et petites ailes du sphénoïde. De
51
BOUCHET, A. & CUILLERET, J., Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle, Tome 1 : Le
système nerveux central, la face, la tête et les organes des sens, 1991, 2e édition, Simep, Paris, 598p
29
plus, les gaines musculaires sont reliées entre elles par des membranes
intermusculaires, ce qui crée un véritable cône fascial, important en ostéopathie. La
membrane intermusculaire du releveur de la paupière supérieure est reliée, quant à elle, à
celle du droit supérieur, ce qui permet leur synergie fonctionnelle.52 Les membranes
intermusculaires se prolongent de l’orbite jusqu’au tarse des paupières formant ainsi les
ailerons musculaires. Celles du grand oblique vont aussi se fixer sur le releveur de la
paupière et sur le droit interne. Le tendon de Zinn est perforé de deux orifices : l’un (face
à la petite aile) laissant le passage au nerf optique et à l’artère ophtalmique, appelé le trou
optique, et l’autre (vis-à-vis la fente sphénoïdale supérieure) permet le passage des
branches du nerf oculomoteur commun (III), du nerf nasal, du nerf oculomoteur externe
(IV) et de la veine ophtalmique supérieure. Les nerfs, lacrymal, frontal, trochléaire et la
veine ophtalmique inférieure passent à l’extérieur du tendon de Zinn.
1. Nerf lacrymal
2. Nerf frontal
3. Nerf trochléaire (IV)
4. Nerf abducens (VI)
5. V. ophtalmique sup.
6. Intérieur de l’anneau de Zinn
7. Branche inf. du n. oculomoteur
commun (III)
8. V. ophtalmique inf.
9. Muscle droit inférieur
10. Racine sympathique du
ganglion ophtalmique
11. Nerf nasal
12. Nerf optique (II)
13. Artère ophtalmique
14. Branche sup. du n.
oculomoteur (III)
Figure 7 : Tendon de Zinn.
Bouchet & Cuilleret, 1991, p.234
De plus, les épinerves recouvrant ces nerfs sont aussi en continuité avec les membranes
conjonctives situées à l’intérieur du crâne telles que la tente du nerf optique, la tente de
l’hypophyse et les parois du cavum de Meckel. Ces fasciae sont également en lien avec la
tente du cervelet, via le tissu conjonctif, situé entre les apophyses clinoïdiennes
30
antérieures et postérieures de la selle tursique. Les fibres de cette région sont des fibres
vrillées de telle sorte que les fibres venant des apophyses clinoïdiennes postérieures sont
en lien avec la grande circonférence de la tente du cervelet, tandis que les fibres attachées
aux apophyses clinoïdiennes antérieures sont en lien avec la petite circonférence de la
tente du cervelet. Le point central de cette vrille est le noyau dur où toutes les fibres de la
dure-mère crânienne vont converger, soit par des fibres extrinsèques ou intrinsèques. 52
Ce noyau se situe latéralement et postérieurement aux apophyses clinoïdiennes près de
l’os pétreux. C’est le lieu où se croisent les fibres de la petite et de la grande
circonférence de la tente du cervelet. Cette tente est un fascia primordial du diaphragme
crânien puisqu’il émerge de ce point dur et relie les membranes fasciales avant (tente de
l’hypophyse, tente du nerf optique) aux faux du cerveau et du cervelet. La tente du
cervelet est également en lien avec la faux du cerveau qui est dans le plan sagittal. La
faux du cerveau est attachée au frontal, à la crista galli de l’ethmoïde, aux pariétaux et à
l’occipital. Les faux sont en fait des replis de la dure-mère crânienne qui est en continuité
avec la dure-mère rachidienne. La tente du cervelet sépare aussi les hémisphères
cérébraux du cervelet et relie plusieurs os du crâne soit les deux temporaux, l’occipital, le
sphénoïde, le frontal et l’ethmoïde par ses expansions. Cette tente, dans le plan
horizontal, fait partie du diaphragme crânien, l’un des quatre diaphragmes considéré en
ostéopathie. Les diaphragmes sont importants puisqu’ils gèrent les différences de
pression entre les compartiments qu’ils forment. Dans le plan céphalo-caudal, la duremère enveloppe le cerveau et la moelle épinière. Elle s’étend donc jusqu’au sacrum.
Ainsi, les fasciae de l’œil peuvent avoir des liens de continuité très éloignés de leurs
simples insertions et une tension au niveau de l’œil peut avoir des impacts très loin dans
le corps.
52
VOYER, G., Les méninges et les cavités centrales du névraxe, Académie Sutherland d’Ostéopathie du
Québec, février 2004.
31
3.1.5 Les nerfs
Le nerf optique (II) est un nerf essentiellement sensitif. Il nous intéresse parce qu’il
passe dans la région orbitaire mais il ne joue pas de rôle quant à la mobilité de l’œil. Ce
nerf transporte les informations visuelles captées par la rétine et les achemine vers le
cerveau. Il prend naissance dans les terminaisons nerveuses de la rétine, partie postérieure
et interne du globe oculaire, puis traverse la partie postérieure de l’orbite jusqu’au trou
optique situé dans la petite aile du sphénoïde. Il entre donc dans le crâne à ce niveau. À
l’intérieur, les deux nerfs optiques se rejoignent et forment le chiasma optique où il y a
échange d’informations entre les deux yeux. De façon générale, ce signal nerveux va
ensuite au corps genouillé puis aux aires visuelles (V17, V18). Cette voie nerveuse ne
sera pas détaillée dans ce travail puisque qu’elle ne fait pas parti du but visé par cette
étude.
Les nerfs, oculomoteur commun (III), trochléaire ou pathétique (IV) et externe ou
abducens (VI) sont ceux qui contrôleront les muscles de l’œil. Ce sont donc
essentiellement des muscles moteurs. Ils prennent origine dans les noyaux du bulbe
rachidien. Les corps cellulaires du nerf oculomoteur commun (III) sont situés en
profondeur au niveau des colliculi superior. Ce noyau ne fait donc pas partie du plancher
du 4e ventricule. Les fibres nerveuses sortent du tronc cérébral par la face postérieure,
entre les pédoncules cérébraux, au-dessus du pons et sous les tubercules mamillaires. Le
nerf se dirige par la suite antérieurement vers le cavum de Meckel pour se retrouver
ensuite dans sa paroi latérale. Il est donc situé latéralement au sinus caverneux et au
réseau sympathique qui l’accompagne (Figure 8). À ce niveau, il se sépare en deux
branches, supérieure et inférieure, puis continue son trajet vers l’avant. Il passe dans la
partie renflée de la fente sphénoïdale et se retrouve de l’autre côté, à l’intérieur de
l’anneau de Zinn. La branche supérieure innerve les muscles droit supérieur et releveur
de la paupière. De son côté, la branche inférieure se plaque sur la face supérieure du droit
inférieur et donne deux rameaux : l’un, interne, destiné au muscle droit interne et l’autre,
32
externe, destiné au droit inférieur et à l’oblique inférieur. Finalement, les membranes
méningées autour de ce nerf se fusionnent avec la paroi fibreuse sclérotique de l’œil. 53
1. Lobe postérieur de l’hypophyse
2. Toit du sinus caverneux
3. Sinus caverneux
3’. Courant veineux superficiel
4. Artère carotide interne
5. N. oculomoteur commun (III)
6. N. trochléaire (IV)
7. N. abducens (VI)
8. N. ophtalmique de Willis
9. N. maxillaire supérieur
10. Sinus sphénoïdal
11. Nerf mandibulaire
Figure 8 : Cavum de Meckel.
Bouchet & Cuilleret, 1991, p.533
Le noyau du nerf trochléaire (IV) est situé sous celui du nerf oculomoteur commun (III),
soit en profondeur des colliculi inférior. Le nerf émerge du SNC par sa face postérieure et
doit donc passer sous les colliculi et contourner les pédoncules cérébraux pour rejoindre
la partie latérale du cavum de Meckel. À ce niveau, il est dans la partie latérale du sinus
caverneux et sous le nerf oculomoteur commun (III). Le nerf trochléaire (IV) passe dans
la partie fine de la fente sphénoïdale et est donc à l’extérieur de l’anneau de Zinn. Il
longe le plafond de l’orbite, croise le releveur de la paupière et innerve le muscle oblique
supérieur.
Les neurones du nerf abducens (VI) partent du noyau situé dans le plancher du 4e
ventricule et voyagent de façon transversale à travers la protubérance annulaire afin
d’aboutir à la jonction entre le pont et le bulbe rachidien, c’est-à-dire le sillon bulboprotubérantiel. Ce nerf aboutit près de la ligne médiane, au-dessus de la pyramide
bulbaire. Suite à sa sortie du SNC, le nerf remonte la face interne et antérieure de
53
DREWS, U., Atlas de poche d'Embryologie, traduit de l'allemand par Anne Eichmann, Paris,
Flammarion Médecine-Sciences, 1994, 385 p.
33
l’occiput, passe la symphyse sphéno-basilaire puis rejoint le cavum de Meckel en passant
sous le ligament pétro-sphénoïdal. Dans cet espace, il suit la partie latérale, latéralement à
l’artère carotide interne. Il continue son trajet vers l’avant en traversant le sphénoïde par
la partie renflée de la fente sphénoïdale, s’infiltrant à l’intérieur de l’anneau de Zinn. Ce
nerf s’accole ensuite à la partie profonde du muscle droit latéral de l’œil. Il innervera ce
muscle en se divisant en plusieurs branches.
Enfin, les noyaux de ces nerfs crâniens sont interconnectés par l’intermédiaire du faisceau
longitudinal médian (MLF). 54 Ce faisceau, ainsi que d’autres voies, permettent le travail
coordonné des muscles oculaires des deux yeux.
Les liens au niveau fascial, nerveux et vasculaire sont évidents entre l’intérieur du crâne
et l’orbite de l’œil. Ils mettent également en évidence que les structures sont en
continuité ou en contigüité, mais que de toute façon, elles sont intimement liées et
qu’elles forment une unité. Les tensions sur l’une d’elles influenceront les structures
environnantes. Cela rejoint une des prémisses de l’ostéopathie émise par A.T. Still : le
corps humain est un tout et qu’on doit le regarder et le traiter de façon globale.
3.2 Embryologie
L’importance de l’embryologie est considérable en ostéopathie car elle possède
l’information sur l’origine anatomique des structures (feuillet), leurs liens primitifs ainsi
que la détermination initiale du sens du mouvement respiratoire primaire (MRP) des
organes. Pour ce travail, nous nous attarderons strictement à la formation de l’œil et de
son orbite qui débute lors de l’organogénèse et plus précisément au 22e jour. 55 Nous
sommes alors en présence d’un disque tridermique composé des trois feuillets principaux
soit l’ectoblaste, l’endoblaste et le mésoblaste.
54
55
CARPENTER, M.B., Core text of neuroanatomy, 4e édition, Williams & Wilkins, 1991, 481p.
LANGMAN, J. & SADLER, T.-W., Embryologie médicale, 7e édition, Édition Pradel, 2003, 531p.
34
3.2.1 Fin de la troisième semaine
La formation d’un cordon, appelé notochorde, est la première structure que produit le
disque tridermique. L’origine des cellules de la notochorde est encore controversée
aujourd’hui. Par contre, elle est clairement située dans le mésoblaste entre l’ectoblaste et
l’endoblaste selon un axe antéro-postérieur. Elle induit les cellules sus-jacentes
de l’ectoblaste à devenir prismatiques, ce qui crée la plaque neurale, puis à s’invaginer
afin de former une gouttière neurale. Ce phénomène est appelé l’induction
embryonnaire primaire. 56 Les bords des replis formés par cette invagination sont les
crêtes neurales. Ils se rejoignent, ce qui referme la gouttière neurale crânialement et
caudalement en partant du 3e somite. Le tube neural ainsi créé est donc une invagination
de l’ectoblaste (neurectoblaste). Il se retrouve entre l’ectoblaste général et la notochorde.
Parallèlement, les cellules de la crête neurale sont aussi invaginées mais se retrouvent
entre l’ectoblaste et le tube neural. Elles se séparent en deux groupes et migrent
latéralement au tube neural. Ce dernier est à l’origine du névrax, c’est-à-dire du système
nerveux central (SNC) tandis que les crêtes neurales formeront la majeure partie du
système nerveux périphérique (SNP).57 Les crêtes neurales seront également impliquées
dans la formation des composantes de l’orbite. L’embryon est maintenant divisé en
parties gauche et droite. À ce stade, la fermeture du tube neural n’est pas complète. En
effet, il reste deux ouvertures à chaque extrémité du tube : un neuropore antérieur et un
neuropore postérieur.
Deux resserrements s’effectuent dans le tube neural et contribuent à la formation de trois
vésicules primaires : le prosencéphale, le mésencéphale et le rhombencéphale. De
plus, deux pliures ventrales apparaissent : la flexure céphalique, entre le mésencéphale
et le rhombencéphale, et la flexure cervicale, entre le rhombencéphale et la moelle
épinière.
56
CABANA, T., Embryologie animale, Librairie de l’Université de Montréal, 1990, 156p.
35
3.2.2 Quatrième semaine
Au 24e jour, en même temps que se referme le neuropore postérieur, le prosencéphale
s’évagine latéralement à cause d’une grande pression du liquide situé à l’intérieur du tube
neural. 57 Ces deux évaginations sont les vésicules optiques. Par la suite, deux autres
constrictions viendront diviser le prosencéphale et le rhombencéphale en deux. Le tube
neural se retrouve donc avec cinq régions : le télencéphale, le diencéphale, le
mésencéphale, le métencéphale et le myélencéphale. Les vésicules optiques s’évaginent
de plus en plus et s’approchent de l’ectoblaste général. Elles induisent la formation de
placodes optiques (ou cristalliniennes) sur ce dernier (Fig. 9).58 Les vésicules optiques
restent rattachées au diencéphale par les pédoncules optiques qui deviendront les futurs
nerfs optiques. Les placodes optiques induisent, à leur tour, une invagination des
vésicules optiques qui deviendront cupules optiques.58 Elles seront constituées de deux
couches, interne et externe, qui deviendront la couche pigmentée pour l’externe et la
rétine pour l’interne. À ce stade, un espace les sépare soit l’espace rétinien ou fente du
ventricule visuel, qui se prolonge dans le troisième ventricule par le pédoncule optique.
Cependant, à la fin de la quatrième semaine, l’espace disparait et les deux parois
s’accolent.
L’invagination en cupules optiques implique également leurs bords ventraux et cela
forme la fente colobomique qui s’étend jusqu’au pédicule optique. 58 Cette fente d’une
largeur égale au diamètre des vaisseaux, permettra la pénétration de l’artère hyaloïde,
branche de l’artère ophtalmique, dans la partie antérieure de l’œil et permettra aussi
l’extension du premier neurone vers le diencéphale. Cette fente colobomique se referme,
entourant des vaisseaux, de sorte que l’artère hyaloïde se retrouve à l’intérieur du nerf
optique. Cette artère est le précurseur de l’artère centrale de la rétine.
57
58
VOYER, G., L’œil, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, Novembre 2004, 136 p.
LANGMAN, J. & SADLER, T.-W., Embryologie médicale, 7e édition, Édition Pradel, 2003, 531p.
36
Le neurectoderme s’épaissit à certains endroits et l’on retrouve des amas de cellules qui
formeront les futurs noyaux des nerfs crâniens (sauf pour le nerf olfactif et le nerf
optique). Le noyau du nerf oculomoteur commun (III) est dans le mésencéphale tandis
que ceux des autres nerfs crâniens sont situés dans le rhombencéphale. 59 Le
rhombencéphale se divise en sept rhombomères d’où émergent les différents nerfs
crâniens. Le nerf trochléaire est issu du premier rhombomère et le nerf abducens, du
quatrième rhombomère.
Figure 9 : Schéma de la formation de l’œil.
Librairie de l’Université de Montréal, Cabana, 1991, p.84
Simultanément aux changements du neurectoblaste et de la formation de l’œil, au 22e
jour, débute la formation de la face. Le mésoblaste para-axial se divise en blocs de tissu
appelés les somatomères, dans la région céphalique, et les somites, dans la région sous
l’occipitale. Le somatomère le plus rostral, impair, donnera le bourgeon frontal tandis
que les suivants seront impliqués dans l’élaboration des bourgeons maxillaires et
mandibulaires (Figure 10), en synergie avec la formation des arcs branchiaux. Ces
59
LANGMAN, J. & SADLER, T.-W., Embryologie médicale, 7e édition, Édition Pradel, 2003, 531p.
