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le point sur… Femtolaser dans la chirurgie de la cataracte : un avenir prometteur Introduit en 2008, le femtolaser prend une place grandissante dans la chirurgie de la cataracte. Ce laser permet de pratiquer trois étapes clés : les incisions cornéennes, l’ouverture de la capsule et la fragmentation du cristallin. Les avantages prouvés sont une meilleure qualité des incisions qui limite l’astigmatisme induit, une ouverture de la capsule plus reproductible et fiable qui confère une meilleure stabilité de l’implant intraoculaire, et une réduction de l’utilisation des ultrasons, délétères pour la cornée. Aucune étude prospective randomisée n’a été menée pour prouver la supériorité de cette technique en termes de résultats réfractifs ou de sécurité en comparaison à la technique manuelle standard. Le surcoût important généré par le femtolaser, qui est à la charge du patient, est un élément limitant son utilisation et son étude. Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 2350-3 H. Abouzeid Dr Hana Abouzeid, MER Policlinique et Unité de la cataracte Hôpital ophtalmique Jules-Gonin 15, avenue de France 1004 Lausanne www.ophtalmique.ch [email protected] Femtocataract surgery : a promising future ? Introduced in 2008, femtolaser is playing a more and more significant role in cataract surgery. This laser allows to perform three steps of the cataract surgery : the corneal incisions, the capsulotomy, and the lens fragmentation. The prooved advantages of the technique are a better quality of the incisions with a re­ du­ced induced astigmatism, a better reliability and reproducibility of the capsulotomy with a better stability of the implanted lens and a reduction of the use of ultrasounds which can negatively affect the cornea. To date, there is no prospective randomized study that has proven the superiority of this technique in terms of refractive results or safety compared to the standard manual technique. The significant extracost generated by the laser, which has to be undertaken by the patient, is a limi­ting factor for both its use and study. 2350 introduction La cataracte est responsable d’environ la moitié des cas de cécité dans le monde. Selon les estimations de 2004 de l’OMS, la Suisse a un taux de chirurgie de plus de 4000 cas par million/habitants par an, ce qui fait partie des plus hauts dans le monde.1 Depuis son introduction en 1967 par Charles Kehlman, la phacoémulsification représente la technique de choix pour cette chirurgie. Elle a permis de réduire largement le risque de complications et d’améliorer les résultats réfractifs postopératoires.2,3 Toutefois, les complications peropératoires telles que la rupture de la capsule postérieure ou antérieure du cristallin, ou l’astigmatisme induit, et les complications postopératoires telles que l’œdème cornéen secondaire ou surtout l’endophtalmie sont autant de complications à gravité et fréquence variables qu’il serait souhaitable d’arriver à limiter autant que possible.4 Le femtolaser (figure 1) (laser femtoseconde) pour la chirurgie de la cataracte a été utilisé pour la première fois au monde en 2008 par le Professeur Zoltan Nagy à Budapest.5 A ce jour, 1000 chirurgiens dans 42 pays utilisent déjà cette technologie et cela représente environ 100 000 interventions de cataractes pratiquées dans le monde sur les environ 20 millions opérées. Au dernier congrès de l’American Academy of Ophthalmology, à la question de savoir si le femtolaser était l’avenir de la chirurgie de la cataracte, 93% des participants ont répondu par l’affirmative. De grands experts internationaux se positionnent en faveur de cette nouvelle technologie dans la chirurgie de la cataracte.6 Le femtolaser permet de pratiquer trois étapes importantes de la chirurgie de la cataracte : les incisions cornéennes, le capsulorhexis ou ouverture de la capsule du cristallin et la fragmentation du noyau.7-9 Il est également possible de pratiquer des incisions arciformes cornéennes pour corriger l’astigmatisme. Quatre machines produites par quatre compagnies différentes sont à ce jour commercialisées (Alcon LenSx, Bausch and Lomb Victus, Optimedica Catalys, LensAR), mais seules deux d’entre elles permettent aujourd’hui de pratiquer les trois étapes précitées. Cette technologie est en plein essor, et il est certain qu’elle bénéficiera d’améliorations notables dans les prochaines années, voire même les mois à venir. L’ac- Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 décembre 2013 38_41_37289.