Analyse ostéopathique de l`impact de l`accouchement par voie

Analyse ostéopathique de l’impact
de l’accouchement par voie basse
sur la charnière crânio-cervicale
des nouveau-nés et nourrissons
Mémoire en vue de l’obtention du diplôme
d’ostéopathie
COSTE Marielle
Tuteur : M. BESSIERES Cédric, ostéopathe DO
Année 2016
SOMMAIRE
Remerciements .................................................................................................................. 5
Table des illustrations ....................................................................................................... 6
Table des abréviations ...................................................................................................... 8
INTRODUCTION ............................................................................................................. 9
CONTEXTUALISATION .............................................................................................. 11
Partie I- Ostéopathie et nourrisson................................................................................ 12
1
L’ostéopathie .......................................................................................................... 12
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2
Approche du nourrisson ......................................................................................... 19
2.1
2.2
2.3
2.4
3
Particularité de l’approche ...................................................................................................... 19
Mécanismes de l’auto-guérison .............................................................................................. 22
Intérêt d’une prise en charge précoce ..................................................................................... 25
Indications – contre-indications.............................................................................................. 26
Réglementation ...................................................................................................... 29
3.1
3.2
4
Etymologie ............................................................................................................................. 12
Définition et principes ............................................................................................................ 12
Notion de dysfonction ............................................................................................................ 14
Concept crânien ...................................................................................................................... 15
Application au nourrisson ....................................................................................................... 18
Législation .............................................................................................................................. 29
Analyse critique des ostéopathes ............................................................................................ 30
Intégration et reconnaissance de l’ostéopathie....................................................... 33
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
La Haute Autorité de Santé (HAS) ......................................................................................... 34
L’AM et le CNOM ................................................................................................................. 35
Médecins généralistes et pédiatres libéraux............................................................................ 37
Hôpitaux et maternités ............................................................................................................ 39
A l’avenir… ............................................................................................................................ 41
Partie II- La charnière crânio-cervicale du nourrisson ............................................... 45
1
Embryologie ........................................................................................................... 45
1.1
1.2
1.3
1.4
2
Généralités .............................................................................................................................. 45
Phase somitique ...................................................................................................................... 46
Organisation architecturale des sclérotomes ........................................................................... 50
Ossification de la jonction crânio-cervicale............................................................................ 52
Anatomie ................................................................................................................ 55
2.1
2.2
Occiput ................................................................................................................................... 55
Le rachis cervical supérieur .................................................................................................... 57
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2
3
Rapports ................................................................................................................. 59
3.1
3.2
3.3
3.4
4
Arthrologie ............................................................................................................. 72
4.1
4.2
4.3
5
Surfaces articulaires et types d’articulation ............................................................................ 72
Moyens d’union passifs : le système capsulo-ligamentaire .................................................... 73
Moyens d’union actifs : le système musculaire ...................................................................... 75
Biomécanique ........................................................................................................ 76
5.1
5.2
5.3
5.4
6
Rapports osseux ...................................................................................................................... 60
Rapports membraneux ............................................................................................................ 63
Rapports vasculaires ............................................................................................................... 66
Rapports nerveux .................................................................................................................... 68
Mobilité des articulations ....................................................................................................... 76
Particularité de la biomécanique du nourrisson ...................................................................... 77
Mise en place de la lordose cervicale ..................................................................................... 78
Fonctions de la charnière ........................................................................................................ 78
Dysfonctions ostéopathiques.................................................................................. 79
6.1
6.2
Dysfonctions articulo-ligamentaires ....................................................................................... 80
Dysfonctions articulo-membranaires : l’occiput cartilagineux ............................................... 81
Partie III- Accouchement par voie basse et implication de la charnière crâniocervicale ................................................................................................................................... 84
1
L’accouchement ..................................................................................................... 84
1.1
1.2
2
Présentations fœtales .............................................................................................. 86
2.1
2.2
3
Déroulement de l'accouchement ........................................................................................... 109
Contraintes............................................................................................................................ 111
Aides à l'accouchement ........................................................................................ 112
5.1
5.2
5.3
5.4
6
Biomécanique fœtale .............................................................................................................. 90
Déroulement de l'accouchement ............................................................................................. 94
Accouchements en présentation caudale et implications fœtales ........................ 109
4.1
4.2
5
Présentations céphaliques ....................................................................................................... 86
Présentations caudales ............................................................................................................ 88
Accouchement en présentation céphalique et implications fœtales ....................... 90
3.1
3.2
4
Définition................................................................................................................................ 84
Phases de l'accouchement par voie basse ............................................................................... 85
Analgésie péridurale ............................................................................................................. 113
Déclenchement artificiel du travail ....................................................................................... 113
Expression abdominale ......................................................................................................... 114
Aides à l'extraction ............................................................................................................... 115
Conséquences des contraintes sur de la charnière crânio-cervicale ..................... 120
6.1
6.2
Mise en évidence de l'atteinte dysfonctionnelle ................................................................... 120
Symptomatologie liée au dysfonctionnement de la charnière .............................................. 122
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3
EXPERIMENTATION ................................................................................................. 125
Matériel et méthodes ..................................................................................................... 126
1
Matériel ................................................................................................................ 126
1.1
1.2
1.3
2
Population recrutée ............................................................................................................... 126
Critères d'éligibilité .............................................................................................................. 127
Questionnaire d'anamnèse .................................................................................................... 128
Méthode ............................................................................................................... 135
2.1
2.2
2.3
Déroulement de la séance ..................................................................................................... 135
Protocole de tests .................................................................................................................. 135
Analyse du questionnaire...................................................................................................... 138
Resultats ......................................................................................................................... 141
1
Population effective ............................................................................................. 141
2
Résultats des questionnaires ................................................................................ 141
2.1
2.2
3
Résultats des tests ................................................................................................ 149
3.1
3.2
4
Identification de la population .............................................................................................. 141
Profils des mères................................................................................................................... 144
Tests globaux ........................................................................................................................ 149
Tests ostéopathiques ............................................................................................................. 149
Corrélations des résultats ..................................................................................... 151
4.1
4.2
Mise en place des groupes en fonction des modalités d'accouchement ................................ 152
Recoupement des résultats.................................................................................................... 154
Discussion ....................................................................................................................... 157
1
Interprétation des résultats ................................................................................... 157
1.1
D'un point de vue ostéopathique, l'accouchement est-il traumatique pour la charnière crâniocervicale ? .............................................................................................................................................. 157
1.2
Quelles en sont les principales atteintes ? Comment se traduit cet événement ? .................. 158
1.3
Une corrélation est-elle possible entre le nombre de MACT et l'importance du profil
dysfonctionnel du nouveau-né ? ................................................................................................................ 161
1.4
Synthèse................................................................................................................................ 164
2
Biais de l'étude ..................................................................................................... 165
2.1
2.2
2.3
Biais liés à la démarche scientifique ..................................................................................... 165
Biais liés à la population recrutée ......................................................................................... 166
Biais liés aux modalités de l'expérience ............................................................................... 166
CONCLUSION .............................................................................................................. 168
Bibliographie.................................................................................................................. 170
ANNEXES ...................................................................................................................... 175
Annexe I : Le bassin maternel ......................................................................................... 176
Annexe II- Diamètres de la tête fœtale............................................................................ 181
Annexe III- L’accouchement du point de vue maternel .................................................. 182
Annexe IV- La symphyse sphéno-basilaire .................................................................... 184
Annexe V : Dossier patient ............................................................................................. 187
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4
REMERCIEMENTS
A M. Cédric Bessières pour son encadrement, sa bienveillance et sa disponibilité.
A Mme Laure-Eve Barnoux et ses collègues et amies, pour leur convivialité, et sans qui ce
mémoire n’aurait pu être concrétisé.
A Mme Sandrine Martin, pour son ouverture, sa gentillesse et son accueil.
A mes parents pour leur soutien et leur patience.
Et enfin à Alexia Ayral, copine de craquage et amie de chaque instant, avec qui l’aventure ne
fait que commencer…
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TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : L'ostéopathe acteur sur le complexe C0-C1-C2, A Ratio (12) ......................... 10
Figure 2 : Explication du mécanisme crânio-sacré par les MTR, H Magoun (10) ........... 17
Figure 3 : Evidence Based Medecine (Wikipédia)............................................................ 44
Figure 4 : Les différentes parties de l'os occipital, H Magoun (10) .................................. 45
Figure 5 : Différenciation des somites, D Pang (98) ......................................................... 47
Figure 6 : Resegmentation des sclérotomes, D Larsen (64) .............................................. 48
Figure 7 : Evolution des sclérotomes, NC Bambakidis (68) ............................................. 49
Figure 8 : Organisation sclérotomique des vertèbres typiques, C Di Rocco (70) ............. 50
Figure 9 : Ossification de l'atlas et de l'axis, P Kamina (66) ............................................ 54
Figure 10 : Anatomie de l'os occipital, P Kamina (66) ..................................................... 55
Figure 11 : Conformation des vertèbres C1, C2 et C3, FH Netter (74) ............................ 59
Figure 12 : Rapports de la dure-mère et RCPm, A Ratio (12) d’après R Lalauze-Pol ..... 64
Figure 13 : Moyens d’union passifs des articulations C0/C1 et C1/C2, P Kamina (66) ... 73
Figure 14 : Compression sur axe antéro-postérieur, H Magoun (10) ............................... 83
Figure 15 : Compression antéro-postérieure bilatérale, H Magoun (10) .......................... 83
Figure 16 : Compression antéro-postérieure droite, H Magoun (10) ................................ 83
Figure 17 : Présentation céphalique, C Chaud (9) ............................................................ 86
Figure 18 : Variétés de présentations céphaliques, d'après un schéma de R Lalauze-Pol
(11) ........................................................................................................................................... 87
Figure 19 : Présentations par le siège complet et décomplété, C Chaud (9) ..................... 89
Figure 20 : Divergence des axes de contraction utérine et d’engagement du détroit
supérieur, R Lalauze-Pol (11) .................................................................................................. 94
Figure 21 : Engagement en OIGA, R Lalauze-Pol (11) .................................................... 95
Figure 22 : Engagement en OIDP, R Lalauze-Pol (11) .................................................... 95
Figure 23 : Rotation de 45° en OIGA, R Lalauze-Pol (11)............................................... 98
Figure 24 : Rotation de 225° en OIDP, R Lalauze-Pol (11) ............................................. 99
Figure 25 : Tableau récapitulatif des rotations de la tête fœtale selon les appuis
condyliens ............................................................................................................................... 101
Figure 26 : Effets du « coup de vent fœtal », A Ratio (12) ............................................. 102
Figure 27 : Expulsion d’un OIGA en OP, R Lalauze-Pol (11) ....................................... 104
Figure 28 : Expulsion d’un OIDP en OP (225° de rotation), R Lalauze-Pol (11) .......... 104
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Figure 29 : Possible compression de l’artère vertébrale lors de l’engagement, R LalauzePol (11) ................................................................................................................................... 108
Figure 30 : Possible étirement de l’artère vertébrale lors du dégagement de la tête et des
épaules, R Lalauze-Pol (11) ................................................................................................... 108
Figure 31 : Expulsion de la tête fœtale par la manœuvre de Brach, R Lalauze-Pol (11) 110
Figure 32 : Utilisation de forceps sur une présentation antérieure, R Lalauze-Pol (11) . 116
Figure 33 : Contraintes de distorsion au niveau de la base crânienne, R Lalauze-Pol (11)
................................................................................................................................................ 117
Figure 34 : Forces de traction de la ventouse, R Lalauze-Pol (11) ................................. 118
Figure 35 : Graphique de comparaison de la mortalité périnatale et de la fréquence des
accouchements en fonction de la durée de la grossesse, J Terrien (93) ................................. 130
Figure 36 : Diamètres du détroit supérieur (99) .............................................................. 176
Figure 37 : Mécanismes d’ouverture du détroit inférieur lors du mouvement de nutation
sacrée (100) ............................................................................................................................ 180
Figure 38 : Diamètres de la tête fœtale, R Lalauze-Pol (11) ........................................... 181
Figure 39 : Dysfonctions de torsion droite et de side bending rotation gauche de la SSB,
N Sergueef (17) ...................................................................................................................... 186
Figure 40 : Dysfonctions de strain vertical haut, strain horizontal droit et compression de
la SSB, N Sergueef (17) ......................................................................................................... 186
Tableau 1 : Evolution des 6 premiers sclérotomes resegmentés ....................................... 51
Tableau 2 : Rotation intrapelvienne fœtale, R Lalauze-Pol (11)....................................... 93
Tableau 3 : Tableau récapitulatif des rotations et contre-rotation C0/C1/C2, d'après R
Lalauze-Pol (11) ..................................................................................................................... 107
Tableau 4 : Evaluation du score d'Apgar, (95) ................................................................ 134
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TABLE DES ABREVIATIONS
AM : Académie nationale de médecine
AOMH : Association des ostéopathes en milieu hospitalier
AP-HP : Assistance publique – Hôpitaux de Paris
Basi-occ : Basi-occiput
C0 : Occiput
C0 IO : Occiput cartilagineux
C1 : Atlas
C2 : Axis
CX : Xe vertèbre cervicale
CHU : Centre hospitalier universitaire
CDMS : Craniale Durae Matris Spinalis
CNOM : Conseil national de l’ordre des médecins
GX : Xe groupe
HAS : Haute autorité de santé
INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale
IRM : Imagerie à résonance magnétique
LCR : Liquide céphalo-rachidien
MACT : Modalités d’accouchement à caractère traumatique
MRP : Mécanisme respiratoire primaire
MTR : Membranes de tension réciproque
OIDA : Occiput-iliaque droit antérieur
OIDP : Occiput-iliaque droit postérieur
OIDT : Occiput-iliaque droit transverse
OIGA : Occiput-iliaque gauche antérieur
OIGP : Occiput-iliaque gauche postérieur
OIGT : Occiput-iliaque gauche transverse
OP : Occipito-pubien
OS : Occipito-sacré
RCUI : Retard de croissance intra-utérin
RCS : Rachis cervical supérieur
RGO : Reflux gastro-oesophagien
SA : Semaine d’aménorrhée
SBR : Side bending rotation
SCOM : Sterno-cléïdo-occipito-mastoïdien
SG : Semaine de grossesse
SIDA : Sacrum-iliaque droit antérieur
SIDP : Sacrum-iliaque droit postérieur
SIGA : Sacrum-iliaque gauche antérieur
SIGP : Sacrum-iliaque gauche postérieur
SNA : Système nerveux autonome
SNC : Système nerveux central
SNP : Système nerveux périphérique
SSB : Symphyse sphéno-basilaire
UFOF : Union fédérale des ostéopathes de France
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INTRODUCTION
La situation de l’ostéopathie périnatale et pédiatrique en France est complexe. D’un côté
elle est de plus en plus sollicitée, notamment dans le milieu hospitalier, pour prendre en
charge les bébés issus de naissances particulièrement difficiles (1) (2). De l’autre, cette
intégration ne semble pas être acceptée par l’ensemble du corps médical (3). En effet les
grandes instances médicales montrent une certaine réserve vis-à-vis de l’ostéopathie (4), qui
se voit interdire la prise en charge de première intention des consultations jugées à risque,
notamment celles concernant les nourrissons de moins de 6 mois (5). Des interrogations
peuvent être portées sur le motif de cette réserve et la justification médicale de telles
restrictions d’acte.
En effet le bénéfice de l’ostéopathie périnatale pour le couple mère-enfant est certain. Le
fœtus subit des contraintes très importantes lors de l’accouchement. L’intensité de la pression
intra-utérine pendant un travail considéré normal est de 80 mmHg (6) soit 0,1 kg/cm². Ces
contraintes, associées à celles engendrées par l’adaptation du fœtus à la conformation de la
filière génitale maternelle, s’impriment sur son squelette et particulièrement sur sa portion
céphalique. Les lésions crâniennes sont parfois suffisamment importantes pour être visibles à
l’œil nu par des observateurs non initiés (7).
De nombreuses études ostéopathiques se sont penchées sur les dysfonctions engendrées
par l’accouchement au niveau du crâne du nouveau-né, notamment à travers la symphyse
sphéno-basilaire (SSB) (8) (9) (10) (11). Toutefois, si la biomécanique de l’accouchement
place en première ligne la sphère crânienne et l’expose de par l’importance des diamètres
crâniens à un modelage conséquent, la charnière crânio-cervicale semble être elle aussi
fortement sollicitée.
Cependant, le crâne ainsi que le complexe occiput-atlas-axis sont des zones essentielles,
de par leur contenu neuro-vasculaire et leurs différents rapports, au bon développement de
l’organisme. L’atteinte dysfonctionnelle des articulations de cette zone pourrait influencer
certaines fonctions physiologiques (telles que les capacités de succion, de concentration…) de
l’enfant.
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9
Dans ce mémoire, nous nous étudierons l’implication de toute la charnière crâniocervicale dans les mécanismes de l’accouchement par voie basse, de manière à répondre aux
problématiques suivantes :
 Du point de vue ostéopathique, l’accouchement est-il traumatique pour la
charnière crânio-cervicale ?
 Comment se traduit l’accouchement sur la charnière crânio-cervicale ? Quel
impact l’acte de naissance peut-il avoir à ce niveau ?
 Quel peut être l’intérêt et la place de l’ostéopathie en péri et post-natalité ?
Dans ce but nous allons, dans un premier chapitre, expliquer l’approche ostéopathique du
nourrisson, sa règlementation et son intégration auprès des autres professions de santé en
France ; puis nous décrirons la construction et le développement spécifique de la charnière
crânio-cervicale ; et enfin nous étudierons l’implication de la charnière crânio-cervicale dans
la biomécanique de l’accouchement par voie basse. Dans un second chapitre, nous
identifierons et analyserons le profil dysfonctionnel de nouveau-nés et nourrissons testés
ostéopathiquement, en comparaison avec les différents facteurs de risques dysfonctionnels
présentés lors des grossesses.
Figure 1 : L'ostéopathe acteur sur le complexe C0-C1-C2, A Ratio (12)
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10
CONTEXTUALISATION
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11
PARTIE I- OSTEOPATHIE ET NOURRISSON
L’ostéopathie
1
1.1
Etymologie
L'ostéopathie a été nommée par son découvreur Andrew Tailor Still (1828-1917). Elle
découle de l'association de deux mots d'origine grecque :
« Osteon » signifiant os,
« Pathein » ou « pathos » signifiant ressenti, souffrance.
Souvent traduit à tord « maladie des os », il faut comprendre pathos dans le sens d'une
« impression entrante » comme on la retrouve dans le mot sympathie : « sensible avec » ; et
non dans le sens d'une pathologie. L'ostéopathie signifierait donc « l'influence des os en
relation avec la maladie, la cause et le remède » (13).
Sur le fronton d'une salle de cours du premier collège ostéopathique de Kirksville il était
écrit :
« Osteopathy is the combination of two words which defines this philosophy. Osteo which
underlines the structure, Path which underlines the way »
« L'ostéopathie est la combinaison de deux mots qui définissent cette philosophie. Osteo
déterminant la structure et Path la voie, le chemin, le sentier » (11).
Cependant, AT Still avoue lui-même avoir nommé sa découverte sans vraiment
s'intéresser à ce que pouvaient en dire les érudits grecs. Sa définition en est trop complexe
pour pouvoir se limiter à sa seule signification étymologique.
1.2
Définition et principes
L'ostéopathie est en effet difficilement définissable. C'est « une philosophie, un art, une
science » ; un concept qui ne se laisse pas facilement réduire à quelques mots.
AT Still (14) insiste sur le caractère scientifique de la réalité ostéopathique. Son
fondement est basé sur la connaissance de l'organisation anatomique, physiologique,
biologique et métabolique du système corporel.
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12
L'ostéopathie a pour rôle d'établir des liens entre les dérangements mécaniques existant
au sein d'un système et l'apparition de manifestations pathologiques. AT Still démontre ainsi
que par d'habiles manipulations, le corps peut recouvrer la santé de lui-même, sans avoir
besoin de recourir à des agents chimiques externes.
La pratique ostéopathique est guidée par les règles et principes suivants, énoncés cidessous de manière brève et concise :
L'unité et la globalité du corps : chaque partie vit pour et par l'ensemble. La réflexion
du thérapeute doit prendre en compte non seulement le fonctionnement isolé des
parties, mais également et surtout ses relations avec le tout et son contexte.
La fonction génère la structure et la structure gouverne la fonction : « La vie produitelle l'organisation ou l'organisation la vie ? » (15). Structures et fonctions sont
interdépendantes, s'influencent et se conditionnent mutuellement. L'atteinte de l'une
condamne l'autre, tout comme sa restauration rétablit la santé.
La vie est mouvement : qu'il soit volontaire, involontaire ou mixte, macroscopique ou
résultant de la respiration même de la cellule, le mouvement est la manifestation,
l'expression même de la vie. D'après WG Sutherland : « Ce mouvement doit être
intelligent et réfléchi pour permettre à l'organisme vivant de rivaliser avec son
environnement » (10). La perte de mouvement conduit à la perte de la vitalité puis à la
mort cellulaire.
La règle de l'artère est suprême : elle signifie que toute structure ne peut fonctionner
correctement si l'apport vasculaire (nutritif) est insuffisant. Cette loi peut s'élargir à
tous les fluides du corps humain (sang artériel et veineux, lymphe, liquide céphalorachidien...) car un mauvais drainage affecte de la même manière les tissus. Il faut
aussi prendre en considération le système nerveux, gouverneur de tous les vaisseaux.
Cette règle peut être résumée en l'expression métaphorique visant à rechercher en
amont la cause du problème.
L'homéostasie : c'est la faculté du corps à maintenir un certain équilibre, à
s'autoréguler, face aux diverses altérations de l'organisme. Cette capacité permet à
l'individu de s'adapter aux modifications de l'environnement (homéorrhésie). Elle
participe au mécanisme d'auto-guérison de l'individu : le corps possède en lui-même la
source du recouvrement de sa propre santé.
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13
L'ostéopathie peut donc être définie comme une thérapie manuelle holistique1, basée sur
la recherche, le diagnostic et le traitement de la cause dysfonctionnelle génératrice du « vide
de santé » du patient, et dont l'intervention correctrice aboutit au rétablissement de
l'homéostasie. Cette cause est appelée dysfonction ostéopathique.
1.3
Notion de dysfonction
La dysfonction ostéopathique se définit comme un dérèglement anatomique et
fonctionnel des articulations et des tissus de soutien (16). Elle se caractérise par :
une perte de la mobilité
un positionnement différent de la structure au repos
une altération de la visco-élasticité ou de la texture des composants du système
somatique
une possible sensibilité douloureuse
La dysfonction ostéopathique peut impliquer tout type de tissus : osseux, ligamentaire,
membranaire, fascial, musculaire, viscéral, nerveux, lymphatique ou encore vasculaire. Elle
est qualifiée de physiologique si elle s'inscrit dans des axes et amplitudes normaux de
mouvements, d'aphysiologique ou traumatique si elle ne répond pas à ces critères et de réflexe
si elle est le résultat d'une réponse neurologique provenant d'autres parties du corps.
Elle est dite primaire si elle existe indépendamment ou secondaire si elle résulte de
compensations dues à une dysfonction adjacente ou à distance. En fonction de la durée de sa
persistance, elle est qualifiée d'aiguë ou de chronique (plus de 3 mois). Toute dysfonction
secondaire peut dans la durée entraîner d'autres adaptations dysfonctionnelles, elle devient
alors elle-même dysfonction primaire.
La dysfonction est diagnostiquée par la main entraînée de l'ostéopathe (« c'est la main
délicate et le cerveau intelligent » AT Still) qui teste l'articulation dans les trois plans de
l'espace, et la compare avec son homologue et les données de sa propre expérience de la
normalité du segment, en tenant compte des caractéristiques du patient et de son
environnement. Il est déterminé un mouvement restreint et un mouvement facilité ; la
dysfonction est nommée du côté du mouvement permis.
1
Qui appréhende le corps dans sa globalité.
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14
La survenue d'une dysfonction résulte d'un stress, d'une irritation ou d'une demande
excessive faite à un tissu en provenance de l'environnement, d'activités ou d'adaptations
requises par l'individu. L'apport d'énergie mal reçu par l'articulation crée un déplacement de
son point d'équilibre.
Les dysfonctions sont associées à un malaise physique plus ou moins important,
manifestation neurologique de la nociception. Les influx atteignent le système nerveux central
(SNC) où un état d'irritabilité est entretenu créant ainsi un état de facilitation. Cette irritabilité
est la source de manifestations neurologiques réflexes viscéro-somatiques, somato-vicérales,
somato-somatiques et viscéro-viscérales des dysfonctions somatiques. Elle peut également
générer une réaction somato-émotionnelle qui résulte de l'irritabilité affectant souvent les
nourrissons (17).
1.4
Concept crânien
La prise en charge ostéopathique du nourrisson attache un intérêt particulier au champ
crânien. L'application de l'ostéopathie au crâne, initiée par WG Sutherland et retranscrite par
H Magoun (10), nécessite la compréhension du concept crânien à travers le mécanisme
respiratoire primaire (MRP).
Ce mécanisme est l'assemblage de 5 composantes dont l'ensemble décrit un mouvement
respiratoire qui est l'expression du métabolisme cellulaire (18). Ces 5 composantes sont
décrites succinctement ci-dessous :
La motilité du système nerveux central (SNC) :
L'activité des cellules gliales qui constituent le tissu de soutien des cellules nerveuses
proprement dites du cerveau et de la moelle épinière est à l'origine des mouvements du
MRP. Le SNC fluctue ainsi entre des phases d'expansion appelées inspirations et de
rétraction, expirations. Il constitue la composante active du mouvement du MRP.
La fluctuation du liquide céphalo-rachidien (LCR) :
L'ensemble de l'encéphale et de la moelle baigne dans le LCR. Ce dernier est sécrété
au niveau des plexus choroïdes des ventricules cérébraux et déambule dans l'espace
sous-arachnoïdien où il est réabsorbé au niveau de plexus veineux. Ces cycles de
sécrétion-réabsorption sont rythmés par la motilité initiale du SNC. Cette fluctuation
se répercute sur le contenant, le système fascial représenté par les méninges.
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15
La participation des membranes de tensions réciproques (MTR) :
Les MTR regroupent la dure-mère (manchon duremérien) et une partie de ses
expansions crâniennes (la faux du cerveau et la tente du cervelet) (12). Elles
enveloppent l'ensemble du SNC baignant dans le LCR et s'étendent du crâne jusqu'au
sacrum pour former une véritable unité crânio-sacrée (« core-link »). Ces membranes
s'équilibrent perpétuellement sous les pressions hydrauliques rythmiques du LCR.