37
derniers sont formés par la création de replis ventraux impliquant l’ectoblaste,
l’endoblaste et le tissu mésoblastique environnant. En plus, des cellules venant des crêtes
neurales viennent se joindre aux différents arcs branchiaux. Le développement de ces arcs
se fait à la quatrième et cinquième semaine selon un gradient rostro-caudal. Le premier
arc branchial (ou arc mandibulaire) est à l’origine des deux bourgeons mandibulaires et
des deux bourgeons maxillaires.61 Par la suite, des bourgeons nasaux apparaîtront. Tous
ces bourgeons formeront l’ébauche de la face et sont en lien avec ce premier arc
branchial. Pour sa part, le deuxième arc branchial (arc hyoïdien) participe à la région
orbitaire par l’élaboration des muscles frontaux et orbiculaires des paupières. Les arcs
branchiaux subséquents, soit de 3 à 6, ne sont pas impliqués dans la formation de l’orbite.
Bref, les os de l’orbite, soit le frontal, les maxillaires, les unguis, les palatins et les
zygomas sont issus de ces bourgeons.
Figure 10 : Bourgeons de la face à 24 jours
Langman & Sadler, 2003, p.367
L’orbite de l’œil est constituée de deux os du neurocrâne et plus précisément de la base
du crâne : le sphénoïde et l’ethmoïde. Les autres os font partie du viscérocrâne qui
constitue les os de la face. De façon générale, les os du viscérocrâne subiront une
ossification membraneuse tandis que les os de la base subiront une ossification
38
endochondrale. 60 Pour le sphénoïde et l’ethmoïde, des cartilages hypophysaires ou
polaires ainsi que des trabéculae cranii se forment de part et d’autre de l’hypophyse. Ces
cartilages fusionnent pour former le corps du sphénoïde et de l’ethmoïde. D’autres
cartilages prennent naissance latéralement tels l’aile orbitaire et l’aile temporale qui
donneront, respectivement, la petite et la grande aile du sphénoïde.
En plus du squelette, les cellules du mésoblaste et de la crête neurale donneront les
paupières, les conjonctives de l’œil, le stroma cornéen et uvéal, l’endothélium des
vaisseaux, les muscles ciliaires, les mélanocytes, la sclère et les gaines méningées.
Les somatomères occipitaux donnent également les muscles oculaires. Au 26e jour, le
premier et le deuxième somatomères donnent les muscles innervés par le nerf
oculomoteur commun (III), soit le droit supérieur, le droit inférieur et le droit interne
. 61,62 Au 27e jour, le cinquième somatomère donne naissance au muscle droit latéral,
innervé par le nerf abducens (VI). Finalement, au 29e jour, le troisième somatomère
produit le muscle grand oblique innervé par le nerf trochléaire (IV).64
3.2.3 Cinquième semaine
Au cours de la cinquième semaine, les bourgeons grossissent et migrent médialement. Il y
a fusion des bourgeons nasaux internes. L’œil qui était plutôt latéral se déplace aussi
médialement à cause de la croissance du maxillaire.
60
VOYER, G., La biomécanique du crâne, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, 2004, 161 p.
VOYER, G., L’œil, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, Novembre 2004, 136 p.
62
LANGMAN, J. & SADLER, T.-W., Embryologie médicale, 7e édition, Édition Pradel, 2003, 531p.
61
39
Figure 11 : Bourgeons de la face à 5 (A) et 6 (B) semaines.
Langman & Sadler, 2003, p.387
Au 29e jour, la placode optique (ou cristallinienne) s’invagine, forme une cupule puis une
vésicule cristallinienne qui se détache de l’ectoblaste. Suite à la synthèse de protéines
spécifiques, la vésicule deviendra le cristallin. La vésicule induit l’ectoblaste sus-jacent à
former la cornée. 63 À ce stade, le globe oculaire est entouré de mésenchyme lâche qui se
différencie en une couche interne comparable à la pie-mère, qu’on appellera la choroïde,
et une couche externe, la sclérotique, qui est en continuité avec la dure-mère entourant le
nerf optique. 64 Durant la cinquième semaine, les nerfs crâniens, alors au stade de
vésicules cérébrales primaires, ont déjà leur position respective et clairement définie par
rapport aux organes des sens centraux, par rapport au mésencéphale (en tant que point
d’origine des nerfs oculomoteurs), et par rapport aux arcs branchiaux. 65
63
CABANA, T., Embryologie animale, Librairie de l’Université de Montréal, 1990, 156p.
LANGMAN, J. & SADLER, T.-W., Embryologie médicale, 7e édition, Édition Pradel, 2003, 531p.
65
DREWS, U., Atlas de poche d'Embryologie, traduit de l'allemand par Anne Eichmann, Paris, Flammarion
Médecine-Sciences, 1994, 385 p.
64
40
3.2.4 Sixième semaine
L’événement capital de ce stade est le début de la fermeture de la fente colobomique. 66
Les parois du pédicule optique viendront se rejoindre en enfermant ainsi l’artère
hyaloïdienne qui y avait pénétré. Les couches de la cupule optique continuent à se
différencier en épithélium pigmentaire et en neuro-rétine.68 Le cristallin évolue en
apposant de nouvelles couches concentriques de fibres sur les plus anciennes.
Figure 12 : Fermeture de la fente colobomique.
Langman & Sadler, 2003, p.424
La face se modifie car les paupières se forment à partir des bourgeons fronto-nasal et
maxillaire. Les vaisseaux péri-oculaires deviennent les artères ciliaires. On note
l’apparition du ganglion ciliaire. Il y a un début de formation du vitré.
3.2.5 Septième semaine
Il y a maintenant fermeture complète de la fente colobomique. Les cônes et les bâtonnets
font leur apparition dans la rétine qui s’amincit. La rétine optique, dans sa partie
66
VOYER, G., L’œil, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, Novembre 2004, 136 p.
41
postérieure, se différencie en deux couches granulaires et une couche de cellules
multipolaires. Dans sa partie antérieure, la rétine aveugle se divise en rétine irienne et
rétine ciliaire. Le mésenchyme de cette région développera les muscles constricteur et
dilatateur iriens, tandis que le mésenchyme péri-oculaire continue son développement en
sclère, muscles oculo-moteurs et autres structures.
3.2.6 De deux mois à la naissance
Il s’agit maintenant de la maturation des structures déjà installées, soit le vitré,
l’organisation de la rétine et le nerf optique. La vascularisation hyaloïdienne régresse
pour laisser la place au véritable réseau artériel au niveau de la rétine et de l’iris. Au 3e
mois, les muscles oculaires s’attachent à la sclère tandis que les paupières se soudent.
Puis, au 4e mois, les muscles se relient aux tendons. Il y a aussi apparition de cellules de
la glande lacrymale.
Finalement, à la naissance, l’œil est considéré comme terminé, sauf au niveau de la
maturation de la macula où le nombre de cônes continuera d’augmenter. 67
3.2.7 Après la naissance
À la naissance, le système anatomique est présent mais est-il fonctionnel? «Depuis 1960,
des recherches sur le sujet se sont faites. On sait, et cela sans surprise, qu'à la fois
l'accommodation et la convergence sont moins bien contrôlées chez les jeunes enfants
que chez les adultes. Une des questions intéressantes réside dans les mécanismes qui
amènent l'amélioration de ces fonctions visuelles durant le développement des enfants.
On définit habituellement quatre catégories d'explications à propos du développement du
contrôle sensori-moteur.
67
VOYER, G., L’œil, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, Novembre 2004, 136 p.
42
•
D'abord, les jeunes enfants n'ont pas un bon contrôle sensori-moteur car ils ne
sont pas motivés ou ne peuvent diriger leur attention sur une tâche précise de
façon continue.
•
On croit que les très jeunes enfants n'ont pas la capacité sensorielle fondamentale
requise, ou elle est immature, pour la guidance des réponses motrices.
•
Le système de réponse motrice lui-même est limité par les contraintes
neuromusculaires ou biomécaniques.
•
Les composantes de l'attention, du sensoriel ou de la motricité du système de
réponse sont pauvrement coordonnées, même si chacune des composantes est
mature.
Tout cela pour dire que même si l'enfant possède tout son arsenal anatomique et
physiologique, il n'en demeure pas moins que, comme dans tous les autres aspects de la
vision, les habiletés tant fonctionnelles que perceptuelles de la vision sont apprises.
L'enfant apprend à voir comme il apprend à marcher.» Association des Optométristes du
Québec 68
3.3 Biomécanique des mouvements de l’œil
Tel que décrit dans la section anatomique, l’œil est mû par six muscles oculomoteurs
externes. Ils sont nommés ainsi car ils prennent origine à l’extérieur de l’œil proprement
dit. Les quatre muscles droits et le muscle oblique supérieur naissent du tendon de Zinn.
Les quatre muscles droits forment un cône et aboutissent sur la partie antérieure de la
sclérotique du globe. Pour ce qui est du muscle oblique supérieur, il suit la partie médiale
de l’orbite jusqu'à une poulie de réflexion, la trochlée, située sur l’os frontal, à l’angle
supéro-interne de l’orbite, et va s’attacher sur la partie supéro-latérale du globe.
Finalement, l’oblique inférieur prend son origine du maxillaire, dans l’angle inférointerne de l’orbite, et aboutit sur la partie postéro-latérale du globe oculaire.
68
AOQ, Chronique Info-Vision : L’accomodation et la convergence : leur développement, Vol. 2 No.5,
http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php consulté le 17-03-2009
43
Figure 13 : Muscles oculaires extrinsèques.
Tortora et Grabowski, 2001, p.336 69
69
TORTORA, G.J. & GRABOWSKI, S., Principes d’anatomie et de physiologie, Édition du renouveau
pédagogique inc., 2001, 1121 p.
44
Les mouvements créés par les muscles droits se font toujours autour d’un axe : soit
horizontal pour les muscles droits supérieur et inférieur, qui sont antagonistes; soit
vertical pour les muscles droits médial et droit latéral qui sont également antagonistes.
Certains auteurs parlent donc de mouvement de rotation autour de ces axes lorsqu’ils
décrivent les mouvements oculaires. Par contre, si les muscles sont pris individuellement,
il est facile de voir la résultante de leur action sur l’œil (voir tableau 1).
Tableau 1 : Fonctions et innervations des muscles oculaires externes
Muscles
Innervations
Fonctions
Droit médial
III
Adduction de l’œil.
Droit latéral
VI
Abduction de l’œil.
Droit supérieur
III
Élévation et adduction de l’œil.
Droit inférieur
III
Abaissement et adduction de l’œil.
Oblique supérieur
IV
Abaissement et abduction de l’œil.
Oblique inférieur
III
Élévation et abduction de l’œil.
Les muscles droits supérieur et inférieur, en plus de leur mouvement vers le haut ou le
bas, impriment un mouvement d’adduction. Ceci est dû au fait que leur insertion sur le
globe n’est pas parfaitement droite mais plutôt diagonale dans le sens postéro-médian 70 ,
ce qui fait tourner l’œil vers l’intérieur. Pour avoir un mouvement de pure élévation ou
abaissement, les muscles obliques doivent mettre une tension opposée pour contrer le
mouvement médial des muscles droits supérieur et inférieur.72 Les mouvements des
muscles obliques sont plus difficiles à décrire. L’oblique supérieur donne un mouvement
de rotation du globe qui amène le regard vers le bas et l’extérieur tandis que son
antagoniste, l’oblique inférieur, amène le regard vers le haut et l’extérieur. Enfin, ces six
muscles constituent des haubans qui préservent la forme du bulbe de l’œil et le
maintiennent en position dans l’orbite.
70
MARIEB, E.N., Anatomie et physiologie humaine, 2e édition, Édition du renouveau pédagogique, 1999,
1194 p.
45
Récemment, une étude de Demer innove sur une nouvelle approche du contrôle des
mouvements oculaires. Elle suggère que le support conjonctif contribuerait en partie au
contrôle biomécanique intrinsèque de l’œil! 71 Le rôle de ces tissus serait-il plus important
que celui accordé jusqu’ici par la science conventionnelle? L’être humain est formé de
quatre tissus fondamentaux, soit le tissu épithélial, le tissu musculaire, le tissu nerveux et
le tissu conjonctif. Ce dernier tissu forme la structure architecturale de toutes les parties
du corps.
« Au niveau morphologique, il est doté d’une caractéristique unique :
l’espace… » 72 Ce tissu se retrouve partout, faisant la conjonction avec les autres tissus
pour les rendre fonctionnels et cohérents.
De par ses multiples variantes
morphologiques, il est la structure et le support permettant toutes les actions
métaboliques. Le tissu conjonctif est comme un tissu royal en ostéopathie! Il est le tissu
du lien et en ostéopathie, l’important c’est le lien en toute chose.
Ces muscles squelettiques font partie de ceux dont la régulation nerveuse est la plus
précise et la plus rapide du corps. Ceci est dû au fait que les unités motrices n’ont que 8 à
12 fibres musculaires et même certaines, seulement 2 à 3 fibres musculaires! Le système
oculomoteur est donc optimisé pour avoir un contrôle des plus efficaces. Mis à part leurs
mouvements individuels, les muscles oculomoteurs travaillent en synergie afin que l’œil
bouge rapidement et de façon souple. Cette synergie n’est pas seulement au niveau d’un
seul œil, mais également au niveau de la synchronisation des deux yeux. Ces derniers
doivent en tout temps se positionner afin que l’objet regardé soit projeté sur les fovéas
des rétines. Ceci fait en sorte que les images sont parfaitement superposées au niveau du
cerveau et permet une vision binoculaire. 73 Si les yeux ne sont pas parfaitement
71
DEMER, J.L., Current concepts of mechanical and neural factors in ocular motility, Curr Opin Neurol
19:4-13, 2006.
72
DESJARDINS, L.-P., Tu ne vénéreras qu'un seul tissu, L'Ostéopathie... précisément, no. 5, printemps,
2002, p. 24-27.
73
AOQ, Chronique Info-Vision : L’accomodation et la convergence : leur développement, Vol. 2 No.5,
http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php consulté le 17-03-2009
46
coordonnés, il y aura présence d’une vision double ou diplopie.74 Le contrôle nerveux
permettant ce synchronisme est très complexe et sera décrit dans la section physiologie.
Les yeux font deux grands types de mouvements : des mouvements de vergence tels que
convergence et divergence, et des mouvements de versions tels que saccade et poursuite
(ou balayage)(Figure 14).75 Il existe également des mouvements des yeux pour stabiliser
les yeux lors des mouvements de la tête. Il s’agit des réflexes vestibulo-oculaire et
optokinétique. Ils ne seront pas discutés dans ce texte.
Figure 14 : Schématisation des mouvements oculaires.
AOQ : Chronique Info-vision, 2009
Les mouvements des yeux sont appelés la convergence, quand les deux yeux se tournent
vers l'intérieur, ce qui les rapproche l'un de l'autre (quand on regarde de loin à près). La
divergence, quand à elle, survient lorsque les yeux font un mouvement vers l'extérieur,
ce qui les éloigne l'un de l'autre (quand on regarde de près à loin). Il existe aussi les
mouvements de version où il y a rotation des deux yeux et au cours de laquelle les axes
visuels tournent dans le même sens et sont du même angle. Parmi les mouvements de
74
MARIEB, E.N., Anatomie et physiologie humaine, 2e édition, Édition du renouveau pédagogique, 1999,
1194 p.
47
version, on distingue notamment les mouvements de saccades et de poursuites. Les
saccades sont des mouvements oculaires qui se font rapidement, d'un point à un autre,
dans le champ de vision, afin de replacer la nouvelle image sur la fovéa. Ces mouvements
ont un temps de latence court (temps entre le stimulus et l'entrée en action du
mouvement) de l'ordre de 180-200 millisecondes et une vitesse d'action très rapide
approchant les 1000 degrés par seconde. Les mouvements de poursuite servent à fixer un
objet en mouvement afin que celui-ci demeure constamment sur la fovéa. 75 Ces
mouvements complexes sont appris et mis en place après la naissance. Cette
biomécanique se perfectionne donc avec l’âge et l’apprentissage.