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2013 0 05.12.13 10:07 leure performance de la pratique des incisions cornéennes sur un œil plus stable mais l’inconvénient est l’aplanation qui, par les plis de la cornée (Descemet) qu’elle confère, peut réduire l’efficacité de la pratique de la capsulotomie avec une induction de points de non-rupture de la capsule, chirurgicalement difficile à gérer. Par ailleurs, seules deux machines montrent assez de recul à ce jour pour la pratique des incisions cornéennes (Alcon LenSx, Optimedica Catalys). Enfin, les propriétés du laser, telles que la fréquence utilisée, sont importantes car elles influencent l’efficacité de la fragmentation du cristallin et la dissipation d’énergie dans l’œil. Aucune des quatre machines sur le marché ne con­centre tous les avantages que cette technologie apporte, il s’agit donc, à l’acquisition, de faire un compromis entre les propriétés qui semblent les plus importantes et les plus sûres à chaque chirurgien. avantages du femtolaser Figure 1. Image montrant le femtolaser LenSx (Alcon) avec l’interface en plastique qui fixe l’œil du patient célération dans le développement de ce laser a été impressionnante, et plus importante que prévu. Il ne s’agit plus d’attendre les machines de deuxième ou troisième génération, car à présent ce sont de simples mises à jour de programmes informatiques qui se font à des rythmes pres­ que mensuels dans les centres de développement des compagnies productrices. caractéristiques du femtolaser Le femtolaser est déjà largement utilisé en ophtalmologie pour la chirurgie réfractive. Il utilise le principe de photodisruption, sorte d’évaporation tissulaire. Grâce au fait que la durée d’impulsion du laser se compte en femtoseconde (soit 10-15 seconde), le laser délivre une très forte puissance sur un point d’impact très limité, tout en utilisant un faible niveau d’énergie, ce qui protège les tissus environnants. Le tissu touché se transforme en un microplasma, constitué d’eau et de dioxyde de carbone, qui se dilate et produit une bulle de cavitation. La succession de milliers de minuscules bulles va permettre de réaliser un plan de clivage et une découpe du tissu visé. Pour appliquer le femtolaser à la chirurgie de la cataracte, il a fallu lui conférer une plus profonde pénétration tissulaire et un plus grand volume cible. Les quatre machines présentes sur le marché ont également toutes un système très précis de visualisation continue ou séquentielle du segment antérieur de l’œil, qui permet de tenir compte des variations anatomiques cornéennes et pupillaires et surtout de définir des marges de sécurité pour la fragmentation du cristallin, évitant ainsi de léser sa capsule postérieure. Les différences entre ces machines concernent principalement le système d’imagerie, l’interface entre le patient et la machine, et les propriétés du rayon laser lui-même. L’interface entre le patient et la machine peut être soit à immersion liquide, soit solide avec une succion et une aplanation de l’œil. L’avantage du système solide est la meil­ 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2013 38_41_37289.indd 2 En ce qui concerne les incisions cornéennes, l’utilisation du femtolaser permet de réduire l’astigmatisme induit chirurgicalement grâce à une meilleure construction des incisions.2 Ces incisions pratiquées au femtolaser montrent une excellente stabilité et étanchéité,10 ce qui pourrait réduire le risque potentiel d’infection secondaire, mais ceci n’a pas été démontré. Les incisions pratiquées au femtolaser réduisent également les éventuelles atteintes de la cornée postérieure (membrane de Descemet) relativement fréquentes avec la chirurgie manuelle.2 L’ouverture de la capsule du cristallin, la capsulotomie (qu’on appelle capsulporhexis quand l’ouverture est pratiquée manuellement), doit idéalement avoir une forme par­ faitement circulaire pour équilibrer les forces de tension sur la capsule et maintenir un centrage parfait de l’implant placé au centre, à court et long termes. C’est une étape délicate de la chirurgie manuelle dont la courbe d’apprentissage est traditionnellement la plus longue