Elles limitent par leurs insertions céphaliques les mouvements des os du crâne.
La mobilité des os du crâne :
L'assemblage ingénieux des os du crâne par des synchondroses ou des sutures en
biseaux, rails ou autre, traduit une capacité de mouvement. Le crâne retranscrit la
résultante des mouvements du SNC et du LCR à travers les mouvements d'expansion
et de rétraction. On parle respectivement de mouvement de flexion pour les os impairs
et de rotation externe pour les os pairs dans les mouvements d'expansion ; ainsi que
d'extension et de rotation interne dans le mouvement inverse. La symphyse sphénobasilaire (articulation entre le sphénoïde et l'occiput) est considérée comme le
« moteur » de la mobilité crânienne (cf Annexe IV). Ses mouvements de flexionextension en roue dentée se répercutent sur l'ensemble de la base du crâne et
conditionnent la cinétique de la voûte crânienne. Elle constitue donc une pièce
maîtresse de MRP.
La mobilité du sacrum entre les iliaques :
Par sa connexion dure-mérienne au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, le sacrum
prend part aux mouvements du MRP. Il effectue des mouvements de flexion-extension
qui ne sont pas associables (tout comme leurs équivalents au niveau crânien) à la
mobilité biomécanique du sacrum (mouvements de nutation-contre-nutation).
Le mouvement ainsi exprimé sur tout l'axe crânio-sacré (et diffusé dans tout le corps) est
un mouvement involontaire, une impulsion rythmique qui traduit l'expression de la vitalité de
l'individu, ce qu'AT Still appelait « le souffle de vie ».
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16
Figure 2 : Explication du mécanisme crânio-sacré par les MTR, H Magoun (10)
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17
1.5
Application au nourrisson
Comparé à l'adulte, le squelette du nourrisson n'est pas encore totalement ossifié. Les os
présentent des centres d'ossification en pleine expansion, séparés par des plages plus ou moins
larges de tissus cartilagineux ou membraneux (au niveau du crâne). Ces différentes parties
osseuses ont une relative capacité de mouvement entre elles et chacune possède une
compliance osseuse très élevée, ce qui en fait des sites privilégiés de potentielles dysfonctions
(17). Ces dysfonctions dites intra-osseuses sont préjudiciables pour les structures en rapport et
affectent le mécanisme crânio-sacré (MRP).
Du fait de l'absence d'articulation proprement dite au niveau du crâne du nourrisson, le
MRP se manifeste par un mouvement global d'expansion/inspiration et rétraction/expiration
de la sphère crânienne. Le rythme est plus rapide qu'à l'âge adulte et environne les 20 à 22
cycles par minutes.
Sur un individu en bonne santé, le mouvement est ample, régulier et les deux phases
égales et symétriques. Lorsque le mouvement ressenti sort de ces paramètres, il est le signe de
dysfonction. Les répercussions des dysfonctions crânio-sacrées affectent :
les structures membraneuses et les éléments vasculo-nerveux associés
les structures osseuses (forme et rapports interosseux)
les structures articulaires (déséquilibre des tensions)
le mouvement des fluides (congestion et diminution de la perfusion tissulaire par
ralentissement du drainage veineux et lymphatique)
la physiologie neuro-vasculaire
les viscères
Une atteinte de l'axe crânio-sacré peut ainsi avoir un impact sur l'ensemble de l'organisme
et en altérer profondément l'état de santé. Viola Frymann insiste sur la nécessité de prendre en
charge les nouveau-nés le plus tôt possible : « Reconnaître et traiter les dysfonctions du
mécanisme crânio-sacré dans la période qui suit immédiatement la naissance représente une
des plus importantes, si ce n'est la plus importante des phases de la médecine préventive dans
la thérapeutique crânienne ostéopathique. » (7)
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18
2
Approche du nourrisson
2.1
Particularité de l’approche
2.1.1
Premier contact
L'un des points clefs de la séance réside en l'approche, le premier contact, qui s'établit
entre le nourrisson et le thérapeute.
Il ne faut pas vouloir « gagner du temps » en négligeant l'importance de ce premier
contact car il conditionne l'acceptation future de la main thérapeutique. Il faut laisser le temps
au bébé d'accepter la présence du thérapeute et de lui accorder sa confiance. L'échange doit
être vrai et franc, l'ostéopathe se doit d'être « serein, rassurant, le mieux éduqué, le mieux
informé qu'il soit possible de l'être » (12). Il veille à conserver tout au long de la séance une
neutralité émotionnelle exemplaire. Ses gestes son posés, doux, aisés et précis. « L'enfant doit
accorder sa permission à notre travail. »
L'ostéopathe peut s'aider d'outils : objets ou jouets qui ont pour but de distraire dans la
sérénité et la discrétion le nourrisson. La participation des parents est à l'appréciation du
praticien mais est souvent une aide utile et rassurante pour le bébé. L'heure de la séance est
choisie de manière à ne pas interférer dans les temps de tétée et de sommeil.
L'environnement doit être calme, propre et suffisamment chauffé pour être parfaitement
confortable pour le bébé déshabillé, ce qui correspond à une température de 26°C. Le choix
de la prise en charge avec ou sans vêtements, avec ou sans couche est au choix du thérapeute.
La nudité est néanmoins généralement plus difficile à supporter pour le nouveau-né dans les
premières semaines de vie.
Ce n'est qu'alors, dans ce climat de sérénité et de bienveillance, que l'ostéopathe riche de
la relation nouvelle qu'il a créé avec le bébé, peut aborder la partie pratique de la prise en
charge.
2.1.2
Règles de prise en charge
Bien qu'il soit à peine âgé de quelques jours, le nouveau-né doit être considéré dans sa
globalité, en tenant compte de son passé intra-utérin et des antécédents maternels. Les
habitudes maternelles (mode de vie, alimentation, consommation de toxiques...), le
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19
déroulement de la grossesse (stress, examens, complications...) sont autant d'indications sur
les conditions de vie intra-utérines du bébé qui ont bercé sa conception et son développement.
L'accouchement est la première véritable épreuve du nouveau-né (9). Le corps subit les
adaptations nécessaires au passage des voies maternelles (cf Partie III). L'histoire et le
déroulement précis de l'accouchement est retracé afin que l'ostéopathe puisse avoir toutes les
clefs pour aborder le petit patient dans son contexte personnel.
La prise en charge qui s'ensuit nécessite de garder à l'esprit certaines règles, énoncées par
le docteur et ostéopathe André Ratio (12) :
Le toucher du thérapeute se doit d'être le plus léger possible, en particulier pour tout ce
qui concerne la sphère crânienne. En dehors de toute manœuvre thérapeutique, les
doigts du praticien sont uniquement récepteurs ; aucune interférence, aucune trace ne
doit être laissée de leur passage : invisibles.
« Mieux ne pas toucher le crâne d'un enfant que de lui nuire. » C'est la responsabilité
de l'ostéopathe d'être conscient de ses propres limites, de s'instruire, ou de réorienter
vers un confrère spécialement formé en pédiatrie en cas d'incapacité. Il doit connaître
les particularités anatomiques et palpatoires des nourrissons et chaque geste effectué
au cours de la séance est choisi, réfléchi et judicieux. Rien n'est laissé au hasard,
l'ostéopathe doit, à chaque instant, savoir ce qu'il fait et l'impact engendré.
Le temps perdu avant le traitement ostéopathique ne peut être rattrapé. Jour après jour
le bébé se construit à une vitesse incroyable. La croissance est contrainte de s'adapter
au profil dysfonctionnel du corps. Plus tôt les dysfonctions sont levées, meilleur sera
le développement du nourrisson. Ce qui a déjà été bâti s'organise certes sur des bases
plus saines mais ne se reconstruit pas.
L’efficacité de l’intervention thérapeutique est dépendante du stade d’ossification.
L'organisation des éléments pré-osseux qui a été mise à mal par des contraintes telles
que celles imposées au crâne lors de l'accouchement par exemple, peut être plus
facilement corrigée tant que l'ossification n'a pas figé la structure dans son état. Une
fois les synchondroses fusionnées, l'os est constitué et les pièces osseuses
« verrouillées », qu'elles soient correctement alignées ou dans un positionnement
altéré. L’abord de la structure dysfonctionnelle nécessite alors un travail dans la
densité, par la faculté inhérente à l’os de malléabilité.
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20
Le dérangement des éléments pré-osseux doit toujours être considéré, car il peut être
le principal facteur d'échec de traitement. Ces désordres représentent souvent le
fondement même des lésions de l'adulte. Son diagnostic et traitement est donc un point
clef de la santé future de l'individu.
2.1.3
Perceptions et traitement
La prise en charge d'un nourrisson n'est en elle-même pas très différente de celle d'un
enfant ou d'un adulte. Le caractère holistique de la prise en charge n’en est que plus marqué.
Les principes de traitement demeurent les mêmes, les techniques sont choisies et adaptées en
fonction des caractéristiques du patient (âge, taille, maturation nerveuse, éveil,
comportement...) Evidemment l'abord structurel sera laissé de côté jusqu'aux 8-9 ans de
l'enfant, âge où l'ossification est suffisante pour bénéficier pleinement de ces techniques. Les
systèmes nerveux et digestif occupent le premier plan de la clinique.
Bien avant cet âge, le nourrisson possède un squelette dont certaines pièces osseuses
(dont celles de la charnière crânio-cervicale) sont divisées en plusieurs parties, chacune
correspondant à des centres d'ossification. Ces éléments pré-osseux sont unis entre eux par la
matrice cartilagineuse, relativement malléable. Cette malléabilité rend l'alignement de ces
éléments vulnérable à des forces conséquentes. La perte de leur alignement traduit alors une
dysfonction ostéopathique dite intra-osseuse.
La relative mobilité intrinsèque de ces pièces anatomiques est donc propre aux
nourrissons et s'atténue de la naissance jusqu'à la fusion des synchondroses. Sa perception
demande de la concentration. Dans un premier temps le thérapeute repère les deux pièces
osseuses en rapport et les structure mentalement pour s'en approprier les propriétés
anatomiques. Puis il les relie par le lien mécanique qui les maintient unies ; au niveau de la
charnière crânio-cervicale il s'agit du drap dure-mérien. La troisième étape consiste à
ressentir, ce qu'exprime ce lien. Percevoir un courant, « une circulation qui réunit le tout »
(12). Les afférences sensitives recueillies demandent alors à être estimées, interprétées,
comparées aux les expériences palpatoires propres à l'ostéopathe afin de déterminer le
fonctionnel du dysfonctionnel et l'utilité ou non d'une intervention corrective.
« C'est en procédant selon sa perception, son éducation, son assurance et bien sûr dans
le cadre de ses devoirs et de ses responsabilités, pour le meilleur confort de son patient, que
le praticien rassemble et projette à travers ses gestes et par ses mains, ce qu'il peut en
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21
conscience élaborer. » (12). L'ostéopathe entreprend ainsi les corrections nécessaires, dans la
plus grande douceur.
Le sens de la technique employée est fonction de l'expression des tissus. Elle est qualifiée
de directe si la technique est réalisée dans le sens de la restriction, ou d'indirecte dans le sens
de la facilitation. Ces deux méthodes sont complémentaires et les résultats pratiques sont
objectivés quels que soit le sens de la technique.
Il faut néanmoins garder à l'esprit que le bébé n'a pas conscience de l'intention
thérapeutique du praticien et que les zones ciblées pour le traitement sont dysfonctionnelles et
donc potentiellement douloureuses. Par l'irritabilité de ces zones ou par le simple fait que le
bébé n'est pas disposé à tout instant à assumer une intervention extérieure, il peut donc être
amené à rejeter l'aide thérapeutique. En cas de refus une autre séance peut être programmée et
préparée pour améliorer les conditions de prise en charge. En attendant, le bébé développe
alors ses propres stratégies pour améliorer son confort.
2.2
Mécanismes de l’auto-guérison
Confronté à ses dysfonctions, l'objectif inconscient du nourrisson est de s'adapter par
compensation, pour trouver un équilibre. Ses seuls moyens pour obtenir soulagement et
relâchement des tensions sont alors ses compétences actuelles et sa palette émotionnelle (19).
2.2.1
Succion non nutritive
La succion est présente dès la 27e semaine intra-utérine. Elle entraîne, par son
mécanisme, un appui sur le palais dur au niveau de la suture cruciforme. Cet appui par
transmission des forces stimule les mouvements de la symphyse sphéno-basilaire (SSB) via le
mécanisme en roue dentée du vomer et de l'éthmoïde, ce qui a pour effet de relancer le MRP
et d’activer la déambulation du LCR. Conjointement entrent en action les muscles de la
langue, en lien avec l'os hyoïde, les membres supérieurs et le thorax par les fascias cervicaux
(20).
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22
2.2.2
Etirement et bâillements
Les mouvements d'étirement sont identifiables au stade fœtal et jouent un rôle dans le
développement psychomoteur du futur nouveau-né. Après la naissance, il n'est pas rare
d'observer des nouveau-nés qui cherchent des points d'appui dans leur environnement (appui
de la tête, d'une partie du corps ou des membres sur le montant du lit...) Ces appuis permettent
l'établissement de points de fulcrum1 et peuvent servir pour des contractés-relâchés, pour
mettre en tension ou au contraire relaxer certaines zones du corps (17).
Ces étirements sont très souvent couplés à cet âge avec les bâillements. Ce mécanisme
neuro-physiologique réflexe « n'est pas une simple ouverture de la bouche, mais un
mouvement d'étirement musculaire généralisé, des muscles respiratoires (diaphragme,
intercostaux, scalènes), des muscles de la face et du cou. Très curieusement, il associe une
contraction simultanée des muscles antagonistes [...] » (21). S'y ajoutent tous les muscles de
la face, dont les contractions sans ordre précis aboutissent à de nombreuses mimiques.
2.2.3
Cris et pleurs
Le cri du nourrisson provoquerait une véritable onde de choc dans le corps, à l'image du
V-Spread2 de Sutherland (19). Sa poussée permet une libération d'énergie qui dynamise le
LCR et relance le MRP. « La fluctuation du LCR et la traction des membranes réalignent les
os crâniens pour qu'ils « flottent » à nouveau normalement entre le péricrâne et la duremère. » (10).
Les cris sont souvent accompagnés de pleurs et de larmes. La composition des larmes
varient en fonction de leur utilité (larmes d'émotions ou de lubrification). Les larmes de pleurs
d'émotion sont plus riches en protéines, en hormones dont la prolactine et la leucine
encéphalique qui agissent sur la douleur (22). Les messages nerveux générés par les larmes
entraînent aussi la production d'antalgiques naturels. De plus l'action de pleurer aurait un effet
calmant et diminuerait la colère et la tristesse de près de 40 %.
1
« Le fulcrum est l’endroit de l’espace où l’organisme assure son équilibre et sa cohésion. En tant que
point d’appui, il permet l’organisation du mouvement, en même temps que sa position indique le comportement
de l’homéostasie. » (97)
2
Technique ostéopathique crânienne, servant de test et de traitement, qui induit, par un appui judicieux sur
le crâne et par les différences de pressions engendrées au niveau du LCR, l’écartement de sutures
diamétralement opposées.
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23
Les cris et les larmes stimulent le système nerveux végétatif par l'intermédiaire :
des nerfs crâniens mandibulaire V3 et vague X
du plexus cervical et du nerf phrénique (racines C3-C4-C5)
des ganglions de la chaîne para-vertébrale du système sympathique
de la contraction des muscles sus-hyoïdiens, SCOM, scalènes, en lien avec les viscères
du cou (pharynx, œsophage, trachée, bronches) par les fascias cervicaux
de l'étirement des muscles masticateurs
du diaphragme thoracique
Cette sollicitation du système nerveux parasympathique a pour conséquence une
diminution réflexe de l'action du système nerveux sympathique qui gouverne l'état d'urgence
du corps. Complété par les sécrétions d'endorphines, les tensions du corps peuvent ainsi être
temporairement relâchées.
2.2.4
Emotion et stress
Il existe quatre émotions fondamentales : la colère, la joie, la peur et la tristesse. Elles
sont gérées par l'amygdale, centre de régulation et de mémoire émotionnelle. Le fœtus est déjà
sujet aux émotions dans le ventre de sa mère. Durant les premiers mois de vie, le nourrisson
vit ses émotions sans en avoir encore de moyen de contrôle. Ceux-ci s'acquerront avec l'âge
(maturation du système nerveux) et l'éducation.
Le changement d'état émotionnel est vécu physiquement. Il active le système
neurovégétatif et a une forte dimension psychologique. Les émotions positives activent
davantage le système parasympathique, de récupération. Les émotions négatives activent le
système sympathique, système de l'urgence, consommateur d'énergie. Des réactions
neuronales, chimiques et humorales se produisent via l'amygdale, à la recherche d'un équilibre
entre les deux.
L'expression des émotions est essentielle pour décharger le stress emmagasiné.
Ces diverses techniques, élaborées par le nourrisson pour soulager ses tensions, ne sont
pas suffisantes pour les résoudre dès qu'il s'agit de troubles plus importants. Ces gestes et
comportements sont couramment utilisés par le bébé dans un but de communication et les
COSTE Marielle
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24
parents ne font pas forcément le rapprochement avec une possible situation d'inconfort
physique autre que la demande de ses besoins vitaux quotidiens (alimentation, chaleur,
interactions sociales...)
2.3
Intérêt d’une prise en charge précoce
Les capacités du nouveau-né à exprimer son inconfort sont limitées et ses signes souvent
mal interprétés. L'intérêt d'une prise en charge ostéopathique précoce réside tout d'abord dans
le soulagement de l'inconfort ou de la souffrance que subit le nourrisson.
Le traitement permet de poser des bases saines pour que puisse grandir et se construire
l'individu dans les meilleures conditions. Tout trouble mécanique a une influence sur le
complexe structure-fonction (et d'autant plus sur la structure que le bébé est jeune). Cette
influence peut être locale, sur les structures avoisinantes, mais aussi éloignées et s'inscrire
dans des schémas complexes qui troublent le diagnostic.
Les répercussions de telles dysfonctions sont multiples. A court et moyen terme elles
peuvent causer tous types de troubles parmi lesquels des troubles digestifs (difficultés de
succion, régurgitations, RGO, diarrhées, constipation...) du sommeil (insomnies, réveils
nocturnes...) et tout signe traduisant un inconfort certain (pleurs inconsolables, irritabilité...).
Puis s'ajoutent des difficultés de concentration, des troubles de l'apprentissage, voire de la
cognition. La lésion perturbe le fonctionnement de l'organisme qui s'adapte en conséquence
mais ne peut assurer un fonctionnement optimal.
Sur le long terme, la non correction de ces dysfonctions amène à un processus de
chronicité de la pathologie. La lésion établie maintient un cercle vicieux d'irritation qui
affaiblit les capacités de défense et d'auto-guérison. C'est la mise en place d'un terrain de
fragilité de l'individu. L'enfant sera plus sensible aux maladies et à toute demande
d'adaptation de l'organisme car l'énergie nécessaire pour surmonter ces obstacles à la santé,
est déjà utilisée pour gérer un fonctionnement global dysfonctionnel.
Ainsi Raymond Solano affirme que « la priorité des priorités est celle de la prophylaxie
chez les nourrissons et les enfants, au plan crânien en particulier » (23). Face aux multiples
conséquences possibles d'un développement de l'individu dans un contexte d'organisme
dysfonctionnel et à la difficulté d'objectivation de l'inconfort du nouveau-né, il vaut mieux
privilégier le traitement préventif précoce.
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25
La précocité d'une prise en charge ostéopathique du nouveau-né se justifie aussi par le
développement de ses structures. En effet le périmètre crânien du nourrisson croît dans les
trois premiers mois de vie autant que dans les neuf mois suivants. C'est dans ces premiers
mois que la boîte crânienne est la plus malléable et donc réceptive aux corrections. Un crâne
ainsi normalisé peut croître et se développer de manière optimale. Toute restriction peut
conduire à des asymétries osseuses, qui avec la croissance deviennent de plus en plus
difficiles à effacer. Lorsque ces dysfonctions s'expriment au niveau d'une synchondrose au
sein d'un même os (ex : synchondroses de l'occiput) elles s'y inscriront de manière
irrémédiable une fois l'ossification parachevée. Ainsi Viola Frymann conclue : « Identifier et
traiter ces dysfonctionnements dès la période post-partum est une des démarches les plus
importantes de la médecine préventive » (7).
2.4
Indications – contre-indications
La question de l'orientation vers un ostéopathe se pose dès lors que les parents décèlent
des signes d'inconfort ou qu'un professionnel de santé objective un désordre ou une pathologie
chez leur bébé. Voyons donc quelles sont les principales indications et les conditions de prise
en charge ostéopathiques.
2.4.1
Indications
Tout traumatisme subi par le nourrisson peut le conduire à un état dysfonctionnel dont les
effets peuvent être délétères à court, moyen et long terme.
En l'absence de consultation ostéopathique, la persistance de dysfonctions instaure chez
le bébé une zone de blocage algique à laquelle le nourrisson s’accommode par un système de
compensations. Cependant la zone dysfonctionnelle demeure altérée dans ses fonctions et
dans sa structure. Elle entretient un cercle vicieux de processus d'irritation pathologique qui
affaiblit les capacités de défense et de réparation de l'organisme et engendre une dépense
énergétique plus importante. Elle constitue une zone de faiblesse, un terrain, qui pourra être le
lieu de décompensations plus tardives (24).
Plus l'intervention de l'ostéopathe est précoce, meilleures sont ses capacités de traitement.
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26
Les indications de l'ostéopathie périnatale prennent en compte les conditions pré-natales,
obstétricales et l'état du nourrisson en post-natal (25) (26). On retrouve :
 Dans les indications liées aux conditions pré-natales :
la fécondation in vitro
les complications de grossesse (fissuration de la poche des eaux, décollement
placentaire, ouverture du col...)
le stress maternel
 Dans les indications liées aux conditions obstétricales :
l'accouchement pré ou post-terme
la grossesse multiple
l'expression abdominale
les présentations dystociques
l'extraction instrumentale
la césarienne
l'accouchement trop rapide (moins de 2 heures) ou trop long (plus de 8 heures)
 Dans les indications post-natales :
les difficultés de succion
les asymétries faciale ou crânienne
les plagiocéphalies, torticolis du nourrisson
les régurgitations, coliques, ballonnements, difficultés à la prise alimentaire,
alternance pleurs-succion
un sommeil agité, des difficultés d'endormissement
l'hyperexcitabilité
des gémissements, sursauts à la mobilisation spontanée, refus d'être touché sur
certaines zones, attitudes en triple flexion des membres
des troubles ORL et respiratoires (otite séreuse...)
un canal lacrymal bouché, larmoiement, strabisme, dysfonctionnement oculaire
des troubles orthopédiques (pieds varus, pied talus, luxation congénitale de
hanche...)
en
association
avec
un
traitement
orthopédique
et/ou
kinésithérapeutique
certaines paralysies obstétricales non complètes du plexus brachial, en
collaboration avec un orthopédiste
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27
Avant toute prise en charge ostéopathique, l'anamnèse et l'examen clinique du nourrisson
doivent être minutieusement menés afin de révéler d'éventuelles contre-indications.
2.4.2
Contre-indications
La prise en charge d'un nourrisson est soumise aux compétences de l'ostéopathe qui doit
être conscient de ses propres limites. Les contre-indications au traitement ostéopathique sont
similaires à celles de l'adulte. Une attention toute particulière doit être portée à l'anamnèse et
l'examen clinique afin de ne rater aucune nécessité de réorientation dont l'oubli ou la
négligence pourrait être préjudiciable au bébé. Il sera également écarté (25) :
Tout traumatisme ou chute non bilantés (certaines clavicules, fracturées lors de
l'accouchement, peuvent passer inaperçues à l'examen du pédiatre)
Une chirurgie récente
Les hématomes du scalp
Une spina bifida
La sténose du pylore
Un état de cyanose
Une fièvre ou un état infectieux aigu
Tout état pouvant se révéler être une urgence vitale pour le bébé (déshydratation,
troubles cardiaques, troubles respiratoires prononcés...)
Les nourrissons de moins de 6 mois en l'absence d'un certificat de non contreindication fourni par le pédiatre ou le médecin traitant.
Sans faire partie des contre-indications absolues au traitement ostéopathique, d'autres
signes doivent orienter le thérapeute vers une prise en charge pluridisciplinaire :
Les diarrhées (risque de déshydratation)
Les crâniosténoses ou crânio-synostoses
Les signes d'atteinte neurologique (centrale ou périphérique)
Tout signe clinique pouvant cacher une pathologie sous-jacente
Les contre-indications au traitement ostéopathique ont pour principal but d'éliminer
l'urgence médicale et de réorienter le patient en cas de pathologie nécessitant une prise en
charge supplémentaire ou antérieure (nécessité de diagnostic ou d'avis médical) à
l'ostéopathie.
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28
La prise en charge ostéopathique ne représente pas en elle-même de danger vis à vis du
nourrisson. Pourtant, la législation impose pour les nourrissons de moins de 6 mois l'obtention
d'un certificat de non contre-indication avant toute consultation ostéopathique.
3
Réglementation
3.1
Législation
L'ostéopathie a pendant longtemps été exercée sans cadre juridique en France. Ce n'est
qu'en mars 2002 avec la loi dite Kouchner n°2002-303 (27) que le titre d'ostéopathe est enfin
reconnu. Il faudra tout de même attendre 5 ans pour obtenir le décret d'application, décret
n°2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie (5).
3.1.1
Décret d’application du 25 mars 2007
Ce décret définit notamment les actes autorisés, proscrits et ceux réglementés. L'article 3
du chapitre 1er énonce :
« II. - Après un diagnostic établi par un médecin attestant l'absence de contre-indication
médicale à l'ostéopathie, le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe est habilité à effectuer
les actes suivants :
1° Manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six
mois ;
2° Manipulations du rachis cervical. »
L'ostéopathie ne fait alors plus l'objet d'une consultation de première intention mais
nécessite l'obtention d'un certificat de non contre-indication auprès d'un médecin ou d'un
pédiatre. Cependant, il est précisé que ces restrictions sus-citées « ne sont pas applicables aux
médecins ni aux autres professionnels de santé lorsqu'ils sont habilités à réaliser ces actes
dans le cadre de l'exercice de leur profession de santé ». Elles ne concernent et ne limitent
donc que les ostéopathes exclusifs.