3.3.1 Liens ostéopathiques
En ostéopathie, chaque organe, chaque tissu bouge selon un mouvement respiratoire
primaire (MRP) déterminé embryologiquement. Ce MRP se subdivise en deux phases :
une phase d’expansion, d’inspire, d’ouverture et une phase de réduction, d’expire, de
fermeture. En regard à ce mouvement, que se passe t-il ostéopathiquement au niveau
biomécanique, c’est-à-dire durant les périodes d’inspire et d’expire? Durant l’inspire, le
crâne subit une diminution du diamètre antéro-postérieur, une augmentation du diamètre
transversal et un abaissement de la voûte. Il devient donc plus large et moins haut. À
l’expire, c’est l’inverse : le crâne devient plus haut et moins large. 76 Durant la période
d’inspire, toutes les ouvertures prennent de l’expansion et s’ouvrent. 77 Il en est de même
pour l’orbite de l’œil. Durant ces périodes, le globe oculaire subit également une
déformation similaire au crâne.78,78
75
AOQ, Chronique Info-Vision : L’accomodation et la convergence : leur développement, Vol. 2 No.5,
http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php consulté le 17-03-2009
76
BUSQUET, L., L’ostéopathie crânienne, 5e édition, Édition Frison-roche, Paris, 2002, 439p.
77
VOYER, G., La biomécanique du crâne, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, 2004, 161 p.
78
SANDERSON, E., Osteopathic Treatment of the Dura Mater to Enhance Ocular Convergence, Mémoire
d’ostéopathie, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, 2007, 241 p.
48
Figure 15 : Déformation de l’œil durant l’inspire et l’expire
Carreiro, 2003, p. 152 extrait de Sanderson, 2007
Au niveau des os de l’orbite, il y aura donc un recul et expansion latérale du frontal, une
descente et rotation externe du maxillaire, une rotation externe du zygoma et une
descente de l’unguis. Les os centraux tels que l’ethmoïde et le sphénoïde vont plonger
vers l’avant. Les petites et grandes ailes du sphénoïde vont également s’étendre
latéralement. Les ouvertures comprises entre ces os ou à l’intérieur de ceux-ci vont
également subir une ouverture. C’est le cas pour les fentes sphénoïdales supérieure et
inférieure, ainsi que pour le canal optique. Il y a donc plus d’espace pour les structures
traversant ces orifices.
Une désharmonie d’un seul de ces os dans leur mouvement peut influencer tout l’orbite et
même son contenu, c’est-à-dire, l’œil. 79 Ces os formant l’orbite peuvent être influencés
par des déséquilibres venant de plus loin. Le zygoma, par exemple, en plus de sa position
anatomique au niveau de l’orbite, est un os tampon 80 qui a pour rôle d’amortir les
déséquilibres entre la face et le crâne. Le rôle de cet os est donc fondamental pour le
maintien de l’harmonie de l’orbite et son contenu. De plus, le temporal, même s’il ne fait
pas partie des os de l’orbite, peut avoir une grande importance sur ce dernier de par la
suture entre le zygoma et l’apophyse zygomatique du temporal. Ainsi, comme le
79
80
BUSQUET, L., L’ostéopathie crânienne, 5e édition, Édition Frison-roche, Paris, 2002, 439p.
VOYER,G., Crânien-suite, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, 2005, 42 p.
49
mentionnait E. Sanderson (2007) dans son mémoire, le diaphragme stylien, attaché au
temporal, a une influence importante sur les mouvements de l’orbite. Puisque ce
diaphragme relie l’apophyse styloïde par ses trois muscles (stylo-pharyngien, stylo-glosse
et stylo-hyoïdien) et ces deux fasciae (stylo-hyoïdien et stylo-mandibulaire), aux
différentes structures du cou, une tension de ce diaphragme empêche la mobilité du
temporal qui influence à son tour la mobilité du zygoma. En plus, par l’attache de la tente
du cervelet à sa partie pétreuse, l’os temporal influence directement les tensions
membranaires postérieures à l’orbite de l’œil comme nous l’avons décrit dans la section
anatomique. Enfin, un principe ostéopathique suggère que les variations de pressions
soient gérées par l’équilibre entre les diaphragmes du corps. Ici, l’orbite est en relation
avec les diaphragmes stylien et crânien. Ils peuvent donc être influencés et vice versa par
l’orbite.
Finalement, il découle d’un autre principe ostéopatique, celui des tensions
membranaires réciproques, qu’une tension fasciale peut modifier la biomécanique des
mouvements des yeux. Par exemple, si les fasciae des muscles oculomoteurs antagonistes
restent tendus alors qu’ils devraient être au repos durant un mouvement de saccade,
même si les muscles agonistes font une contraction efficace, la résistance des
antagonistes fera en sorte que l’œil perdra dans sa qualité de mouvement, dans sa
souplesse et dans sa précision. Que les tensions membranaires viennent de l’intérieur du
crâne ou de l’orbite proprement dit, elles créeront un déséquilibre qui affectera
l’efficacité biomécanique.
Bref, la biomécanique de l’œil est complexe et se doit d’être très précise. Cependant, un
simple déséquilibre osseux, musculaire ou fascial peut influencer l’efficacité de ce
système et causer des problèmes de coordination oculaire et par le fait même, de vision. 81
81
SANDERSON, E., Osteopathic Treatment of the Dura Mater to Enhance Ocular Convergence, Mémoire
d’ostéopathie, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, 2007, 241 p.
50
3.4 Physiologie nerveuse
Les processus cognitifs demandant de l’attention, telles la lecture et l’écriture,
commencent par une observation de ce qui est dans le champ d’intérêt. Les yeux doivent
premièrement être contrôlés afin de les positionner sur une cible en utilisant un
mouvement de convergence oculaire. «La convergence est une habileté importante pour
la performance visuelle en vision de lecture. Non seulement la convergence doit-elle être
efficace, mais elle doit aussi le demeurer lorsqu’on lit et écrit pendant de longues
heures.» 82 AOQ. Par la suite, le choix d’un stimulus pertinent parmi plusieurs restreint
notre attention. Pour faire ce tri, il doit donc y avoir une inhibition des stimuli non
pertinents. 83 Ensuite, le maintien précis de l’image de cet objet sur les deux fovéas, les
yeux toujours en convergence, implique une fixation de l’objet avec les deux yeux et il en
découle une vision binoculaire stéréoscopique. Le positionnement de la tête est aussi
important pour garder les yeux sur la cible.
Classiquement, les yeux s’adaptaient à la position de la tête à l’aide des réflexes
vestibulo-occulaires et optokinétiques. Cependant, selon les nouvelles notions de la
physique moderne, et surtout le principe de tenségrité, ce sont les petits muscles,
profonds comme ceux de l’œil qui guident, préparent et planifient le mouvement tandis
que les grands muscles superficiels comme ceux du cou, s’occupent d’exécuter les
mouvements planifiés par le système musculaire profond. Ces muscles profonds suivent
le concept du ‘pit’ (prepare, imagine, think) et les muscles superficiels adhèrent au ‘dam’
(do and move). 84 Selon ce principe, les yeux initieraient le mouvement, en suivant une
cible des yeux, par exemple, tandis que la tête et le cou suivraient ce mouvement déjà
amorcé afin d’adapter le reste du corps.
Toujours selon la physique moderne, les muscles profonds sont en lien de façon
privilégiée avec le système nerveux central (SNC). Les commandes nerveuses sont
82
AOQ, Chronique Info-Vision : Le test de l’écran alternant, le test de convergence et d’accomodation,
Vol. 4 No.3, http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php consulté le 17-03-2009
83
MUNOZ, D.P. et al., Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit
hyperactivity disorder, J Neurophysiol, 2003, 90: 503-514.
84
VOYER, G., Verbatim du cours sur la tenségrité, Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec, 2008.
51
envoyées en premier aux muscles profonds afin que ceux-ci préparent le mouvement qui
sera effectué par les muscles superficiels. C’est pourquoi une mauvaise gestion du SNC
par des perturbations émotionnelles enverra une commande déréglée aux muscles
profonds et le mouvement résultant sera affecté également. Les émotions auraient donc
un impact sur le système oculomoteur qui fait partie de la musculature profonde, de
précision et d’intelligence comme nous l’avons déjà mentionné. Cette théorie
corroborerait donc que les enfants n’ayant pas eu leur besoin vital de sécurité émotive
assurée, comme les enfants TDAH, verraient une perturbation dans leur musculature
oculaire qui se refléterait dans leurs mouvements oculaires. Malgré l’importance du
système musculaire profond, celui des muscles superficiels doit avoir la souplesse et la
liberté nécessaire afin d’adapter efficacement les mouvements du reste du corps. Dans ce
cas-ci, cela se traduit par une bonne mobilité et stabilité du rachis cervical.
Toutes ces étapes précédant l’attention sont donc gérées et coordonnées par le système
nerveux. Le rôle de ce système est donc substantiel. Voici les grandes lignes de cette
gestion oculomotrice.
3.4.1 Voies nerveuses oculomotrices
Au niveau de l’œil, deux voies sont utilisées pour contrôler les mouvements oculaires lors
de la vision de près, de loin et le passage d’une à l’autre. [Il ne s’agit pas ici du sens de la
vue.] Une voie est intrinsèque à l’œil. C’est une voie réflexe, involontaire, qui régit la
constriction de la pupille pour contrôler l’entrée de lumière et l’accommodation de la
courbure du cristallin. Ces fonctions sont gérées par la partie autonome (sympathique) du
troisième nerf crânien, le nerf oculomoteur commun. Ce n’est pas cette voie qui est
pertinente pour ce travail.
La deuxième voie de contrôle est extrinsèque. Elle gère les mouvements du globe
oculaire via les muscles oculomoteurs en relation avec les mouvements de la tête. Les
muscles ainsi que leur innervation ont déjà été décrits dans les sections anatomique et
biomécanique. Il sera décrit ici comment ces structures interagissent afin de produire des
mouvements oculaires coordonnés et fluides.
52
Selon Bouchet et Cuilleret, la voie extrinsèque gère le système oculo-céphalo-gyre. Ce
dernier se subdivise en deux parties : oculo-gyre qui contrôle les mouvements des globes
oculaires par les nerfs III, IV et VI ; et en partie céphalo-gyre qui intègre les
mouvements de rotation de la tête avec le 11e nerf crânien, spinal ou accessoire, qui
innerve les muscles trapèzes et sterno-cléido-mastoïdiens.
Les mouvements oculaires horizontaux impliquent une contraction musculaire du
droit latéral et du droit médial controlatéral. Cela nécessite donc une gestion des signaux
venant du nerf abducens (VI) et du nerf oculomoteur controlatéral (III). Pour coordonner
les contractions musculaires, le noyau du VI (n. abducens) envoie un signal direct au
muscle droit latéral homolatéral et un signal au complexe oculomoteur du III
controlatéral via le faisceau médial longitudinal (MLF). Ce complexe oculomoteur
innerve le muscle droit médial en tenant compte des informations venant du noyau du VI.
Le noyau du nerf abducens (VI) reçoit et intègre auparavant des informations des noyaux
vestibulaires médian et supérieur, de la formation réticulée, et des noyaux de
l’hypoglosse. 85
Les mouvements verticaux, pour leur part, impliquent une contraction des deux droits
supérieurs (en synergie avec le releveur de la paupière) ou des deux droits inférieurs qui
sont tous innervés par le nerf oculomoteur (III). Leur action est coordonnée par un noyau
rostral interstitiel du MLF (RiMLF) et envoie ces informations au complexe oculomoteur
du III. 86,87
Ce complexe oculomoteur du III est constitué de plusieurs noyaux somatiques et
viscéraux. Les noyaux somatiques projettent leurs axones directement aux muscles
oculomoteurs externes innervés par le III (n. oculomoteur). Pour les noyaux viscéraux,
c’est plus complexe. Un des noyaux viscéraux projette au ganglion ciliaire ; un autre est
le noyau central de Perlia qui est utilisé lors de la convergence selon Bouchet mais qui
n’a pas été démontré chez l’humain et le primate, donc douteux selon Carpenter. Un autre
85
CARPENTER, M.B., Core text of neuroanatomy, 4e édition, Williams & Wilkins, 1991, 481p.
CARPENTER, M.B., Core text of neuroanatomy, 4e édition, Williams & Wilkins, 1991, 481p.
87
KANDEL, E.R., SCHWARTZ, J.H., JESSELL, T.M., Principles of neural science, 3e edition, Elsevier
Science Publishing, New York, 1991, 1135p.
86
53
noyau oculomoteur accessoire est le noyau interstitiel de Cajal. Ce dernier est important
puisqu’il reçoit des informations vestibulaires, pupillaires, celles de la région cérébrale du
‘frontal eye field (FEF)’ et du noyau fastigial (cervelet). Son rôle est de gérer les
informations venant de la position de la tête lors des mouvements verticaux des yeux et
des mouvements de poursuite.88 Il envoie toutes ces informations au complexe
oculomoteur (III) et au noyau du IV (n. trochléaire).
Figure 16 : Noyau du nerf oculomoteur.
Carpenter, 1991, p.205
Enfin, ce complexe oculomoteur a un rôle très important car il coordonne les
informations :
•
venant du cortex cérébral, autant au niveau occipital (aire 19) pour les réflexes
que frontal (aire 8, FEF) pour les mouvements volontaires via la formation
réticulée ;
•
celles des noyaux vestibulaires et du noyau du VI via le MLF (mouvement
horizontaux) et de son noyau RiMLF (mouvements verticaux) ;
54
•
celles du noyau péri-hypoglosse. 88
Il est en réalité l’intégrateur de tous les signaux afférents et émet comme résultante, un
signal aux muscles.
Finalement, les mouvements horizontaux et verticaux sont coordonnés par la formation
réticulée pontine paramédiane qui relie le complexe oculomoteur et le noyau du VI. Cette
région reçoit aussi des informations du colliculus superior.
Les points importants à retenir de ce réseau nerveux sont que les mouvements
volontaires des yeux sont initiés par la partie frontale du cortex (FEF) via le MLF et
la formation réticulée tandis que les mouvements involontaires sont initiés par le
cortex visuel occipital via le corps calleux. Ce dernier est utilisé lors des mouvements
de poursuite et est plus lent que le système volontaire. Il est donc clair que la voie
nerveuse volontaire n’est pas la même que l’involontaire, malgré le fait qu’on utilise le
même complexe oculomoteur.
L’inhibition des signaux visuels non-pertinents se fait au niveau du cortex frontal et plus
spécifiquement du FEF et implique les ganglions de la base. 89 La relation nerveuse entre
le système oculomoteur et l’attention est encore au niveau des recherches en neurologie.
Cependant, Moore et ses collaborateurs suggèrent que ce serait les mêmes circuits
neuronaux qui seraient utilisés pour sélectionner une cible et la fixer pour des fins
d’attention. 90
Bref, si toute la circuiterie nerveuse qui achemine l’information visuelle est en place et
efficace, il y a maintenant possibilité d’attention, de concentration et de compréhension.
L’information pertinente visuelle est ensuite acheminée jusqu’aux structures cérébrales
supérieures d’intégration où elle sera mise en relation avec les autres stimuli (auditif,
tactil…) et les connaissances déjà acquises.
88
CARPENTER, M.B., Core text of neuroanatomy, 4e édition, Williams & Wilkins, 1991, 481p.
MUNOZ, D.P. et al., Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit
hyperactivity disorder, J Neurophysiol, 2003, 90: 503-514.
90
AWH, E., ARMSTRONG, K.M., MOORE, T., Visual and oculomotor selection: links, causes and
implications for spatial attention, TRENDS in Cognitive Sciences, Vol.10 No.3, 2006, p.124-130.
89
55
3.4.2 Le contrôle nerveux lors du déficit d’attention
Selon l’Association des Optométristes du Québec : «Lorsque la convergence est
insuffisante (bris supérieur à 5 cm), l’enfant peut se plaindre (ou non) de voir double de
façon intermittente ou de façon constante. La diplopie est une condition parfois
intolérable pour une bonne performance de lecture... et c’est un test simple et important à
mesurer.
Indices d'un problème de mouvements oculaires
•
mouvements de la tête à la lecture (moins de mouvements des yeux);
•
faible capacité d’attention et de concentration;
•
perte fréquente de la place en lecture;
•
omissions fréquentes de mots ou de phrases;
•
sauts de mots ou de lignes à la lecture;
•
difficulté à écrire en ligne droite;
•
difficultés répétées (beaucoup d’erreurs) à recopier des choses du tableau ou
d’un livre;
•
lecture à l’aide d’un doigt ou d’une règle;
•
faible compréhension de ce qui est lu et écrit. » 91
Des études en sciences neurologiques ont montré que les enfants atteints d’un déficit de
l’attention, avaient des difficultés avec leur contrôle oculaire. En effet, Munoz (2003)
démontre dans ses expériences que ces enfants ne peuvent inhiber une saccade
oculaire réflexe vers une cible et ne peuvent pas non plus générer une saccade
oculaire volontaire dans la direction opposée à la cible. Les circuits neuronaux
impliqués dans les réflexes et les mouvements volontaires ne sont pas les mêmes. Selon
Munoz et se collaborateurs, les saccades réflexes sont contrôlées par le cortex visuel et
pariétal via le colliculus superior tandis que les mouvements oculaires volontaires sont
induits par le cortex frontal (FEF) et les ganglions de la base via le colliculus superior
91
AOQ, Chronique Info-Vision : Le test de vision stéréoscopique, les mouvements oculaires, Vol. 4 No.4,
http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php consulté le 17-03-2009
56
également. 92 Le cortex frontal est aussi impliqué dans l’attention et plus précisément la
partie orbito-frontale du préfrontal, comme nous l’avons mentionné dans la justification
de la recherche (voir 2.2.2). Munoz souligne aussi le délai de maturation de ce cortex
frontal. 93 Enfin, il a été démontré que chez les enfants atteints de déficit attentionnel, il
s’agirait d’un problème au niveau de la recapture de la dopamine qui serait trop élevée dû
à un problème génétique (voir 2.2.3).
