07/04/2014 LABORIER Matthieu L3, CR : BAUMIER Vincent

SYSTEME CARDIO- VASCULAIRE– Introduction aux thérapeutiques cardio-vasculaires / Principes des traitements à visée
rythmologique
07/04/2014
LABORIER Matthieu L3, CR : BAUMIER Vincent
Système cardio-vasculaire
Professeur Deharo
12 pages
Introduction aux thérapeutiques cardio-vasculaires – Principes des traitements à visée rythmologique
Plan
A. Rappel sur le tissu nodal et les PA
I.Tissu nodal
II.L’activité électrique du cœur
III.Les différents potentiels d'actions cellulaires et les principaux courants ioniques
B. Mécanisme des arythmies
I. Anomalie de l'automaticité
II. Trouble du rythme par réentrée
C. Notions de seuils et de période réfractaire
D. Les différentes classes d'AAR
I. Les AAR classe I
II. . Les AAR classe III
III. Les AAR classe IV
IV. Effet arythmogène des AAR
E. Conclusion
Selon le Pr DEHARO nous aurons quelques difficultés avec ces médicaments anti-arythmiques qui ne seront
pas présentés en tant que tel à l’externat (pas de nouveau cours dédiés). Ils seront traités au sein de chacun
des items de cardiologies. Le début du cours est un rappel du cours précédent du professeur concernant
l’ECG Normal.
Le cours traitera des mécanismes des arythmies cardiaques puis de l’action des médicaments anti-arythmiques
(AAR) sur ces mécanismes.
A . Rappel sur le tissu nodal et les PA
I.
Tissu nodal
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L’activité mécanique des myocytes communs du myocarde atrial (fin) et ventriculaire (surtout à gauche) est
déclenchée par une activité électrique. Cette activité électrique fait entrée des ions dans la cellule et est à
l’origine de la mobilisation du calcium du réticulum sarcoplasmique nécessaire à la contraction des protéines.
L’activité électrique est fabriquée en haut de l’oreillette droite au niveau du nœud sinusal. Elle diffuse ensuite
au sein de l’oreillette. Elle traverse obligatoirement le nœud auriculo-ventriculaire. L’influx est alors
considérablement ralenti pour laisser le temps aux ventriculex de se remplir après la contraction des oreillettes.
L’influx suit ensuite le tronc du faisceau de Hiss et ces branches.
Ainsi, l’impulsion partie du nœud sinusal va tout d’abord donner l’ordre de contraction aux deux oreillettes
(elles sont importantes mais pas « fondamentales », certains patients vivent sans). Elles se vident ensuite dans
les ventricules et l’impulsion distribuée initialement aux deux oreillettes traversent le nœud auriculo
ventriculaire lentement. L’influx électrique s’accélère ensuite donnant l’ordre aux myocytes ventriculaires de se
contracter.
II
L’activité électrique du cœur
L’activité électrique du cœur est une activité automatique cyclique
qui est à l’origine de la contraction. Elle est exercée par le biais de flux
d’ions transmembranaires. Ces flux d’ions sont responsables d’un potentiel
transmembranaire qui se modifie. Cette modification est responsable du
potentiel d’action cellulaire, témoin de l’activité électrique de la cellule. La
finalité étant la mobilisation du calcium pour la contraction cellulaire.
L’activité électrique précède l’activité mécanique dont elle est
responsable. On parle de couplage électro- mécanique.
L’anomalie de cette activité électrique provoque l’apparition de troubles du rythme.
III
.Les différents potentiels d'actions cellulaires et les principaux courants ioniques
Il y a deux types de PA cellulaires.
1)
PA des cellules cardiaques non automatiques = PA du myocarde commun, aussi bien celui des
oreillettes que celui des ventricules.
2)
PA des cellules cardiaques automatiques (différent, ces cellules sont à l'origine de la fabrication
de l'activité électrique) :
PA du Nœud sinusal (+++) , du NAV du tronc du faisceau de Hiss, et du réseau de Purkinje.