3.1.2
Implications pratiques
On peut aussi s'interroger sur la définition du mot « manipulation ». L'article premier de
ce même décret autorise les ostéopathes « à pratiquer des manipulations ayant pour seul but
de prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du corps humain ». Or l'ostéopathie
COSTE Marielle
Juin 2016
29
possède deux outils indispensables à l'obtention de ce but final : les tests et les corrections
ostéopathiques. Le doute est possible sur le sens de ce mot. Comprend-il uniquement les
manœuvres correctives, seuls acteurs du traitement ou implique-t-il aussi les tests
ostéopathiques, sans conséquence aucune sur l'état du patient mais indispensable à
l'établissement du diagnostic ostéopathique et donc de la mise en place du traitement ?
D'après le dictionnaire Larousse (28) une manipulation est une mobilisation forcée, brève
et mesurée d'une articulation à des fins thérapeutiques. Le micro Robert la présente comme un
« massage visant à remettre des os déplacés » (29).
Ces définitions quelques peu maladroites du fait de leur ancienneté, ont été actualisées en
ces termes : une manipulation est une « technique thérapeutique médicale, chirurgicale, ou de
certaines médecines parallèles, consistant à mobiliser avec les mains une partie du corps, en
général une articulation » ; la mobilisation se définissant comme un « ensemble de
mouvements appliqués à un segment de l'organisme (membre ou rachis) afin de rétablir la
souplesse des articulations » (30).
Quelque soit l'année et les mots employés, ces trois définitions s'accordent sur le
caractère thérapeutique et donc correctif de la manipulation. Les tests ostéopathiques, n'ayant
pour seul but que la mise en évidence de dysfonctions ostéopathiques, ne sont donc pas
soumis à l'obligation d'obtention d'un certificat de non contre-indication.
Bien que cela n'ait pas réellement d'intérêt pour la pratique actuelle des ostéopathes,
puisque l'holisticité de leur traitement de première intention en est de toute façon compromise,
cette clarification permet d'inclure ce mémoire dans un cadre juridique légal, en l'absence de
certificat de non contre-indication.
3.2
Analyse critique des ostéopathes
3.2.1
Réactions face au projet de décret
Les restrictions d'actes imposées par le décret du 25 mars 2007 sus-mentionné ont pour
principal objectif la sécurité du patient, que ce soit par la vulnérabilité de son jeune âge
(nourrisson de moins de 6 moins) ou par les fragilités anatomiques du corps humain (artère
vertébrale au niveau cervical).
COSTE Marielle
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30
Cependant ces mesures sont contestées par le corps ostéopathique. Roselyne Lalauze-Pol,
avant même la parution du décret, rédige un rapport sur l'ostéopathie périnatale où elle
critique le projet de décret et en demande la modulation de l'article 3 (31). Ses arguments sont
les suivants :
L'Académie nationale de Médecine n'appuie ses recommandations quant à la prise en
charge des nouveau-nés et nourrissons sur aucune bibliographie liée à la périnatalité.
La formation des médecins et des masseurs kinésithérapeutes en elle-même ne justifie
pas leur seule prise en charge du nourrisson.
De nombreux ostéopathes exercent l'ostéopathie pédiatrique et périnatale, de manière
exclusive ou pour une forte part de leur patientèle, y compris au sein même de
maternités. La parution du décret ne prévoit aucune indemnisation à leur égard mais
un procès pour exercice illégal de la Médecine en cas de poursuite de leur activité.
Les contraintes subies par certains nouveau-nés, notamment crâniennes, ne s'effacent
pas avec le temps et ont des conséquences visibles au scanner sur le jeune enfant.
Le délai de 6 mois imposé avant la prise en charge du nourrisson ne correspond pas
aux stades de développement post-natal.
Aucune évaluation des bénéfices-risques des pratiques ostéopathiques périnatales
n'existe, mais une telle étude demande à être réalisée par un Comité d'Ethique d'Ostéopathie
Périnatale.
La Haute Autorité de Santé, chargée d'établir les recommandations de bonne pratique
ostéopathique par l'article 75 de la loi de 2002 (27), réagit aussi sur les projets de décret. En
effet elle cite dans un rapport (32), à la demande du ministre de la Santé et de la Solidarité,
l'article relatif aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie, comme représentant une
« difficulté de nature juridique ». Les termes restreignant alors les manipulations
ostéopathiques sont les suivants : « Dans l'attente des recommandations de bonnes pratiques
par la Haute Autorité de Santé, les actes suivants peuvent être effectués par l'ostéopathe
exclusivement sur prescription médicale ».
La Haute Autorité de Santé reproche à la rédaction de préjuger les recommandations
futures. Elle craint que dès leur publication, la nécessité de la prescription médicale
disparaisse, sauf modification du décret.
COSTE Marielle
Juin 2016
31
Deux mois plus tard, le décret est publié avec les rectifications en conséquences
n'impliquant plus les futures recommandations de bonne pratique mais rendant systématique
et inconditionnelle la prescription médicale pour les manipulations jugées à risques.
3.2.2
Evolution de la profession
Suite à cela dans un objectif de rassemblement et de recherche, a été créée en 2007 la
SEROPP (Société Européenne de Recherche en Ostéopathie Périnatale et Pédiatrique)
association dont la présidence est assurée par Roselyne Lalauze-Pol (33). Son but est de :
réunir les praticiens référents dans le domaine de la périnatalité et de la pédiatrie et ce
à l'échelle européenne,
développer la collaboration interdisciplinaire
proposer un niveau de sécurité des soins en ostéopathie périnatale et pédiatrique
optimal,
élaborer des protocoles de recherche sur les pratiques en ostéopathie périnatale et
pédiatrique, avec le soutient d'un Comité scientifique (26).
Les ostéopathes ont dorénavant une structure sur laquelle s'appuyer pour baser leurs
recherches sur le domaine, et prouver l'innocuité mais surtout la validité et l'efficacité de leurs
pratiques.
Le 26 février 2013, le Journal Officiel publie la question de Monsieur Jean-Jacques
Guillet, député de la 8e circonscription des Hauts-de-Seine, au sujet des actes interdits en
ostéopathie (34). Il interroge le gouvernement sur sa position quant à l'interdiction, entre
autre, de traiter les nourrissons de moins de 6 mois et de réaliser des manipulations cervicales.
Six mois plus tard, le gouvernement en la personne de Mme la ministre des affaires
sociales et de la santé, expose comme unique argument la médiocre qualité de
l'enseignement : « Il est nécessaire d'arrêter des modalités plus pertinentes d'encadrement
d'une pratique qui n'est pas sans risque dès lors qu'elle est mise en œuvre par des
professionnels imparfaitement formés. »
Il est indéniable qu'à cette époque, le manque d'encadrement juridique de la formation
laissait la possibilité de dérives tant sur le nombre d'heures de formation que sur la pertinence
du contenu de l'enseignement et de la pratique clinique.
COSTE Marielle
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32
Or, en 2014 voient le jour deux décrets ayant pour but de donner un cadre strict à la
formation en ostéopathie. Le décret n°2014-1043 du 12 septembre redéfinit les conditions
d'agrément des écoles (35) ; il est complété par le décret n°2014-1505 du 12 décembre qui
expose le programme et le déroulement de la formation (36). Ainsi selon l'article 3, la durée
d'étude est amenée uniformément à 5 ans, soit 4860 heures, incluant 1500 heures de cliniques
dont 150 consultations complètes et validées.
Face à ces nouvelles exigences, seulement 37 établissements sur la soixantaine agréés en
2007 déposent leur demande d'agrément (37). 14 demandes sont refusées, 23 écoles
obtiennent satisfaction (38).
La conclusion du gouvernement s'exprime en ces termes : « Par ce nouveau dispositif, le
gouvernement réaffirme sa volonté de garantir la qualité des enseignements et des écoles
d’ostéopathie sur l’ensemble du territoire afin de sécuriser la prise en charge des personnes
recourant à l’ostéopathie. » (39).
On peut donc s'interroger sur l'évolution possible de l'ostéopathie. Maintenant que le
cadre juridique garantit une certaine qualité de formation et donc de sécurité de prise en
charge des patients, seul obstacle alors mentionné par le gouvernement, serait-il possible de
revenir sur la réglementation des actes ostéopathiques ? Les syndicats d'ostéopathes,
notamment l'UFOF, laissent entendre qu'il s'agirait de leur prochain « combat » (40).
4
Intégration et reconnaissance de l’ostéopathie
Le nombre d'ostéopathes en France a explosé ces dernières années. En janvier 2015, on
dénombre 22 318 thérapeutes diplômés, soit le double de la population recensée en 2010 (41).
Cette explosion s'explique par la popularité croissante de l'ostéopathie auprès du grand public.
Cependant l'ostéopathie est loin de faire l'unanimité dans le monde médical. Voyons
comment est perçue l'ostéopathie auprès de la Haute Autorité de Santé, de l'Académie
nationale de Médecine, du Conseil National de l'Ordre des Médecins, des médecins et
pédiatres libéraux, et enfin auprès des hôpitaux et maternités.
COSTE Marielle
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33
4.1
La Haute Autorité de Santé (HAS)
La Haute Autorité de Santé, chargée par la loi de 2002 d'établir les recommandations de
bonne pratique ostéopathique, a réalisé en 2006 une étude documentaire sur les professions
d'ostéopathe et de chiropracteur en Europe (42). L'objectif était de définir les modalités
d'organisation et d'exercice de ces 2 professions dans les pays proches afin de s'en inspirer
pour établir le modèle français.
L'étude met en valeur une classification des pays selon la position réglementaire en leur
sein des médecines non conventionnelles. On distingue 4 catégories :
Les systèmes « monopolistes »
Les systèmes « permissifs »
Les systèmes « ouverts »
Les systèmes « intégrés »
Le système monopoliste, dont à l'époque dépendait la France, défend le principe du
monopole médical. Seule la pratique de la médecine conventionnelle par les médecins et
auxiliaires médicaux est reconnue par la loi. Toute autre forme d'exercice est exclue et
considérée comme illégale.
Le système permissif correspond à la France d'après les décrets d'applications. Il
caractérise les pays où seule la pratique de la médecine conventionnelle est reconnue, bien
que les praticiens de certaines formes de médecines non conventionnelles soient tolérés
moyennant un certain nombre de restrictions (interdiction d'actes).
En Europe, seuls les modèles monopolistes et permissifs sont représentés. Les systèmes
ouverts et intégrés recoupent les pays qui non seulement intègrent au sein de leur système de
santé les médecines non conventionnelles mais leur autorisent un fonctionnement
indépendant. Il s'agit plutôt de pays orientaux tels que la Chine et l'Inde.
Le rapport publié à la suite de cette étude (32) la qualifie de « première analyse utile »
qui ne permet toutefois pas d'apporter un éclairage suffisant, par manque de données, sur les
indications et les pratiques susceptibles d'être recommandées. La Haute Autorité de Santé
poursuit donc son travail d'analyse documentaire.
COSTE Marielle
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34
A ce jour, 10 ans plus tard, les recommandations ne sont toujours pas définies. La Haute
Autorité de Santé déplore l'absence de données objectives sur les pratiques diagnostiques,
thérapeutiques et leurs effets secondaires.
4.2
L’AM et le CNOM
La vision de l'Académie nationale de Médecine, comme celle du Conseil National de
l'Ordre des Médecins, sur l'ostéopathie et les thérapies complémentaires est assez
antipathique.
Dans un communiqué publié en mars 2004 (43), l'Académie accuse l'ostéopathie d'être
fondée sur « des a priori conceptuels dénués de tout fondement scientifique ». Elle déplore
l'utilisation de ces méthodes et « ne saurait les cautionner ». Elle rappelle que de nombreuses
UFR (Unité de Formation et de Recherches) de médecine comprennent dans le troisième
cycle un enseignement des pratiques manuelles (principalement de la rééducation
fonctionnelle). Elle met l'accent sur la pertinence de ces pratiques ayant fait l'objet
d'évaluation, au sein de la formation médicale « rigoureuse ».
Un second communiqué est publié en janvier 2006 (44) démontre encore une certaine
agressivité envers l'ostéopathie : « L'ostéopathie ne saurait avoir en elle-même aucune valeur
scientifique et certainement pas préventive, notamment chez le nouveau-né ». L'AM insiste
sur la dangerosité des manipulations et la nécessité d'un contrôle médical. Elle justifie
l'inutilité de la profession en assimilant ses pratiques à celles enseignées dans les écoles de
kinésithérapie. Contradictoirement, elle laisse la possibilité à ces derniers de compléter leur
formation par une spécialisation en ostéopathie.
L'Académie de Médecine cherche ainsi à dénigrer l'ostéopathie et ramener ses pratiques à
celle de certaines professions médicales. Par ce discours, elle souhaiterait voir un
encadrement médical de l'ostéopathie. Souhait relayé par le CNOM (Conseil National de
l'Ordre de Médecin) : « le CNOM exige que l'on réserve le titre d'ostéopathe aux
professionnels de santé exclusivement » (45). Aucun crédit n'est accordé aux ostéopathes non
professionnels de santé, ignorants selon eux des risques d'accidents.
A l'approche de la parution du décret de 2007 l'Académie de Médecine et le CNOM
montrent une réticence certaine à l'autorisation laissée aux ostéopathes à la manipulation sans
diagnostic médical ni prescription préalable (46). Le premier ministre est alors sollicité pour
retirer les projets de décret.
COSTE Marielle
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35
En 2013 devant l'essor indéniable des thérapies manuelles et associées et la
popularisation de ces pratiques auprès des usagers, l'Académie nationale de Médecine rédige
le rapport « Thérapies complémentaires, leur place parmi les ressources de soins » (47). Elle
admet que l'insertion des thérapies complémentaires dans les soins dispensés par les hôpitaux
(notamment les CHU) semble présenter un « réel intérêt », non comme moyen de
reconnaissance ou de valorisation mais à des fins de recherches et de clarification.
L'étude ne différencie pas la pratique ostéopathique de celle en chiropractie. Elle concède
que les manipulations vertébrales « peuvent se montrer modérément efficaces » sur les
lombalgies, cervicalgies, et sur les céphalées et les états vertigineux d'origine cervicale.
La critique repose surtout sur la piètre qualité des études réalisées, sur la rareté du
caractère significatif des résultats qui peuvent d'une étude à l'autre aboutir à des conclusions
opposées ou ne simplement pas dépasser l'effet placebo.
La conclusion de ce rapport, commune à toutes les thérapies complémentaires, affirme
que ces thérapies « ne doivent jamais être choisies par le patient comme une solution de
premier recours, ni comme solution de remplacement ».
Le rapport insiste toujours sur le danger des manipulations cervicales lié à la dissection
des artères vertébrale ou carotide. Vis à vis des nourrissons aucune justification n'est apportée
quant à la restriction d'acte. Cependant l'ostéopathie crânienne préventive du nouveau-né est
qualifiée de méthode abusive d'utilité improbable.
L'Académie nationale de Médecine donne alors ses recommandations vis à vis des
thérapies complémentaires parmi lesquelles :
A l'adresse des usagers et des professionnels : en éviter l'usage en l'absence de
diagnostic médical et ne les accepter qu'avec une extrême prudence comme traitement
de première intention.
A l'adresse des hôpitaux : ne confier leur mise en œuvre qu'à des professionnels de
santé sous contrôle médical, tous préalablement formés à cet effet.
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36
C'est donc avec une extrême réserve que l'Académie nationale de Médecine concède aux
thérapies complémentaires une relative utilité sans pour autant leur accorder plus de
légitimité. Elle critique ouvertement l'engouement qu'elles obtiennent auprès des populations.
Ses recommandations ont pour but un encadrement médical de ces pratiques voire même leur
réalisation concrète par des professionnels de santé initiés.
4.3
Médecins généralistes et pédiatres libéraux
A la véhémence des critiques des grandes instances médicales, il est intéressant de
comparer l'opinion du corps médical, notamment des médecins et pédiatres libéraux.
Une thèse de médecine a permis de collecter 120 questionnaires sur le recours à
l'ostéopathie par les médecins généralistes de Loire Atlantique (3). L'étude révèle que sur leur
carrière, 72 % de ces thérapeutes ont adressé au moins un patient à un ostéopathe et que 75 %
d'entre eux en étaient satisfait et 90 % y voyaient un intérêt dans la prise en charge du patient.
20 entretiens ont été menés en complément auprès de ces thérapeutes ouverts à
l'ostéopathie. Ils révèlent que le recours à l'ostéopathie est surtout basé sur leur expérience
personnelle. Ce recours est exprimé dans la grande majorité des cas de manière informelle
(pas de courrier adressé au praticien concerné) car la profession ne fait pas partie du parcours
de soin coordonné.
Lors de ces entretiens, les médecins ont mis l’accent sur trois points de discorde :
La mise en porte à faux du médecin par rapport au patient par le discours
ostéopathique (contradiction de prise en charge, perte de crédibilité du corps
soignant...)
La demande d'examens complémentaires inutiles et le plus souvent informelle (par
l'intermédiaire du patient).
La demande par le patient de prescription de séances de kinésithérapie pour couvrir les
frais d'une consultation ostéopathique chez un professionnel ayant la double
formation.
Malgré ces quelques réserves l'opinion des médecins de ce département est très
majoritairement favorable à l'ostéopathie et reconnaît son utilité, en l'attente de preuves
scientifiques.
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37
Une seconde thèse vient compléter cette précédente étude. Elle interroge des médecins et
pédiatres libéraux de Loire Atlantique sur leurs connaissances de l'ostéopathie appliquée aux
nourrissons (48). La demande croissante à l'initiative des parents a par tous été remarquée,
non pas sans provoquer une certaine amertume chez certains qui n'y voient aucune indication
thérapeutique.
Le témoignage du pédiatre Michel Briex (49) explique en partie leurs réticences : « du
point de vue de certains de nos collègues pédiatres il semblait inconcevable de laisser
manipuler des bébés par un ostéopathe, et bien que rassurés par l’absence de danger des
gestes ostéopathiques ils ne pouvaient admettre le concept même du déséquilibre sans qu’on
leur prouve ce dernier. »
Le manque de connaissances sur l'ostéopathie pédiatrique est aussi mis en évidence par la
précédente thèse, si bien que la plupart des médecins préfèrent ne pas se prononcer face à la
demande du patient. Le plus souvent ils se sentent contraints par l'insistance des parents à
l'orientation vers un ostéopathe. Cette réorientation « subie » met les médecins dans une
situation inconfortable.
Il n'y a pas été abordé la fréquence de la délivrance du certificat de non-contre-indication
à la pratique ostéopathique pour les nourrissons de moins de 6 mois, mais il est peu probable
qu'un médecin septique accorde sa permission et endosse une partie de la responsabilité d'une
prise en charge non choisie. La délivrance de ce certificat ne semble d'ailleurs pas être une
pratique très courante, comme le souligne Charlène Duchanois dans son mémoire sur
l'accompagnement ostéopathique du nourrisson : « La totalité des patientes [mères du
nourrisson consultant] n’avaient pas de certificats de non contre-indication. Aucune d’entre
elles ne connaissaient l’obligation de ce certificat. Pour les patientes venues consulter sur
indications de leurs médecins, ceux-ci n’avaient pas effectué de certificat. » (50).
Le fait que les médecins et pédiatres, en dépit de la loi, ne fournissent pas ce certificat
alors même qu'ils orientent leur patient chez un ostéopathe soulève certaines questions. Est-ce
par manque de temps, par ignorance, par désengagement, par irrespect puisque l'ostéopathe se
retrouve alors dans la situation délicate de prendre en charge un patient orienté sans
certificat... ? Ce certificat est-il donc réellement indispensable ?
COSTE Marielle
Juin 2016
38
4.4
Hôpitaux et maternités
L'essor de l'ostéopathie se fait aussi sentir dans le milieu hospitalier pédiatrique et
périnatal. En effet selon une étude publiée en 2012, 96 % des mères interrogeraient les sagesfemmes sur une éventuelle prise en charge ostéopathique de leur nouveau-né (2). Cet
engouement pour l'ostéopathie n'est pas l'expression d'une réticence face à la médecine
classique et aux médicaments, mais plutôt le souhait d'une prise en charge la plus naturelle et
douce possible (51).
On remarque deux types de consultations : la consultation préventive (généralement faite
autour du premier mois) et la consultation curative, pour des motifs divers, souvent après la
déception d'une prise en charge médicamenteuse. 95 % des parents se retrouvent très satisfaits
du contact avec l'ostéopathe, de son écoute, de ses conseils et de sa douceur (52). Cependant
selon la même étude, 50 % des parents consultants estiment ne pas être suffisamment
informés sur l'ostéopathie, ce qui nécessite un bon dialogue afin d'expliquer le déroulement de
la prise en charge du nourrisson.
Face à cette demande exprimée par les parents dans les services de périnatalité, des
ostéopathes intègrent de plus en plus les équipes médicales (53).
En 2013 plus de 16 % des maternités de France déclarent faire appel à des thérapies
complémentaires dont l'ostéopathie. Elles n'étaient que 9 % en 2005 (1). Cette hausse
s'explique à la fois par l'ouverture à ces thérapies de 60 maternités supplémentaires, mais
également par la fermeture de maternités dites isolées. De plus, 81 % des sages-femmes
interrogées expriment leur confiance et leur satisfaction envers l'ostéopathie et souhaitent
l'intégration d'un ostéopathe dans leur service.
Selon l'étude « Y-a-t-il un ostéopathe dans la maternité » rédigée en 2005 (54), 75 % des
quelques 300 maternités sollicitées ont répondu être intéressées par l'ostéopathie, soit 37 % de
la totalité des maternités françaises si l'on considère l'absence de réponse comme une
négation.
L'intégration de l'ostéopathie est plus aisée dans le secteur public que privé, tendance qui
s'est inversée ces dernières années (1). La grande majorité des ostéopathes sont externes à
COSTE Marielle
Juin 2016
39
l'hôpital et ne sont que recommandés par le corps soignant. Seule une minorité est intégrée à
la maternité, elle concerne pour 85 % des cas des professionnels de santé spécialisés.
Le principal obstacle à l'intégration de l'équipe hospitalière est d'ordre administratif
(facilitation pour les ostéopathes professionnels de santé (51)). Bien sûr une formation
spécifique en périnatalité et pédiatrie est un gage de qualité de formation.
Les ostéopathes s'organisent pour obtenir crédit et reconnaissance auprès du corps
médical. L'Association des Ostéopathes en Milieu Hospitalier (AOMH) (55) a été créée par
Emmanuel Hartmann et 8 autres ostéopathes exclusifs pour proposer un projet thérapeutique
sérieux et pérenne auprès d'hôpitaux. Le projet a été accepté par la maternité d'Arcachon qui
leur permet la prise en charge bénévole des mères et nourrissons de leurs services (56).
Cette collaboration au sein de l'hôpital, offrant une prise en charge pluri-disciplinaire des
patients hospitalisés a été récompensée en juin 2009 par le 3e prix Hélioscope, décernée par la
Fondation Hôpitaux de Paris – Hôpitaux de France qui récompense cinq équipes hospitalières
ayant mené des actions de coopération interprofessionnelle au bénéfice du patient et de ses
proches. Le jury a approuvé et qualifié de « novateur » le projet (57).
L'ostéopathie intègre de plus en plus de services hospitaliers. Dans un rapport de
l'Académie de Médecine (47) sur les 16 CHU ayant répondu à l'étude, 6 affirment collaborer
avec des ostéopathes.
Ces collaborations, lorsqu'elles existent, sont reconnues fructueuses par le corps soignant.
Pourtant, l'ouverture de postes hospitaliers est difficile. Georges Elhomsy, chirurgien en
chirurgie générale digestive et chef de service de chirurgie pariétale œuvrant au sein de
l'hôpital de Troyes, travaille avec un ostéopathe externe à l'hôpital et déplore qu'aucun poste
interne ne soit créé (56). De même Barthélémy de Truchis, médecin urgentiste du Centre
Hospitalier Ariège Couserans explique que « L'hôpital n'aurait jamais ouvert de consultation
d'ostéopathie en tant que tel […] Ma pratique d'ostéopathe n'existe que sous le couvert de ma
compétence d'algologue au sein de l'hôpital ».
Ces difficultés d'admission de l'ostéopathie en milieu hospitalier, en dehors de toute
opinion personnelle des chefs de services, sont alimentées par l'AP-HP (l'Assistance Publique
COSTE Marielle
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40
– Hôpitaux de Paris). Elle souhaite d'une part définir la politique de développement des
médecines dites parallèles dans les hôpitaux et promouvoir la recherche avec l'aide des Unités
de Recherche Clinique ; ce qui montre une certaine volonté d'intégration. Mais d'un autre
côté, l'institution se montre intransigeante dans ses recommandations qui recoupent celles de
l'AM (4) (47) : « La pratique des médecines complémentaires à l’AP-HP est réservée aux
professionnels de santé. » La prise en charge thérapeutique par des ostéopathes non
professionnels de santé n'est alors plus envisageable. Leur intervention se limite à des travaux
de recherche clinique sur la base d'un contrat.
C'est ainsi que la collaboration bénévole avec une vingtaine d'ostéopathes, reconnue et
appréciée par les chefs de deux services du CHU de Bordeaux, prit fin (58). La rupture subite
et incomprise de la convention s'explique par la formation en ostéopathie suivie par les
kinésithérapeutes internes à l'hôpital, permettant ainsi de supplanter les intervenants
extérieurs.
Deux défis doivent alors être relevés par les ostéopathes :
Prouver l'efficacité, l'innocuité et la complémentarité de l'ostéopathie auprès des
instances médicales
Légitimer et valoriser les compétences des ostéopathes exclusifs.
4.5
A l’avenir…
La reconnaissance de la valeur des ostéopathes non professionnels de santé ne pourra se
faire que par la reconnaissance de leur performance thérapeutique, rendue possible par une
formation sérieuse et complète. Les décrets de septembre (35) et décembre 2014 (36) offrent
l'encadrement nécessaire à une véritable formation professionnelle. Aux futurs ostéopathes de
prouver leur qualité.
En ce qui concerne la méconnaissance de l'ostéopathie, cette lacune souhaite être comblée
par l'Académie nationale de Médecine, qui recommande aux facultés d'introduire dans le
programme obligatoire des études médicales une information sur les thérapies
COSTE Marielle
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41
complémentaires (leur place, leurs limites, leurs dangers...) afin de permettre aux futurs
praticiens d'éclairer au mieux leurs patients (47).
La persévérance dans la recherche et le maintient de collaboration entre professionnels de
santé et ostéopathes est primordiale. La recherche d'une nomenclature commune, d'un
vocabulaire compréhensible et adapté aux différentes spécialités thérapeutiques est
indispensable à toute volonté de partage de connaissance et de reconnaissance.