Un contrôle plus difficile des muscles oculaires demande alors un surcroît d’énergie. Au
bout d’un moment, si la demande en énergie est trop grande, l’enfant ne pourra plus tenir
les yeux en convergence. Il y a alors un des yeux qui laissera l’objet, la convergence sera
relâchée et la concentration sera perdue. Ce mouvement incontrôlé des yeux qui
délaissent la cible est appelé phorie. Il est donc essentiel qu’aucune tension oculaire
n’entrave les mouvements oculaires afin de faciliter la fonction cognitive de l’attention.
Dans cette étude, nous travaillerons donc à réduire au minimum les tensions au niveau
périphérique, c’est-à-dire de l’œil et de la cavité orbitaire, afin que l’énergie de l’enfant
soit disponible au maximum pour la faculté d’attention et de concentration. L’énergie
n’ira donc plus sur la gestion de la biomécanique oculaire mais bien sur l’apprentissage
de connaissances à acquérir qui passe nécessairement par un processus d’attention. De
plus, si les tensions oculaires au niveau des fasciae emmagasinent des émotions
d’insécurité, une harmonisation du tissu conjonctif pourrait les libérer.
Finalement, selon la philosophie ostéopathique l’énergie récupérée sera investie par
l’enfant là ou le besoin se fait sentir. La question qui reste à se poser est comment l’autoguérison gérera ce surplus d’énergie. Sera-t-il investi dans le système nerveux ?
Permettra-t-il à l’enfant d’interagir avec son environnement et de socialiser avec ses
pairs?
92
MUNOZ, D.P. et al., Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit
hyperactivity disorder, J Neurophysiol, 2003, 90: 503-514.
93
MUNOZ, D.P. et al., Age-related performance of human subjects on saccadic eye movement tasks, Exp
Brain Res 121: 391-400, 1998.
57
3.5 Élaboration de la chaîne de traitement
Nous avons vu que des études 94 ont démontré que les personnes ayant un déficit
attentionnel ont des problèmes à contrôler les mouvements oculaires et à fixer un point.
Elles ont donc des difficultés de convergence durant une longue période de temps. Alors,
si on facilite les mouvements oculaires en libérant les tensions fasciales, on devrait
favoriser la fonction de l’œil et ainsi, la tâche cognitive de l’attention en serait facilitée.
À la lumière de toutes ces informations, une chaîne de traitements a été établie selon la
philosophie apprise à l’Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec. Les techniques
utilisées ont été sélectionnées parmi plusieurs cours reçus à cette école, concernant des
zones spécifiques telles que l’œil et le diaphragme crânien. En partant du principe de Still
que la structure gouverne la fonction, une normalisation des structures sera effectuée afin
de maximiser leur mobilité et leur motilité, et ainsi, augmenter leur efficacité
fonctionnelle. De plus, selon les principes appris à l’école, on tentera de circonscrire la
problématique en passant d’une vue générale à une analyse plus spécifique. On
commencera donc par une écoute globale du crâne puis une analyse de chaque os de la
région de l’orbite de l’œil. En plus, on débute avec les structures plus rigides qui ont plus
un rôle de soutien en allant vers celles qui sont plus molles et accrochées aux structures
plus dures et qui ont des rôles de précision et de contrôle fin.
94
MUNOZ, D.P. et al., Altered control of visual fixation and saccadic eye movements in attention-deficit
hyperactivity disorder, J Neurophysiol, 2003, 90: 503-514.
58
Chaîne de traitements
1. Écoute générale du crâne
2. Décompression de la symphyse sphéno-basilaire
(flexion-extension, rotation, flexion latérale, torsion)
3. Normalisation des temporaux (axe pétreux)
4. Normalisation Frontal/Sphénoïde/Ethmoïde/Lacrymal/Maxillaire/Zygoma
5. Normalisation de la sclère
5.1 Droit supérieur
5.2 Droit latéral
5.3 Droit inférieur
6. Normalisation des fasciae orbitaires
6.1 Droit supérieur → Droit latéral
6.2 Droit latéral → Droit supérieur
6.3 Droit inférieur → Droit latéral
6.4 Droit latéral → Droit inférieur
7. Normalisation du tendon de Zinn (anneau tendineux commun)
8. Normalisation du canal du nerf optique
9. Normalisation de la paroi latérale du cavum de Meckel
10. Normalisation de la tente du nerf optique
11. Normalisation de la tente de l’hypophyse
12. Normalisation de la petite circonférence de la tente du cervelet
3.5.1 Écoute générale du crâne
Premièrement, une écoute crânienne nous a permis d’établir un premier contact avec
l’enfant à traiter. Cette étape permettait au sujet de se décontracter et de relâcher toutes
les tensions contrôlables. Le thérapeute, pour sa part, se mettait à l’écoute et observait le
mouvement global du crâne. Cela donnait déjà des indices sur la mobilité osseuse et la
vitalité du MRP. Cette technique servait également à créer un lien entre le thérapeute et
l’enfant.
59
3.5.2 Décompression de la symphyse sphéno-basilaire
Deuxièmement, les principaux os du crâne étaient analysés en commençant par le
sphénoïde et l’occipital ainsi que l’articulation sphéno-basilaire qui les relie. Une
normalisation de la position de ces os et de la mobilité articulaire était effectuée.
3.5.3 Normalisation des temporaux (axe pétreux)
Par la suite, les mouvements des temporaux étaient écoutés sur un axe pétreux et
normalisés selon le mouvement de la roue voilée de Magoun. Ces deux dernières
techniques nous ont informées sur l’équilibre des structures formant la base du crâne. Un
déséquilibre de ces structures implique nécessairement une déformation de l’orbite de
l’œil et un impact sur l’œil lui-même.
3.5.4 Normalisation Frontal/Sphénoïde/Ethmoïde/Lacrymal/Maxillaire/Zygoma
On sait déjà que l’orbite de l’œil est constituée de sept os et que ces os doivent tous être
libres dans leur mouvement. En plus, nous avons vu que l’orbite contient trois orifices : le
canal du nerf optique et les fentes sphénoïdales supérieure et inférieure. Ces ouvertures
doivent bien respirer puisqu’elles permettent le passage de nerfs et de vaisseaux sanguins.
Nous avons harmonisés les mouvements de ces structures et favorisés l’ouverture des
orifices.
3.5.5 Normalisation de la sclère
Par la suite, nous avons traités les tissus conjonctifs. Certains relient les os ensemble et
d’autres relient des structures telles que les muscles, le globe oculaire, les nerfs et les
vaisseaux sanguins. Comme nous l’avons démontré dans la section anatomique, les tissus
60
conjonctifs (ou fasciaux) sont en continuité du globe oculaire et à la dure-mère crâniosacrée. De plus, selon le principe de tension réciproque des membranes, une tension
située à un endroit peut tirer sur les autres membranes reliées à cet endroit et se propager
ainsi dans le corps. Comme nous sommes restreints à une session de traitement d’une
heure, le traitement de tous les fasciae était impossible. Il a fallu faire un choix. Nous
avons choisi de traiter principalement les membranes qui sont en relation avec le
principal muscle empêchant la convergence soit le droit latéral. Il faut détendre
l’enveloppe musculaire de ce muscle si on veut qu’il puisse se relâcher durant la
convergence et qu’il n’y ait pas de tensions fasciales inutiles. Ce muscle fait partie du
cône postérieur au globe oculaire formé par les muscles droits. Ce cône est important du
point de vue ostéopathique car il est le résultat des liens des muscles les uns par rapport
aux autres. Nous avons donc normalisés les fasciae qui pourraient influencer le droit
latéral et tirer jusqu’à la sclère qui est en lien avec ces muscles, c’est-à-dire l’enveloppe
du droit supérieur et du droit inférieur.
3.5.6 Normalisation des fasciae orbitaires
Les expansions fasciales qui relient les muscles de ce cône postérieur sont les membranes
intermusculaires. Les membranes intermusculaires qui ont été traitées sont les fibres qui
assemblent le droit supérieur au droit latéral (et vice versa) et celles qui joignent le droit
latéral au droit inférieur (et réciproquement). Encore ici, nous nous sommes limités à la
partie externe du cône postérieur dû aux contraintes déjà mentionnées.
3.5.7 Normalisation du tendon de Zinn (anneau tendineux commun)
Les quatre muscles de ce cône postérieur se rejoignent au sommet de l’orbite par un
anneau fascial commun : le tendon de Zinn. Il est primordial que ce tendon soit relâché
car il est la porte d’entrée vers l’intérieur du crâne. Il circonscrit, en plus, le passage du
61
nerf optique, recouvert de dure-mère à laquelle il est relié, ainsi que les vaisseaux
sanguins ophtalmiques. Il pourrait donc avoir une influence sur la tension de l’œil aussi
bien que sur les membranes intracrâniennes avec lesquelles il est en lien. Nous avons
donc détendu cet anneau tendineux.
3.5.8 Normalisation du canal du nerf optique
L’ouverture osseuse a aussi été normalisée puisque le tissu fascial s’y rattache. Une
limitation de l’ouverture ne permettrait pas la pleine expansion des membranes
conjonctives et pourrait limiter le bon fonctionnement biomécanique et physiologique.
3.5.9 Normalisation de la paroi latérale du cavum de Meckel
Finalement, les tensions fasciales pourraient se transmettre latéralement jusqu’au cavum
de Meckel. Cette région est un carrefour pour les nerfs oculomoteurs, une partie du
système nerveux autonome, la carotide interne et le sinus caverneux. On a libérée, de
façon spécifique, la paroi latérale du cavum puisque c’est elle qui est en relation avec les
nerfs qui nous intéressent et qu’elle est en lien avec les membranes fasciales antérieures
et postérieures tel que décrit dans l’anatomie.
3.5.10 Normalisation de la tente du nerf optique
Les tensions passant par le canal du nerf optique pourraient également voyager dans un
trajet plus médial, vers la tente du nerf optique. Cette tente est une membrane horizontale
faisant partie du diaphragme crânien ostéopathique et est en continuité avec la dure-mère
qui entoure le nerf optique et la tente du cervelet de l’autre côté. Il était donc important de
la normaliser.
62
3.5.11 Normalisation de la tente de l’hypophyse
Cette autre membrane horizontale est intimement liée à la tente du nerf optique susjacente par la tige pituitaire, entre autres, et fait aussi partie du diaphragme crânien. Nous
l’avons normalisée puisqu’elle pourrait contribuer à la propagation des tensions au niveau
de l’œil.
3.5.12 Normalisation de la petite circonférence de la tente du cervelet
Comme les temporaux ont déjà été harmonisés en début de chaîne, ce qui impliquait
nécessairement un travail sur la tente du cervelet et de sa grande courbure, on a travaillé
plus spécifiquement sur la petite circonférence de la tente du cervelet. Cela nous a permis
de travailler aussi sur le noyau dur formé par les fibres en torsion. Ce noyau fibreux est
important à normaliser car il est souvent une limitation au mouvement d’inspire des
temporaux qui sont le moteur du mouvement crânien (voir anatomie).
La chaîne de traitement se devait d’être réalisable dans une session ostéopathique d’une
durée de 45 minutes à une heure. Il ne fallait pas oublier qu’il s’agissait d’enfants dont
l’attention était difficile et que certains avaient aussi des problèmes d’hyperactivité. La
contrainte de temps fut donc importante ici. De plus, presque toutes les techniques
devaient être effectuées deux fois, puisque nous avons deux yeux, et que peu d’entre elles
étaient bilatérales. Enfin, il fallait également tenir en compte qu’il est difficile de recevoir
des techniques au niveau des yeux et que certaines ont dû être adaptées aux enfants. Pour
toutes ces raisons, la chaîne de traitement qui a été créée ne renferme pas tout ce qui est
possible de traiter autour de l’œil. Il est certain que d’autres techniques auraient optimisé
le traitement, telles que les fasciae des muscles obliques qui contribuent à faire des
mouvements d’abduction, la tente du cervelet de façon plus détaillée et les autres
membranes intermusculaires. Cependant, il fallu faire un choix et cela fait aussi partie de
la réalité des traitements ostéopathiques. Toutes les techniques sont détaillées dans
l’annexe II.
63
Chapitre 4: Méthodologie
Pour répondre à notre hypothèse, nous avons choisi de faire une recherche à mesures
répétées. «Les plans à mesures répétées entraînent la formation d’un seul groupe de
sujets… Ceux-ci assurent un contrôle plus rigoureux des différences individuelles que
celui par les plans à groupes indépendants.» 95 Nous avons donc constitué un seul groupe,
le plus homogène possible. La population ciblée était les enfants du primaire, garçons et
filles, présentant des caractéristiques d’inattention.
4.1 Recrutement
Des demandes pour participer au projet ont tout d’abord été envoyées auprès des
directions d’écoles primaires de la Commission Scolaire de la Seigneurie des Mille-Îles
(CSSMI). Les directions d’école intéressées se sont adressées par la suite aux enseignants
de leur école afin de les sensibiliser au projet. Si l’équipe école acceptait de participer au
projet, une lettre explicative (voir annexe III) était envoyée auprès des parents des élèves
sélectionnés par les enseignants comme ayant des caractéristiques d’inattention.
Lorsqu’un parent était intéressé à l’étude, une première rencontre était planifiée afin de
voir si l’enfant satisfaisait à tous les critères d’inclusion et d’exclusion.
4.2 Critères d’inclusion
- Faire partie de la CSSMI;
- être âgé entre 5 et 12 ans;
- avoir une vision binoculaire (test stéréoscopique de Lang);
- être bien équilibré ostéopathiquement au niveau du bassin, de la ceinture
scapulaire, du crânio-sacré et des zones charnières C7- T1, T12-L1, L5-S1;
- avoir des caractéristiques d’inattention depuis plus de 3 mois (selon le milieu
scolaire et familial).
95
ROBERT, M., et al., Fondement et étapes de la recherche scientifique en psychologie, 3e édition,
Édisem, 1988, 420p.
64
Puisqu’un travail sur la mobilité oculaire était visé, nous avons demandé conseil à une
orthoptiste, Mme Danièle Rocheford, qui travaille à l’hôpital Maisonneuve-Rosemont,
afin de vérifier si un travail sur l’orbite était possible et recommandé pour chacun de ces
enfants.
Elle nous a suggéré premièrement de vérifier que chaque enfant avait une bonne vision et
qu’elle avait été évaluée et corrigée, si nécessaire, par un optométriste, depuis moins d’un
an. Deuxièmement, elle nous a recommandé de faire un test stéréoscopique de Lang afin
de déterminer si l’enfant avait une bonne vision binoculaire, ce qui élimine la possibilité
de vision double. Selon elle, si un jeune a une vision double, il y aurait possibilité que cet
enfant ait un microstrabisme d’origine congénitale et dans ce cas, il ne serait pas pertinent
de le traiter au niveau de son œil puisque ce n’est pas ce qui est visé par cette étude. Ce
test a donc éliminé les sujets qui pouvaient avoir un problème de microstrabisme. Voilà
pourquoi nous avons inclus ce test comme critère d’inclusion.
Troisièmement, elle nous a conseillé de pratiquer un test de convergence, aussi appelé
test du crayon, qui permet de voir si les enfants ont un bon contrôle oculaire lors de la
convergence. Nous pouvions alors observer et mesurer une distance de convergence, en
centimètre. Cette valeur n’était pas un critère de sélection mais fut une variable
dépendante dont on a suivi l’évolution. Si la distance était plus grande que 5 cm, cela
démontrait que ces enfants avait un déséquilibre qui pouvait affecter leur convergence et
par le fait même, leur attention. Finalement, le test de l’écran alternant nous permettait
d’observer s’il y avait présence ou non de phories. Dans l’affirmative, cela nous donnait
un indice supplémentaire d’un contrôle non-optimal de l’œil. Ces deux tests ainsi que le
concept de phorie sont expliqués en détail en annexe IV.