dans la chirurgie de la cataracte. Or, la circularité de la capsulotomie est meilleure quand elle est pratiquée au femtolaser et le centrage de cette ouverture est également meilleur.5,11 En conséquence, le recouvrement de l’implant dans la capsule est également supérieur avec le femtolaser, de même que la stabilité de l’implant dans la capsule à une année.11 Quand on compare le diamètre atteint de la capsulotomie par rapport au diamètre voulu au départ, le rapport est meilleur avec le femtolaser, améliorant ainsi la prédictibilité du geste.11,12 La qualité optique semble également améliorée avec le femtolaser.8 Le troisième atout du femtolaser est sa pratique de la fragmentation du cristallin, étape à laquelle la majorité des complications de la chirurgie surviennent.13 Non seulement la pratique de cette étape par le femtolaser permettrait de réduire les complications, mais surtout de diminuer la quantité d’ultrasons utilisés pour émulsifier le cristallin. Considérant que l’utilisation des ultrasons est délétère pour l’endothélium qui maintient la transparence de la cornée, la réduction de leur utilisation, qui est démontrée avec le femtolaser, est un avantage certain.2,14 Enfin, l’utilisation d’une machine à la reproductibilité, prédictabilité et précision accrues devrait permettre d’atRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 décembre 2013 2351 05.12.13 10:07 teindre un niveau de sécurité supérieur. Alors que l’effet sur l’inflammation postopératoire est inconnu à ce jour, une étude à large échelle, incluant 1500 patients, montre un taux de complications aussi faible que ceux les plus bas publiés dans la littérature pour la chirurgie manuelle.15 On citera notamment le taux de la très redoutée rupture de la capsule postérieure qui varie entre 0,45 7 et 3,5% 9 selon les séries, et qui est de 0,31% dans la plus grande série publiée sur le femtolaser, avec 1500 patients.15 la chirurgie assistée au femtolaser estelle supérieure à la chirurgie standard de la cataracte ? Cette question n’a pas encore trouvé de réponse. Les quelques études comparatives publiées à l’heure actuelle ne permettent pas de tirer de conclusion, principalement en raison de leur méthodologie. Il n’existe en effet aucune étude prospective randomisée qui compare les résultats réfractifs et la sécurité de la chirurgie standard de la cataracte à ceux de la chirurgie assistée au femtolaser.16 Le coût d’une telle étude est un élément dissuasif, mais également le fait que la très grande majorité des machines acquises à ce jour l’ont été par des centres privés dont l’orientation ne va pas vers ce type d’étude. La réponse viendra probablement de centres universitaires. Nous lançons à Lausanne une étude pilote qui pourra mener à la conduite d’études de plus larges échelles. Il est à noter que la phacoémulsification a été introduite en 1967 et que ce n’est qu’en 2001 que sa suprématie comparée à la chirurgie extracapsulaire a été établie en termes de coût-efficacité par une étude prospective randomisée.3 Ce fait illustre la difficulté à mener de telles études bien qu’il faille s’attendre à un délai probablement plus court pour le femtolaser. précautions La procédure du femtolaser est hautement technique et demande ainsi une formation adéquate du chirurgien qui veut la pratiquer. En effet, ce n’est pas l’étape du laser qui est difficile mais plutôt l’adaptation à l’étape chirurgicale qui suit l’application du laser. En effet, le laser crée des bulles de gaz à l’intérieur de l’œil qui font augmenter la pression intra-oculaire et des cas de perte de noyau dans le vitré ont été décrits.17 Par ailleurs, ces mêmes bulles de gaz rendent la visualisation de la capsulotomie pratiquée par le laser plus difficile. S’ajoutent à cela les cas de capsulotomie incomplète, qui font prendre un risque accru de déchirure de la capsule antérieure du cristallin avec extension postérieure possible. Les autres complications per­ opératoires décrites, moins dangereuses, sont la perte de succion de l’œil (pour les machines qui l’utilisent), et la contraction de la pupille secondaire à l’énergie libérée par le laser. L’utilisation du femtolaser demande ainsi une formation spécifique pour le chirurgien qui doit adapter sa gestuelle chirurgicale et appliquer des précautions, à présent connues, à sa pratique.15 Il semble que les