A l'heure actuelle, les preuves scientifiques sont encore insuffisantes pour le corps
médical. Les recherches doivent être orientées de manière pertinente et dirigées avec rigueur.
Il est indéniable que de telles recherches sont difficiles à mettre en œuvre, d'autant plus que la
plupart des symptomatologies ont des étiopathogénies1 imprécises ce qui rend ardue une prise
en charge standardisée de recherche.
Néanmoins, comme le souligne Philippe Vautravers dans l'article « Manipulations
vertébrales – Ostéopathie. Evidences/Ignorances » (59) : l'ostéopathie « est fondée sur des
ignorances […] Toutefois les doutes et les critiques, essentiellement universitaires, ne doivent
pas faire récuser une thérapeutique antalgique non médicamenteuse qui s'avère être très
efficace sur le terrain empiriquement ».
En 2012, l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) publie
une revue littéraire sur l'efficacité de l'ostéopathie (60). L'étude conclue que la quantité et la
qualité des articles scientifiques sont insuffisantes. Elle relève principalement des soucis
d'ordre méthodologiques.
Les ostéopathes doivent donc s'investir dans des projets de plus grande ampleur, en
partenariat avec des structures hospitalières, afin de prouver l'efficacité mais aussi l'innocuité
de l'ostéopathie.
1
Etude des causes d’une maladie et des processus par lesquels ces causes agissent (30)
COSTE Marielle
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42
Cette dernière s'exprime à travers un ratio bénéfice/risque et est encore discutable au sujet
des manipulations vertébrales cervicales. La revue de l'INSERM aborde les risques éventuels
de ces pratiques. Elle observe un taux élevé (entre 30 et 60 %) d'effets indésirables non
graves, caractérisés par une gène locale, une raideur ou restriction d'amplitude, l'exacerbation
d'une douleur ou encore des céphalées. Ces manifestations sont qualifiées de légères à
modérées et ne durent en général pas plus de 24 heures.
L'inquiétude exprimée au sujet de ces manipulations concerne plus des atteintes
extrêmement rares mais au combien plus grave : la dissection de l'artère vertébrale.
Jusqu'alors l'incidence varie d'un cas sur 400 000 à un cas sur 5,8 millions. Mais l'estimation
plus précise du risque post-manipulatif est impossible à définir du fait de la rareté de ces
accidents, du nombre important de biais et de la quantité d'études réalisées. Les facteurs de
gravité sont d’autant plus importants plus les cervicales manipulées sont hautes et que la
composante de rotation de la manipulation est grande. Un profil à risque a été déterminé : il
concerne la femme, jeune, sans antécédent particulier et pour laquelle aucun moyen
diagnostic à l'anamnèse et à l'examen clinique ne permet d'identifier un risque d'ischémie.
Ainsi, les accidents vertébro-basilaires post-manipulatifs sont définis comme des
complications rares, imprévisibles et inhérentes à l'ostéopathie.
Cependant, certaines études citées [Neck Pain Task Force (Cassidy, Boyle et al. 2009)]
montrent que l'augmentation du risque d'accident vasculaire est similaire, que la prise en
charge ait été médicale ou ostéopathique. L'hypothèse émise est que la manipulation
ostéopathique n'est pas génératrice de la dissection mais que cette dernière existe déjà et serait
à l'origine de la symptomatologie amenant le sujet à consulter.
L'ostéopathie ne soulève pas dans le monde médical un enthousiasme unanime et
débordant. Tantôt méprisée, tantôt recommandée, elle n'est pas reconnue réellement aux yeux
du monde médical du fait du manque de preuve scientifique. Ce manque prive d'un élément le
trépied de l'Evidence Based Medecine (61), référence décisionnelle du corps médical.
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43
Figure 3 : Evidence Based Medecine (Wikipédia)
Néanmoins, on ne peut qu'admettre l'efficacité empirique mais effective de cette thérapie
et l'aide indéniable qu'elle apporte au patient. L'ostéopathe Raymond Solano (24) conclut luimême : « L'ostéopathie est un trait d'union entre l'enfant en perte d'équilibre et les différentes
spécialités médicales ; elle n'est pas substitutive mais bien additionnelle ».
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PARTIE
II-
LA
CHARNIERE
CRANIO-
CERVICALE DU NOURRISSON
La charnière crânio-cervicale est une zone intermédiaire entre la sphère crânienne et le
rachis cervical. L’explication embryologique de la conformation de cette zone va permettre de
comprendre ses caractéristiques propres et son fonctionnement. Ces connaissances
permettront de mieux interpréter l’implication – et l’éventuelle atteinte – de la charnière lors
de l’accouchement.
1
Embryologie
1.1
Généralités
La charnière crânio-cervicale est composée de l'os occipital et des deux premières
vertèbres cervicales : l'atlas et l'axis. L'occiput est décrit à l'origine en 4 parties, selon les
différents centres d'ossification :
Le basi-occiput, en avant du foramen magnum.
L'exo-occiput ou parts condylaires, de part et d'autre du foramen magnum, supportant
les condyles occipitaux.
Le supra-occiput, en arrière du foramen magnum, base de l'écaille occipitale.
L'interpariétal, entre le supra-occiput et les os pariétaux, sommet de l'écaille occipitale.
Figure 4 : Les différentes parties de l'os occipital, H Magoun (10)
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45
L'occiput a une origine embryologique mixte. Le basi-occiput et l'exo-occiput
appartiennent au basicrâne et sont d'origine cartilagineuse. L'écaille occipitale participe à la
formation de la voûte crânienne (neurocrâne) et est d'origine membraneuse.
L'occiput cartilagineux, l'atlas et l'axis dérivent de la partie céphalique du mésoblaste
para-axial, feuillet intermédiaire du disque tridermique embryonnaire, mis en place lors de la
gastrulation à la 3e semaine de développement. Ce mésoblaste para-axial ou mésoblaste
somitique est un épaississement du feuillet de part et d'autre de la gouttière neurale (futur
canal médullaire). Sa transformation au cours de la 4e semaine pose les bases de la
construction du squelette axial, c'est la phase somitique.
1.2
Phase somitique
1.2.1
Segmentation des somites (4e-5e semaine)
A la 4e semaine de développement embryonnaire, le mésoblaste para-axial se divise en
petits massifs cellulaires distincts : les somites. Cette segmentation a lieu dans le sens crâniocaudal ; la première paire apparaît donc dans la zone cervicale.
Vers la fin de la 5e semaine, le nombre total de somites est atteint, mais il ne fait pas
l'unanimité. Le nombre varie de 38 ou 39 à 42 ou 44 paires de somites en fonction des études
(62). Il est classiquement décrit, sur un modèle à 42 ou 44 paires de somites (63) :
4 paires de somites occipitaux, destinés à la partie occipitale du crâne.
8 paires de somites cervicaux, qui formeront les 7 vertèbres cervicales.
12 paires de somites thoraciques, pour les 12 thoraciques.
5 paires de somites lombaires, pour les 5 vertèbres lombaires.
5 paires de somites sacrées, destinées au sacrum.
8 à 10 paires de somites coccygiens, qui fusionneront en 3 massifs pour former le
coccyx.
A ce stade, les somites possèdent déjà une spécificité loco-régionale ; la transplantation
d'un somite dans une autre région ne reprogramme pas son devenir (64).
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Les somites sont creusés d'une cavité nommée myocèle,
qui les divise en deux régions :
Une région médio-ventrale appelée sclérotome,
destinée à la formation du squelette vertébral (os,
ligament, méninges).
Une région dorso-latérale appelée dermo-myotome,
qui se scinde en deux parties :
Le myotome, formé par les myoblastes qui
donneront les muscles squelettiques.
Figure 5 : Différenciation
des somites, D Pang (98)
Le dermatome qui contribue à la formation du
conjonctif cutané (derme et hypoderme).
Le devenir du sclérotome dépend de substances provenant de la chorde et du tube neural.
La protéine Sonic Hedgehog (SHH) en serait le principal acteur. Sa greffe sur le territoire
dorsal d'un somite induit la transformation du dermatome en sclérotome (65). Le rôle de cette
protéine serait d'induire la production d'une autre protéine (PAX1) impliquée dans la
différentiation des tissus en cartilage.
1.2.2
Evolution du sclérotome
1.2.2.1
Migration (6e semaine)
Les cellules du sclérotome, regroupées en massif cellulaire, vont se détacher, s'isoler et
proliférer pour envahir le voisinage. Elles acquièrent des caractéristiques des cellules
mésenchymateuses et engendrent des cellules de la matrice. Elles donnent ainsi naissance au
mésenchyme embryonnaire. Ces transformations leur permettent de produire des fibroblastes,
chondroblastes et ostéoblastes nécessaires au développement des différents tissus.
Ces cellules vont également migrer vers la notochorde (futurs corps vertébraux) et le tube
neural (futurs arcs vertébraux). Elles reforment des amas cellulaires, séparés par des artères
inter-segmentaires (66). Chaque amas est divisé en deux territoires de volume et densité
différents. Leur réorganisation est alors nécessaire pour donner naissance au squelette
vertébral : c'est la resegmentation.
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1.2.2.2
Resegmentation (7e semaine)
 Vertèbre typique
A la 7e semaine, les amas cellulaires se segmentent et se condensent pour créer l'ébauche
de la colonne vertébrale. Une fente appelée fissure sclérotomique divise chaque sclérotome en
deux parties : une partie crâniale plus étroite, de tissus cellulaire lâche ; et une partie caudale
plus volumineuse et dense. Cette division permet l'émergence de la racine nerveuse.
La réunion et la fusion de la partie crâniale d'un sclérotome avec la partie caudale du
sclérotome sus-jacent forme la vertèbre et son disque intervertébral sus-jacent. Ainsi la
vertèbre C3, par exemple, est formée par la partie crâniale du 4e sclérotome cervical et la
partie caudale du 3e.
La vertèbre est donc qualifiée de structure inter-segmentaire puisque sa conception
nécessite l'intervention de deux sclérotomes.
Figure 6 : Resegmentation des sclérotomes, D Larsen (64)
Les cellules proches de la fissure sclérotomique vont alors envelopper la notochorde.
Elles seront les précurseurs de l'annulus fibrosus du disque intervertébral (67). De son côté la
notochorde, élément central autour duquel s'est organisée l'ébauche des futurs corps
vertébraux, va progressivement régresser. Elle persiste néanmoins dans la partie centrale du
disque intervertébral pour donner le nucleus pulposus.
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 Charnière crânio-cervicale
La charnière crânio-cervicale se construit à partir des 4 sclérotomes occipitaux et des 2
premiers sclérotomes cervicaux, aussi appelés sclérotomes 5 et 6. Leur resegmentation
s'établit selon le même schéma que les autres sclérotomes (voir Figure 5) mais leur évolution
ne donne pas le même aboutissement ; il n'y a plus de correspondance possible entre
sclérotome resegmenté et vertèbre future. Ainsi, en parlant de sclérotomes resegmentés :
L'axis est formé par le 4e sclérotomes occipital et les 1er et 2e cervicaux.
L'atlas est formé par le 4e sclérotome occipital et le 1er cervical.
L'occiput est formé : des 1er, 2e, 3e et 4e sclérotomes occipitaux.
Il est cependant à noter la particularité de l'évolution du 4e sclérotome occipital
resegmenté en vertèbre primaire appelée proatlas. Cette pré-vertèbre, qui ne persiste en tant
que telle que chez certains reptiles (64), constitue le point clef de la jonction crânio-cervicale.
En effet, elle aboutit à la formation des articulations occipito-atlantoïdienne et occipitoaxoïdienne, à la fois sur le plan osseux par la formation des condyles occipitaux, des masses
latérales de l'atlas et de l'apex de l'odontoïde, mais aussi sur le plan ligamentaire avec les
ligaments cruciforme, alaires et du sommet de la dent de l'axis.
Figure 7 : Evolution des sclérotomes, NC Bambakidis (68)
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1.3
Organisation architecturale des sclérotomes
1.3.1
Organisation typique
Chaque sclérotome resegmenté possède une organisation interne bien précise, dont
chaque segment aboutit à la formation d'une partie spécifique de la vertèbre (69).
De part les différences de densités déjà observées au sein des somites, les sclérotomes
resegmentés possèdent une partie supérieure dense par rapport à la partie inférieure de plus
faible densité. Chaque sclérotome est divisé verticalement en sclérotomes dits axial et latéral,
dont l'évolution diffère (voir figure 7) :
 Pour le sclérotome axial (Scl-A) :
La couche rostrale de la partie dense forme l'annulus pulposus du futur disque
intervertébral sus-jacent à la vertèbre.
Le reste forme le corps vertébral.
 Pour le sclérotome latéral (Scl-L) :
La partie dense du sclérotome forme l'arc neural et les pédicules vertébraux.
La partie hypodense forme le foramen intervertébral d’où émerge la racine
nerveuse.
Figure 8 : Organisation sclérotomique des vertèbres typiques, C Di Rocco (70)
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Ce modèle est applicable à toutes les vertèbres à l'exception du rachis cervical supérieur.
En effet l'organisation des différents sclérotomes au niveau de la charnière crânio-cervicale ne
semble pas suivre le schéma classique.
1.3.2
Cas particulier de la charnière crânio-cervicale
Les divisions du sclérotome resegmenté au niveau rachis cervical supérieur malgré
quelques particularités sont globalement similaires mais leur réorganisation confère aux
futures vertèbres leur anatomie singulière.
L'organisation et le devenir des sclérotomes resegmentés de cette zone présentent
certaines divergences en fonction des auteurs (70), (68). Le tableau suivant a été réalisé à
partir de leurs données :
Tableau 1 : Evolution des 6 premiers sclérotomes resegmentés
SCLEROTOMES
RESEGMENTES
1er occipital
2e occipital
3e occipital
DIVISIONS
FORMATIONS
Aucune
Aucune
Aucune
Arc hypochordal
Basi-occiput
Basi-occiput
Partie de l’exo-occiput, tubercules jugulaires
Lame quadrilatère du sphénoïde
Apex de l’odontoïde, ligament du sommet de
la dent
Partie de l’exo-occiput, pourtour du foramen
magnum, condyles occipitaux, masses
latérales de C1, partie sup de l’arc post de
C1, ligaments alaires et cruciforme
Arc antérieur de C1
Corps de l’odontoïde
Partie inf de l’arc post de C1
Corps vertébral de C2
Arc vertébral de C2
Sclérotome axial
e
4 occipital
(proatlas)
Sclérotome latéral
1er cervical
(5e)
2e cervical
(6e)
Arc hypochordal
Sclérotome axial
Sclérotome latéral
Sclérotome axial
Sclérotome latéral
On observe qu'aucune division ne segmente les 3 premiers sclérotomes occipitaux. En
revanche, une division supplémentaire appelée arc hypochordal existe au niveau des 4e et 5e
sclérotomes resegmentés. Elle résulte de la persistance de la partie antérieure du sclérotome
qui régresse normalement sur les autres niveaux.
Une particularité de la zone cervicale haute est que le sclérotome axial du 5e sclérotome,
responsable sur les autres niveaux de la formation des corps vertébraux respectifs, prive l'atlas
de ce corps et l'adjoint à l'axis pour former le processus odontoïde.
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1.3.3
L’ambiguïté de l’écaille occipitale
L'écaille occipitale, composée du supra-occiput et de l'interpariétal, appartient au
desmocrâne1 et participe à la formation de la voûte (71). A l'instar de son homologue
temporale et des os frontal et pariétaux, il lui est communément admis une origine
membraneuse, issue de la différentiation de cellules ectodermiques de la partie crâniale de la
crête neurale.
Cependant cette origine embryologique est discutée et la frontière entre le chondrocrâne2
et le desmocrâne semble floue. En effet, outre l'hypothèse d'un occiput entièrement
mésodermique (72), plusieurs publications font mention d'une écaille mixte, avec un supraocciput d'origine chondrale (64), qui dériverait du 3e sclérotome occipital (68).
L'organisation des sclérotomes dans la formation de la base du crâne est complexe. C
Morgand (62) a comparé les résultats de deux études réalisées par Huang et Couly sur
animaux, mettant en évidence l'implication des différents sclérotomes par l'utilisation de
greffes caille-poulet. Bien que les études soient quasi-similaires, les résultats obtenus
divergent. L'une présente une attribution des sclérotomes selon un découpage globalement
horizontal des structures, l'autre un découpage plutôt vertical. L'ambiguïté est également
retrouvée au niveau de l'origine de l'écaille occipitale. Néanmoins aucune extrapolation à
l'espèce humaine n'est possible.
1.4
Ossification de la jonction crânio-cervicale
1.4.1
Atlas et axis
1.4.1.1
Stade cartilagineux (7e-12e semaine)
Rapidement des centres de chondrification apparaissent dans les ébauches vertébrales
mésenchymateuses. On compte :
2 centres corporéaux
2 centres dédiés à l'arc neural
1 centre pour chaque processus costal
1
2
Crâne membraneux
Crâne cartilagineux
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Le processus costal est relié sans articulation à la vertèbre primaire. Au niveau cervical,
elle forme in fine le tubercule antérieur de l'apophyse transverse bifide et ferme en avant le
foramen transversaire.
Les processus transverses apparaissent ensuite. Les corps vertébraux se modèlent et se
différencient et les éléments caractéristiques sont modelés (arc antérieur de l'atlas). Puis les
processus épineux se forment, fermant ainsi la colonne vertébrale. Tous les centres de
chondrification s'étendent et fusionnent pour donner une vertèbre entièrement cartilagineuse.
La 12e semaine, les foramens intervertébraux apparaissent autour des nerfs spinaux. Les
articulations atlanto-axoïdienne et atlanto-occipitale sont encore virtuelles (73).
1.4.1.2
Ossification (à partir de la 8e semaine)
L'ossification des vertèbres est longue et ne se parachève qu'à 25 ans. Elle ne suit pas une
progression similaire sur l'ensemble de la colonne vertébrale. En effet les arcs postérieurs
s'ossifient progressivement selon un axe descendant ; la charnière crânio-cervicale est donc la
première concernée. Mais au niveau du corps vertébral la croissance osseuse progresse selon
un axe du bas vers le haut, achevant la colonne par les vertèbres cervicales hautes (11).
L'ossification vertébrale s'organise autour de centres d'ossification primaires et
secondaires qui apparaissent progressivement suivant le schéma précédemment décrit. On
dénombre pour l'atlas 2 centres d'ossification primaires : 1 pour chaque masse latérale (8e
semaine).
Pour l'axis on compte 5 centres d'ossification primaires :
1 pour le corps vertébral
1 pour chaque hémi-arc vertébral (apparition vers la 8e semaine)
2 centres de part et d'autre de la ligne médiane pour l'odontoïde (apparition plus
tardive au cours du 6e mois de développement).
De nombreux centres d'ossification secondaires complètent tardivement la construction
osseuse. On les retrouve pour l'axis au niveau des apex transversaires et épineux, au niveau de
la partie inférieure du corps (anneau épiphysaire inférieur), de l'apex de la dent et enfin au
niveau des processus articulaires inférieurs (66).
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Pour l'atlas il n'en existe que 3, situés au niveau de l'arc antérieur et des tubercules
antérieurs des processus transverses.
Ces centres d'ossification secondaires apparaissent vers la première année de vie (arc
antérieur) et la puberté de l'enfant.
Bleu : point d’ossification
primaire
Vert : point d’ossification
secondaire
Rouge : ligne épiphysaire
1. arc antérieur
2. masse latérale
3. tubercule antérieur
4. arc postérieur
5. apex de la dent
6. corps de la dent
7. point de l’arc vertébral
8. centrum
9. anneau épiphysaire
inférieur
Figure 9 : Ossification de l'atlas (A) et de l'axis (B), P Kamina (66)
1.4.2
Occiput
Très tôt, vers la 6e semaine de développement, les premiers centres de chondrification
apparaissent. Ils sont rapidement transformés en points d'ossification. On en dénombre
approximativement 8 au sein de l'occiput. Ils s'organisent et forment des plaques osseuses
correspondant à chaque partie occipitale déjà mentionnée :
2 centres concernent le basi-occiput
2 centres concernent l'exo-occiput
2 centres concernent le supra-occiput
2 centres membranaires concernent l'interpariétal.
Ces différentes parties sont séparées par des synchondroses éphémères, zones où la
croissance cartilagineuse est encore intense.
Au niveau du desmocrâne, la voûte se couvre vers la 11 e semaine de plaques de
mésenchyme qui s'organisent et s'ossifient pour former l'écaille occipitale mais aussi les futurs
os frontaux, pariétaux et écailles temporales. Ces plaques osseuses sont séparées par les
sutures et les fontanelles, plages membraneuses plus ou moins larges qui permettront un
certain « modelage » crânien lors de la parturition.
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L'origine embryologique de l'occiput tend à rapprocher cet os des cervicales si bien qu'on
parle parfois de vertèbre occipitale, nommée C0.
L’origine et le développement embryologiques du complexe occiput-atlas-axis sont
spécifiques à la charnière crânio-cervicale et se distinguent de ceux des autres segments
rachidiens. Ces particularités déterminent la conformation anatomique si singulière de cette
charnière.
2
Anatomie
2.1
Occiput
2.1.1
Généralités
L'occiput est un os pair, symétrique et médian qui constitue la partie postérieure de la
base du crâne et de la voûte crânienne.
A la naissance, les différentes parties de l'occiput vues précédemment (basi-, exo-, supraocciput et interpariétal) sont représentées par des plaques osseuses, unies par du cartilage. Une
relative mobilité est permise entre les pièces osseuses, mais aucune articulation n'est encore
présente. La synchondrose entre le supra-occiput et l'interpariétal est partiellement ossifiée. Il
demeure une fissure qui s'étend en direction de l'inion.
L'occiput se présente alors en 3 parties qui circonscrivent du foramen magnum :
La partie basilaire ou corps, évolution du basi-occiput
Les parts condylaires ou masses latérales, ancien exo-occiput
L'écaille occipitale, fusion des supra-occiput et interpariétal
Figure 10 : Anatomie de l'os occipital, P Kamina (66)
A. écaille (jaune)
B. masses latérales (bleu)
C. partie basilaire (rose)
1. ligne nucale suprême
2. ligne nucale sup.
3. ligne nucale inf.
4. sillon du sinus sigmoïde
5. foramen magnum
6. processus jugulaire
7. canal du nerf hypoglosse
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2.1.2
Partie basilaire
Elle se présente sous la forme d'un quadrilatère d'orientation oblique en bas et en arrière.
Elle limite antérieurement le foramen magnum. Elle est articulée en avant avec le sphénoïde
pour former la symphyse sphéno-basilaire, ossifiée vers la 21e année de vie, et en arrière avec
les parts condylaires (synchondrose1 basi-exo-occipitale) qui se synostosent2 vers la 10e année
(11).
Latéralement, la partie basilaire est en rapport avec la pyramide pétreuse de l'os temporal.
Elle délimite en partie le foramen jugulaire.
Sa face endocrânienne est déprimée en gouttière et répond au bulbe rachidien et à la
protubérance. Sa face exocrânienne porte le tiers antérieur des condyles occipitaux articulaires
avec l'atlas (10), le troisième condyle occipital, point de contact avec l'odontoïde et nombre de
ligaments assurant le maintient de la stabilité de la jonction crânio-cervicale.
2.1.3
Parts condylaires
Les parts condylaires limitent latéralement le foramen magnum et soutiennent les deux
tiers postérieurs des condyles occipitaux articulaires avec l'atlas. Ces condyles sont plus
étroits en avant qu'en arrière et sont orientés suivant un grand axe oblique en avant et dedans.
En avant des condyles s'ouvre un foramen, le canal du nerf hypoglosse XII. En arrière, les
parts condylaires s'articulent avec l'écaille par la synchondrose exo-sus-occipitale, qui s'ossifie
vers la 3e année de vie.
2.1.4
Ecaille occipitale
L'écaille est mince, large et convexe en arrière. Au niveau de la ligne nuchale supérieure,
elle porte encore des fissures, témoins de la fusion en cours des supra-occiput et interpariétal.
Elle est en rapport avec le pariétal en haut, de la fontanelle lambdatique jusqu'au futur
astérion, et la portion mastoïdienne du temporal en bas.
1
2
Articulation de deux structures osseuses à travers un tissu plus malléable que l’os.
Fusion plus ou moins complète d’un ou plusieurs os.
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56
Sa face endocrânienne répond au cervelet et au lobe occipital de l'encéphale. C'est un
point d'attache particulièrement important des membranes intracrâniennes, qui entourent et
soutiennent le confluent des sinus veineux crâniens.
Sa face exocrânienne sert d'insertion à nombre de muscles courts (propriocepteurs)
comme longs (mobilisateurs du rachis cervical et de la tête).
2.1.5
Implication ostéopathique
Les différents segments de l’occiput, de part leur ossification inachevée, présentent des
synchondroses exprimant des capacités de mouvements nécessaires au développement du
système nerveux sous-jacent et à l’adaptation crânienne à la filière pelvienne maternelle lors
de la naissance. Face à des contraintes trop importantes ou inadéquates, ces structures peuvent
entrer en dysfonction.
Le rôle de l’ostéopathe est alors d’apprécier ces micro-mobilités, de tester chaque
articulation afin d’identifier et quantifier une éventuelle atteinte dysfonctionnelle par
glissement, compression ou chevauchement des synchondroses et plages membranaires. L’os
lui-même, par son faible contenu minéral osseux peut être modelé par des forces extérieures.
Ces dysfonctions intra-osseuses, si elles ne sont levées par la main intelligente de
l’ostéopathe, peuvent faire obstacle au bon développement des structures crâniennes.
2.2
Le rachis cervical supérieur
2.2.1
Atlas
2.2.1.1
A la naissance
A la naissance, l'atlas est composé de trois parties :
Les masses latérales : en cours d'ossification. Le tissu osseux s'étend progressivement
en arrière pour former l'arc postérieur de l'atlas, dont l'union ne se réalise que vers 3 à
5 ans.
L'arc antérieur, encore entièrement cartilagineux. Le centre d'ossification secondaire
de l'arc antérieur apparaît au cours de la première année de vie. Son ossification
s'achève entre 5 et 9 ans. L'atlas est alors entièrement ossifié.
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57
2.2.1.2
Conformation anatomique
L'atlas est la première vertèbre cervicale, souvent comparée à un anneau du fait de
l'absence de son corps. On lui décrit anatomiquement 4 segments :
Un arc antérieur, articulaire postérieurement avec la face antérieure de la dent de
l'axis.
Un arc postérieur, creusé d'un sillon pour l'artère vertébrale et le 1er nerf spinal
cervical.