Suite à ces tests oculaires, une évaluation ostéopathique était effectuée afin de voir si
l’enfant rencontrait les autres critères d’inclusion. Il fallait que l’enfant soit bien équilibré
de prime abord au niveau du bassin, de la ceinture scapulaire, du crânio-sacré et des
zones charnières C7- T1, T12-L1, L5-S1. Ces régions étaient évaluées par une écoute
65
globale ostéopathique telle qu’apprise à l’Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec
et cotées comme étant libres, en lésion ou bloquées. Lorsque rien n’était bloqué et que
seulement une ou deux régions étaient en lésion, l’enfant pouvait faire partie du groupe.
4.3 Critères d’exclusion
-
Avoir reçu d’autres traitements manuels depuis moins d’un mois (massage,
chiropraxie, physiothérapie, ostéopathie, orthothérapie,…);
-
avoir changé ou modifié la médication durant les trois derniers mois;
-
avoir une maladie neurologique affectant l’attention;
-
avoir vécu des événements hautement émotifs durant les trois derniers mois
(décès, séparation …).
Enfin, si les enfants remplissaient les critères d’inclusion et d’exclusion ci-haut
mentionnés, les parents étaient invités à remplir un formulaire de consentement, un
questionnaire de santé ainsi qu’un questionnaire de Conners. Les enseignants
remplissaient également les questionnaires de Conners dans un délai le plus rapproché
possible de la rencontre, soit moins d’une semaine. Ces questionnaires sont reconnus et
utilisés par les psychologues afin de déterminer si un enfant à des problèmes d’attention
reliés ou non à de l’hyperactivité. Tous les formulaires et questionnaires utilisés pour
cette étude sont insérés en annexe III.
4.4 Constitution du groupe
Un groupe de 24 enfants présentant des caractéristiques d’inattention a été constitué. Ils
étaient d’âge scolaire primaire, soit entre 6 et 12 ans et demeuraient sur le territoire de la
CSSMI. Ces enfants n’ont pas nécessairement eu un diagnostic médical de déficit
d’attention mais ont tous été repérés par leur professeur et leurs parents comme ayant des
caractéristiques d’inattention depuis au moins trois mois. Le groupe était composé de 15
garçons et 9 filles. Treize étaient diagnostiqués TDA ou TDAH et prenaient une
médication.
66
4.5 Déroulement de l’étude
Les mesures de la distance de convergence et les questionnaires de Conners remplis par
les parents et les enseignants durant cette première rencontre compteront pour
l’évaluation de départ que nous appellerons E= 1. Une période de trois semaines de délai
a été respectée afin d’éliminer l’effet placebo. Suite à ce délai, une deuxième mesure de
la distance de convergence a été prise et un deuxième questionnaire de Conners a été
rempli par le parent et l’enseignant de l’enfant. La mesure de distance de convergence et
les questionnaires remplis lors de cette rencontre seront considérés au temps E= 2. Ils
seront donc comparés aux mesures du début (E= 1) et nous serviront de période contrôle
(E= 2 – E= 1).
Le même jour, un premier traitement ostéopathique suivait l’évaluation. La chaîne de
traitements a été la même tout au long de l’étude. Au total, quatre traitements
ostéopathiques ont été donnés aux enfants, aux deux semaines. Après tous ces traitements
et une période d’attente de deux semaines, un troisième questionnaire de Conners était
rempli par les parents et enseignants et une mesure de la convergence était effectuée.
Cette troisième évaluation sera considérée comme étant E= 3. Finalement, une quatrième
évaluation s’est fait un mois suivant la fin des traitements, ce qui nous a permis de voir
l’effet à long terme du traitement (E= 4). L’étude s’est donc étendue sur une période de 4
mois. Ce décours temporel des évaluations et des traitements a été approuvé au préalable
par un statisticien.
Figure 17 : Échelle de temps représentant le suivi des traitements et des évaluations.
67
4.6 Matériel utilisé
- test stéréoscopique de Lang;
- règle métrique en centimètre;
- crayon avec efface rouge en tant que cible, toujours le même;
- questionnaire de Conners (formule abrégée) pour les parents;
- questionnaire de Conners (formule abrégée) pour les enseignants.
À l’aide de ce matériel, nous avons tenté d’évaluer la distance de convergence par le test
du crayon, la présence de phorie par le test d’alternance et l’attention par les
questionnaires de Conners. Afin d’avoir une évaluation comparable, les personnes qui
remplissaient les questionnaires étaient toujours les mêmes pour chacun des enfants.
4.7 Description des variables
Variables dépendantes :
-
distance de convergence;
-
valeurs du questionnaire de Conners;
Variables indépendantes :
-
traitement ostéopathique;
-
sexe;
-
âge;
-
prise de médication ou non.
Une grille évaluant qualitativement les différentes techniques ostéopathiques utilisées a
été remplie, mais n’a servi que pour un suivi de l’évolution du traitement afin de
comptabiliser les différentes structures en lésion pour chaque enfant. Cette grille ne
servira que pour aider à comprendre les résultats obtenus.
68
4.8 Statistiques
Il y a eu deux évaluations préalables aux traitements (E=1 et E=2) qui ont servi à
déterminer une période contrôle et deux évaluations après les traitements (E=3 et E=4)
qui ont été comparées à la période de contrôle afin de voir s’il y avait un changement
significatif des variables dépendantes. Le test qui emploi la loi de Student, le t-test, a été
utilisé pour comparer les données. Ce test a été choisi et effectué par M. François Rivest,
statisticien, car deux petits échantillons indépendants d’égale variance ont été comparés.
Les calculs ont été faits à l’aide du logiciel Systats 9.
Habituellement, une valeur de probabilité plus petite que 0,05 est considérée comme
significative en science. M. Rivest a également choisi cette valeur comme point de
référence tant qu’à la validité de cette étude.
69
Chapitre 5: Résultats
5.1 Observations qualitatives
La figure ci-dessous récapitule certaines caractéristiques du groupe de 24 enfants
inattentifs qui ont participé au projet de recherche.
Figure 18 : Principales caractéristiques du groupe de 24 enfants inattentifs.
Lors de l’expérimentation, des observations qualitatives (voir tableau 2) ont été
répertoriées au sujet des structures traitées, lors des différentes techniques utilisées, afin
de voir l’évolution des lésions chez les sujets. Il a été observé principalement que tous les
enfants avaient des tensions au niveau des fasciae orbitaires et que ces tensions étaient
totalement relâchées suite aux quatre traitements reçus dans la grande majorité des cas.
Deuxièmement, 75% des enfants avaient des lésions de mobilité des temporaux plus
spécifiquement une désharmonie entre les deux côtés. Ensuite, 75% également avaient
des tensions au niveau de la tente du cervelet. Enfin, plusieurs avaient un blocage au
niveau de la tente du nerf optique et de l’os frontal.
Une autre observation qualitative concerne les phories. À la première évaluation, 16
enfants montraient des phories et seulement 8 à la dernière évaluation. Ces données ne
représentent que la présence ou non de ces phories et non pas leurs caractéristiques.
70
Tableau 2 : Observations qualitatives de la fréquence de lésion des principales structures
en début de traitement.
Structures en lésion
% du groupe
Os sphénoïde
42
Os temporaux
75
Os frontal
17
Os maxillaire
4
Fasciae orbitaires
100
Tente du nerf optique
33
Tente du cervelet
75
Tendon de Zinn
20
À la fin du quatrième traitement, la plupart des structures en lésion avaient été
normalisées. Seuls les problèmes de sphénoïde persistaient chez certains enfants.
5.2 Données quantitatives
5.2.1 La convergence oculaire
Une moyenne de tous les sujets a été effectuée et reportée sur un graphique en fonction
du temps afin de voir s’il y a eu diminution de la distance de convergence avant, pendant
et après les traitements. La première évaluation est représentée à la semaine 0 et la
deuxième, à la 3e semaine, puisqu’il y a eu ce temps entre les deux évaluations (voir
figure 17 dans le chapitre V : Méthode). Les traitements ont été effectués aux semaines 3,
5, 7 et 9 mais sans évaluation. Par la suite, une troisième évaluation à la 11e semaine et
une quatrième, à la 15e semaine, ont été effectuées. Le même type de représentation sera
utilisé dans les graphiques suivants.
71
Figure 19 : Distance moyenne de convergence oculaire, en centimètre, aux évaluations,
avant et après traitements.
Les valeurs précises ainsi que l’écart-type utilisé pour le graphique 19 sont répertoriés
dans le tableau suivant :
Tableau 3 : Valeurs moyennes de convergence oculaire avant et après traitements pour le
groupe de 24 enfants.
Temps (semaine)
0
3
11
15
Distances moyennes (cm) 8,88 (±1,40) 7,24 (±1,40) 6,05 (±1,40) 5,83 (±1,40)
On observe que la distance diminue avant, durant et après les traitements. La convergence
normale se situe autour de 5 cm (voir annexe IV) et selon Grönlund, on parle
d’anormalité lorsque la valeur est plus grande que 6 cm (valeur standardisée).96 Le
96
GRÖNLUND, M.A., et al.,Visual function and ocular features in children and adolescents with attention
deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants, Eye, 2007, 21: 494-502.
72
graphique montre que les jeunes avaient, en moyenne, une distance au-dessus de la
normalité avant les traitements et se retrouvent près de celle-ci après les traitements. Il y a
donc eu une diminution de la distance de convergence dans le temps.
Des statistiques ont été effectuées afin de confirmer ou d’infirmer la tendance observée.
Ces calculs ont été effectués par un statisticien, M. François Rivest. Il a utilisé des tests
de t, selon la loi de Student. Les périodes avant, pendant et après les traitements ont été
comparées. Les valeurs obtenues de ces tests ont montré que la période de contrôle, entre
la 1ère et la 2e évaluation, a été significativement différente (p=0,024). Cela veut dire,
selon M. Rivest, qu’il y a eu un effet positif dû à une période de familiarisation lors de
la prise de mesure. Par la suite, il a trouvé un effet significatif durant les traitements, entre
la 2e et la 3e évaluation (p=0,05). Un effet significatif a également été observé durant la
période comprenant les traitements et post-traitements (p= 0,037). Cependant, dû à la
familiarisation dans la période contrôle (dont il sera question dans le prochain chapitre),
aucun effet significatif n’a été trouvé en comparant avec la période post-traitement.
L’évolution de la convergence ne peut donc pas être confirmée statistiquement par
rapport à l’hypothèse de départ, à savoir l’influence du traitement ostéopathique sur cette
variable.
5.2.2 Questionnaires de Conners
La grille de correction des questionnaires de Conners pour les parents, formule abrégée,
classent les énoncés selon les facteurs suivants : difficulté de comportement, difficulté
d’apprentissage, psychosomatisation, impulsivité- hyperactivité et anxiété. Les questions
pertinentes à notre sujet d’étude, soit l’attention, se retrouvent dans la catégorie difficulté
d’apprentissage. Cependant, pour avoir un portrait plus général de l’effet des traitements
sur les jeunes étudiés, la majorité des facteurs a été représentée sous forme de graphique.
Ici encore, une moyenne de tous les enfants a été effectuée sur ces facteurs.
73
Pour le questionnaire de Conners des enseignants, les énoncés ont été regroupés selon
trois facteurs : difficulté de comportement, hyperactivité et inattentivité-passivité. Dans
ce questionnaire, la catégorie qui nous intéresse est l’inattentivité-passivité, mais encore
une fois, toutes les catégories ont été représentées graphiquement afin de donner une vue
d’ensemble de l’effet des traitements. Pour les deux questionnaires, la cote va de 0 à 3. Le
0 indiquant qu’il y a peu de problème et le 3, qu’il y a énormément de problème (voir
annexe III).
Figure 20 : Résultats des questionnaires de Conners des parents (A) et des enseignants
(B) en fonction du temps, soit avant et après les traitements ostéopathiques.
74
Tableau 4 : Valeurs précises des questionnaires de Conners des parents et enseignants sur
les différents facteurs évalués.
Temps (sem)
0
3
11
15
0,91
0,75
0,64
0,59
0,74
0,62
0,59
0,52
1,77
1,52
1,33
1,24
Anxiété
0,94
0,74
0,66
0,57
Général
0,83
0,65
0,71
0,74
0,46
0,39
0,38
0,45
Hyperactivité
0,83
0,65
0,53
0,64
Inattentivité-passivité
1,34
1,13
1,16
1,15
Général
Parents
Difficulté de
comportement
Difficulté
Enseignants
d’apprentissage
Difficulté de
comportement
On note dans le graphique A de cette figure, que les valeurs de Conners pour la catégorie
‘difficultés d’apprentissage’ diminuent avec le temps. La tendance générale des autres
facteurs va aussi en diminuant avec le temps mais de façon un peu moins marquée. Les
tests statistiques de Student n’ont montré aucune amélioration significative due au
traitement car la période de contrôle a montré une amélioration des valeurs de Conners
même si non-significative (p=0,067). Cependant, dans ce cas-ci, les mesures étaient
complètement indépendantes de l’expérimentateur. Les parents, qui remplissaient le
questionnaire, ne savaient pas que leur enfant n’avait été qu’évalué à la première
rencontre. Serait-ce le reflet d’un effet placebo ou une familiarisation avec le
questionnaire? Il en sera discuté dans le prochain chapitre. Les effets sur la catégorie
‘difficultés d’apprentissage’ n’étaient donc pas statistiquement significatifs.
75
Pour ce qui est des enseignants (B), le même effet significatif d’amélioration a été
observé entre les deux premières évaluations (p=0,015). Dans leur cas, il est certain qu’ils
n’étaient pas au courant des rencontres de l’expérimentateur avec leur élève et ils sont
habitués à remplir ce type de questionnaire. L’effet général des courbes, et plus
spécifiquement celle de l’inattention-passivité, n’a montré aucune amélioration en
fonction du temps et des traitements. L’étude statistique le confirme par des tests de t, en
rapportant une valeur de p=0,659 pour la période des traitements et de p=0,906 pour la
période incluant les traitements et un mois après les traitements. Ces résultats ne sont
donc pas statistiquement significatifs.
M. Rivest note cependant que l’allure des courbes de convergence et de difficulté
d’apprentissage sont les mêmes avant, pendant et après les traitements. Cela pourrait
suggérer que les deux variables sont liées par l’effet du traitement. Les enseignants ont un
effet semblable avant le traitement mais pas par la suite.
5.2.3 La médication
Les enfants étudiés pouvaient se diviser en deux groupes : ceux prenant une médication et
ceux n’en prenant aucune. Treize d’entre eux prenaient une médication et étaient donc
diagnostiqués officiellement TDAH tandis que onze enfants, ne prenant pas de
médication, avaient été repérés par leur enseignant comme ayant des caractéristiques
d’inattention. Les graphiques suivants montrent l’effet du traitement sur ces deux
groupes.
76
Figure 21 : Effet du traitement ostéopathique sur la convergence et les facteurs de
Conners reflétant l’attention chez les enfants avec et sans médication.
77
Tableau 5 : Valeurs précises des distances moyennes de convergence et des
questionnaires de Conners des parents et des enseignants pour les
enfants avec médication (n=13) et sans médication (n=11), avant
et après traitements.
Temps (semaines)
Avec
Distance moyenne de
convergence (cm)
médication
Sans
médication
Valeurs de Conners des
parents
(difficulté d’apprentissage)
Valeurs de Conners des
enseignants
(inattentivité-passivité)
Avec
médication
Sans
médication
Avec
médication
Sans
médication
0
3
11
15
9,52
7,73
7,14
6,17
8,12
6,65
4,75
5,40
1,77
1,54
1,13
1,06
1,77
1,49
1,57
1,43
1,34
1,19
1,19
1,20
1,33
1,06
1,13
1,10
Le graphique A nous montre que la convergence des enfants médicamentés est, au départ,
moins bonne que celle des enfants non-médicamentés. Cela nous suggère qu’il y a bel et
bien un problème au niveau des yeux avec les TDAH. Ce graphique nous montre
également que la convergence s’améliore avec les traitements dans les deux cas mais plus
rapidement pour les enfants qui n’ont pas de médication. Serait-ce dû à la gravité de leur
lésion fasciale qui n’est pas de même intensité ou un effet secondaire du médicament sur
la qualité du fascia? Nous en discuterons au prochain chapitre. De plus, nous pouvons
observer que l’effet se poursuit après les traitements pour les enfants médicamentés
tandis qu’il diminue dans la même période pour les autres. Statistiquement, c’est
seulement lorsqu’on compare la mesure finale avec la deuxième mesure que nous avons
un résultat significatif à p=0,04 pour les enfants médicamentés. Ceci est encore dû à la
période de contrôle où il y a eu amélioration.