chirurgiens, qui ont déjà une expérience de chirurgie réfractive, aient une courbe d’apprentissage plus rapide et moins de complications au début, en raison notamment de leur habitude 2352 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 décembre 2013 38_41_37289.indd 3 du système de succion du femtolaser, pour les machines qui utilisent ce système.18 Il est recommandé de ne pas commencer la pratique avec des cas compliqués. contre-indications Par ailleurs, certaines situations sont contre-indiquées pour l’utilisation du femtolaser, telles que les dilatations pupillaires inférieures à 5 mm, les opacités cornéennes ou les cataractes blanches, à travers lesquelles le laser ne peut pas passer, les glaucomes avancés qui pourraient souffrir de l’augmentation de pression due à la succion, et les con­ ditions qui rendent la succion difficile (petit écartement palpébral, nystagmus, spasme facial, etc.). coût A ce jour, aucune assurance, de base ou complémentaire, ne prend en charge le surcoût inhérent à l’utilisation de femtolaser. Ce surcoût est généré par plusieurs éléments dont le coût de la machine (environ CHF 500 000.–) et de son entretien (environ CHF 40 000.– par an), le coût du temps supplémentaire d’utilisation du bloc opératoire (environ 20-30 min), et le coût du temps supplémentaire passé par le chirurgien. Ces deux derniers éléments dépendent de la rapidité du chirurgien et de la facturation et structure de chaque établissement. Si la médecine basée sur les preu­ ves montre à l’avenir un avantage clair du femtolaser, la question de son remboursement pourrait être considérée à terme par l’Etat et les assureurs. Les patients ont toutefois prouvé par le passé leur appréciation de la technologie du femtolaser, principalement pour la sécurité qu’elle apporte. En effet, le femtolaser a été introduit pour la création des capots cornéens de LASIK en 2001. A l’époque, 100% des LASIK étaient pratiqués au microkératome. En 2011, une étude américaine de marché a montré que 70% des LASIK sont pratiqués au femtolaser malgré un surcoût à la charge du patient d’environ 1200 dollars (http://market-scope.com/ refractive-report). Il a ainsi fallu dix ans pour qu’à présent l’utilisation du femtolaser soit largement majoritaire et que les avantages certains de l’automatisation de ce geste pous­ sent les patients à préférer cette technique malgré le coût supplémentaire qu’elle induit. Il est probable que le femtolaser pour la chirurgie de la cataracte, qui est encore à ses débuts, suive la même évolution. A ce jour, le forfait à la charge du patient pratiqué par l’hôpital ophtalmique, pour l’utilisation du femtolaser, est de CHF 1450.–. conclusion Bien qu’aucune étude prospective randomisée et con­ trôlée à large échelle n’ait été effectuée pour démontrer la supériorité des résultats de la chirurgie de la cataracte au femtolaser, cette technique semble tout à fait prometteuse et pourrait représenter l’avenir de la chirurgie de la cataracte. Cet avis est partagé par de nombreux experts internationaux en chirurgie de la cataracte. Pour le chirurgien se pose la question de l’adaptation de ses gestes chirurgicaux et d’un investissement personnel important. Du point de vue du patient, l’investissement financier est conséquent, Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2013 0 05.12.13 10:07 mais comparable à celui d’une chirurgie réfractive de type LASIK. Pour le chirurgien comme pour le patient, des meilleurs résultats réfractifs et surtout une meilleure sécurité sont les objectifs qui justifient ces investissements. A ce jour, le taux de complications avec l’utilisation de ce laser est similaire, voire plus faible que les taux les plus bas publiés pour la chirurgie manuelle. Historiquement, l’automa­ tisation de la chirurgie en général semble corroborer ces attentes. L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet ­article. Implications pratiques > La chirurgie de la cataracte peut aujourd’hui se faire avec une assistance par laser femtoseconde > Les complications opératoires pourraient être réduites grâce à l’utilisation du laser > Le surcoût généré par l’utilisation du femtolaser est à la charge du patient, aucune assurance-maladie, même privée, ne fait aujourd’hui de prise en charge Bibliographie 1 World Health Organization. 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