Deux masses latérales, qui supportent les cavités glénoïdes en rapport avec les
condyles occipitaux en supérieur et les facettes articulaires avec les masses latérales de
l'axis en inférieur. Les processus transverses unituberculeux creusés du foramen
intertransversaire, où circulent l'artère et les veines vertébrales, s'y attachent
latéralement. Les masses latérales sont également le support du ligament transverse de
l'atlas, structure d'une importance capitale puisqu'elle permet la séparation du
processus odontoïde en avant et de la moelle épinière en arrière.
2.2.2
Axis
2.2.2.1
A la naissance
L'axis est composé à la naissance de 5 parties correspondant aux points d'ossification,
reliées par du cartilage. On retrouve donc :
Le corps vertébral, bi-ovalaire avec une zone centrale ossifiée
Les deux hémi-arcs vertébraux
L'odontoïde encore scindé médianement en deux
Le tissu osseux s'étend progressivement pour constituer une vertèbre entière. Cependant
la synchondrose entre le corps et le processus odontoïde persiste jusqu'à l'âge de 7 ans ce qui
confère à cette région une relative fragilité aux traumatismes externes.
L'écart entre l'arc antérieur et l'odontoïde est de 5 mm en flexion antérieure. Il est réduit à
3 mm la 7e année (19).
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2.2.2.2
Conformation anatomique
L'axis, seconde vertèbre cervicale, est la vertèbre jonction entre un rachis cervical
supérieur riche en particularités anatomiques et un rachis cervical inférieur (C3-C7) plus
commun. On lui décrit :
Un corps, surmonté par le processus odontoïde légèrement oblique en haut et en
arrière, en relation avec l'atlas et le ligament transverse. Il porte de part et d'autre de la
dent les facettes articulaires avec l'atlas à sa face supérieure. Latéralement s'attachent
les processus transverses unituberculeux perforés du foramen intertransversaire.
Un arc postérieur, composé d'épais pédicules et lames. Elles supportent à leur face
inférieure les processus articulaires postérieurs en relation avec C3. L'arc se termine
en un processus épineux massif et bifide (66).
Figure 11 : Conformation des vertèbres C1, C2 et C3, FH Netter (74)
3
Rapports
La charnière crânio-cervicale représente un important carrefour entre la tête, centre
d’intégration et de commandement neurologique et le corps acteur du mouvement.
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3.1
Rapports osseux
3.1.1
En bas les cervicales
C2 est en relation directe avec la vertèbre sous-jacente C3. La conformité des
articulations les reliant est semblable à celle des cervicales classiques :
Une articulation inter-corporéale de type symphysaire, qui met en relation les deux
plateaux vertébraux avec interposition d'un disque intervertébral.
Deux articulations unco-vertébrales synoviales planes entre le corps de la vertèbre susjacente C2 et les uncus de C3, orientés en haut et en dedans. (Les uncus apparaissent à
l'âge de 8 ans).
Deux articulations apophysaires postérieures de type synoviales planes. Les facettes
supérieures de C3 sont orientées en haut et en arrière, celles de C2 sont inversement
conformées. A ce niveau, l'obliquité facettaire par rapport à l'horizontale est
prononcée ; elle décroit de haut en bas dans les étages cervicaux.
3.1.2
En haut le crâne
L'occiput est articulé avec trois os du neurocrâne : le sphénoïde, le temporal et le pariétal.
3.1.2.1
Sphénoïde
La face postérieure de la lame quadrilatère du sphénoïde répond à la face antérieure de la
partie basilaire de l'occiput pour former l'articulation sphéno-basilaire. Cette articulation est
une synchondrose, considérée en ostéopathie comme une symphyse fonctionnelle. Elle
s'ossifie néanmoins vers 20-21 ans mais reste primordiale dans le fonctionnement de la
cinétique crânienne ostéopathique.
3.1.2.2
Temporal
Les rapports de l'occiput et du temporal s'effectuent à plusieurs niveaux :
L'articulation pétro-basilaire, entre le bord latéral de la partie basilaire de l'occiput et la
pyramide pétreuse ou rocher du temporal. Elle s'articule en rail creux occipital – rail
plein temporal.
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L'articulation pétro-jugulaire, entre le processus jugulaire de l'occiput et la facette
jugulaire du temporal. Elle limite avec l'articulation pétro-basilaire, le foramen
jugulaire.
L'articulation occipito-mastoïdienne, entre la partie inférieure des bords latéraux de
l'écaille occipitale et le bord postérieur de la partie mastoïdienne du temporal. Elle
forme une suture avec un point de biseau à sa moitié, le point condylo-squamomastoïdien. Sur la moitié supérieure, l'occiput est en table externe et en table interne
sur la moitié inférieure.
3.1.2.3
Pariétal
Le pariétal s'articule avec l'occiput au niveau de la suture lambdoïde entre la partie
supérieure de l'écaille et le bord postérieur du pariétal. Elle présente un changement de biseau
à ses 2/3 médiaux. Au-dessus de ce point, l'occiput est à table interne et en dessous, à table
externe.
3.1.3
A distance
Le rachis cervical supérieur entretient une relation à distance avec trois autres structures
osseuses : l'os hyoïde, la mandibule, et le sacrum.
3.1.3.1
Os hyoïde
L'os hyoïde se situe au niveau de la loge antérieure du cou en avant du pharynx. Il joue
un rôle majeur pendant la déglutition. Il n'est à proprement parlé articulaire avec aucune autre
structure osseuse et est à l'équilibre entre deux systèmes musculaires, les sus et les soushyoïdiens. Les relations vertébrales de l'os hyoïde s'expriment à travers un réseau de fascias
cervicaux profonds qui assurent le maintient de l'os.
Chez le nourrisson, il a la particularité d'être en regard de C1/C2. Ce positionnement
élevé par rapport à l'âge adulte, permet une action simultanée de ventilation et d'avalement qui
favorise la tétée du nourrisson. Avec l'âge, la descente progressive de l'os hyoïde en regard
des vertèbres C3/C4 fait perdre au corps cette faculté (74).
3.1.3.2
Mandibule
Le développement de la mandibule est dépendant de la base crânienne (11). La relation
entre la mandibule et le rachis cervical supérieur est assurée par la synergie musculaire des
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muscles du système manducateur et des muscles cervicaux et en particulier les sousoccipitaux.
A l'âge adulte, les axes des mouvements excentrés de la mandibule et de la colonne
cervicale se rejoignent au niveau de l'occiput. Tout déséquilibre mandibulaire aura une
influence délétère sur le complexe occiput-atlas-axis, et réciproquement.
3.1.3.3
Sacrum
L'occiput entretient une relation avec le sacrum via le fourreau dure-mérien. Leur
harmonisation tant sur le plan structurel qu'au niveau du mécanisme respiratoire primaire est
un point clef de la pratique ostéopathique. H Magoun insiste sur « l’interrelation » existant
entre l’occiput et le sacrum : « Il est presque certain que les anomalies à la base crânienne
causées par un traumatisme de naissance constituent une source d'anomalies de
développement telles une jambe plus courte que l'autre, les facettes anormales, la
dissemblance des lames et des pédicules ainsi que les courbures. » (10) Ainsi les adaptations
dysfonctionnelles de ces deux os peuvent impacter sur le long terme la croissance et entrainer
des malformations anatomiques.
3.1.4
Implication ostéopathique
Ces rapports osseux, directs ou à distance, peuvent avoir un impact délétère sur la
charnière crânio-cervicale, par contact direct ou tension des muscles et fascias les unissant.
Toute dysfonction ostéopathique de l’une de ces structures affecte ses relations, et
inversement, initiant ainsi des chaînes lésionnelles adaptatives.
Les fonctions potentiellement altérées sont diverses. Elles concernent aussi bien le futur
schéma postural par les entrées posturologiques des yeux (influencées par le sphénoïde) et de
la mandibule, que la conformation des courbures rachidiennes par les cervicales inférieures
(adaptation de la charnière pour le maintien horizontal du regard) et le sacrum (base stable de
la colonne), ainsi que le système viscéral, au niveau de la loge antérieure du cou, par l’os
hyoïde (déglutition) et la mandibule (mastication/succion).
La bonne organisation interrelationnelle de ces différentes structures pose les bases d’une
construction architecturale saine de l’individu. Il est du rôle de l’ostéopathe de repérer,
comprendre et résoudre les schémas dysfonctionnels de l’organisme de manière à permettre
au corps de se développer dans les meilleures conditions.
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3.2
Rapports membraneux
La charnière crânio-cervicale est fortement en relation avec les méninges, véritables
« interfaces de transition » entre le tissu osseux dense et le tissu neurologique fragile. Au
niveau cervical, il s'agit de la dure-mère qui se prolonge dans la boîte crânienne par des
expansions appelées membranes de tension réciproque (MTR).
3.2.1
Dure-mère
La dure-mère (ou pachyméninge) est composée de tissu conjonctif dense, organisé en
deux feuillets : un feuillet interne, correspondant au versant nerveux ; et un feuillet externe,
correspondant au versant osseux.
Le feuillet externe présente des expansions et des zones d'attaches osseuses l'ancrant au
complexe occiput-atlas-axis (11) :
 Au niveau de l'occiput :
La dure-mère est adhérente à la surface osseuse crânienne.
Elle se prolonge par les MTR (voir description ci-après).
 Au niveau de C0/C1 :
Il est décrit un ligament, le Craniale Durae Matris Spinalis (CDMS), expansion
de la dure-mère qui s'étend sur le foramen magnum, l'articulation C0/C1 et
l'arche postérieure de C1. Ce ligament est composé d'un mélange de fibres
élastiques et collagéniques qui lui confèrent la capacité de se tendre.
2 cordes latérales (droite et gauche) relient la dure-mère au ligament jaune et
au petit droit postérieur de la tête, sur toute la largeur de l'espace.
 Au niveau de C1/C2 :
Le ligament transverse ventro-caudal, large de 9 mm, relie la dure-mère au
bord inférieur de l'arche postérieure de l'atlas.
4 petites connexions latérales (deux droites et deux gauches) complètent
l'attache entre la dure-mère et le ligament jaune.
 Au niveau de C2/C3 : on retrouve également les 4 petites connexions latérales.
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La capacité élastique du CDMS et du muscle petit droit postérieur de la tête permet à la
dure-mère d'avoir un mécanisme d'« anti-plissement » pendant les mouvements du rachis
cervical supérieur. Ils joueraient également un rôle dans la transmission d'informations
proprioceptives.
Figure 12 : Rapports de la duremère et RCPm, A Ratio (12)
d’après R Lalauze-Pol
pm : pont moydurale
RCPm : muscle rectus
capitis minor (petit droit
postérieur de la tête)
CDMS : bandes fibreuses
du ligament CDMS
(craniale durae matris
spinalis)
If : ligament jaune
(ligamentum flavum)
dm : dure-mère
La dure-mère se termine caudalement par le cul-de-sac spinal qui s'attache par un
puissant faisceau de fibres à la 2e vertèbre sacrée, le ligament sacro-dural ou filum terminale.
Ce ligament met en relation directe le sacrum et la charnière crânio-cervicale.
En dehors de l'attache occipitale et des expansions au niveau des 3 premiers espaces
intervertébraux, il n'existe pas d'autre point d'attache dure-mérien au niveau de la colonne
vertébrale. Chaque racine nerveuse émergente est entourée d'un prolongement dure-mérien,
sans attache squelettique. Les pourtours du canal rachidien de C0, C1 et C2 sont libres. Le
pourtour du foramen magnum présente donc une zone de non-adhérence qui correspond au
plexus veineux du foramen magnum. La dure-mère est à cet endroit d'une grande plasticité.
La malléabilité de cette zone semble permettre une plus grande accommodation aux
contraintes extrêmes, notamment lors de l'accouchement. Cette plasticité dure-mérienne
permettrait ainsi de diminuer les répercussions de ces contraintes subies par la charnière
osseuse sur les structures neurologiques adjacentes.
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3.2.2
MTR
Au niveau du crâne, le feuillet interne de la dure-mère se prolonge par des membranes
qui compartimentent la cavité crânienne. Elles se rejoignent au niveau de l'écaille occipitale
autour du point central de la protubérance occipitale interne :
La faux du cerveau, prolongement sagittal, falciforme, sépare les deux hémisphères
cérébraux. Son sommet s'insère sur le processus crista galli de l'éthmoïde. Son bord
supérieur est adhérent au périoste et longe la suture métopique, puis sagittale et
s'attache sur l'écaille occipitale jusqu'à la protubérance occipitale interne. Sa base
adhère à la ligne médiane de la tente du cervelet.
La faux du cervelet, prolongement sagittal inférieur de la faux du cerveau, sépare les
hémisphères cérébelleux. Sa base s'insère à la face inférieure de la tente du cervelet,
son bord postérieur adhère médianement à l'écaille occipitale jusqu'au foramen
magnum.
La tente du cervelet est une structure en forme de tente à deux versants qui sépare les
hémisphères cérébraux (étage sus-tentoriel) du cervelet, bulbe et protubérance (étage
sous-tentoriel). Sa face supérieure supporte les lobes occipitaux, sa face inférieure
recouvre le cervelet. Son bord postérieur (ou grande circonférence) s'insère sur
l'écaille occipitale au niveau de la protubérance occipitale interne et suit le sillon du
sinus transverse, il rejoint la pyramide pétreuse du temporal pour finir sur les
processus clinoïdes postérieurs du sphénoïde.
L'occiput est donc le point de réunion de 3 membranes de tension réciproque. Ces
membranes se dédoublent à leur insertion pour soutenir un réseau de sinus veineux crâniens.
3.2.3
Implication ostéopathique
La dure-mère et les MTR sont des membranes inextensibles maintenues en équilibre
tensionnel entre les diverses structures osseuses. Leur continuité leur confère une unité
fonctionnelle si bien que toute tension supplémentaire s’exerçant sur l’une d’elle entraine
l’adaptation de l’ensemble vers un nouveau point d’équilibre. Le rôle de l’ostéopathe est
alors de diagnostiquer à travers elles l’origine des tensions délétères afin de corriger la
zone dysfonctionnelle, pour rétablir le MRP et normaliser les adaptations engendrées par
l’excès.
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3.3
Rapports vasculaires
3.3.1
Artério-veineux
3.3.1.1
Au niveau des cervicales
Les principales structures vasculaires en rapport avec l'atlas et l'axis sont :
L'artère vertébrale : originaire de l'artère sous-clavière, elle remonte vers le crâne par
les foramens transversaires de C6 à C1. A ce niveau elle réalise un premier coude à
90° en arrière et en dedans, dans le sillon de l'arc postérieur de C1 ; puis un second
coude à 90° vers le haut pour pénétrer le foramen magnum. Elle irrigue à ce niveau la
partie crâniale de la moelle épinière.
Les veines vertébrales : des plexus sous-occipitaux, elles rejoignent la veine brachiocéphalique en suivant le trajet inverse de l'artère vertébrale.
La veine jugulaire interne, accompagnée de l'artère carotide interne plus en avant et en
dehors par rapport aux cervicales, rejoint le foramen jugulaire de l'occiput.
Quelques unes de ces structures communiquent avec la sphère crânienne par les trous de
la base du crâne pour irriguer ou drainer l'encéphale.
3.3.1.2
Au niveau du crâne
L'occiput est en rapport avec deux foramens :
 Le foramen magnum, où circulent :
Les artères vertébrales, qui fusionnent alors ensemble pour former le tronc
basilaire, qui irrigue la partie postérieure du cerveau.
Les artères spinales
Le plexus veineux du foramen magnum
 Le foramen jugulaire, où circulent :
L'artère méningée postérieure
Le sinus sigmoïde qui prend alors le nom de veine jugulaire interne.
Le sinus pétreux inférieur, avant de se jeter dans la veine jugulaire interne.
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La veine jugulaire interne draine la quasi-totalité des sinus du crâne. En regard de la
protubérance occipitale interne se trouve le confluent des sinus veineux. Ce confluent met en
relation :
Le sinus sagittal supérieur, qui circule dans le dédoublement du bord supérieur de la
faux du cerveau à la partie supérieure de l'écaille occipitale.
Le sinus occipital, qui circule dans le dédoublement du bord postérieur de la faux du
cervelet à la partie inférieure de l'écaille.
Le sinus droit, qui draine le sinus sagittal inférieur. Il se situe à la jonction de la base
de la faux du cerveau et du bord supérieur de la tente du cervelet, en regard de la
protubérance occipitale interne.
Le sinus transverse, qui circule dans le dédoublement du bord postérieur de la tente du
cervelet. Il prend le nom de sinus sigmoïde au niveau du temporal et rejoint le foramen
jugulaire.
Plus en avant au niveau de la partie basilaire de l'occiput, se trouve un second plexus : le
plexus basilaire. Il est en connexion en avant avec les sinus caverneux et inter-caverneux qui
drainent les cavités orbitaires et une partie du sang veineux de la partie antérieure du crâne.
En arrière il rejoint le plexus du foramen magnum et les sinus sigmoïdes.
3.3.2
Lymphatiques
Le système lymphatique de la tête se draine dans les ganglions ou lymphocentres du cou,
essentiellement regroupés au niveau de la charnière crânio-cervicale. Ils rejoignent ensuite les
nœuds cervicaux profonds pour se jeter par les troncs jugulaires dans le conduit lymphatique à
droite et conduit thoracique à gauche (66).
Le système lymphatique comprend deux réseaux : un superficiel qui recouvre la masse
musculaire et un profond situé au niveau de la veine jugulaire interne.
3.3.3
Implication ostéopathique
Les échanges vasculaires réalisés au niveau de la charnière crânio-cervicale sont d’une
importance capitale puisqu’il s’agit de la nutrition et du drainage de l’encéphale, centre de
commande nerveuse. Toute dysfonction à ce niveau impactera la qualité des échanges
liquidiens par hypo-mobilité des structures et modifications nerveuses entrainant des troubles
trophiques. L’impact de tels désordres sur la vascularisation et le drainage crânien peut être à
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l’origine de nombreux symptômes de céphalées et troubles de la concentration. Survenus dans
les premières années de vie, ils pourraient affecter le développement du système nerveux
central. Le rôle de l’ostéopathe est alors de rétablir l’harmonie entre les différents systèmes.
3.4
Rapports nerveux
La charnière crânio-cervicale est une zone riche en structures nerveuses. Outre sa
situation transitoire entre la moelle épinière et l'encéphale, elle est en rapport avec deux
plexus nerveux et certains nerfs crâniens.
3.4.1
SNC
La jonction entre le tronc cérébral et la moelle épinière est représentée par une ligne
située sous le foramen magnum et passant par l'atlas (75).
En-dessous de cette ligne, l'atlas et l'axis sont en rapport avec la moelle épinière
cervicale.
Entre cette ligne et la tente du cervelet, l'occiput contient la moelle allongée (ou bulbe
rachidien), la protubérance annulaire (ou pont) et le cervelet.
Au-dessus de la tente, l'écaille occipitale est en rapport avec les lobes occipitaux,
abritant le cortex visuel.
L'articulation atlanto-axoïdienne présente une zone de faiblesse, particulièrement
surveillée lors des traumatismes crâniens et cervicaux. En effet, la conformation annulaire de
C1 ne donne aucune séparation osseuse entre sa partie antérieure contenant l'odontoïde et la
partie postérieure abritant la moelle. Le seul élément de contention postérieur de l'odontoïde
est le faisceau transverse du ligament cruciforme, le ligament transverse de l'atlas.
Avec l'âge, ce ligament peut être le lieu de calcification. Il en devient alors d'autant plus
fragile. Toute rupture peut amener l'odontoïde à comprimer la moelle épinière sur un simple
mouvement d'extension de tête, entraînant une tétraplégie.
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3.4.2
SNP
3.4.2.1
Nerfs crâniens
Les nerfs crâniens en étroite relation avec la charnière crânio-cervicale sont (76) :
 Le nerf glosso-pharyngien IX :
 Anatomie : il émerge de la moelle allongée et se dirige vers le foramen
magnum qu'il traverse dans sa partie antérieure. Il forme deux ganglions,
supérieur et inférieur, respectivement sus et sous-foraminaux. Puis il rejoint les
branches du plexus cervical et les suit en partie avant de s'éclater vers les
différentes structures à innerver.
 Fonction : le IX est un nerf mixte associé à la déglutition et au réflexe
nauséeux. Il possède :
Une partie motrice pour les muscles stylo-pharyngiens, stylo-hyoïdien
et stylo-glosse.
Une partie sensitive qui innerve la muqueuse du pharynx, de la base de
la langue et la sensibilité générale et gustative.
Une partie neurovégétative avec des fibres efférentes pour la glande
parotide et des fibres afférentes en provenance du sinus et du glomus
carotidien, pour le contrôle de la pression artérielle et de la fréquence
cardiaque.
 Le nerf vague X :
 Anatomie : il émerge de la moelle allongée et se dirige avec les IX et XI,
engainés ensemble dans un manchon arachnoïdien, vers le foramen jugulaire
qu'il traverse dans le compartiment moyen. Il présente à ce niveau deux
ganglions, un supérieur et un inférieur, respectivement intra et exo-crâniens. Le
ganglion inférieur reçoit une branche du XI et du XII. Au niveau cervical, le
nerf vague chemine dans une gaine conjonctive avec l'artère carotide interne et
la veine jugulaire interne. Il pénètre l'orifice supérieur du thorax et continue
son trajet à travers le médiastin et l'abdomen.
 Fonction : le X est un nerf mixte, il possède :
Des fibres afférentes provenant :
du pharynx, larynx, œsophage et de l'oreille
de la crosse aortique
des viscères thoraciques et abdominaux
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69
Des fibres efférentes innervant les muscles du voile du palais, du
pharynx, du larynx et de la partie supérieure de l'œsophage, nécessaires
à la déglutition.
Des fibres neurovégétatives destinées aux systèmes cardio-vasculaire,
respiratoire et digestif.
 Le nerf accessoire XI :
 Anatomie : l'origine du XI est décrite en deux racines, une racine crâniale (ou
bulbaire) issue de la moelle allongée, et une racine spinale issue des motoneurones de la corne ventrale de la moelle épinière de C5 à C1. Cette racine
remonte dans la partie postérieure du foramen magnum et rejoint la racine
crâniale pour émerger du crâne ensemble au niveau du compartiment moyen
du foramen jugulaire. La racine crâniale s'anastomose alors avec le ganglion
inférieur du X. La racine spinale continue son trajet en bas et en dehors dans
les étages cervicaux en direction des muscles trapèze et SCOM. Elle reçoit
deux anastomoses du plexus cervical : du 2e nerf cervical à destination du
SCOM et des 3e et 4e nerfs cervicaux à destination du trapèze.
 Fonction : le nerf accessoire est un nerf exclusivement moteur.
La racine crânienne innerve les muscles du larynx, pharynx et du voile
du palais.
La racine spinale innerve les muscles trapèze et SCOM, responsables
des mouvements de la tête et du cou.
 Le nerf hypoglosse XII :
 Anatomie : il est originaire de la moelle allongée. Il traverse l'occiput par le
canal du nerf hypoglosse et envoie des branches anastomotiques avec le
ganglion inférieur du X, le ganglion cervical supérieur du sympathique, et
l'anse cervicale profonde formée par les 1er et 2e nerfs cervicaux. Il se dirige en
bas et en dehors puis forme une courbe vers l'avant pour rejoindre les muscles
linguaux par une branche supérieure et sub-linguaux par une branche
inférieure. Cette branche inférieure s'anastomose avec une anse formée par les
2e et 3e nerfs cervicaux.
 Fonction : le XII est un nerf moteur pour les muscles intrinsèques et
extrinsèques de la langue. Il véhicule également les informations
proprioceptives de ces muscles.
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3.4.2.2
Nerfs spinaux
Les racines nerveuses émergent de la moelle épinière :
Pour le 1er nerf cervical, entre C0 et C1 par le sillon de l'artère vertébrale de l'arc
postérieur de C1.
Pour le 2e nerf cervical, entre C1 et C2 en arrière du processus articulaire supérieur de
C2.
Pour le 3e nerf cervical, entre C2 et C3 en arrière de l'artère vertébrale, dans la
gouttière du processus transverse entre ses tubercules. Il en est de même pour les 5
autres nerfs cervicaux sous-jacents (66).
Ces racines émergent du foramen intervertébral et se divisent en deux rameaux : un
rameau dorsal destiné à la musculature postérieure et un rameau ventral, qui constituent les
plexus occipital et cervical :
Le plexus occipital est l’entrelacs anastomotique des rameaux postérieurs des racines
C1 à C3. Il innerve la peau de la nuque et de l'arrière du crâne, les muscles sousoccipitaux et les articulations du rachis cervical. Il aboutit à trois nerfs principaux : les
nerfs sub-occipital, grand occipital et troisième occipital (77).
Le plexus cervical est l’entrelacs anastomotique des rameaux antérieurs des racines C1
à C4. Il est destiné aux muscles pré-vertébraux, infra-hyoïdiens, trapèzes, élévateurs
de la scapula, rhomboïdes et SCOM ainsi qu'au diaphragme. Il est sensitif pour la peau
des régions cervicale et supéro-latérale du thorax.
3.4.2.3
Ganglion cervical supérieur
Le ganglion cervical supérieur fait partie du tronc sympathique ou chaîne para-vertébrale.
Il est le regroupement des quatre premiers ganglions cervicaux et se localise en avant de
l'axis. Il est formé par les corps cellulaires de fibres nerveuses sympathiques destinées aux
muscles intrinsèques de l’œil, aux glandes salivaires et à la peau de la tête et du cou. Ce rôle
est de contrôler les sécrétions des glandes sébacées, la pilo-érection et la vasoconstriction
cutanée. (78).
3.4.3
Implication ostéopathique
Les influx nerveux véhiculent quantité d’informations et coordonnent les fonctionnalités
de tout l’organisme. Une dysfonction ostéopathique peut comprimer le nerf (canal du nerf
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71
hypoglosse, foramen magnum…) engendrer une stimulation réflexe (réflexe somato-viscéral,
viscéro-somatique…) ou toute irritation sur son émergence et trajet. L’ostéopathe détecte ces
troubles et rétablit l’information nerveuse (harmonisation du système nerveux autonome,
normalisation des structures génératrices du stress nerveux…) La libération du tissu nerveux
est primordiale au bon fonctionnement de l’organisme.
4
Arthrologie
L'anatomie propre à la charnière crânio-cervicale lui confère une grande liberté de
mouvement. Or au vu des éléments neuro-vasculaires présents dans la zone, il est
indispensable que ces structures aient une stabilité articulaire exemplaire, tant par la
congruence des facettes que par les systèmes de maintien, passif et actif.