78
Au niveau des questionnaires de Conners, les parents d’enfants médicamentés ont noté
une amélioration de l’attention de leur enfant, comme on le voit en bleu sur le graphique
B (p=0,49 entre les 4e et 2e évaluations; et p=0,019 entre les 3e et 2e évaluations). Quant à
ceux dont leur enfant n’est pas médicamenté, les parents n’ont pas noté d’amélioration.
Ils ont plutôt constaté une augmentation des difficultés d’apprentissage (p=0,785 entre les
4e et 2e évaluations). Chez les enseignants, graphique C, aucune différence n’est ressortie
entre les deux groupes. La figure 21 nous suggère donc que le traitement ostéopathique a
été mieux reçu par les enfants médicamentés.
5.3 Commentaires
Plusieurs parents ont remarqué des changements dans l’attention ou le comportement de
leur enfant qui n’ont pas été couvert par le questionnaire de Conners. Ils ont émis des
commentaires qui sont rapportés ici dans le but de montrer l’étendue de l’effet du
traitement qui irait au-delà du questionnaire utilisé pour cette recherche. Ces
commentaires sur l’effet du traitement ne sont qu’à titre indicatif. Voici certains d’entre
eux provenant des parents et des enseignants :
-
Le professeur de karaté trouve le jeune plus concentré depuis janvier.
-
L’orthopédagogue a noté une amélioration en lecture, notamment dans la
diminution du nombre de mots comportant une erreur.
-
Élimination de la médication pour dormir et diminution du Ritalin (après les
traitements).
-
La période de devoirs va beaucoup mieux.
-
Moins de maux de tête, plus calme et moins anxieuse.
-
Moins dans la lune, plus concentrée et va jusqu’au bout de ses devoirs.
-
Moins de difficulté à faire l’alternance entre la vision de près et de loin, étudie
plus longtemps et plus attentif.
-
Ne fais plus vibrer ses yeux.
79
Tous les résultats semblent montrer une amélioration de l’attention des jeunes enfants
mais statistiquement, ce n’est pas démontré à cause d’une grande variabilité entre les
deux premières évaluations.
80
Chapitre 6: Interprétation et discussion
Les résultats obtenus nous suggèrent que le traitement ostéopathique, au niveau de
l’orbite de l’œil chez les enfants ayant des caractéristiques d’inattention, a un effet positif
sur la convergence de l’œil et l’attention mais que cet effet n’a pas pu être statistiquement
démontré. Toutes les données obtenues dans la période de contrôle (E2- E1) ont montré
une amélioration soit de la convergence ou des valeurs de Conners. Ces deux types de
données sont complètement différentes et pourtant se sont comportées de façon
semblable. Est-ce l’effet placebo, un effet de familiarisation ou un autre facteur dont on
n’a pas tenu compte? S’il était question d’un effet de familiarisation, nous aurions trouvé
une amélioration de la convergence dû à la familiarisation avec la prise de mesure comme
tel ou une familiarisation dû au lien qu’il a fallu créer avec le jeune. Nous aurions
également vu une amélioration des valeurs de Conners dans les questionnaires des
parents, mais, nous n’aurions pas vu cette familiarisation chez les enseignants puisqu’ils
sont habitués à remplir ce genre de questionnaire et connaissent bien le jeune. Cependant,
nous avons observé cette amélioration chez les enseignants aussi. Cette explication n’est
donc pas celle qui est retenue malgré qu’une familiarisation ait été possible entre les
enfants et l’expérimentateur puisqu’ils ne se connaissaient pas et qu’il a fallu créer un
lien lors de la première séance. L’explication par un effet placebo est aussi à exclure
puisque les enseignants ne savaient pas quand étaient les rencontres avec leur élève
(puisqu’en dehors de l’horaire des cours) et leur questionnaires ont montrés quand même
une amélioration durant la période contrôle.
Un facteur externe à l’étude aurait donc pu influencer les résultats. Toutes ces personnes
ont eu des vacances entre la première et la deuxième évaluation : le congé des fêtes. À la
première rencontre, en décembre, les parents, les enseignants et les enfants étaient tous
fatigués et auraient pu remplir le questionnaire de façon plus pessimiste. Après les
vacances du temps des fêtes, en janvier, tous étaient plus reposés et les problèmes
d’attention, de concentration, de discipline et d’anxiété pouvaient leur paraître moins
grave. Par conséquent, les différentes personnes impliquées pourraient avoir rempli le
81
questionnaire de façon plus positive. Je crois donc que ce repos a amené un biais dans la
période de contrôle.
Ayant eu une amélioration durant cette période contrôle, il s’est révélé presque
impossible d’avoir un effet dû aux traitements significativement plus grand que cette
amélioration obtenue par le repos des vacances.
Cependant, selon M. Rivest, l’effet que l’on retrouve à la fin des traitements, et dans le
mois qui suit, n’est pas le même que celui de la période contrôle. Les pentes sur les
graphiques, qui représentent les périodes des traitements et après ceux-ci, ne sont pas les
mêmes que celles de la période contrôle, ce qui laisse croire qu’un autre phénomène, tels
les traitements, pourrait causer cette variabilité. Les traitements ont donc eu un effet mais
il a été camouflé par le biais du congé.
6.1 La convergence
La figure 19 des résultats nous suggère que le traitement des fasciae de l’orbite a aidé à
la convergence des deux yeux. Effectivement, il a été observé de façon qualitative que
100% des enfants avaient des tensions à ce niveau au début des traitements et que presque
tous n’en avaient plus après quatre traitements. Comme il a été expliqué dans la
justification du traitement, lorsqu’on relâche les tensions fasciales des enveloppes
musculaires, des membranes intermusculaires et des liens qu’elles ont dans la partie
intracrâniale, notamment avec la tente du cervelet, on comprend que cela augmente la
mobilité de l’œil et par le fait même, cela facilite sa fonction de convergence. En plus, la
moitié des enfants qui avaient des phories ont semblé ne plus en avoir après les
traitements. Cela soutient donc qu’un meilleur contrôle oculaire survient suite aux
traitements ostéopathiques qui leur ont été promulgués.
Il est intéressant de noter que ce relâchement des fasciae s’est effectué plus lentement
chez les jeunes médicamentés et plus rapidement chez ceux qui ne prenaient pas de
médication. Est-ce parce que les fasciae étaient plus tendus au départ ou que les
82
médicaments ont un effet sur ces tissus? Il serait intéressant de savoir si certains
médicaments ne joueraient pas sur l’hydratation des tissus par exemple. Par contre, il est
logique de penser que les enfants médicamentés, donc ayant reçu un diagnostic TDAH,
ont un déficit attentionnel plus prononcé au départ que ceux qui n’ont pas reçu de
diagnostic TDAH. Serait-il logique que leurs fasciae orbitaires soient plus tendus au
départ? Il aurait été intéressant de quantifier le niveau de tension dans les fasciae
orbitaires afin de comparer les jeunes avec et sans médication.
Dans l’introduction, il a été souligné que les yeux étaient le premier endroit où l’enfant,
voyant le plaisir dans les yeux de sa mère, apprenait la notion de plaisir et l’assimilait
dans ses propres tissus. Le tissu conjonctif est le tissu du lien dans le corps: il relie toutes
les structures les unes aux autres. Ce tissu serait-il impliqué dans le lien que l’enfant crée
avec sa mère? Retiendrait-il les émotions que l’enfant a vécues avec sa mère dans sa
tendre enfance? Avons-nous relâché des émotions lorsque nous avons assoupli ces tissus?
Il serait intéressant de connaître l’étendue, la portée, la profondeur des traitements
ostéopathiques.
6.2 L’attention
Les graphiques représentant les valeurs de Conners ont montré une légère amélioration
pour les parents mais aucun changement chez les enseignants. Basé sur ces résultats, on
ne peut donc pas assurer que les traitements ont eu un effet positif. Cependant, il ne faut
pas oublier que le reflet du traitement dans un comportement pourrait prendre plus de
temps. Comme il a été démontré au début de ce mémoire, le centre du plaisir est affecté
chez ces enfants et, pour avoir une plasticité dans le cortex préfrontal, le jeune devra faire
de nouvelles synapses et pour cela devra vivre de nouvelles expériences agréables. Ces
nouvelles expériences arriveront avec un certain délai dans le temps par rapport au
traitement. Si l’ouverture à ces nouvelles expériences est là, car la plus grande facilité
oculaire lui permet d’être plus concentré et attentif plus longtemps, les succès arriveront,
la confiance en lui et l’estime de soi seront à la hausse. Cela apportera nécessairement de
nouvelles expériences positives où la notion de plaisir sera au rendez-vous et où de
83
nouvelles synapses se feront. Ce processus de plasticité cérébrale nécessite donc un
certain temps. Il est alors intéressant de noter que les valeurs de Conners, chez les
parents, continuent de diminuer un mois après le traitement. Est-ce qu’une quatrième
évaluation, deux mois après les traitements, aurait montré une attention encore plus
grande?
Enfin, il nous reste à se poser comme question : pourquoi aucun effet n’est apparu dans
les questionnaires des enseignants? Mis à part l’hyperactivité, tous les autres facteurs ont
régressé ou n’ont pas bougé durant les traitements. Pourquoi? Se pourrait-il que les
traitements aient modifié les liens sociaux du jeune avec ses pairs et son enseignant? La
libération des tensions favoriserait-elle un bien être émotif dans la classe et permettraitelle une ouverture sur son environnement social? Moins d’hyperactivité, mais plus de
babillage avec les voisins? Certains enseignants ont noté plus de coopération lors des
travaux d’équipe.
6.3 Interprétation des résultats qualitatifs ostéopathiques
Au cours des traitements, nous avons constaté que l’os frontal était souvent bloqué ou en
lésion, surtout lors de la technique de la tente du nerf optique. Le cortex préfrontal, zone
problématique chez les TDAH, est situé juste sous cet os frontal. Nous avons eu
l’impression que la raideur de la tente du nerf optique empêchait le recul de l’os frontal
durant la phase d’inspire du MRP (mouvement respiratoire primaire). Nous savons que
lorsque la structure bloque, le contenu ne peut être libre d’accomplir sa fonction puisque
nous adhérons au principe ostéopathique de A.T. Still : la structure gouverne la fonction.
Ces résultats corroborent les observations de Grauer D.O. qui avait également noté un
blocage du frontal. De plus, cette observation va dans le même sens que les conclusions
neuroscientifiques du Dr Munoz qui affirment un dysfonctionnement du circuit neuronal
pour l’initiation des saccades volontaires et les inhibitions de saccades réflexes au niveau
du cortex frontal. Enfin, cette lésion de l’os frontal a nécessairement une influence dans
la biomécanique et la mobilité de l’orbite de l’œil à cause de sa position anatomique et,
84
par le fait même, sur la motilité du globe oculaire. Le relâchement de la tente du nerf
optique a aidé à relancer le mouvement du frontal.
De plus, nous avons observé des déséquilibres au niveau des temporaux chez plusieurs
enfants (75%). L’os temporal a un impact biomécanique sur la mobilité de l’orbite via le
zygoma (comme il a été démontré dans la justification de la recherche) et un impact sur la
mobilité de la tente du cervelet entraînant à sa suite tout le réseau conjonctif puisque nous
appliquons le principe des membranes de tensions réciproques. Nous avons effectivement
noté que la tente du cervelet était en lésion, c’est-à-dire tendue, chez 75% des enfants. Il
est justifié de se demander si cette tension est causée par les temporaux ou si c’est
l’inverse. Il est même permis de s’interroger sur le fait que ce soit cette tente du cervelet
qui tirerait sur la faux du cerveau et limiterait le frontal l’empêchant ainsi de reculer à
l’inspire. Il en serait de même pour la tension de la tente du nerf optique qui est en
continuité avec ces membranes. Nous ne saurons pas quelle est la source des tensions car
elles sont toutes interreliées.
Les temporaux sont majoritairement les instigateurs du MRP et, plus précisément, du
mouvement d’inspire. S’ils ne sont pas en harmonie, la phase d’inspire ne peut être à son
maximum d’amplitude et cela influencera le mouvement des liquides dans tout le corps.
On parle ici du liquide céphalo-rachidien, du liquide interstitiel, du sang... Tous ces
liquides visent à alimenter le corps et à évacuer les déchets; leur circulation est
primordiale pour le mouvement de vie dans le corps, pour les échanges chimiques, pour
la formation de nouvelles synapses et pour la production et la gestion de la dopamine
dans le cortex préfrontal. En ostéopathie, on illustre ce concept en disant que le rôle de
l’artère est absolu. En plus, une lésion du mouvement de l’os frontal pourrait affecter la
liberté de l’artère cérébrale moyenne (sylvienne) qui se situe au niveau de la petite aile du
sphénoïde, dans le sulcus de Sylvius, et qui irrigue le lobe frontal. Une pauvre
alimentation sanguine de ce lobe participe aussi à son dysfonctionnement. Les relations
entre les temporaux et la vascularisation sont également importantes car les fasciae
s’attachant au temporal se prolongent au cavum de Meckel, qui lui renferme la carotide
interne et sa collatérale, l’artère ophtalmique, un vaste réseau veineux et les nerfs
85
crâniens III, IV et VI. Le manque de mobilité et les tensions faciales ont assurément un
impact sur ces structures en contiguïté.
6.4 Critiques de la recherche
Dans le but d’améliorer la qualité des futures recherches en ostéopathie, une critique de la
méthode s’impose. Les faiblesses de cette étude pourraient être évitées principalement en
prenant un groupe contrôle. En effet, les variabilités dues aux congés durant la période de
contrôle auraient été amoindries puisque les deux groupes auraient vécu les mêmes
conditions environnementales.
Enfin, il est important de souligner que la chaîne proposée dans cette étude ne doit en
aucun cas être utilisée en tant que recette pour contrer le déficit de l’attention. Il faut
retenir que plusieurs techniques ont été écartées de la chaîne non pas parce qu’elles
étaient inutiles, mais bien à cause de contrainte de temps et du fait que la chaîne devait se
répéter à chaque séance. Par exemple, il aurait été préférable de traiter et normaliser le
muscle droit médial ainsi que son fascia puisque ce muscle travaille en synergie étroite
avec le droit latéral dans la plupart des mouvements oculaires. Il est donc suggérer
d’inclure ce muscle dans la chaîne de traitement.
Un traitement adapté à chacun, comme le veut la philosophie ostéopathique, est la
meilleure façon d’aborder le problème du déficit de l’attention. Comme l’a dit le Dr
Antonio Damasio, chaque cerveau est unique de par ses expériences avec
l’environnement. Nous pourrions extrapoler cette pensée à la personne dans son
ensemble. Ce n’est pas seulement le cerveau qui est unique mais bien l’ensemble de notre
corps, en globalité. Chaque corps a son histoire et chaque histoire nécessite son propre
traitement.
Cependant, à la lumière de cette étude, il sera important d’inclure des techniques visant à
traiter l’œil, la cavité orbitaire et les fasciae reliant cet organe à l’intérieur de la boîte
crânienne. Par contre, Viola Frymann a déjà souligné que le traitement d’une région
86
anatomique spécifique ne peut résoudre, à lui seul, un problème chez un enfant et que le
traitement doit s’adresser à toutes les zones où la mobilité inhérente physiologique est
altérée avec objectif de relancer la pleine mobilité inhérente symétrique. 97 Il faut donc
traiter le patient de façon globale en incluant une harmonisation de la cavité
orbitaire.
Enfin, il ne faut pas sous-estimer la capacité de notre être à s’adapter aux changements.
La plasticité du cerveau a été démontrée dans plusieurs études et sur différentes
problématiques. Pourquoi ne serait-elle pas sollicitée pour contrer le déficit de
l’attention? Ceci vient rejoindre le principe ostéopathique où nous parlons
d’autorégulation, d’auto-guérison. En revanche, serait-il approprié de traiter sur une plus
longue période de temps, même moins fréquemment, afin de favoriser la formation de
nouvelles synapses? La réponse est probablement positive.
6.5 Conclusion
En résumé, le déficit de l’attention est principalement dû à une inefficacité du réseautage
nerveux du système de récompense situé dans le cortex préfrontal. Cette inefficacité
serait causée essentiellement par des gènes reliés au transport et à la réception de la
dopamine. Cependant, le développement de ces connexions nerveuses et l’expression de
ces gènes sont influencés par l’environnement de l’enfant et cela, dès la naissance. La
figure maternelle est celle qui comblerait, pour une bonne part, le besoin fondamental de
sécurité de l’enfant et qui lui apprendrait le concept de plaisir par l’intermédiaire de leurs
regards dès la tendre enfance. Les yeux constitueraient donc un lien privilégié entre la
mère et le cerveau de son enfant. La cavité orbitaire pourrait être un lieu où les stress
émotifs seraient contenus, ce qui entraînerait une restriction de la mobilité et la motilité
de l’œil, et se refléterait par la suite dans la convergence oculaire.
