Avis de transparence du 25 mai 2005

Haute Autorité de santé
COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
AVIS
25 mai 2005
NIMOTOP 30 mg, comprimé pelliculé
B/90
Laboratoires BAYER PHARMA
nimodipine
Liste I
Médicament soumis à prescription hospitalière
Date de l'AMM :
initiale :
sortie réserve hospitalière : 16 juin 2004
Motif de la demande :
Inscription Sécurité Sociale
Direction de l’évaluation des actes et produits de santé
1
1. CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT
1.1. Principe actif
nimodipine
1.2. Originalité
Inhibiteur calcique inscrit dans cette indication aux Collectivités depuis 1988. Sortie
de réserve hospitalière le 16 juin 2004
1.3. Indication
Prévention des déficits neurologiques ischémiques sévères consécutifs à une
hémorragie sous -arachnoïdienne d’origine anévrismale.
1.4. Posologie
L’administration de nimodipine doit débuter le plus rapidement possible après le
saignement méningé.
La posologie usuelle est de 2 comprimés toutes les 4 heures, soit 360 mg par jour.
La durée habituelle du traitement est de 3 semaines.
Voie orale.
Les comprimés doivent être avalés avec un peu de liquide.
Sujet âgé, insuffisance hépatique : il est recommandé de diminuer la posologie, par
exemple la moitié de la posologie moyenne peut être suffisante.
2. MEDICAMENTS COMPARABLES
2.1. Classement ATC 2004 :
C:
Système cardio-vasculaire
08 : Inhibiteurs calciques
C:
Inhibiteurs calciques à effets vasculaires prédominants
A:
Dérivés de la dihydropyridine
06 : Nimodipine
2.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique : seul inhibiteur
calcique ayant cette indication.
2.3. Médicaments à même visée thérapeutique : seul médicament ayant cette
indication.
3. ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES
L’analyse de l’efficacité repose essentiellement sur les données qui avaient été
examinées par la Commission de la Transparence en 1988
1. Avis de la Commission du 17 février 1988 :
Le NIMOTOP est un nouvel inhibiteur calcique, premier produit à avoir comme
indication thérapeutique majeure le traitement préventif des complications d’une
2
hémorragie méningée par rupture d’anévrisme cérébral, consécutive au vasospasme
des artéres cérébrales.
Il s’agit d’affections d’une particulière gravité qui frappent les sujets jeunes ou
d’âge moyen. Le vasospasme secondaire est cause de 50% des décès ou des
séquelles neurologiques graves.
Les essais cliniques démontrent une efficacité chez 25% des patients. Dans ces
études, l’activité du produit s’est révélée 5 à 6 fois supérieure à celle du placebo.
La toxicité est faible, les effets indésirables peu nombreux et il n’y a pas
d’interaction médicamenteuse majeure avec les autres thérapeutiques pouvant
éventuellement être mises en œuvre dans le traitement des affections causales.
Malgré les incertitudes qui persistent sur le mécanisme d’action, la Commission
souligne le très grand intérêt de pouvoir disposer de ce produit dans des services
spécialisés pour le traitement d’une pathologie particulièrement lourde.
A partir des données recueillies sur l’utilisation de NIMOTOP dans ces centres,
elle souhaite par ailleurs être informée de l’évolution des connaissances sur les
propriétés de cette molécule.
Proposition d’inscription sur la seule liste des collectivités et divers services
publiques.
2. Données déposées par le laboratoire
Aucune donnée n’est présentée dans le dossier de transparence.
3. Recherche bibliographique
Selon la revue Cochrane « Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid
haemorrhage » actualisée le 26 septembre 2004, huit études ayant inclus 1574
patients ont montré que la nimodipine orale avait réduit le risque relatif d’évolution
défavorable de 30%, les signes cliniques d’ischémie secondaire de 33% et les
infarctus confirmés par scanner ou IRM de 20%. Les auteurs affirment en conclusion
que les antagonistes calciques réduisent le risque d’évolution défavorable et
l’ischémie secondaire après une hémorragie sous arrachnoidienne, ces résultats
étant soutenus en grande partie par une étude avec la nimodipine orale. Selon les
auteurs, le niveau de preuve pourrait être discuté ; mais étant donné les bénéfices
potentiels, le risque modeste de ce traitement et la gravité de cette affection, la
nimodipine par voie orale (60 mg toutes les 4 heures) est actuellement indiquée chez
les patients avec hémorragie sous-arachnoïdienne d’origine anévrismale.
4. CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
4.1. Service médical rendu
Les déficits neurologiques ischémiques sévères consécutifs à une hémorragie sousarachnoïdienne d’origine anévrismale sont des affections pouvant mettre en jeu le
pronostic vital.
Le rapport efficacité / effets indésirables est important
Cette spécialité est un médicament de première intention.
Cette spécialité est un médicament à visée préventive.
Intérêt en termes de santé publique :
3
Le vasospasme consécutif à une hémorragie méningée constitue, par ses
conséquences, une affection grave. To utefois, compte tenu du nombre limité de
patients concernés, le poids de santé publique induit par cette affection est modéré.
En l'absence de données permettant de positionner la spécialité NIMOTOP dans la
prise en charge actuelle de la maladie notamment par les techniques endovasculaires, il est difficile de déterminer :
- si dans le cadre de son passage en ville, ce produit répond à un besoin de santé
publique,
- son impact éventuel sur la morbi-mortalité ; cet impact devant être limité en raison
de sa disponibilité à l'hopital.
En conséquence et compte tenu des alternatives disponibles à ce jour, il n'est pas
attendu un intérêt de santé publique pour la spécialité NIMOTOP.
Le service médical rendu par cette spécialité est important.
4.2. Amélioration du service médical rendu
L’appréciation de l’efficacité de NIMOTOP repose sur des données obtenues alors
que la prise en charge des hémorragies sous -arachnoïdiennes d’origine anévrismale
était essentiellement chirurgicale. Or, actuellement, leur prise en charge consiste,
dans la majorité des cas, en l’utilisation des techniques endovasculaires (Cf.
paragraphe 4.3.)
Par conséquent, en l’absence de données évaluant l’efficacité de NIMOTOP en
tenant compte de la fréquence de la prise en charge par les techniques
endovasculaires, la Commission de la Transparence ne peut se prononcer sur le
niveau d’amélioration du service médical rendu par cette spécialité.
4.3. Place dans la stratégie thérapeutique
Toute hémorragie sous-arachnoïdienne impose un transfert médicalisé immédiat en
milieu neurochirurgical. Les objectifs du traitement sont de lutter contre la douleur du
syndrome méningé aigu, de supprimer la cause du saignement et de prévenir et de
traiter les complications éventuelles.
La décision thérapeutique doit résulter d’une discussion entre chirurgiens,
radiologues et neuro-anesthésistes. Celle-ci doit tenir compte de la localisation et de
l’aspect morphologique de l’anévrysme, de l’état clinique du patient et de ses
antécédents. La disponibilité et l’expérience des équipes chirurgicale et
neuroradiologique sont des critères qui interviennent dans la discussion. Quand le
traitement endovasculaire et chirurgical sont tous deux possibles et en dehors des
hématomes compressifs, le traitement endovasculaire est probablement l’option
thérapeutique appropriée. (SFAR, 2004)
Lorsque la pression artérielle peut être surveillée en continu, la prévention du
spasme artériel peut être obtenue par l’administration de nimodipine orale. Celle-ci
doit débuter le plus rapidement possible après le saignement méningé. La durée
habituelle de traitement est de 3 semaines.
4
4.4. Population cible
La population cible de NIMOTOP peut être estimée à partir des données suivantes :
- un nombre d’AVC d’environ 130 000 par an (ANAES, 2002)
- parmi eux, environ 5% seraient des hémorragies sous-arachnoïdiennes.
Sur ces bases, la population cible de NIMOTOP serait de maximum 6 500 patients
chaque année.
4.5. Recommandations de la Commission de la Transparence
Avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés
sociaux.
4.5.1 Conditionnement : adapté aux conditions de prescription
4.5.2 Taux de remboursement : 65%
5