4.1
Surfaces articulaires et types d’articulation
4.1.1
Articulation occipito-atlantoïdienne (C0/C1)
L'articulation C0/C1 met en relation :
Les facettes supérieures des masses latérales de l'atlas : ovaires, concaves antéropostérieurement, à grand axe oblique en avant et en dedans.
Les condyles occipitaux, inversement conformés.
C'est une articulation bicondylaire à 3 degrés de liberté.
4.1.2
Articulation atlanto-axoïdienne (C1/C2)
Elle s'organise sur deux niveaux :
 Au niveau du processus odontoïde, elle met en rapport :
La face postérieure de l'arc antérieur de C1, concave.
La face antérieure du processus odontoïde, convexe.
La face postérieure du processus odontoïde.
La face antérieure du ligament transverse de l'atlas, encroûtée de cartilage.
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72
 Au niveau des masses latérales, les surfaces en contact sont :
Les facettes articulaires de C1, orientées en bas et en dedans, légèrement
convexes.
Les facettes articulaires de C2, orientées en haut et en dehors, légèrement
convexes également.
Les articulations du processus odontoïde sont de type trochoïde. Les surfaces articulaires
au niveau des masses latérales sont des synoviales planes.
4.1.3
Articulation occipito-axoïdienne (C0/C2)
Il est décrit une surface de glissement entre un troisième condyle occipital, en avant du
foramen magnum, et l'apex de la dent de l'axis. Il n'est pourtant pas défini d'articulation vraie.
4.2
Moyens d’union passifs : le système capsulo-ligamentaire
Figure 13 : Moyens d’union
passifs des articulations C0/C1 et
C1/C2 (coupe sagittale médiale,
vue interne), P Kamina (66)
1. faisceau longitudinal du lig.
cruciforme
2. membrana tectoria
3. n. hypoglosse
4. a. vertébrale et n. suboccipital
5. membrane atlanto-occipitale post.
6. lig. nucal
7. lig. transverse de l’atlas
8. lig. jaune
9. lig. interépineux
10. lig. de l’apex
11. membrane atlanto-occipitale ant.
12. lig. longitudinal ant.
13. art. atlanto-axoïdienne médiane ant.
14. art. atlanto-axoïdienne médiane
post.
15. lig. atlanto-axoïdien ant.
16. lig. longitudinal post.
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73
L'occiput, l'atlas et l'axis sont unis par un puissant système capsulo-ligamentaire composé
d'avant en arrière par :
Des capsules articulaires, au nombre de 2 pour l'articulation C0/C1 et de 3 ou 4 pour
C1/C2.
Le ligament longitudinal antérieur, qui relie la partie basilaire de C0 au tubercule
antérieur de l'arc antérieur de C1 à la face antérieure du corps de C2. Il se prolonge et
s'insère à l'avant du corps de toutes les autres vertèbres.
La membrane occipito-atlantoïdienne antérieure, entre la partie basilaire de C0 et l'arc
antérieur de C1.
La membrane atlanto-axoïdienne antérieure, prolongation anatomique de la membrane
précédente. Elle relie l'arc antérieur de C1 à la face antérieure du corps de C2.
Le ligament de l'apex de la dent de l'axis, relie le sommet de l'odontoïde à la partie
basilaire de C0.
Les ligaments alaires, latéralement de part et d'autre du ligament de l'apex de la dent.
Le ligament cruciforme, il possède un faisceau vertical entre la partie basilaire de C0
et la partie postérieure du corps de C2 ; et un faisceau horizontale qui n'est autre que le
ligament transverse de l'atlas, reliant les masses latérales en arrière de l'odontoïde.
La membrane tectoria, nappe fibreuse en arrière du ligament cruciforme.
Le ligament longitudinal postérieur, qui relie le bord antérieur du foramen magnum au
bord postérieur du corps de C2. Il se prolonge et unit les faces postérieures des corps
de toutes les vertèbres sous-jacentes.
La dure-mère et ses expansions.
La membrane occipito-atlantoïdienne postérieure, s'attache en arrière du foramen
magnum et de l'arc postérieur de C1.
La membrane atlanto-axoïdienne postérieure, prolongement de la membrane sus-citée.
Elle relie l'arc postérieur de C1 à l'épineuse de C2.
Le ligament nuchal, qui relie l'occiput, le tubercule postérieur de l'atlas et l'apex de
l'épineuse de l'axis. Il s'étend sur toutes les épineuses cervicales et se prolonge sous le
nom de ligament supra-épineux aux arthrons inférieurs.
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74
4.3
Moyens d’union actifs : le système musculaire
Le puissant système ligamentaire est complété par un soutien et une contention
musculaire composée de muscles courts spécifiques à visée proprioceptive et des muscles
mobilisateurs de la tête et du cou, plus à distance.
4.3.1
Muscles de l’articulation C0/C1
L'occiput et l'atlas sont maintenus par des muscles courts pour la plupart monoarticulaires :
Le petit droit postérieur de la tête
L'oblique supérieur de la tête
Le droit antérieur de la tête
Le droit latéral de la tête
Le long de la tête
4.3.2
Muscles de l’articulation C1/C2
L'atlas et l'axis sont maintenus par les muscles suivants :
Le grand droit postérieur de la tête
L'oblique inférieur de la tête
Le long du cou
Le long de la tête
4.3.3
Muscles à distance
Des muscles plus à distance, acteurs des mouvements du rachis cervical et de la tête, ont
un effet de coaptation et de contention par leurs nappes musculaires :
Le splénius du cou (C1/C2 uniquement)
Le splénius de la tête
Le longissimus (partie céphalique)
L'élévateur de la scapula (C1/C2 uniquement)
Le trapèze supérieur
Le sterno-cléïdo-occipito-mastoïdien (SCOM)
Le plastysma
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5
Biomécanique
La biomécanique du rachis cervical supérieur confère à la boule crânienne une mobilité
conséquente dans tous les plans de l'espace. L'atlas joue le rôle d'un ménisque osseux entre la
sphère crânienne et la colonne cervicale.
5.1
Mobilité des articulations
La biomécanique de la charnière crânio-cervicale s'inclue dans une analyse globale du
rachis cervical. En effet, fonctionnellement, les deux segments du rachis cervical se
complètent mutuellement pour réaliser des mouvements purs de flexion-extension,
inclinaisons et rotations.
5.1.1
C0/C1
Le type articulaire bi-condylien confère à ces articulations une mobilité dans les 3 plans
de l'espace :
 En flexion-extension :
L'axe du mouvement passe par le centre de rotation des condyles occipitaux.
Lors de la flexion, les condyles occipitaux reculent par un mouvement sur les
masses latérales de l'atlas.
Lors de l'extension, les condyles avancent.
 En inclinaison :
L'axe du mouvement est sagittal et passe par le centre des courbures
transversales des condyles.
Les condyles occipitaux glissent du côté opposé à l'inclinaison.
 En rotation :
Le centre de rotation se localise au niveau du bulbe rachidien pour éviter tout
cisaillement de l'axe nerveux.
Les condyles réalisent un glissement postéro-antérieur opposé.
La tension des ligaments alaires impose une inclinaison controlatérale
associée.
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5.1.2
C1/C2
Le mouvement principal de l'articulation C1/C2 est la rotation. L'inclinaison est
impossible de part la conformation des surfaces articulaires et les amplitudes de flexionextension sont réduites par la présence de l'odontoïde :
 En flexion-extension :
Elle est rendue possible par l'obliquité arrière de l'odontoïde.
Les facettes de l'atlas réalisent un mouvement de roulement-glissement.
 En rotation :
L'anneau de l'atlas tourne autour de l'axe odontoïdien.
Les surfaces articulaires de C1 effectuent un mouvement antéro-postérieur
opposé.
La légère convexité des surfaces articulaires induit un abaissement de C1.
5.2
Particularité de la biomécanique du nourrisson
Le complexe fonctionnel occiput-atlas-axis réalise à lui seul près de la moitié des
amplitudes totales du rachis cervical sur les mouvements de flexion-extension (principalement
exécutés par l'articulation C0/C1) et de rotation (principalement exécutés par C1/C2) à l'âge
adulte.
En ce qui concerne le nourrisson, il n'a pas été quantifié d'amplitudes spécifiques aux
rachis cervicaux supérieur et inférieur. Les mouvements à ce niveau sont d'une amplitude de
loin supérieure à celle de l'adulte et sont principalement limités par les reliefs du corps. Le
mouvement de rotation peut atteindre les 200°, amplitudes retrouvées lors de certaines
variétés postérieures d'accouchement.
Cette extrême mobilité est permise par l'extensibilité record du système ligamentaire et
l'implication des disques intervertébraux des cervicales sous-jacentes. En effet, la hauteur du
disque intervertébral par rapport à celle du corps vertébral est bien plus importante à cet âge
qu'à l'âge adulte, et la malléabilité du disque en est d'autant plus grande (19).
De plus, la vertèbre à ce stade n'est pas complètement ossifiée. Les parties cartilagineuses
possèdent une certaine capacité de modelage intra-osseuse et inter-osseuse, lorsqu'elles sont
soumises à des contraintes extrêmes notamment pendant l'accouchement. Il est à rappeler que
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le contenu minéral osseux du nouveau-né à terme est environ 30 fois plus faible que celui de
l'adulte, d'où une prédisposition particulière aux lésions intra-osseuses.
5.3
Mise en place de la lordose cervicale
La lordose cervicale est la première courbure secondaire à se mettre en place à la
naissance. L'un des facteurs majeurs de sa mise en place serait l'extension de la charnière
crânio-cervicale réalisée lors de l'expulsion de la tête fœtale sur les présentations céphaliques
occipito-pubienne (11).
Cependant d'autres présentations fœtales ou d'autres positions d'accouchement
maternelles n'aboutissent pas à cette même sollicitation de la charnière sans que cela ne
rapporte d'incidence sur la lordose cervicale. Elle serait alors programmée par le premier
mouvement passif d'extension cervicale exécuté.
Elle se développe par la suite dans les deux premiers mois de vie avec la tenue de tête du
nouveau-né, les adaptations ostéo-architecturales crâniennes liées au développement de la
mandibule, et la sollicitation des muscles sous-occipitaux puis cervicaux.
5.4
Fonctions de la charnière
Les fonctions de la charnière crânio-cervicale sont multiples. Elles peuvent se résumer en
deux fonctions principales : l'orientation de la tête dans l'espace et la protection du contenu
neuro-vasculaire.
5.4.1
Orientation de la tête dans l’espace
Le complexe occiput-atlas-axis bénéficie d'une grande mobilité. Il réalise à lui seul
l'équivalent de la moitié de l'amplitude cervicale en flexion-extension et rotations.
Cette capacité permet au nourrisson de découvrir une part importante de son
environnement avant même de pouvoir se retourner. Elle permet donc l'orientation des
organes des sens et favorise ainsi l'apprentissage et les interactions.
Sur des mouvements plus fins, régulés par les muscles courts sous-occipitaux riches en
récepteurs proprioceptifs, la charnière permet l'adaptation du système postural. En effet, elle
oriente la position de la sphère crânienne de manière à ce que le regard soit toujours à
l'horizontal.
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5.4.2
Protection des structures neuro-vasculaires
En plus d'une grande mobilité de mouvement, le rachis cervical supérieur doit garantir
une certaine solidité et stabilité pour protéger la moelle et les vaisseaux adjacents. Ces deux
critères sont garantis par :
un système de maintient musculo-ligamentaire performant, avec tout de même une
zone de faiblesse au niveau du ligament transverse de l'atlas,
des vertèbres entièrement ossifiées à l'âge adulte.
Chez le nouveau-né, il est nécessaire que la charnière crânio-cervicale allie à la fois
dureté pour préserver les structures et souplesse pour s'adapter aux contraintes extrêmes de
l'accouchement. L'anatomie de la vertèbre répond parfaitement à ces deux conditions. En
effet, la vertèbre à terme est partiellement ossifiée, offrant une rigidité salvatrice ; couplée à
une malléabilité intra-osseuse et inter-osseuse par les parties encore cartilagineuses de la
vertèbre et un système capsulo-ligamentaire extrêmement souple (79).
Ainsi les éléments neuro-vasculaires sont préservés des contraintes compressives tout en
laissant la possibilité au squelette du nouveau-né de s'adapter pour l'expulsion. Cependant,
passé une certaine mesure, les contraintes subies par l'os ne pourront se résorber seules. De
nombreuses distorsions et déformations sont alors possibles. On parle alors de dysfonctions
ostéopathiques.
6
Dysfonctions ostéopathiques
Les dysfonctions intéressant la charnière crânio-cerviale sont de 2 types :
Articulo-ligamentaires, concernant les articulations cervicales (C0-C1-C2), régies par
la conformation des surfaces articulaires et les ligaments.
Articulo-membranaires, au niveau du crâne (occiput), où la dure-mère et les MTR
remplacent le système ligamentaire (10)
La dysfonction est nommée du côté de la facilitation.
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6.1
Dysfonctions articulo-ligamentaires
6.1.1
C1/C2
Les dysfonctions de l'atlas par rapport à l'axis sont des dysfonctions de :
Rotation droite ou gauche : autour de l'axe de rotation physiologique de C1, confondu
avec le processus odontoïde. Les surfaces articulaires de C1 effectuent un mouvement
antéro-postérieur opposé. La convexité des surfaces en relation induit un abaissement
concomitant de la première vertèbre.
Translation droite ou gauche : il s'agit d'un glissement latéral des 2 facettes articulaires
de C1. Elle ne correspond pas à un mouvement physiologique de l'arthron mais à une
dysfonction purement traumatique.
6.1.2
C0/C1
Les dysfonctions occipito-atloïdiennes sont à type de :
Compression : des condyles occipitaux avec les glènes atloïdiennes et l'odontoïde de
l'axis.
Flexion : glissement postérieur (recul) des condyles.
Extension : glissement antérieur (avancée) des condyles.
FSR1 droite ou gauche : recul respectif du condyle droit ou gauche avec inclinaison
controlatérale induite par la tension des ligaments alaires.
ESR2 droite ou gauche : avancée respective du condyle gauche ou droit avec
inclinaison controlatérale induite par la tension des ligaments alaires.
Translation droite ou gauche : glissement latéral droit ou gauche des condyles
occipitaux retrouvé lors de l'inclinaison latérale de C0-C1.
1
2
Flexion-Side bending-Rotation controlatérale de l’articulation
Extension-Side bending-Rotation controlatérale de l’articulation
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6.2
Dysfonctions articulo-membranaires : l’occiput cartilagineux
L'occiput est, comme il a été décrit précédemment, composé de 4 parties plus ou moins
ossifiées en fonction de l'âge du nourrisson. Ces structures osseuses unies par du cartilage
peuvent entrer en dysfonctions les unes avec les autres, avec une particularité pour l'écaille
qui peut subir des déformations intra-osseuses types.
6.2.1
Basi-occiput
La partie basilaire de l'occiput, située en avant du foramen magnum, échappe assez
efficacement aux contraintes des parts condylaires tel un « haricot de Lima qui glisse entre les
mains » (10). L'adaptation de sa conformation aux dysfonctions de l'occiput s'exprime au
niveau de la symphyse sphéno-basilaire (cf Annexe IV) :
Le glissement vers le bas de l'extrémité postérieure du basi-occiput combiné à une
ascension de l'extrémité antérieure entraîne une flexion de la SSB. Le glissement vers
le haut de l'extrémité postérieure combiné à une descente de l'extrémité antérieure
entraîne une extension de la SSB.
L'inclinaison de l'extrémité postérieure entraîne une torsion de la SSB homolatérale.
(Ex : l'inclinaison droite du basi-occiput induit une relative ascension de la grande aile
droite du sphénoïde qui définit une torsion droite de la SSB).
Le glissement d'un angle postéro-latéral en avant et haut induit un SBR controlatéral.
(Ex : le glissement vers le haut et l'avant de l'angle postérieur droit entraîne le
sphénoïde en rotation droite et inclinaison latérale gauche. La grande aile est basse (et
antérieure) à gauche, définissant un SBR gauche).
Le déplacement latéral de l'extrémité postérieure induit un strain latéral homolatéral.
(Ex : l'extrémité postérieure translate vers la droite provoquant une rotation gauche du
sphénoïde et un cisaillement de la SSB. La grande aile est antérieure à droite,
définissant un strain latéral droit).
Le déplacement haut ou bas de l'extrémité postérieure associé à un déplacement
contraire de l'extrémité antérieure entraîne un strain vertical.
(Ex : Le glissement haut de l'extrémité postérieure associé au glissement bas de
l'extrémité antérieure provoque un abaissement de la partie postérieure du corps du
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sphénoïde avec un abaissement global de la SSB en cisaillement. C'est un strain
vertical bas.)
Le glissement antérieur du basi-occiput induit une compression de la SSB. La
compression peut être combinée à toutes les dysfonctions du basi-occiput
précédemment citées.
6.2.2
Parts condylaires
Les contraintes subies par les parts condylaires sont principalement des contraintes de
compression. Elles peuvent être bilatérales ou unilatérales et s'organisent autour de 2 axes :
Axe antéro-postérieur (légèrement oblique de dedans en dehors) : compression antéropostérieure.
Axe médio-latéral : compression médiale.
Ces compressions peuvent se combiner entre elles.
6.2.3
Ecaille
L'écaille est soumise à des forces de compression bilatérale ou unilatérale, qui induisent
un mouvement de rotation de l'écaille autour de 3 axes ou d'une combinaison de ceux-ci :
Compression bilatérale : rotation de l'écaille sur un axe transversal passant par l'inion.
L’opisthion est déplacé en avant (et légèrement en haut) tandis que lambda se déplace
en arrière et en bas.
Compression unilatérale :
Rotation de l'écaille sur un axe antéro-postérieur passant par l'inion. Les points
de repères opisthion et lambda sont déviés de part et d'autre de la ligne
médiane de l'occiput, suivant le sens de rotation.
Rotation de l'écaille sur un axe vertical postérieur à l'inion. L'écaille est
bombée du côté de la rotation et aplatie en controlatéral. Opisthion et lambda
effectuent un déplacement homolatéral.
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AXES DE ROTATION
DE L’ECAILLE OCCIPITALE
Figure 14 : Compression sur axe
antéro-postérieur (vue postérieure),
H Magoun (10)
Figure 15 : Compression antéro-postérieure
bilatérale (vue latérale), H Magoun (10)
Figure 16 : Compression antéro-postérieure
droite (vue supérieure), H Magoun (10)
L'écaille peut également subir un remodelage intra-osseux au niveau de la jonction entre
le supra-occiput et l'interpariétal à type de plicature, ou entre n'importe quel autre centre
d'ossification.
Les dysfonctions du complexe occiput-atlas-axis résultent d’un excès de contraintes sur
les différentes structures. Quelle implication et quel impact l’accouchement peut-il avoir sur
cette zone charnière, primordiale aux bons développement et fonctionnement de l’organisme ?
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PARTIE III- ACCOUCHEMENT
PAR VOIE
BASSE ET IMPLICATION DE LA CHARNIERE
CRANIO-CERVICALE
1
L’accouchement
1.1
Définition
L'accouchement est « l'ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques
aboutissant à l'expulsion du fœtus et de ses annexes hors de l'utérus » (30). Il est qualifié
d'eutocique s'il conduit à l'expulsion du fœtus par voie basse par la seule influence des
phénomènes naturels (dilatation spontanée du col, contractions de l’utérus sans injection
hormonale, laxité ligamentaire, poussée diaphragmatique sans manœuvre externe, expulsion
du fœtus par la seule implication maternelle…). L’accouchement est dit dystocique lorsque
son déroulement naturel est compromis par des difficultés, voire des impossibilités, et
nécessite des aides externes (déclenchement, césarienne, instrumentation…)
L'accouchement à terme se produit au cours de la 41e semaine d'aménorrhée. Avant la 37e
semaine il s'agit d'un accouchement prématuré, après la 41e semaine il est dit à terme dépassé.
L'accouchement est spontané s'il se déclenche de lui-même. Lorsqu'il nécessite une
intervention extérieure, il est dit « provoqué » si l'intervention est d'ordre thérapeutique ou
« programmé » si l'intervention est réalisée sans indication pathologique.
L'accouchement se déroule normalement par voie basse ou vaginale : le fœtus progresse
dans la filière pelvienne maternelle jusqu'à l'expulsion par le périnée. En cas de
complications, l'abord chirurgical peut être envisagé avec extraction du fœtus par césarienne.
Cette dernière est dite « prophylactique » si réalisée avant le travail ou « en urgence » si le
travail a déjà commencé.
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Le déroulement d'un accouchement comprend trois périodes (80) (cf Annexe III) :
L'effacement et la dilatation du col. Cette période est marquée par l'apparition des
contractions utérines du travail. Leur conséquence aboutit à une dilatation complète du
col. Le mobile fœtal progresse dans la filière pelvienne de la mère, propulsé par la
force de contraction du muscle utérin.
L'expulsion du fœtus. Elle correspond à la phase de poussée volontaire de la sangle
abdominale maternelle.
La délivrance. C'est l'expulsion des annexes (placenta, membranes).
Il est question dans ce mémoire des contraintes subies par le fœtus lors d'accouchements
par voie basse. En conséquence, la césarienne ne sera pas abordée et l'accouchement sera
décrit préférentiellement selon le point de vue fœtal plutôt que maternel. Seules seront
développées les phases de la parturition mettant directement en jeu le futur nouveau-né. Leur
description s’appuie sur le remarquable travail de Roselyne Lalauze-Pol (11).
1.2
Phases de l'accouchement par voie basse
L'accouchement par voie basse du fœtus se déroule selon cinq phases (9) :
Phase d'engagement : elle a lieu après plusieurs heures de travail. La tête fœtale est
alors en contact avec le col utérin et s'engage en flexion dans le détroit supérieur
maternel.
Phase de descente : la tête fœtale progresse dans le petit bassin et se diagonalise pour
atteindre le détroit inférieur et arriver en contact du bassin mou.
Phase de rotation : la tête fœtale effectue une rotation de manière à s'orienter dans
l'axe des plus grands diamètres du détroit inférieur pour le franchir. L'occiput se
retrouve dans la plupart des cas en contact avec la symphyse pubienne et le front avec
le coccyx.
Phase de déflexion : l'occiput pivote autour de la symphyse pubienne dans un
mouvement d'extension. Il sert ensuite de point d'appui pour permettre au front de
franchir le coccyx.
Phase d'expulsion : l'extension est exagérée pour permettre le passage du nez et du
menton. La tête fœtale est alors maintenue, cravatée, par le périnée. La ceinture
scapulaire de l'enfant effectue une rotation de manière à orienter les épaules antéropostérieurement (dans l'axe reliant le pubis et le coccyx). Par inclinaison latérale, la
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première épaule est libérée au niveau de la symphyse pubienne. La deuxième épaule
est ensuite expulsée, le fœtus peut alors sortir avec beaucoup plus d'aisance.
Cependant, ces différentes phases sont soumises à variations du fait des diverses
présentations que peut prendre le fœtus lors de l'accouchement.
Présentations fœtales
2
La présentation fœtale est définie par la partie du corps en regard avec le col utérin et la
position du dos fœtal par rapport à l'iliaque ou au sacrum du bassin maternel. Il existe donc
trois grands types de présentations : céphaliques, caudales et par l'épaule, elle-même soumises
à de nombreuses variations positionnelles. (Les présentations par l'épaule rendent impossible
l'accouchement par voie basse et conduisent à une césarienne prophylactique. Elles ne seront
donc pas développées dans ce mémoire).
2.1
Présentations céphaliques
Vers le 7e mois, le fœtus amorce un retournement pour positionner ses
fesses et ses membres inférieurs dans la partie fundique de l'utérus, plus
vaste.
La présentation céphalique est précisée en fonction de la partie de la
tête en contact avec le col utérin : occipitale, frontale ou de la face (par le
menton). Chacune de ces présentations peut être gauche ou droite,
antérieure, postérieure ou transverse par rapport à l'iliaque maternel.
2.1.1
Figure 17 :
Présentation céphalique,
C Chaud (9)
Types et fréquences
Les présentations les plus courantes sont les présentations occipitales. On retrouve par
ordre décroissant de fréquence :
57 % d'OIGA : présentation occipito-iliaque gauche antérieure. Le fœtus a son occiput
appuyé sur la partie antérieure (pubienne) de l'iliaque gauche maternel.
33 % d'OIDP et OIDT : présentations occipito-iliaques droites postérieure et
transverse. Dans le premier cas, l'occiput du fœtus est appuyé sur la partie postérieure
(aile iliaque et sacro-iliaque) de l'iliaque droit. La présentation transverse oriente le
fœtus dans un plan sagittal, l'occiput toujours en contact avec l'iliaque droit. Les
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présentations transverses sont plus rares, elles correspondent à des bassins de type
platypelloïdes dont la forme très élargie offre un meilleur diamètre transverse
qu'oblique.
6 % d'OIGP et OIGT : présentations occipito-iliaques gauches postérieure et
transverse. Dans le premier cas, l'occiput du fœtus est appuyé sur la partie postérieure
(aile iliaque et sacro-iliaque) de l'iliaque gauche. La présentation transverse oriente le
fœtus dans un plan sagittal, l'occiput toujours en contact avec l'iliaque gauche.
4 % d'OIDA : présentation occipito-iliaque droite antérieure. Le fœtus a son occiput
appuyé sur la partie antérieure (pubienne) de l'iliaque droit maternel.
Les présentations du front et de la face représentent moins de 0,4 % des présentations
céphaliques.
Des présentations primitives en occipito-sacrée (OS) et occipito-pubien (OP) ont
parfois été décrites. Elles ne seraient possibles que pour des têtes fœtales ayant un
diamètre réduit. L'accouchement se déroulerait alors suivant le même axe sans
accommodation en rotation pendant la descente. Cependant cette variété ne fait pas
l'objet d'une reconnaissance unanime du corps médical.
Figure 18 : Variétés de présentations céphaliques, d'après un schéma de R Lalauze-Pol (11)
2.1.2
Mécanisme
Dans les présentations occipitales antérieures, le dos du fœtus se trouve en regard de la
paroi abdominale maternelle. Sous la poussée des contractions, la butée de l'occiput fœtal
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contre le pubis maternel va aider à la flexion de la tête. Le lambda est alors mis en avant. Elles
aboutissement toujours à un accouchement en position occipito-pubienne. La position
d'engagement en OIGA est la plus fréquente, toutes présentations confondues.
Dans les présentations occipitales postérieures, le dos fœtal avoisine le rachis lombaire
maternel. La lordose maternelle et le promontoire sacré tendent à défléchir la tête fœtale
(extension de la charnière crânio-cervicale). En fonction de la déflexion, la présentation de la
tête fœtale est plus antérieure et tend à se situer vers le bregma. Le diamètre occipito-frontal
présenté (environ 128 mm) aura plus de difficultés à s'engager. Cette position est donc
relativement dystocique.