97
FREYMANN, V. M., CARNEY, R.E., SPRINGALL, P., Effect of the osteopathic medical managment
on neurologic development in children, Journal of the America Osteopathic Association, juin 1992.
87
Le traitement ostéopathique de l’œil proposé dans cette étude, a montré des effets positifs
sur la convergence oculaire et l’attention de certains enfants, mais pas de façon
statistiquement significative. Il ressort donc de cette étude que le traitement de la cavité
orbitaire, dans son ensemble, a une influence positive sur les enfants ayant un déficit
d’attention. Le but de cette recherche étant d’augmenter les connaissances ostéopathiques
sur le traitement de cette problématique, nous croyons qu’il a été atteint malgré le fait
qu’il ne soit pas soutenu par les statistiques.
Finalement, cette étude démontre que l’approche ostéopathique apporte une nouvelle
vision au traitement du déficit de l’attention par un traitement au niveau de l’œil.
Cependant, un traitement global incluant l’œil est l’idéal puisqu’il se rapprochera de la
philosophie ostéopathique. Bref, en complémentarité avec les approches médicales,
psychologiques et éducatives, l’ostéopathie propose une harmonie des structures
physiques qui libérera le corps des tensions qui empêchent l’esprit d’être totalement
présent. L’harmonie entre le corps et l’esprit étant le gage d’une bonne santé et du plein
épanouissement de chacun.
xii
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xiii
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oculaires, Vol. 4 No.4, http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php
consulté le 17-03-2009
xvi
Annexe I : DSM-IV
DSM-IV et DSM-IV-TR
Trouble : déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
Critères diagnostiques pour le trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité
A. Présence soit de (1) soit de (2) :
(1) inattention : six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins
6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant :
a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les
devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités
b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient à mener à terme ses devoirs scolaires,
ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement
d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes)
e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental
soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p. ex., jouets, cahiers de
devoirs, crayons, livres ou outils)
h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimuli externes
i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne
(2) hyperactivité-impulsivité : six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus)
ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau
de développement de l’enfant :
Hyperactivité
(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège
(b) se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis
(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les
adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience
motrice)
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
xvii
(e) est souvent « sur la brèche» ou agit souvent comme s‘il était « monté sur ressorts »
(f) parle souvent trop
Impulsivité
(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée
(h) a souvent du mal à attendre son tour
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les
conversations ou dans les jeux).
SECTION 2 adolescents
B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne
fonctionnelle étaient présents avant l’âge de sept ans.
C. Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de
deux types d’environnement différents (p. ex., à l’école – ou au travail – et à la maison).
D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un Trouble envahissant du
développement, d’une Schizophrénie ou d’un autre Trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux
expliqués par un autre trouble mental (p. ex., Trouble thymique, Trouble anxieux, Trouble
dissociatif ou Trouble de la personnalité).
Code selon le type :
314.01 Déficit de l’attention/hyperactivité, Type mixte : si à la fois les Critères A1 et A2 sont
remplis pour les six derniers mois.
314.00 Déficit de l’attention/hyperactivité, Type inattention prédominante : si, pour les 6 derniers
mois, le Critère A1 est rempli mais pas le Critère A2.
314.01 Déficit de l’attention/hyperactivité, Type hyperactivité-impulsivité prédominante : si, pour
les six derniers mois, le Critère A2 est rempli mais pas le Critère A1.
Note de codage : pour les sujets (particulièrement les adolescents et les adultes) dont les
symptômes ne remplissent plus actuellement l’ensemble des critères diagnostiques, spécifiez : «
en rémission partielle ».
D’après le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, par l’American
Psychiatric Association. Copyright Masson, Paris, 2004 pour la version française (pour la
version anglaise Copyright 2000, American Psychiatric Association).
SITE : www.caddra.ca, caddra_dsmIV-TR.pdf consulté le 23-03-2009
xviii
Annexe II: Chaîne de traitements
1. Écoute générale du crâne
Patient (Pt)
Décubitus
Thérapeute (TR)
Assis à la tête du patient, fulcrum,
I sur le sphénoïde
II sur le zygoma (os malaire)
III sur le gonion
IV sur la mastoïde
V sur l’occiput
Actions
On cherche à influencer le délai, on suit le sens de la
lésion, on freine ou on accentue le mouvement
Écoute mouvement global d’expansion et de réduction
Le sphénoïde : Expansion, réduction
Zygoma : Rotation externe, rotation interne
Occiput : Flexion, extension
Observations :
Quand vous écoutez les tissus, c’est les tissus qui
parlent.
Notes personnelles
Photos
xix
2. Décompression de la Symphyse Sphéno-Basilaire
(flexion-extension, rotation, flexion latérale, torsion)
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Évaluer chaque mouvement :
1. Fo/Eo
2. Ro
3. SB
4. To
Remarques :
Thérapeute (TP)
Bilatéral : I a/n G.A.S.
II a/n zygoma
III a/n gonion
IV a/n mastoïde
V a/n C0
Photos
xx
3. Normalisation des temporaux (axe pétreux)
Patient (Pt)
Décubitus
Thérapeute (TR)
Assis à la tête du patient, fulcrum
I et II en pince de l’apophyse zygoma
III dans le conduit auditif externe
IV mastoïde
V articulation occipito-temporale
Actions
Mouvement en roue voilée dans l’axe du rocher
III est le pivot
Observations :
La roue voilée selon la définition de Magoun
Notes personnelles
Photos
xxi
4. Normalisation Frontal/Sphénoïde/Ethmoïde/Lacrymal/Maxillaire/Zygoma
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Thérapeute (TP)
Main CA : pince a/n branche montante maxillaire
III a/n unguis
IV (& V) a/n zygoma
Main CE : I a/n glabelle
II a/n A.O.E.
III a/n G.A.S.
Photos
Inspir
On suit toutes les expansions.
Expir
On limite le retour du frontal (+++).
Remarques :
Faire une pince très près des nasaux pour pouvoir arriver avec le III directement sur l’unguis.
On normalise le frontal par rapport aux autres os.
BC 500 paroi supérieur
Notes Perso. :
xxii
5. Sclère
5.1 Droit Supérieur (DS)
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Thérapeute (TP)
Main CA : un doigt (III) sur l’œil (placer en 1er et rapidement)
Si bien placé sur l’iris, on sent une petite dépression
Main CE : I a/n branche descendante du frontal
II-III a/n zygoma
IV a/n G.A.S.
Photos
Inspir
Avec le III CA, pression vers le sol.
Pt regarde vers le bas et médial.
Expir
Pt relâche.
TH relâche.
Remarques :
Avant de le faire directement sur la sclère aller sur la paupière. Pour positionner le DIII demander au PT de bie
droit au plafond et se positionner tr`s rapidement.
Faire chaque position (6) environ 15x.
Entre chaque position, on relâche tout et on hydrate l’œil en bougeant la paupière.
Notes Perso. :
xxiii
5.2 Droit Latéral (DL)
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Thérapeute (TP)
Main CE : I a/n branche descendante du frontal
II-III a/n zygoma
IV a/n G.A.S.
Main CA : un doigt (III) sur l’œil (placer en 1er et rapidement)
Si bien placé sur l’iris, on sent une petite dépression
Photos
Inspir
Avec le III CA, pression vers le sol.
Pt regarde en médial.
Expir
Pt relâche.
D.O. relâche.
Remarques :
Faire chaque position (6) environ 15x.
Entre chaque position, on relâche tout et on hydrate l’œil en bougeant la paupière.
Notes Perso. :
xxiv
5.3 Droit Inférieur (DI)
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Thérapeute (TP)
Main CE : I a/n branche descendante du frontal
II-III a/n zygoma
IV a/n G.A.S.
Main CA : un doigt (III) sur l’œil (placer en 1er et rapidement)
Si bien placé sur l’iris, on sent une petite dépression
Photos
Inspir
Avec le III CA, pression vers le sol.
Pt regarde vers le haut et médial.
Expir
Pt relâche.
D.O. relâche.
Remarques :
Faire chaque position (6) environ 15x.
Entre chaque position, on relâche tout et on hydrate l’œil en bougeant la paupière.
Notes Perso. :
xxv
6. Fasciae orbitaires
6.1 DS → DL
Patient (Pt)
Main ce : I a/n G.A.S.
III a/n branche maxillaire de frontal
II effectue le travail
Main ca : I a/n zygoma
III a/n branche montante du maxillaire
II effectue le travail
Décubitus
Action
1o D.O. fixe le DL.
2o Demander au pt de regarder vers
le haut et médial.
D.O. suit le DS (mobile).
3o Pt relâche et D.O. maintient la
mise en tension.
4o D.O. relâche.
Remarques :
Notes Perso. :
Thérapeute (TP)
Photos
xxvi
6.2 DL → DS
Patient (Pt)
Décubitus
Action
1o D.O. fixe le DS.
2o Demander au pt de regarder en
latéral.
D.O. suit le DL (mobile).
3o Pt relâche et D.O. maintient la
mise en tension.
o
4 D.O. relâche.
Remarques :
Notes Perso. :
Thérapeute (TP)
Main ce : I a/n G.A.S.
III a/n branche maxillaire de frontal
II effectue le travail
Main ca : I a/n zygoma
III a/n branche montante du maxillaire
II effectue le travail
Photos
xxvii
6.3 DI → DL
Patient (Pt)
Main ce : I a/n G.A.S.
III a/n branche maxillaire de frontal
II effectue le travail
Main ca : I a/n zygoma
III a/n branche montante du maxillaire
II effectue le travail
Décubitus
Action
1o D.O. fixe le DL.
2o Demander au pt de regarder vers
le bas et médial.
D.O. suit le DI (mobile).
3o Pt relâche et D.O. maintient la
mise en tension.
4o D.O. relâche.
Remarques :
Notes Perso. :
Thérapeute (TP)
Photos
xxviii
6.4 DL → DI
Patient (Pt)
Main ce : I a/n G.A.S.
III a/n branche maxillaire de frontal
II effectue le travail
Main ca : I a/n zygoma
III a/n branche montante du maxillaire
II effectue le travail
Décubitus
Action
1o D.O. fixe le DI.
2o Demander au pt de regarder en
latéral.
D.O. suit le DL (mobile).
3o Pt relâche et D.O. maintient la
mise en tension.
4o D.O. relâche.
Remarques :
Thérapeute (TP)
Photos
xxix
7. Tendon de Zinn
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Petite pression antéro-post. sur C0 via
table
Inspir
On freine la Fo du frontal et on augmente
la Fo du sphénoïde et la R.E. du
maxillaire en tenant la pression oculaire.
On demande au pt de regarder droit
devant lui vers le doigt avec force
(maximum à la fin de la Fo.
Thérapeute (TP)
Main CE : MCP II a/n glabelle
Pince a/n G.A.S.
Main CA : II a/n br. montante du maxillaire
IV a/n zygoma
III libre
Petite gaze repliée (avec 25 sous à l’intér.) sur l’œil
Photos
Expir
On relâche et revient, la PT relâche ses
yeux et relâche la pression sur l’œil en
dernier.
Remarques :
Lemniscate entre les os et l’œil.
À la fin, Fo du sphénoïde équivaut au maximum de pression sur l’œil.
Ce qui est acquis est acquis donc garder une légère tension sur l’œil en tout temps.
BC526
Notes Perso. :
xxx
8. Normalisation du canal du nerf optique
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Suivre les expansions, tenir à la fin,
et laisser aller.
Thérapeute (TP)
Main ce : I a/n glabella
II a/n br. zygomatique du frontal
III a/n G.A.S.
Main ca : I a/n corps maxillaire
III a/n br. frontale ou zygoma
II a/n inguis avec gant
Photos
xxxi
9. Parois latérale du cavum de Meckel
Patient (Pt)
Décubitus
Thérapeute (TP)
Bilat. : I a/n G.A.S.
II a/n arcade zygomatique
III en avant de la mastoïde
IV en arrière de la mastoïde
V a/n C0
Action
Photos
Inspir
Induire le sphénoïde et le temporal.
Expir
Freiner C0 et le temporal.
(Insister plus sur le temporal)
Remarques :
Travail sur côté latéral du parallépipède.
Travail ce-ca via C0-sphénoïde.
Travail latéral via temporal → priorité (expansion latérale)
.
xxxii
10. Tente du nerf optique
Patient (Pt)
Décubitus
Action
Travaille en créant un gradient entre
sphénoïde et frontal.
Inspir
Induire légèrement la Fo du
sphénoïde. On suit le frontal.
Expir
Freiner légèrement l’Eo du frontal.
Thérapeute (TP)
Main ca : I-IV a/n latéral de l’arcade sourcilière
II-III a/n médial de l’arcade sourcilière
Main ce : pince a/n G.A.S. (φ contact a/n glabella)
Photos
xxxiii
11. Tente de l’hypophyse
Patient (Pt)
Thérapeute (TR)
Décubitus
I GAS,
II styloïde,
III mastoïde,
IV et V laisse tomber
Action
Photos
Sphénoïde en maximum de F° et lorsqu’il y est, on trust
son « corps »;
en fait, c’est le Pt qui le trust en déglutissant. +++
Prévoir le délai de déglutition
Remarques :
Préparer cette technique par la technique énergétique de densification entre les 2 GAS (cf 3e année)
Notes Perso
xxxiv
12. Lame inter clinoïdienne postérieure
Patient (Pt)
Thérapeute (TR)
Décubitus
MCA : le III intra-orale du côté latéral a/n de la racine
de la ptérygoïde externe
MCE : pince classique temporale, le III dans le CAE,
IV sur mastoïde et V sur occiput
Action :
Photos
Lame inter clinoïdienne postérieure
La partie postérieure de la lame, c’est celle qui va partir
de la clinoïde postérieure et qui va se jeter sur l’os
pétreux.
On demande au sujet de déglutir à la fin de l’inspir (cela
sous-entend de déclencher le mouvement avant)
On met une petite MET sur la partie latérale de la
ptérygoïde latérale, tenir vers soi. L’expansion que la
ptérygoïde va faire lors de la F°, en bas et en avant
qu’on limite, et on encourage la RE temporale.
Limitation de l’expansion de la ptérygoïde, et on
encourage la RE temporale.
Remarques :
Les prolongements sont en rapport avec faux du cerveau, cavum de Meckel, la tente pituitaire, la tente du nerf
optique et la tente olfactive. C’est le noyau dur de toutes les dures-mères crâniennes qui vont toutes y converger,
soit par des fibres extrinsèques ou intrinsèques.
Notes Perso
xxxv
Annexe III : Formulaires
Le 24 septembre 2008
Objet: Recherche en ostéopathie sur les problèmes d’attention
Bonjour chers parents,
Je me présente : Lyne Girard, étudiante en 6ième année d’ostéopathie à l’Académie
Sutherland d’Ostéopathie du Québec. Je suis également détentrice d’un baccalauréat et
d’une maîtrise en sciences. J’ai aussi travaillé durant 15 ans dans un laboratoire de
recherche en neurosciences.
Je suis présentement à la recherche d’enfants ayant des difficultés d’attention dans
le but de réaliser un projet de recherche en ostéopathie. L’ostéopathie est une thérapie
manuelle douce qui vise à équilibrer le corps de façon globale. Cette recherche vous offre
donc l’opportunité d’essayer une solution complémentaire à ce que vous faites déjà pour
aider votre enfant. En effet, ma recherche vise à aider les enfants à être plus attentifs et
plus concentrés.
Le professeur titulaire de votre enfant a observé que ce dernier pourrait faire partie
de cette étude. Je vous écris donc pour savoir si vous, et votre enfant, êtes intéressés à
participer au projet de recherche. Vous, ainsi que le professeur de votre enfant,
collaborerez en remplissant quatre fois un questionnaire sur les aptitudes d’attention de
votre enfant. L’enfant aura droit à cinq traitements ostéopathiques et deux évaluations.
Les traitements et évaluations, dans le cadre de cette recherche, seront totalement
gratuits. L’étude s’échelonnera sur une période d’environ 4 mois. Si vous êtes intéressés
à participer au projet, je vous contacterai pour vous donner de plus amples informations.