Ces deux potentiels sont à l’origine de l’activité mécanique au niveau des cellules du myocarde commun.
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Canaux principaux :
Canaux Na+ et Canaux K+
Canaux Ca+
L’entrée brutale de Sodium (chargé +) est à l’origine
de la dépolarisation. Elle passe d’un potentiel
négatif (-100mV) à un potentiel positif (+ 30 mV).
Puis récupère son potentiel négatif de base par la
sortie de potassium.
Les cellules se dépolarisent spontanément. Elles se
chargent jusqu’à atteindre un seuil qui leur permet
d’avoir la dépolarisation principale. Cette pente alors
observée est la pente de dépolarisation diastolique
spontanée.
Le calcium rentre lentement dans la cellule.
Les médicaments agissant sur ces cellules agissent
sur le canal Na+ ou le canal K+ : AAR I / AARIII
Les médicaments agissant sur ces cellules agissent sur
le canal Ca+ : Anticalcique = AAR IV
Les médicaments agissant sur le canal If ne sont pas
classés parmi les AAR.
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B . Mécanisme des arythmies
I.
Anomalie de l’automaticité
Les arythmies sont sous-tendues par 3 grands mécanismes différents:
- augmentation de l'automaticité
- automaticité provoquée
- un trouble du rythme par ré-entrée
 Une arythmie peut être sous-tendue par une augmentation de l'automaticité .
-
Des cellules automatiques deviennent trop automatiques
ou des cellules non automatiques le deviennent à l’occasion d’un phénomène pathologique.
Les cellules trop automatiques vont accélérer le rythme. La cellule non automatique qui le devient va prendre la
commande alors qu’elle ne devrait pas.
Situation physiologique : Pente de dépolarisation spontanée du nœud sinusal supérieure à tous les autres. C’est
donc le nœud sinusal qui se dépolarise en premier (dépolarisation toutes les secondes).
Si la pente de dépolarisation d’une cellule non automatique est plus importante que celle du nœud sinusal, cette
cellule prend le pas sur le nœud et provoque des troubles du rythme.
Ces deux cas d'augmentation de l'automaticité vont donner des arythmies dans des circonstances particulières :
• lors d'une hypoxie ( Infarctus du myocarde ou Syndrome coronaire aiguë )
• œdème cellulaire (se produisant après un événement ischémique)
• Étirement des fibres
• stimulation adrénergique ( trop de synthèse de catécholamines, à l’effort)
Ces arythmies sont rencontrées assez fréquemment.
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 Une arythmie peut être sous-tendue par une Automaticité provoquée ou déclenché ( Ici ce n'est pas la
pente de dépolarisation qui est modifiée)
Au moment où la cellule devrait se repolariser et revenir au repos, elle recrée une petite dépolarisation qui se
surajoute appelée post dépolarisation.
Ces post dépolarisations causées par une surcharge calcique cellulaire (non provoquées par la dépolarisation
diastolique spontanée) peuvent être précoces ou tardives .On observe une repolarisation partielle (sous la
dépendance de l’ion K+) puis une dépolarisation immédiate : automaticité déclenchée.
Ces post dépolarisations sont observées fréquemment :
• Intoxication digitalique ( = intoxication à la digoxine ) situation rare tonifiante du cœur (ionotrope +)
(ex : dans les vieux films noir assassinat provoqué par un surdosage en digoxine)
• Ischémie
Un AAR( IV) peut jouer sur ces post dépolarisations : Il s’oppose aux canaux calciques.
➢ Trouble du rythme par ré-entrée
Une activation va de façon incessante rentrer dans un circuit puis réentrer dans ce circuit et de façon anormale
réactiver la cellule.