Dans les présentations du front, la tête subie une extension encore plus importante. Le
diamètre fœtal présenté est alors d'environ 135 mm (diamètre sincipito-mentonnier) (cf
Annexe II). L'accouchement par voie basse naturelle est pratiquement impossible. Dans les
pays industrialisés, la césarienne est indiquée.
Dans les présentations de la face, la tête et le rachis cervical est en hyper-extension. Le
diamètre présenté (sous-mento-bregmatique) est de 95 mm ce qui ne présente aucune
difficulté lors de l'engagement. Comme dans la majorité des accouchements, l'axe de poussée
des contractions utérines passe par l'axe du rachis fœtal. Or, l'hyper-extension de la charnière
crânio-cervicale ne permet pas la transmission correcte des forces vers la tête fœtale. Les
condyles sont positionnés en extension sur les glènes atloïdiennes. Ces dernières transmettent
plus électivement les forces vers leur partie postérieure, au niveau des parts condylaires. Dans
ce cas la poussée utérine est moins efficace et peut conduire à un allongement du temps de
l'accouchement. Les variétés postérieures présentent même un risque d'enclavement.
2.2
Présentations caudales
Les présentations caudales, aussi appelées sièges, mettent en rapport l'extrémité pelvienne
du fœtus avec le col utérin tandis que la partie céphalique demeure au niveau du fond utérin.
Aucun retournement ne s'est opéré dans les derniers mois de grossesse.
2.2.1
Types et fréquences
Les présentations caudales représentent entre 3,5 et 4 % des accouchements toutes
présentations confondues. En Europe, le chiffre obtenu est plus proche de 3,9 %.
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Il existe deux grands types de sièges :
Le siège complet : les jambes sont fléchies sur l'abdomen, les membres inférieurs
augmentent les dimensions du pôle caudal. Elle représente un tiers des présentations
en sièges.
Le siège décomplété : les membres inférieurs sont étendus devant le tronc, genoux en
extension totale, pieds à hauteur de la tête. Seules les fesses définissent la présentation.
Cette variété représente les deux tiers des présentations en siège. Elle est
principalement retrouvée chez la primipare.
Figure 19 : Présentations par le siège complet (A) et décomplété (B), C Chaud (9)
Dans les présentations caudales, le sacrum (S) est pris comme repère. On distingue
également des variétés droites ou gauches, antérieures ou postérieures. La position transverse
n'est pas envisageable. Il est plus fréquemment trouvé des variétés de présentation orientées
dans l'axe du diamètre oblique gauche, SIGA et SIDP, que dans l'axe oblique droit, SIGP et
SIDA.
2.2.2
Mécanisme
Le positionnement en siège est le plus souvent le résultat d'un trouble de
l'accommodation fœtale à l'environnement maternel. Les deux principales conditions
prédisposant à ce type de présentations sont :
L'hypotonicité utérine chez la multipare : le relâchement des parois utérines rend la
cavité vaste et complaisante et permet au fœtus toutes les accommodations. Le siège
est alors le plus souvent complet. L'utérus garde néanmoins toutes ses qualités
physiologiques pendant l'accouchement.
L'hypotrophie ou l'hypertonie de l'utérus de la primipare : certains utérus de
primipares sont étroits et cylindriques. Le fond n'est pas plus large que l'isthme et la
paroi, jamais distendue, manque de souplesse. Le fœtus y est d'autant plus à l'étroit
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que ces conditions s'accompagnent souvent d'un oligoamnios, voire d'un bassin osseux
rétréci.
D'autres facteurs peuvent prédisposer à une présentation caudale (anomalie primitive ou
acquise de l'utérus, placenta prævia, hydramnios, bassin étroit ou chirurgical, mère de petite
taille...) mais ils sont plus rares.
3
Accouchement en présentation céphalique et implications fœtales
Nous développerons ici le déroulement d'un accouchement par voie basse naturelle et les
contraintes qu'il peut engendrer particulièrement au niveau de la jonction crânio-cervicale du
fœtus. De part leur fréquence, seule les présentations céphaliques par le sommet seront
abordées ici en détail.
3.1
Biomécanique fœtale
Pour pouvoir s'engager puis progresser dans le petit bassin maternel, le fœtus est propulsé
par des forces produites par les contractions utérines accompagnées dans les derniers efforts
par les contractions de la sangle abdominale.
Or les tissus du fœtus sont plus ou moins dépressibles en fonction de leur densité. La
propulsion du mobile ne peut se faire que par l'intermédiaire des tissus les plus denses, c'est-àdire les pièces osseuses. Ce sont donc elles qui reçoivent et transmettent les forces de poussée.
3.1.1
Contenu minéral osseux
La résistance des pièces osseuses aux contraintes dépend de leur contenu minéral osseux.
A la naissance, la maturité osseuse est fortement variable d'un nouveau-né à l'autre pour un
même âge gestationnel. Elle représente un facteur imprévisible surveillé par le corps médical
car en rapport direct avec de nombreux dysmorphismes crâniens. Le contenu minéral osseux
varie en fonction de :
l'âge gestationnel
la génétique
l'origine ethnique
les conditions de vie intra-utérines
les modalités de l'accouchement
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Plus le terme est précoce, plus le contenu minéral osseux est faible. En conséquence, les
pièces osseuses d'un nouveau-né prématuré présentent une extrême malléabilité et des
déformations intra-osseuses peuvent apparaître en quelques heures. Une surveillance du crâne
du nouveau-né prématuré est régulièrement effectuée afin de repérer d'éventuelles
plagiocéphalies de positionnement. Les changements fréquents de position et l'utilisation d'un
matelas à eau sont alors conseillés afin de soulager le crâne.
L'extrême malléabilité du crâne s'exprime également au niveau des sutures
(chevauchements importants, voire des plicatures de la plage suturale).
Sur les bébés nés en post-terme, le contenu minéral osseux est nettement plus dense et la
membrane suturale moins large. A l'examen clinique, les crânes présentent une perte de
mobilité exprimée par une diminution de souplesse des membranes suturales et des
synchondroses. Les principales dysfonctions sont à types d'impaction et de chevauchements
importants. Elles sont souvent accompagnées d'un liquide amniotique teinté ou un
oligoamnios.
D'une manière générale, plus le contenu minéral osseux est dense, plus le risque de
dysfonctions compressives au niveau sutural et synchondral est élevé. A l'inverse, plus le
contenu minéral osseux est faible, plus l'os est sujet à présenter des dysfonctions de type intraosseuse. Mais quel que soit le terme, les contraintes mécaniques sont susceptibles d'affecter le
crâne du nouveau-né.
3.1.2
Transmission des forces
Dans les présentations céphaliques, les forces de poussées s'expriment en premier sur le
sacrum, puis remontent le long du rachis jusqu'à la charnière crânio-cervicale. A ce niveau
elles sont relayées au crâne par les condyles occipitaux. Les forces sont donc transmises à la
base crânienne potentiellement compressible, et à la voûte avec risque de modelage par
chevauchement.
Il est probable qu'il existe pendant le travail des chevauchements suturaux nécessaires
pour que les forces reçues par le bras de levier rachidien se transmettent efficacement et
assurent ainsi la propulsion de la tête fœtale.
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Cette dernière subit à deux moments de l'accouchement une poussée relativement
symétrique, par fixation de la charnière crânio-cervicale en position de flexion par un appui
mento-sternal et en hyper-extension avec un appui occipito-dorsal. Pour le reste de
l'accouchement, la tête fœtale est dans une position intermédiaire qui la désolidarise du rachis.
Cette liberté de mouvement lui permet ainsi d'effectuer des rotations par asymétrie des
poussées et de s'accommoder ainsi à l'orientation des différents détroits.
En effet, la résultante des forces subies par le mobile fœtal est asymétrique :
La poussée réalisée par le muscle utérin est globalement centrale.
La tête fœtale est située dans un axe oblique, sa position est donc excentrée.
La transmission des forces reçues au niveau de l'os occipital, via le rachis, ne peut être
équivalente sur chaque condyle.
L'excentration des forces appliquées lorsque la charnière crânio-cervicale est en position
intermédiaire favorise la rotation de la tête fœtale par les condyles occipitaux. En effet, un
condyle reçoit une force plus importante que l'autre, il sert alors de point pivot à la rotation du
condyle moins comprimé.
Dans le cas d'une présentation céphalique en OIGA, l'occiput du fœtus repose contre la
partie pubienne de l'os iliaque gauche maternel. Les forces de poussées sont transmises
préférentiellement par le condyle occipital gauche autour duquel tourne le condyle droit. La
rotation est alors de 45° pour se positionner en regard du plus grand diamètre du détroit
inférieur, en occipito-pubien (OP).
Pour les positions antérieures (OIGA et OIDA), la rotation de 45° pour se positionner en
OP est de loin la plus évidente. Cependant, dans les positions postérieures (OIGP et OIDP),
les forces appliquées aux condyles favorisent un sens de rotation qui décidera de l'importance
de la rotation et de la position de sortie OP ou OS. Ainsi pour une même présentation, par
exemple en OIDP, le déroulement de l'accouchement peut suivre trois schémas possibles :
 Par appui sur le condyle droit :
La tête fœtale peut effectuer une rotation de 135° pour se dégager en OP.
 Par appui sur le condyle gauche :
La tête fœtale peut effectuer une rotation de 225° pour se dégager en OP.
La tête fœtale peut effectuer une rotation de 45° pour se dégager en OS.
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Tableau 2 : Rotation intrapelvienne fœtale, R Lalauze-Pol (11)
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3.2
Déroulement de l'accouchement
En fin de grossesse, l'espace dévolu au fœtus est de plus en plus réduit, imposant un
certain degré de flexion. La tête fœtale se positionne en regard du col à l'entrée du détroit
supérieur.
3.2.1
Engagement
3.2.1.1
Axe d'engagement
L'engagement correspond au passage du détroit supérieur. Cependant, l'axe de poussée
des contractions utérines ne coïncide pas avec l'axe du détroit supérieur. Ces forces appliquent
la tête fœtale contre l'arc pubien. Les forces de poussée et celle réactionnelle du contre-appui
pubien créent un glissement qui est la résultante efficace de la poussée utérine.
L'axe peut être modifié :
Par la position (antéversée ou de latéro-flexion) du col.
Par la présence d'une hyperlordose ou d'un spondylolysthésis.
Par les mouvements sacrés :
La nutation augmente la divergence des axes.
La contre-nutation favorise la concordance des axes. C'est aussi ce mouvement
qui augmente l'ouverture du détroit supérieur.
Figure 20 : Divergence des axes de contraction utérine (trait plein) et d’engagement du détroit supérieur
(pointillés), R Lalauze-Pol (11)
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3.2.1.2
Mécanisme
 Présentations antérieures (voir figure 21)
Dans les présentations antérieures, l'occiput fœtal est retenu par l'arc pubien alors que la
colonne est poussée par appui sur le pôle inférieur fœtal par les contractions utérines. Le court
bras de levier ainsi formé exprime une force qui induit la flexion cervicale.
En flexion, la transmission des forces se fait par la partie antérieure des glènes de l'atlas
et des condyles occipitaux. Le front fœtal se place naturellement dans la concavité de la sacroiliaque, dans un diamètre oblique. Cette présentation n'implique ainsi que peu de difficulté
d'adaptation. A la fin de la flexion, le diamètre le plus petit (sous-occipito-bregmatique) est en
regard du col.
Figure 21 : Engagement en OIGA,
R Lalauze-Pol (11)
Figure 22 : Engagement en OIDP,
R Lalauze-Pol (11)
 Présentations postérieures (voir figure 22)
Dans les présentations postérieures, le dos du fœtus est appliqué contre la colonne
lombaire. La lordose maternelle et le promontoire sacré tendent à défléchir la colonne fœtale,
plus particulièrement au niveau de la charnière crânio-cervicale. La flexion de la tête est donc
imparfaite au moment de l'engagement.
L'occiput descend dans la concavité du sinus sacro-iliaque. Aucun point de contre-appui
n'est rencontré, la tête fœtale descend donc dans son ensemble. La flexion cervicale est
obtenue tardivement, par appui du front sur l'arc pubien maternel. Le bras de levier est plus
long que dans les présentations antérieures, mais la transmission des forces sur ce bras est
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plus aléatoire et moins efficace. Les diamètres alors en regard du col sont aussi plus
importants : occipito-frontal (128 mm) et sous-occipito-frontal (110 mm).
Ainsi, le temps d'engagement est souvent plus long pour les présentations postérieures
que pour les antérieures. Dans cette présentation, la déflexion implique que la tête n'est jamais
solidaire au tronc fœtal et la transmission des forces se fait via la partie médiane voire
postérieure des glènes de l'atlas et des condyles occipitaux.
3.2.1.3
Accommodations fœtales
La grosseur de la tête fœtale et la non-concordance des axes (axes de poussée utérine et
du détroit supérieur) vont obliger la tête fœtale à adapter sa position. Cette accommodation va
nécessiter l'implication de mécanismes concomitants :
La flexion
L'orientation oblique
L'asynclitisme
Les déformations plastiques de la tête fœtale
Chez le fœtus à terme, les deux premiers mécanismes sont obligatoires. L'asynclitisme et
les déformations plastiques n'apparaissent qu'en cas de diamètres de la tête fœtale supérieurs à
ceux du détroit supérieur (notamment le diamètre bi-pariétal).
L'asynclitisme représente le degré d'inclinaison de la tête fœtale par rapport au plan du
détroit supérieur. La suture sagittale n'est alors plus située au centre :
soit elle est décalée du côté du sacrum, le pariétal antérieur est alors le plus palpable,
c'est l'asynclitisme antérieur,
soit elle est décalée du côté de la symphyse pubienne, le pariétal postérieur est alors le
plus palpable et l'asynclitisme est postérieur.
L'asynclitisme postérieur est de loin le plus fréquent. Certains avancent que même dans
les conditions normales, il existe un certain degré d'asynclitisme, mais il n'a été objectivé que
dans les cas de disproportions fœto-pelviennes. A la naissance, il se traduit par un
chevauchement des pariétaux. Le pariétal le plus engagé (antérieur ou postérieur) se situe
supérieurement à l'autre.
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Les déformations plastiques peuvent s'observer car toutes les sutures et fontanelles sont
largement ouvertes est donc susceptibles de s'adapter par chevauchement ou compression. Les
dolicocéphalies (ou déformations en « pain de sucre ») se traduisent par une augmentation de
la longueur céphalique. Elles sont le résultat d'une réduction du diamètre antéro-postérieur et
par un glissement adaptatif de la synchondrose sphéno-basilaire en strain vertical bas.
Afin de réduire les diamètres fœtaux (notamment le sous-occipito-bregmatique) en cas de
difficulté de passage du détroit supérieur, des chevauchements suturaux (sutures coronale,
lambdoïdes...) une réduction des fontanelles (bregmatique et lambdoïde) vont impliquer une
accommodation de la synchondrose sphéno-basilaire, par glissement de l'occiput dans la
cavité pelvienne alors que le basi-sphénoïde est maintenu au niveau du détroit.
S'il existe une stagnation par dystocie d'engagement, les contractions du cul de sac utérin
vont donner de « véritables coups de butoir » (11) par l'intermédiaire du rachis au niveau de la
charnière crânio-cervicale et de la base du crâne. En fonction du degré de flexion de la tête,
des dysfonctions de l'articulation occipito-atlantoïdienne peuvent survenir. Dans les
présentations postérieures avec une tête fœtale défléchie, les contraintes s'accentuent sur les
zones basi-crâniennes postérieures avec une possible non concordance du foramen magnum et
du canal médullaire et des compressions au niveau des sutures occipito-pétreuses en
particulier. Ces compressions portent atteinte au foramen jugulaire et à son contenu vasculonerveux, et au nerf XII dans le canal du nerf hypoglosse.
Un modelage conséquent de la voûte peut être adaptatif ou traumatique. A la naissance,
en fonction de la gravité de ces dysfonctions, l'impact sur la morphologie de la tête fœtale
peut être visible à l’œil nu.
3.2.2
Rotation
De sa position d'engagement dans le diamètre oblique, le mobile fœtal va tourner pour
s'adapter aux différents diamètres et à l'orientation des détroits successifs. Au niveau du
détroit moyen, la tête fœtale peut se défléchir, elle n'est alors plus solidaire au tronc.
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3.2.2.1
Sens de rotation
Pour les variétés antérieures (OIGA et OIDA) le sens de rotation est pour la grande
majorité des cas, de 45° vers l'avant, pour se présenter en occipito-pubien (OP). Quelques
rares exceptions peuvent être dues à un manque d'effacement du col ou à des obstacles
mécaniques osseux.
En OIGA, le mobile fœtal effectue une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une
montre par rapport à son axe d'engagement, sur une vue inférieure. La rotation inverse se
produit pour les OIDA : la rotation suit le sens des aiguilles d'une montre.
Figure 23 : Rotation de 45° en OIGA, R Lalauze-Pol (11)
Pour les variétés postérieures (OIGP et OIDP) le sens de rotation est indéfini au début du
travail. La rotation antérieure avec un dégagement en OP est plus fréquente chez la primipare.
La tête fœtale effectue une rotation de 135° vers l'avant.
Les rotations postérieures demeurent néanmoins les plus nombreuses. La majorité (97 %)
tourne dans la partie haute du petit bassin. Si la tête demeure fléchie, la descente est rapide et
aisée. La rotation effectuée est alors de 45° et l'expulsion se fait en occipito-sacré (OS). Chez
les multipares la tête fœtale décrit le plus souvent une rotation de 225° (voir figure 24) pour se
présenter en OP (dans le sens des aiguilles d'une montre pour les OIGP et le sens inverse pour
les OIDP). La tête fœtale est alors mal fléchie ce qui favorise la rotation mais peut induire une
stagnation au niveau du détroit supérieur avec un risque d'augmentation du degré d'extension
cervicale pendant la descente. Pour éviter un travail trop long, des manœuvres médicales
peuvent être tentées en début de travail pour réorienter le mobile fœtal vers une rotation
antérieure ou un changement d'axe.
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Figure 24 : Rotation de 225° en OIDP, R Lalauze-Pol (11)
3.2.2.2
Mécanisme
De nombreuses théories ont été développées pour expliquer la rotation fœtale. Certaines
sont en faveur d'une rotation thoracique qui entraînerait la tête fœtale, d'autres et notamment
celle de Jarousse, défendent l'inverse : « La tête tourne, le tronc suit. »
La théorie de Jarousse se base sur l'effet de la transmission des forces de la poussée
utérine sur les condyles occipitaux. Les forces de poussées s'exercent asymétriquement par
rapport à au pivot de rotation de la tête fœtale, l'odontoïde. En position intermédiaire, ce pivot
se projette près du centre de la circonférence d'engagement. Or, la flexion cervicale recule
l'axe de rotation qui se projette alors au voisinage de l'occiput. Dans ces conditions, la
moindre pression exercée par l'arc antérieur du bassin maternel sur les faces latérales du crâne
fœtal entraîne une rotation.
Lorsque la tête est bien fléchie, il n'y a pas d'asymétrie de la réaction de l'arc pubien par
rapport à l'axe de rotation. Le bras de levier antérieur, long (condyle-bregma) l'emporte sur le
postérieur plus court (condyle-inion). L'occiput tend à se rapprocher du pubis par une rotation
antérieure.
Lorsque la tête est mal fléchie, il existe une inversion de longueur des bras de levier. Le
bras de levier postérieur l'emporte sur l'antérieur alors plus court et entraîne l'occiput en
rotation postérieure.
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Quand les bras de levier sont égaux, il n'y a pas de rotation envisagée ce qui induit un
risque important de stagnation retrouvée dans les présentations céphaliques transverses (OIGT
et OIDT).
Ainsi, il est constaté qu'une tête bien fléchie, comme retrouvée dans les présentations
antérieures, amène à une rotation antérieure ; tandis qu'une tête mal fléchie, comme souvent
retrouvée dans les présentations postérieures, conduit à une rotation postérieure.
Des anomalies peuvent survenir et provoquer un arrêt de la rotation. Dans la majorité des
cas elles concernent les variétés postérieures. Elles s'expliquent souvent par des contractions
insuffisantes ou une déflexion de la tête fœtale entravant la progression. Un passage est
particulièrement délicat, il s'agit du détroit moyen. Si une tête volumineuse aborde ce détroit
peu défléchie, elle n'aura pas tendance à tourner. La tête peut se retrouver appuyée en avant
sur l'arc pubien et en arrière sur les épines sciatiques, en parfait équilibre. Il y a alors un arrêt
dans la progression.
3.2.2.3
Implication des condyles occipitaux
La poussée utérine, transmise par le rachis, a pour seul point d'application les deux
condyles occipitaux. La forme des surfaces articulaires conditionne la mobilité de
l'articulation, limitée par son système capsulo-ligamentaire (cf Partie II). Mécaniquement, la
force la plus importante s'applique sur le point d'appui le plus proche de l'axe de force. Le
condyle ciblé sert alors de point fixe entre le rachis et le crâne. Le second condyle reçoit une
force moindre et excentrée lui permettant une rotation autour du point fixe.
Appliquée aux présentations antérieures ce modèle biomécanique expose le schéma
suivant :
Le condyle postérieur est le plus proche de l'axe de poussée, il sert de point fixe.
Le condyle antérieur reçoit une force moindre et excentrée, il entame une rotation.
L'arc pubien limite le mouvement postérieur, la rotation est donc vers l'avant.
Dans les variétés postérieures, la rotation est influencée par le degré de flexion ou
d'extension de la charnière crânio-cervicale et par la forme du bassin maternel. Si la tête est
bien fléchie, la force s'exerce sur la partie antérieure des condyles. Le condyle le plus proche
de l'axe est le postérieur, la rotation est conséquemment vers l'avant. Si la tête est mal fléchie,
le condyle le plus proche de l'axe de poussée est le condyle antérieur. Le condyle postérieur
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fait tourner la tête vers l'arrière. La présentation (OP ou OS) et le degré de rotation (225 ou
45°) dépend du niveau de descente fœtale.
Dans les présentations transverses, les condyles occipitaux sont très excentrés et
quasiment à égale distance de l'axe de poussée. Les forces transmises sont équivalentes sur les
deux condyles, la tête est alors à l'équilibre et éprouve des difficultés à se mouvoir.
Figure 25 : Tableau récapitulatif des rotations de la tête fœtale selon les appuis condyliens
La sollicitation des condyles occipitaux peut amener à toutes sortes de potentielles
dysfonctions occipito-atlantoïdiennes, comme intra-osseuses au niveau des parts condylaires
et de la partie basilaire.
L'appui majoré sur un condyle peut induire une translation des condyles controlatérale.
De même le condyle en rotation peut se figer dans sa position d'ESR en rotation antérieure et
de FSR en rotation postérieure. Une compression bilatérale est possible sur les présentations
transverses.
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3.2.2.4
Brossage occipital
Lors de la rotation, l'occiput effectue un « brossage » (12), un frottement qui s'effectue de
droite à gauche pour une présentation en OIGA contre les branches pubiennes maternelles. Ce
mouvement plus ou moins aisé ou forcé peut modeler la structure osseuse de l'occiput. H
Magoun parle « d'occiput emporté par un coup de vent » (10).
En gardant l'exemple de la présentation en OIGA (brossage de droite à gauche),
l'adaptation intra-osseuse de l'occiput et de la base crânienne s'exprime ainsi :
La part condylaire droite se sagittalise.
La part condylaire gauche se frontalise.
Les articulations pétro-basilaire et pétro-jugulaire droites sont comprimées avec
fermeture du foramen jugulaire gauche.
La part condylaire droite s'impacte sur le supra-occiput droit.
Figure 26 : Effets du « coup de vent fœtal », A Ratio (12)
Par ses modifications structurelles de l'occiput, les contours du foramen magnum sont
modifiés. Cette déformation peut ainsi réduire la lumière du foramen magnum avec de
possibles répercussions nerveuses et vasculaires.
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3.2.3
Progression et rotation
Le positionnement de la tête fœtale va changer au cours de la descente. Il est fonction du
degré de flexion-extension et de rotation de la charnière crânio-cervicale. La rotation et la
descente sont concomitantes.
Après le passage du détroit supérieur, la morphologie du petit bassin imprime une
extension de la charnière crânio-cervicale. Cette extension augmente au cours de la descente,
jusqu'au dégagement.
L'extension de la charnière crânio-cervicale débute dès le franchissement du détroit
supérieur pour les présentations antérieures. L'occiput fœtal, accolé à la symphyse pubienne,
amorce une extension qui s'amplifie du détroit moyen au détroit inférieur. La face descend
dans la concavité sacro-coccygienne. Pendant toute la progression, le dos peut suivre
partiellement, mais le plus souvent la désolidarisation de la tête fœtale en déflexion n'entraîne
pas le tronc dans ses rotations.
Le lambda se présente à la boutonnière uro-génitale à grand axe sagittal. Si le diaphragme
pelvien est hypertonique et a du mal à se dilater, il existe un risque de compression médiale
des parts condylaires occipitales (12). L'extension se poursuit pour dégager la face du périnée
postérieur. Au moment de l'expulsion, l'extension est comprise entre 130° et 160° dans les
dégagements en OP.
La rotation intervient à divers degrés de la descente. Rarement haute au niveau du détroit
supérieur, elle intervient à un niveau variable, avec une préférence basse chez la multipare. La
rotation est dépendante des conditions de flexion-extension cervicale :
La flexion complète interdit les rotations.
En position haute, la tête tourne mieux en flexion et mal en déflexion.
La forme coudée de la cavité pelvienne impose une extension concomitante à la
rotation pour pouvoir continuer la progression.
En position basse, l'extension aide la rotation à s'effectuer.
En cas d'arrêt de la progression et en fonction de la hauteur d'engagement, des
manœuvres de rotation manuelles peuvent être tentées.
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3.2.4
Dégagement de la tête fœtale
Le dégagement de la tête fœtale est l'un des points clef de l'accouchement par voie basse.
Le rachis cervical est alors confronté à des mouvements de rotation de 45° jusqu'à 225° sans
que le tronc ne suive réellement le mouvement. A ces rotations s'ajoutent des mouvements
d'extension impressionnants. Les amplitudes atteintes sont loin de celles d’un sujet adulte.
Deux possibilités d'expulsion s'offrent au fœtus, déterminées lors de la rotation :
l'occipito-pubienne (OP) et l'occipito-sacrée (OS).