Merci de votre collaboration,
Lyne Girard
Centre Professionnel Mieux Vivre,
15b St-Charles, Ste-Thérèse
Tél. :(450) 435-7808 poste 42 ou (450) 971-4033
Découper ce coupon et remettre au professeur.
__J’accepte que vous me contacter pour me donner plus d’information.
__Je n’accepte pas que vous me contacter pour me donner plus d’information.
Nom de l’enfant : __________________________________________________
Signature du parent : _______________________________________________
Numéro de téléphone : ___________________________
xxxvi
Formulaire de consentement
Titre du projet de recherche
Les enfants du primaire ayant des caractéristiques d’inattention peuvent-ils
améliorer leur attention par des traitements ostéopathiques de l’œil?
But
Cette recherche vise à développer une approche alternative et complémentaire à ce
qui se fait déjà pour les enfants ayant des problèmes d’attention. Elle pourrait aider
l’enfant à se concentrer plus facilement, dans le but d’augmenter son bien-être. En effet,
le contrôle des yeux est essentiel pour effectuer des tâches qui nous demandent de
l’attention et l’ostéopathie peut traiter différentes composantes de l’œil de façon douce et
non-invasive.
Dans un premier temps, votre enfant sera évalué par l’étudiante en ostéopathie,
Mme Lyne Girard, et, s’il rencontre tous les critères d’inclusion, vous aurez à remplir un
questionnaire sur la santé de votre enfant. De son côté, Mme Girard s’engage à donner 5
à 7 séances de traitements en ostéopathie tout à fait gratuitement à votre enfant. Les
traitements sont d’une durée d’environ 45 minutes aux deux semaines. Les parents ainsi
que les professeurs auront à remplir, quatre fois durant le projet, une grille d’évaluation
sur le comportement de l’enfant. Ce dernier s’échelonnera sur une période totale
d’environ 4 mois. Les séances se dérouleront au
Centre Professionnel Mieux Vivre
15b St-Charles, Ste-Thérèse,
J7E 2A3
ou à l’école de votre enfant, si l’école le permet (sur les heures du service de garde).
Critères d’inclusion
Votre enfant doit remplir les critères suivants :
-
Être âgé entre 5 et 12 ans;
avoir bonne vision binoculaire;
être bien équilibré au niveau du bassin, de la ceinture scapulaire, du crâniosacré et des zones charnières C7- T1, T12-L1, L5-S1;
ne pas avoir reçu d’autres traitements manuels depuis 3 mois (massage,
chiropraxie, physiothérapie, ostéopathie, orthothérapie,…);
ne pas porter de lentilles cornéennes pour les traitements.
Avoir une médication stable depuis au moins 3 mois
Aucun inconvénient ou risque n’est relié au traitement. L’anonymat de votre
enfant sera conservé lors de toutes communications des résultats de cette recherche.
xxxvii
Engagement
Je m’engage à remplir un questionnaire de santé, à compléter quatre grilles
d’évaluation le plus honnêtement possible et à remettre à Mme Girard par l’intermédiaire
de l’école ou de les poster au Centre Professionnel Mieux Vivre.
Je suis conscient(e) que je peux retirer mon enfant de l’étude en tout temps sans
aucun préjudice et que le chercheur peut le faire également.
Je consens à ce que mon enfant participe au projet de recherche de Mme Lyne
Girard, étudiante en ostéopathie à l’Académie Sutherland d’Ostéopathie du Québec. J'ai
lu et compris le contenu du présent formulaire. Je certifie qu'on m’a expliqué le tout
verbalement. J'ai eu l'occasion de poser toutes mes questions et de recevoir une réponse
satisfaisante au sujet de cette étude.
_______________________
Nom du parent (lettres moulées)
________________________
Signature du parent
_________
Date
_______________________
________________________
Nom de l’enfant (lettres moulées) Signature de l’enfant
_________
Date
_________________________
Lyne Girard, étudiante en ostéopathie
Tél. : (450)971-4033
____________
Date
xxxviii
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
Nom du parent participant au projet: ___________________________________
Adresse : _________________________________________________________
Téléphone : _________________________________
Nom de l’enfant:___________________________________
Âge : ______________________
Sexe : ______________________
École fréquentée : _______________________________ Groupe :___________
Nom du professeur :________________________________________________
Généralité
1. À quand remonte la dernière visite de l’enfant chez l’optométriste? ______
2. Doit-il porter des lunettes? Oui ou non? ____________
Si oui, quel est son problème? □ myopie
□ strabisme
□ hypermétropie
□ astigmatisme □ autre __________________
3. Est-il droitier ou gaucher? _____________
4. Fait-il de l’exercice physique? Oui ou non? _____
Combien d’heures par semaine? _______________
5. Comment est le sommeil de votre enfant? Durée
(heures/jour) :______________
□ se réveille la nuit
□ bouge beaucoup
□ fait des cauchemars
□ dors bien
Naissance
6. Est-il né de façon naturelle ou par césarienne? ______________________
7. À combien de semaines est-il né? ________________________________
8. Comment s’est déroulée sa naissance? ____________________________
9. A-t-il eu une fracture osseuse? ___________________________________
xxxix
10. A-t-il manqué d’oxygène durant l’accouchement? ___________________
11. Avez-vous été provoquée à l’aide du pitocin? _______________________
12. Avez-vous eu une épidurale? ____________________________________
Développement
13. Avant 6 mois, était-il capable de suivre votre doigt des yeux? __________
14. Votre enfant a-t-il rampé (s’aidant seulement des bras)? _____________
15. Votre enfant a-t-il marché à quatre pattes? ________________________
16. Votre se tenait-il assis seul à 10 mois? ____________________________
17. Votre enfant a marché vers quel âge? ____________________________
Trauma
18. Est-ce que votre enfant a déjà fait une chute importante?
□ sur le coccyx
□ sur la tête
□ sur le dos
Si oui, quand ?___________________________________
19. A-t-il déjà subit un accident de voiture? _____ Si oui, quand? _________
Quelles ont été les conséquences? _______________________________
20. A-t-il déjà subit une chirurgie? ______ Si oui, quand? _______________
Laquelle ?___________________________________________________
21. A-t-il déjà reçu des coups à la tête? _________ Si oui, quand? _________
De quel type était ces coups? ___________________________________
Systèmes
22. Votre enfant a-t-il un problème respiratoire? _____ Si oui, lequel? ______
Depuis quand? _____________________________________
23. Votre enfant s’est-il déjà cassé des os? Lesquels_____________________
24. A-t-il déjà eu des entorses? _____________________________________
25. A-t-il les maladies suivantes?
□ Diabète
□ Cholestérol
□ Hypertension
□ Asthme
xl
26. Votre enfant souffre-t-il d’allergies? _______________________________
27. A-t-il des pertes d’appétit? ______________________________________
28. A-t-il des problèmes de digestions? _______________________________
29. A-t-il des problèmes d’élimination? _______________________________
30. Votre enfant a-t-il des maux de tête? _____________________________
31. Votre enfant a-t-il des vertiges? _________________________________
32. Votre enfant se cogne-t-il souvent lorsqu’il se déplace? _______________
33. A-t-il été diagnostiqué hyperactif par un professionnel de la santé? _____
Si oui, depuis quand? _________________________________
34. A-t-il été diagnostiqué comme ayant un problème d’attention? _________
Si oui, depuis quand? ______________________________________
35. Prend-il des médicaments pour cette problématique (#33 et #34)? _____
Si oui, indiquez, pour chaque médicament, la dose, la fréquence et depuis
quand le prend-t-il? ____________________________________________
36. Votre enfant a-t-il d’autres problèmes neurologiques? ________________
Lesquels? ___________________________________________________
37. Y a-t-il une autre personne dans la famille souffrant d’hyperactivité et/ou
d’inattention? _______________________________________________
Équilibre émotif
38. Votre enfant souffre-t-il d’anxiété? _______________________________
39. Votre situation familiale a-t-elle changée récemment? ________________
40. Votre enfant a-t-il subit une perte émotive récemment? ______________
Signature du parent : ______________________________ Date : ___________
Merci de votre collaboration!
xli
QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES PARENTS
Nom de l’enfant :__________________________________________________
Période d’évaluation :_______________________________________________
Date :__________________________________
Vous trouverez ci-dessous des indications décrivant des comportements d’enfants
ou des problèmes qu’ils ont parfois. Lisez chaque indication attentivement et
décidez de l’évaluation de ce problème pendant la période indiquée ci-dessus :
pas du tout, un petit peu, beaucoup, énormément.
Questions
1. Tripote ou ronge certaines choses
(ongles, doigts, cheveux, vêtements).
2. Insolent avec les grandes personnes.
3. A du mal à se faire des amis et à les garder.
4. Excitable, impulsif.
5. Veut tout commander.
6. Suce ou mâchonne
(pouce, vêtements, couverture).
7. Pleure facilement ou souvent.
8. Se sent attaqué, est sur la défensive.
9. Rêvasse.
10. A des difficultés d’apprentissage.
11. Se tortille, ne tient pas en place.
12. A peur (des nouvelles situations, endroits et
personnes ou de fréquenter l’école).
13. Agité, a toujours besoin de faire quelque chose
14. Destructeur.
15. Ment ou raconte des histoires qui ne sont pas
vraies.
16. Timide.
17. S’attire plus d’ennuis (se fait plus attraper que
les autres enfants de son âge).
18. Ne parle pas comme les autres enfants de son
âge (parle comme un bébé, bégaye, difficile à
comprendre).
19. Nie ses erreurs ou accuse les autres.
20. Querelleur.
21. Fait la moue et boude.
22. Prend des choses qui ne lui appartiennent pas.
23. Est désobéissant ou obéit à contre-cœur.
24. S’inquiète plus que les autres (de la maladie,
de la mort, de la solitude).
Pas du
tout
Un petit
peu
Beaucoup
Énormément
xlii
Questions
Pas du
tout
Un petit
peu
Beaucoup
Énormément
25.
26.
27.
28.
Ne termine pas ce qu’il a commencé.
Se sent facilement froissé.
Brutalise ou intimide ses camarades.
Ne peut pas s’arrêter lors d’une activité
répétitive.
29. Cruel.
30. Comportement bébé ou immature (demande
qu’on aide pour quelque chose qu’il peut faire
seul, est collant, a constamment besoin d’être
rassuré).
31. Problèmes de fixation de l’attention ou
distractivité.
32. Maux de tête.
33. Changements d’humeur rapides et marqués.
34. N’obéit pas ou n’aime pas obéir aux règles ou
interdits.
35. Se bagarre constamment.
36. Ne s’entend pas avec ses frères et sœurs.
37. Se décourage facilement lorsqu’un effort est
nécessaire.
38. Dérange les autres enfants.
39. Enfant foncièrement malheureux.
40. Problème d’alimentation (mauvais appétit, se
lève après chaque bouchée).
41. Maux d’estomac.
42. Problème de sommeil (ne peut s’endormir, se
réveille trop tôt, se réveille pendant la nuit).
43. Autres plaintes physiques et douleurs.
44. Vomissement, nausées.
45. Se sent lésé à la maison.
46. Se vante, fanfaronne.
47. Se laisse écraser, manipuler par les autres.
48. Problème d’évacuation intestinale (selles
molles, va à la selle irrégulièrement,
constipation).
Référence:
Goyette, C.H., Conners, C.K. and Ulrich, R.F., Normative data on revised Conners parent
and teacher rating scales, Journal of Abnormal Child Psychology, Vol. 6, No.2,
1978, pp. 221-236.
Signature du parent :___________________________ Date :______________
xliii
QUESTIONNAIRE DE CONNERS POUR LES ENSEIGNANTS
Nom de l’enfant :__________________________________________________
Période d’évaluation :_______________________________________________
Date :__________________________________
Vous trouverez ci-dessous des énoncés décrivant des comportements d’enfants
qui se rencontrent parfois en milieu scolaire. Placez une croix dans la colonne
qui décrit le mieux l’élève concerné(e). Répondez à toutes les questions.
Questions
1. Est agité(e), se tortille sur sa chaise.
2. Fait des bruits inappropriés quand il ne faut pas.
3. Ses demandes doivent être satisfaites
immédiatement.
4. Est impertinent(e), effronté(e).
5. Fait des crises de colère et a des conduites
imprévisibles.
6. Est trop sensible à la critique.
7. Est distrait(e).
8. Perturbe les autres élèves.
9. Est rêveur(euse).
10. Fait la moue et boude.
11. A une humeur qui change rapidement et de
façon marquée.
12. Est bagarreur(euse).
13. A une attitude soumise à l’égard de l’autorité.
14. Est agité(e), va constamment à droite et à
gauche.
15. S’excite facilement, est impulsif(ve).
16. Demande une attention excessive de
l’enseignant.
17. Semble mal accepté(e) par le groupe.
Pas du
tout
Un petit
peu
Beaucoup
Énormément
xliv
Questions
Pas du
tout
Un petit
peu
Beaucoup
Énormément
18. Se laisse mener par les autres élèves.
19. Est mauvais(e) joueur(se).
20. Semble manquer de capacités à entraîner ou à
mener les autres.
21. A de la difficulté à terminer ce qu’il (elle)
commence.
22. Est puéril(e), immature.
23. Nie ses erreurs ou accuse les autres.
24. A de la difficulté à s’entendre avec les autres
élèves.
25. Coopère peu avec ses camarades de classe.
26. S’énerve facilement quand il (elle) doit faire un
effort.
27. Coopère peu avec l’enseignant.
28. A des difficultés d’apprentissage.
Référence:
Goyette, C.H., Conners, C.K. and Ulrich, R.F., Normative data on revised Conners parent
and teacher rating scales, Journal of Abnormal Child Psychology, Vol. 6, No.2,
1978, pp. 221-236.
Signature de l’enseignant :___________________________
Date :______________
xlv
Annexe IV : Tests
Description de la méthode du crayon selon l’Association des Optométristes du Québec :
Le test de convergence
Le test de convergence a pour but d’évaluer la capacité des yeux à converger, c’est-à-dire
à se déplacer vers l’intérieur (voir figure 1).
Figure 1
Pour ce faire, il faut se placer directement en face du sujet et placer une cible (crayon,
règle, etc.) à la hauteur des yeux dans la ligne médiane. On demande au sujet de regarder
constamment la cible que l’on place à 30-40 cm des yeux pendant que l’on avance vers
les yeux. On doit alors observer constamment le mouvement des yeux.
D’abord, les yeux se déplaceront tous les deux vers l’intérieur de façon conjuguée. Puis, à
une certaine distance, un des deux yeux (l’œil dominé, puisque l’œil dominant conservera
la fixation) cessera de fixer et effectuera un déplacement vers l’extérieur. C’est le point de
bris de la convergence. En deçà de cette distance, les yeux ne peuvent plus converger.
On note alors la distance à laquelle le point de bris a lieu. La distance normale est
d’environ 5 cm (2 pouces).
xlvi
Le test de l'écran alternant
Ce test s’effectue aussi en vision de loin et de près, aux mêmes distances. Il sert à détecter
les phories.
La phorie est la posture dynamique des deux yeux: les yeux peuvent prendre une posture
vers l’intérieur (ésophorie) ou vers l’extérieur (exophorie), vers le haut (hyperphorie) et
vers le bas (hypophorie). La phorie représente la façon dont les yeux se projettent dans
l’espace (déviation non apparente).
Chaque oeil est couvert à son tour et est observé tant lorsqu’il est couvert que découvert.
Puisque la phorie est une déviation latente compensée par la fusion des deux yeux,
lorsqu’on couvre un oeil et que l’on empêche la fusion des deux eux, l’oeil qui est couvert
fera un mouvement (interne, externe, haut, bas) et se redressera lorsqu’on enlèvera
l’occlusion (mouvement contraire).
S’il n’y a pas de phorie importante, les yeux ne feront pas de mouvement de redressement
au moment où on enlèvera l’obturateur (voir figure 2, A-B).
Figure 2
xlvii
En alternant l’occlusion d’un oeil à l’autre, de façon un peu rapide, et en tentant
d’observer le mouvement de chaque oeil au moment où on enlève l’occlusion, si les yeux
font un mouvement de redressement vers l’extérieur, il y a ésophorie (voir figure 2, C).
Si les yeux font un mouvement vers l’intérieur, il y a une exophorie (voir figure 2, D).
De même, un mouvement d’un oeil vers le bas indique une hyperphorie (voir figure 2,
E) et un mouvement vers le haut indique une hypophorie (voir figure 2, F).
AOQ, Chronique Info-Vision : Le test de l’écran alternant, le test de convergence et d’accomodation, Vol.
4 No.3, http://www.aoqnet.qc.ca/public/infoVision/public_chroniques.php consulté le 17-03-2009