Il est retrouvé dans les arythmies jonctionnelles, cicatricielles (séquelles d’IDM, Chirurgie)
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Imaginons 4 cellules adjacentes, normalement la dépolarisation avance de la même façon dans toutes les
cellules. En gros, le trait noir gras représente l'influx, une cellule est pathologique (IDM, cicatrice
chirurgicale : en haut du schéma). Cette cellule ne sera pas capable de conduire le potentiel d’action et s’y
oppose. L’influx trouve l’opportunité de rentrer dans la cellule à l’envers. Comme la cellule n’a pas été
dépolarisée, elle est disponible, le potentiel d’action la dépolarise à l’envers.
L’impulsion va alors tourner en rond entre la cellule saine et la cellule malade.
Elle nécessite 3 conditions :
1.
2 voies de conductions
2.
un bloc unidirectionnel
3.
une zone de conduction lente
C’est un mécanisme très stable, le plus fréquent des arythmies.
Un AAR peut soit créer un bloc bidirectionnel (bloquer dans les 2 sens, l'influx ne pourra ni descendre ni
remonter, il n'y a plus de réentrée), soit allonger les périodes réfractaires pour que les cellules soient plus
longtemps réfractaires afin que l'influx ne puisse pas réentrer.
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C. Notions de seuil et périodes réfractaires
Les AAR agissent en modifiant les flux d’ions transmembranaires. Ils vont agir principalement en
prolongeant la période réfractaire. Tant qu’une cellule n’a pas été repolarisée, elle est réfractaire et est
incapable d’être activée (mécanisme souhaité). On va donc essayer de prolonger cette période réfractaire en
bloquant soit les canaux Na+, soit les canaux K+. La même cellule sous l'effet de l’AAR, allonge sa période
réfractaire qui s’appelle PRE : période réfractaire effective. La post dépolarisation qui l’aurait redépolarisée
n’est pas présente puisque elle est en pleine période réfractaire.
Ceci est un résumé sur les 3 principaux mécanismes de l'automaticité qui sont responsables de tachycardies très
particulières.(diapo passée rapidement par le prof)
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B.
Les différentes classes d'AAR
Ils sont classifiés selon le canal sur lequel ils agissent.
4 grandes classes d'AAR ont été décrites :
Les AAR I agissent sur le canal sodique, donc sur les cellules non automatiques (souvent utilisés).
Ils diminuent l'entrée du Na+ dans la cellule, donc la vitesse de conduction des influx.
Les ARR II agissent sur le SNA, ce sont des antagonistes béta-adrénergiques : β bloquants.
Les ARR III agissent contre les canaux K+, ils allongent le PA, la durée de la PRE (de la repolarisation).
Ils sont aussi très utilisés.
Les ARR IV agissent contre les canaux Ca++ lents, ils agissent sur les cellules automatiques.
Ils agissent donc principalement via deux mécanismes : Diminution de la vitesse de conduction et augmentation
de la réfractorité.
I.
Les AAR de classe I
Il existe 3 types d'ARR I qui ont une affinité différente pour les canaux Na+ (affinité croissante):
Ia :. Ces médicaments n'existent plus (utilisé il y a 20 ans)
Ib :. Ils n'existent presque plus.
Ic : cinétique de liaison lente (bloquent le canal Na+ très longtemps) : Ce sont les seuls utilisés
aujourd’hui. Ils diminuent la vitesse de conduction.
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II . Les AAR classe III
Ils bloquent les canaux K+ : il retardent la repolarisation et allongent la
période réfractaire .
Ceci concerne toutes les cellules cardiaques (atriales et ventriculaires),
car elles dépendent toutes un peu des canaux K+.
III . Les AAR classe IV
Ils bloquent les canaux Ca ++= Anti-calciques. Ils agissent sur
les cellules automatiques.
Les cellules seront donc moins sensibles, leur dépolarisation
sera plus lente et leur pente de dépolarisation sera moins
marquée. Ils diminuent l'automaticité et la conduction des
cellules automatiques.
Tableau résumant les différents ARR :
( les médocs ne sont pas à connaître )
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IV .Effet arythmogène des AAR
Ces ARR sont très dangereux car ils agissent sur des canaux ioniques indispensables au fonctionnement
cellulaire. Ces médicaments sont anti- arythmiques mais peuvent créer eux-mêmes les conditions d'une
arythmie :ils sont dits arythmogènes. La fenêtre thérapeutique y est très étroite.
Tous ces médicaments doivent être prescrits avec précautions, seulement par les cardiologues.
Ils peuvent devenir arythmogènes par deux mécanismes essentiellement :
-
Les AAR ralentissent la vitesse de conduction et crée un trouble conductif important. Ils favorisent la
ré-entrée.
-
Les AAR agissent de façon inhomogène (entre les deux ventricules par ex). Ils rendent les cellules
myocardiques hétérogènes vis-à-vis de l’impulsion électrique.
Ces phénomènes sont aggravés par les bradycardies et l’hypokaliémie très fréquente en cardiologie. Pour
traiter l’insuffisance cardiaque, il faut utiliser des diurétiques pour diminuer la volémie. Ces médicaments font
perdre du potassium. Les effets arythmogènes de l’anti-arythmie et de l’hypokaliémie sont alors conjugués.
Prenons l'exemple d'un patient ayant fait un Infarctus du Myocarde. Dans le myocarde de ce malade, il y a des
zones mortes (zones déprimées sur le schéma) et des zones un peu malade (cercle gris clair où il existe un bloc
unidirectionnel).La ré-entrée se fait. On donne des ARR au malade, on arrête donc complètement les
impulsions dans les zones mortes mais on crée ,dans les zones un peu malades, les conditions d'une ré-entrée et
on se retrouve avec des arythmies . En agissant sur certaines zones,, on peut également agir sur des zones
adjacentes qui n'exprimaient aucune arythmie et déclencher des arythmies => Effet arythmogène des ARR.
Autre mécanisme des effets arythmogènes : Certains ARR en allongeant la période réfractaire des cellules,
donc en allongeant la repolarisation ventriculaire, vont allonger considérablement sur l'ECG l'espace QT
(début du QRS à la fin de l'onde T).
On a un QT long, siège de post dépolarisations précoces et d'arythmies ventriculaires extrêmement graves,
mortelles appelées torsades de pointes . (ARR III )
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Exemple de Torsades de pointes
Les ARR ont un index thérapeutique très étroit : toxicité et efficacité sont très proches.
E. Conclusion
 Les antiarythmiques interagissent avec les canaux ioniques membranaires myocardiques (Na+ ou K+
essentiellement ).
 Ils s’opposent aux arythmies par ralentissement de la vitesse de conduction de l’influx (action sur le
canal Na+) ou par allongement des périodes réfractaires myocardiques (action sur le canal K+).
 Mais : Leurs effets ne sont pas spécifiques du myocarde atrial ou ventriculaire .
Ils exposent au risque d’effet arythmogène .
Quelques noms à connaître :
le Flécainide (le classe Ic le plus utilisé). Il possède une Balance thérapeutique très étroite .
L’Amiodarone, CORDARONE(R) (classe III par excellence) est l’AAR le plus utilisé car en allongeant la
période réfractaire, il peut agir quasiment sur tout. De plus, il a peu d’effet arythmogène.
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Dédicace :
Mention spéciale à Gérard et John. Pensée pour Val.
Courage à Paul
Pub pour flo
http://uncarabinavelo.com/
A MPC 2015 http://promesse-cambodge.blogspot.fr/
Dédicasse du CR :
–
Merci Elena de nous sortir des cas cliniques avec les patients de ton père. Maintenant, tu le sais, il faut
appeler Burtey !!;)
–
Coralie qui à peine arrivée au stage veut repartir le plus vite possible alors qu'on a que 2h d'imagerie !
–
Cédric, Burtey t'a cramé, tu fais parti des carabins qui apprennent bêtement par cœur @onfiltre1,5Kg
de sodium :)
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