3.2.4.1
Dégagement en OP
98 % des voies basses naturelles se dégagent en OP. Ce dégagement est le propre des
présentations antérieures et de certaines postérieures après 135° de rotation. La difficulté de
cette phase réside dans le passage de la boutonnière uro-génitale, étroite par rapport à la
volumineuse tête du fœtus à terme.
Figure 27 : Expulsion d’un OIGA en OP,
R Lalauze-Pol (11)
Figure 28 : Expulsion d’un OIDP en OP
(225° de rotation), R Lalauze-Pol (11)
Au niveau du détroit inférieur, le front et la face sont freinés par le sacrum. La tête,
déverrouillée en flexion, est mobile et remonte à chaque contraction. Elle progresse par àcoup jusqu'à ce que l'occiput se fixe sous la symphyse pubienne.
Le périnée postérieur est alors très tendu, la distension vulvaire est permanente (environ 5
cm). L'occiput fixé sous la symphyse, la progression fœtale se poursuit en entraînant la
rétropulsion du coccyx. Lorsque la racine du nez passe sous le coccyx, la tête ne peut plus
remonter.
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L'ampliation périnéale modifie le plan vertical du périnée en position gynécologique en
un plan oblique en bas et en arrière. La réaction imprimée par le périnée à la tête fœtale est
comparée à une force dirigée vers l'avant, et ainsi vers la partie postérieure des condyles
occipitaux ; ce qui augmente l'extension de la tête.
Le diamètre apparaissant à l'anneau vulvaire est le sous-occipito-bregmatique (cf Annexe
II). L'obstétricien peut aider à travers le périnée au dégagement. D'une main, il applique une
pression vers le haut sur le nez, les maxillaires et le menton. De l'autre il aide doucement les
bosses frontales à se dégager.
En cas de difficulté, l'opérateur peut crocheter directement le menton en intra-vaginal.
3.2.4.2
Dégagement en OS
Le dégagement en OS concerne uniquement les variétés postérieures et ne représente
pour ainsi dire que 2 à 3 % de ces variétés. Dans ce cas, il n'existe jamais d'hyper-extension
cervicale au moment du dégagement. Tout au long de la progression et jusqu'à l'expulsion,
c'est l'exagération de la flexion qui fait apparaître la voûte. Lorsque la tête est dégagée, elle
tendra à tomber en extension par l'action de la gravité.
3.2.4.3
Restitution
La restitution est le mouvement effectué par la tête fœtale pour se replacer dans l'axe de
la colonne et des épaules. Ce mouvement est spontané ou peut être guidé par une rotation
manuelle. La contre-rotation ainsi effectuée par la charnière crânio-cervicale est égale à celle
effectuée en intra-pelvien lors de la descente ; le tronc désolidarisé ne suivant pas le
mouvement.
3.2.4.4
Contraintes sur la charnière crânio-cervicale
L'appui de l'occiput sur la symphyse lors de l'expulsion rapproche l'écaille des parts
condylaires pouvant provoquer des lésions intra-osseuses. En conséquence, le foramen
magnum et son contenu sont potentiellement affectés.
Les amplitudes de rotation observées sont extrêmes et sollicitent grandement l'articulation
atlanto-axoïdienne qui peut se fixer en dysfonction de rotation.
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3.2.5
Dégagement des épaules
3.2.5.1
Alignement des épaules dans l'axe de la boutonnière urogénitale
Après la restitution, l'ensemble du corps va être emmené dans le plan sagittal pour
permettre le passage des épaules.
 Expulsion en OP
Pour les présentations antérieures, l'opérateur va prolonger la rotation de la tête, amorcée
pendant la restitution, de 45° supplémentaires. En OIGA, le fœtus a la tête ainsi tournée vers
la cuisse droite de sa mère ; en OIDA, vers la cuisse gauche.
Pour les présentations postérieures, il existe pour chaque position deux possibilités :
Soit le mouvement de restitution est prolongé de 45° supplémentaires. La tête fœtale a
alors la face tournée vers la cuisse droite de sa mère dans le cas d'une OIDP ou gauche
pour une OIGP.
Soit l'opérateur effectue une rotation inverse à celle de la restitution sur 135°. La face
fœtale est alors tournée vers la cuisse gauche dans le cas d'une OIDP ou droite pour
une OIGP.
Le choix de la technique est guidé par la facilité de mouvement. L'obstétricien ou la sagefemme est à même de choisir le sens de rotation. Cependant les erreurs du sens de rotation ne
sont pas rares et souvent imputables aux changements d'équipe de garde ou à l'inexpérience
du praticien.
 Expulsion en OS
Une seule possibilité est proposée pour les dégagements en OS : le mouvement de
restitution est prolongé de 45°. En OIDP, la face fœtale est en regard de la cuisse gauche. En
OIGP, elle est en regard de la droite.
Une fois les épaules orientées dans l'axe de la boutonnière uro-génitale, leur expulsion est
envisageable.
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3.2.5.2
Dégagement proprement dit
Les épaules tout comme la tête fœtale avant elles, présentent des diamètres importants qui
peuvent pauser problème au moment de l'expulsion. Pour la majorité des accouchements, leur
dégagement se déroule selon les étapes suivantes :
Dégagement de l'épaule antérieure avec inclinaison latérale des cervicales par
l'intermédiaire de la tête vers la partie basse du périnée.
Dégagement de l'épaule postérieure, par le mouvement inverse d'inclinaison.
Tableau 3 : Tableau récapitulatif des rotations et contre-rotation C0/C1/C2, d'après R Lalauze-Pol (11)
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En fonction de la résistance exercée par les épaules, l'opérateur peut choisir entre trois
techniques de maintien de la tête fœtale :
Traction entre l'index et le médius (ou pouce et index) d'une main sur les branches
horizontales de la mandibule et l'autre main sur l'occiput.
Traction par les paumes placées symétriquement sur les os zygomatiques.
Traction par prise à plat de la face et de l'occiput.
Une fois les épaules expulsées, le reste du corps suit rapidement et sans encombre.
3.2.5.3
Incidences des contraintes
Que ce soit pendant le dégagement de la tête fœtale, de la restitution ou du dégagement
des épaules, les contraintes mécaniques exercées sur le complexe occiput-atlas-axis sont très
importantes, notamment pour les présentations postérieures qui tournent à 225° de rotation.
Figure 29 : Possible
compression de l’artère
vertébrale lors de
l’engagement, R
Lalauze-Pol (11)
Figure 30 : Possible
étirement de l’artère
vertébrale lors du
dégagement de la tête et
des épaules, R LalauzePol (11)
Les composantes de rotation sont concomitantes d'une extension impressionnante, ce qui
va accroître les pressions développées à ce niveau. Les contraintes se répercutent sur la
vascularisation et surtout l'artère vertébrale, heureusement excessivement souple à cet âge.
Cette dernière subie à la fois des contraintes en compression au niveau de l'engagement dans
le détroit supérieur mais également des contraintes d'étirement en rotation et extension.
Ces contraintes peuvent s'accompagner d'une diminution de la perfusion locale par
réduction du flux artériel cérébral et/ou par stase du flux jugulaire en amont du foramen
jugulaire.
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108
Au niveau osseux, les articulations sont sollicitées (en fonctions des présentations) dans
des amplitudes très importantes. Des dysfonctions peuvent apparaître. Les manipulations
obstétricales pour aider l'expulsion peuvent participer à la mise en place de dysfonctions au
niveau facial, de la voûte et de la base en fonction des os en contact.
Une adaptation morphologique du crâne est visible sur 40 % des nouveau-nés
(observation réalisée sur 1000 cas) (11).
4
Accouchements en présentation caudale et implications fœtales
L'accouchement par le siège est abordé ici plus succinctement que l'accouchement par le
sommet. Qu'il soit complet ou décomplété, le mécanisme de l'accouchement est à peu près
similaire. Il se déroule en trois temps : l'accouchement du pôle caudal, des épaules et enfin de
la tête fœtale.
4.1
Déroulement de l'accouchement
4.1.1
Accouchement du pôle caudal
Cette étape représente en elle-même peu de difficulté. Le diamètre présenté à
l'engagement est faible (bi-trochantérien : 95 mm) et ne demande aucune accommodation. Il
nécessite néanmoins l'engagement concomitant d'un pied et d'un genou pour le siège complet.
La rotation du siège s'effectue en spirale en même temps que la descente ou plus
tardivement dans le périnée. La rotation, quelle que soit la variété de la présentation, ne
dépasse pas les 45° pour le positionner en SS ou SP.
Au moment du dégagement, la hanche antérieure se dégage la première et se fixe sous la
symphyse. La seconde hanche peut alors être dégagée. Le mouvement est plus difficile pour
le siège décomplété du fait de la position des membres inférieurs.
4.1.2
Accouchement des épaules
Lorsque la partie inférieure du tronc est expulsée, les épaules se présentent alors au
détroit supérieur, par leur diamètre bi-acromial (125 mm), le plus souvent dans le même axe
que le pôle caudal.
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109
La descente et la rotation des épaules peuvent se faire simultanément ou successivement.
Les épaules sont généralement orientées vers le diamètre transversal du détroit inférieur. Au
moment du dégagement, le dos fœtal est antérieur. Un bras est expulsé avant l'autre. Il ne
reste alors qu'à dégager la tête.
4.1.3
Accouchement de la tête
L'accouchement de la tête est la partie la plus difficile de l'accouchement par le siège.
L'engagement s'effectue dans le même temps que la descente et le dégagement des épaules.
La tête emprunte l'un des diamètres obliques du détroit supérieur. Lorsque le dos et l'occiput
sont antérieurs, la tête s'engage fléchie. Le diamètre présenté est alors de 95 mm.
La rotation de l'occiput est de 45° vers l'avant de manière à se présenter en position
médiane à la vulve. Dans la descente, l'occiput prend appui sous la symphyse, la tête continue
de se fléchir. Progressivement, le menton, la face, le front puis la voûte se dégagent des voies
génitales.
Figure 31 : Expulsion de la tête fœtale par la manœuvre de Brach, R Lalauze-Pol (11)
Le dégagement de la tête est souvent aidé par l'opérateur qui effectue une manœuvre de
Brach. Le fœtus est saisi par les hanches, relevé à deux mains et ramené vers le ventre de sa
mère, sans traction. L'hyper-extension cervicale amène la nuque à pivoter autour de la
symphyse pubienne pour se dégager.
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4.2
Contraintes
L'accouchement par le siège est en général plus laborieux que l'accouchement céphalique
par le sommet. On relate beaucoup plus de cas de souffrances fœtales aiguë que dans les
présentations céphaliques, pourtant bien plus courantes (11).
Il est qualifié d'accouchement « à rebrousse-poil » (10) : les membres descendant en
premiers sont plus prompts à « s'accrocher aux aspérités » du bassin maternel. Les phases
d'engagement sont parfois très longues sinon impossibles et les risques d'arrêt de la
progression sont importants.
Le relèvement des bras et la rétention de la tête au niveau des différents détroits sont des
complications particulièrement graves de ce type de présentations. Leurs conséquences vont
de la fracture claviculaire et l'étirement du plexus brachial pour le premier, au risque de mort
per partum pour le second. En raison de la difficulté de progression, la césarienne est souvent
indiquée.
L'accouchement par voie basse est néanmoins possible lorsqu'aucun facteur de risque
n'est détecté (disproportion fœto-maternelle...). Les contraintes alors supportées par le fœtus
affectent aussi bien le pôle céphalique que caudal.
4.2.1
Au niveau du pôle céphalique
Le mécanisme d'application des contraintes de la présentation en siège est l'inverse de la
présentation céphalique. La poussée du muscle utérin s'exerce sur le vertex fœtal. Quand la
tête est bien fléchie, elle s'applique au niveau du lambda pour se propager, via les condyles
occipitaux, du rachis jusqu'au sacrum. Le temps d'expulsion est nettement plus long que pour
les présentations céphaliques. Toutes les zones crâniennes sont susceptibles de subir un
modelage par compression, plus rapide et importante que dans les positions céphaliques. La
position en siège est considérée par H Magoun comme une cause de modelage grave de la tête
fœtale (10).
Dès leur expulsion, les membres inférieurs puis le tronc subissent la gravité. L'axe duremérien, par ses attaches cervico-crâniennes et sur la 2e vertèbre sacrée, en subit la traction.
Cette traction imprime un mouvement de glissement au niveau de la sphéno-basilaire par
traction de l'occiput alors que la face est retenue par la concavité sacrée et le périnée
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111
postérieur. Souvent ce glissement se traduit par un strain vertical haut. Le crâne est alors de
type brachycéphale. Plus rarement, le glissement entraîne un strain latéral.
Au niveau de la voûte, la majorité des crânes présentent des chevauchements suturaux. Le
positionnement des oreilles est bas et incliné par rapport à la verticale. La rétropulsion
mandibulaire est pratiquement toujours présente et influence grandement la région cervicale
haute.
4.2.2
Au niveau du pôle caudal
Le pôle caudal n'est pas épargné. L'influence sur la région crânio-cervicale est
représentée par le lien dure-mérien et par le mécanisme crânio-sacré.
Au niveau du bassin, le dégagement successif des hanches peut entraîner des glissements
et/ou des compressions sacro-iliaques. La base sacrée a tendance à glisser antérieurement. Ces
positionnements sont palpables cliniquement. Des dysfonctions en « trois points bas sacrés »
sont observées du fait de la traction de la hanche dégagée (soit par l'action de la gravité, soit
par l'opérateur). Il s'agit d'une translation de l'intégralité de l'articulation vers le bas
d'incidence traumatique. Elle est caractérisée par la descente des trois points de repères
iliaques : l'épine iliaque antéro-supérieure, le sommet de la crête iliaque et l'épine iliaque
postéro-supérieure, par rapport à l'autre hémi-bassin. L'articulation sacro-iliaque concernée est
soit la sacro-iliaque antérieure (la première dégagée), soit la postérieure en fonction de la
libération concomitante ou non du sacrum.
Les contraintes au niveau de pôle inférieur sont également exprimées par un hématome
ou une bosse séro-sanguine présente sur une fesse ou un membre inférieur.
5
Aides à l'accouchement
Différentes aides, médicamenteuses ou externes, peuvent être employées au cours de
l'accouchement en cas de difficulté ou pour améliorer le confort de la mère pendant
l'accouchement.
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5.1
Analgésie péridurale
L'analgésie péridurale est la seule méthode qui permette la disparition de la douleur quel
que soit le stade du travail, en conservant la pleine conscience de la parturiente. Très
demandée par les futures mères (80 %) dans un souci justifié de confort, elle possède
néanmoins des indications obstétricales d'ordre thérapeutique (lors de certaines dystocies...)
ou préventif (lorsque le risque d'intervention en urgence est trop élevé afin d'éviter
l'anesthésie générale plus risquée).
L'analgésique est diffusé dans l'espace péridural au niveau du cul-de-sac dural (endessous de L2) par un cathéter qui n'est retiré que 2 heures après l'accouchement. Outre l'effet
antalgique et rassurant sur la parturiente, le déroulement du travail en est aussi affecté. La
péridurale entraîne :
Une baisse de l'activité contractile de l'utérus. Le fœtus subit ainsi moins de
contraintes, mais cela implique souvent l'emploi d'ocytocine pour déclencher le travail.
Une diminution de la résistance du col utérin. La durée du travail en est donc réduite.
L'absence de réflexe de poussée à la dilatation complète du col. Le temps d'expulsion
fœtale et donc de modelage du crâne est ainsi prolongé et le taux d'extraction
instrumentale augmenté.
Selon une étude comparative (81) menée en 2000 sur des bébés nés avec et sans
péridurale, 72 % des bébés nés sous péridurale présentaient une dysfonction occipitale contre
39 % des bébés nés de mères sans anesthésie.
Certes, l'analgésie péridurale améliore considérablement le confort de la mère mais elle
augmente donc aussi le risque de modelage crânien par augmentation du temps d'expulsion et
possible nécessité d'une aide instrumentale. En outre, elle permet une prise en charge des
risques encourus, présents tout de même en l'absence de l'analgésique, dans de meilleures
conditions pour la mère.
5.2
Déclenchement artificiel du travail
Le déclenchement artificiel du travail a pour but l'interruption de la grossesse.
En pré-terme : l'accouchement est provoqué prématurément lorsque la santé de la mère
et/ou de l'enfant est compromise par la continuation de la grossesse (toxémie, rupture
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113
prématurée des membranes, certaines maladies maternelles et/ou fœtales). Le
déclenchement est dit provoqué.
A terme : le déclenchement peut être programmé sans raison médicale, pour un simple
dépassement de terme (entre la 40e et la 42e semaine d’aménorrhée), sur demande de
la future mère par convenance personnelle ou par le personnel médical pour une
meilleure gestion des salles de naissance.
Cette méthode est aussi employée pour accélérer un travail trop lent. Elle est utilisée pour
un accouchement sur cinq en France.
Le déclenchement est réalisé par perfusion d'ocytocine (Syntocinon). Il provoque l'arrivée
de contractions utérines mais le travail en lui-même peut tarder. Une fois débuté il est en
général rapide. Les membranes doivent être rompues artificiellement et le plus tôt possible.
Cette manœuvre augmente l'activité utérine et accélère la dilatation cervicale. L'intensité et
donc la force des contractions sont augmentées et appliquent autant de contraintes
supplémentaires sur le mobile fœtal.
Le déclenchement artificiel est réservé dans la grande majorité aux primipares, dans le
cadre de présentations céphaliques et lorsque les conditions locales sont très favorables. Car
un accouchement déclenché n'est pas forcément bénin ; il existe toujours un risque fœtal.
Une étude a été réalisée par S Frigola (82) en 2004 sur une population de 60 nouveau-nés
sans pathologie pédiatrique, séparés en deux groupes : l'un retraçant les accouchements
spontanées et l'autre les déclenchés. Sur la population de nouveau-nés du groupe déclenché il
a été observé plus d'asymétries crâniennes à la naissance, ainsi qu'un nombre plus important
de compressions sphéno-basilaires et de dysfonctions occipitales. 86 % des enfants de ce
groupe présentaient au moins une symptomatologie (pleurs, troubles digestifs, troubles du
sommeil, difficultés à téter...) ce qui n'était le cas seulement pour 53,3 % des nouveau-nés
issus d'un accouchement spontané.
5.3
Expression abdominale
L'expression abdominale aussi appelée poussée fundique transpariétale est une pression
imprimée sur le fond utérin par les mains ou le coude de l'opérateur pour propulser le mobile
fœtal. En France, la réalisation d’une telle manœuvre est interdite depuis 2007 et pointée du
doigt par la Haute Autorité de Santé qui affirme que cette technique n’est ni enseignée, ni
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évaluée et ne peut être justifiée par aucune indication médicale (83). Malgré cela l’expression
abdominale demeure souvent utilisée en cas de lenteur ou d'arrêt de progression du fœtus car
elle peut constituer une aide aux efforts expulsifs maternels.
Cependant « lors d'une progression accélérée, il se produit un modelage précipité, trop
brusque, des structures crâniennes fragiles, et une tension excessive des membranes avec la
possibilité même de rupture » (23). Les forces développées sont quelque fois très importantes
et dépassent les 40 kg. L'application de ces poussées sur les fesses fœtales à travers l'abdomen
maternel serait statistiquement en relation avec des dysfonctions sacro-iliaques et
d'antériorisation de la base sacrée. D'autres contraintes peuvent s'exprimer par la transmission
des forces au niveau de la charnière crânio-cervicale et du crâne par le fait que l'axe de
poussée n'est pas forcément idéalement orienté.
5.4
Aides à l'extraction
Lorsque la tête fœtale est engagée dans le petit bassin maternel et qu'elle rencontre des
difficultés à progresser, tourner ou sortir, des manœuvres instrumentales comme manuelles
peuvent être tentées.
5.4.1
Extraction instrumentale
Il existe trois instruments d'aide à l'extraction : le forceps, les spatules et la ventouse. Le
choix de l'instrument utilisé dépend de la localisation du fœtus dans la filière pelvienne (haut,
moyen ou bas situé), la morphologie du bassin maternel et de la préférence empirique de
l'opérateur.
5.4.1.1
Forceps
Le forceps est une pince dont les deux branches désolidarisables ont la forme de cuillères
évidées. La forme du forceps est conçue pour répondre à trois objectifs :
s'accommoder à la forme sphérique de la tête fœtale, par la forme évidée des cuillères,
s'adapter à la forme de la filière osseuse « en tuyau de poêle », par la courbure de la
branche intra-pelvienne,
limiter les atteintes génitales et de la tête fœtale par l'application successive des deux
branches désolidarisées.
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L'application des forceps nécessite une anesthésie, soit représentée par la péridurale en
cours, soit générale. La conformation du bassin maternel intervient dans l'efficacité de cette
méthode d'aide à l'extraction. Plus le bassin est courbé, plus la rotation est difficile mais plus
haut peut être placé le forceps.
Par la solidarité des branches, l'application maximum des forces de traction se trouve au
niveau des extrémités des cuillères. Ces dernières sont positionnées au niveau des os
zygomatiques dans les présentations antérieures et de la pyramide pétreuse dans les
présentations postérieures. Les forces de traction se décomposent en forces de glissement et
de compression.
La résistance à la force est représentée par le corps fœtal par l'intermédiaire de sa colonne
vertébrale (surtout de la charnière crânio-cervicale) et de ses épaules. Un couple de flexion se
crée entre les articulations occipito-atlanto-axoïdienne et la force entretenue par la traction de
l'opérateur. La force développée par ce couple de torsion est d'autant plus importante que la
résistance est grande. La déflexion est majorée lorsque l'orientation du forceps est postérieure.
Figure 32 : Utilisation de forceps sur une présentation antérieure, R Lalauze-Pol (11)
La sollicitation de la charnière crânio-cervical est importante. Dans les présentations
antérieures, la déflexion obtenue par la traction antériorise les condyles occipitaux.
L'inclinaison latérale est nécessaire au passage asynclite des épines sciatiques, le condyle
homolatéral est fortement appliqué contre la glène atloïdienne. En controlatéral, il existe à
l'inverse une désolidarisation. Une fois le détroit moyen franchi, la compression condylaire est
levée, mais la désolidarisation persiste jusqu'à l'expulsion.
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De plus l'application du forceps demande de l'expérience et une grande dextérité. Il est
possible que lors du positionnement de départ ou lors de la manœuvre une branche de la pince
ripe sur la tête fœtale. L'ensemble de l'instrument doit alors être retiré et réinstallé. Les appuis
créés au cours de ces différentes opérations peuvent imprimer des contraintes telles que des
réduction de plages suturales ou des compressions des synchondroses.
Figure 33 : Contraintes de
distorsion au niveau de la base
crânienne, R Lalauze-Pol (11)
5.4.1.2
Spatules
Contrairement au forceps, les spatules sont des cuillères pleines, non solidarisables. Leur
courbure correspond à la courbure faciale et se prolonge pour englober et protéger la partie
antérieure de la voûte crânienne. Elles se placent selon l'axe syncipito-mentonnier. Ce sont
des instruments dits de pulsion, mais il est également possible d'induire une flexion ou une
rotation. Elles écartent les tissus mous maternels pour permettre une meilleure progression du
mobile fœtal. Elles ne s'utilisent que lorsque le fœtus est localisé dans la partie basse du petit
bassin.
Dans les présentations antérieures, la première spatule est fixée postérieurement tandis
que l'autre prend appui sur la face au niveau des os zygomatiques. La spatule postérieure reste
fixe et sert de rail de direction, de « toboggan », sur lequel glisse le fœtus tracté par la spatule
antérieure. Le principe d'extraction demeure le même pour les présentations postérieures,
mais le point d'appui est alors ciblé sur l'occiput.
En fonction de la difficulté d'extraction et de la force engagée, la face et l'occiput peuvent
donc être soumis à des contraintes potentiellement génératrices de dysfonctions (impaction
des os zygomatiques, dysfonctions intra-osseuses de l'occiput, répercussions à distance...)
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5.4.1.3
Ventouse
La ventouse est le troisième instrument à la disposition des opérateurs pour aider à la
descente et l'expulsion du fœtus. Elle peut être utilisée même en cas de localisation haute du
fœtus dans le petit bassin maternel.
Elle est constituée d'une tête ou cupule reliée par un fil à
une poignée de traction. La tête de la ventouse s'applique
directement sur le scalp du fœtus. Son positionnement est
important pour le bon déroulement de l'extraction. Pour une
efficacité optimum, le bras de levier entre la ventouse et les
articulations occipito-atlanto-axoïdiennes doit être réduit. Un
placement trop antérieur induit une déflexion de la tête qui
risque d'entraver sa progression. A l'inverse, un placement
trop postérieur sur la fontanelle lambdatique, combiné à un
vide trop important, est susceptible de produire une
hémorragie dans les couches profondes, voire dans les zones
extra et sous-durales. Elle se place donc préférentiellement
sur un pariétal (surtout dans les présentations asynclites) au
plus proche de l'occiput pour induire la flexion.
Figure 34 : Forces de traction de
la ventouse, R Lalauze-Pol (11)
Le vide créé au niveau de la cupule va permettre son adhérence au cuir chevelu. La force
et la direction de traction dépend de la hauteur du fœtus dans l'excavation et du type de
présentation. La force de traction de l'opérateur varie entre 5,5 et 15 kg selon la taille de la
ventouse. Cette force vient s'ajouter à celle des contractions utérines et d'une éventuelle
expression abdominale associée. La force de l'opérateur doit toujours être inférieure à la
poussée maternelle, soit 40 % contre 60 %.
Dans un premier temps, l'objectif est de créer une flexion du rachis cervical supérieur
(C0, C1, C2) afin de présenter les plus petits diamètres de la tête fœtale. La traction est
ensuite orientée latéralement de manière à engager la rotation. Puis l'axe de traction évolue
pour s'adapter à la courbure de la cavité pelvienne.
5.4.2
Manipulations obstétricales
Si les aides à l'extraction instrumentales sont bien décrites dans la littérature, l'action de la
main obstétricale est rarement explicitée. Pourtant, elle paraît avoir une influence non
COSTE Marielle
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118
négligeable sur le mode de chevauchement des sutures et quelquefois sur la morphologie du
crâne et du bassin fœtal. Les manœuvres réalisées peuvent être internes ou externes.
5.4.2.1
A l'intérieur des voies génitales
A l'intérieur des voies génitales, la main de l'opérateur peut soit réduire certains
diamètres, soit orienter la tête fœtale.
La réduction des diamètres concernent principalement le diamètre bi-pariétal. L'opérateur
imprime une poussée sur le pariétal inférieur pour l'engager de manière plus importante sous
le supérieur, augmentant le chevauchement sutural. Le pariétal sert également d'appui en cas
de manœuvre à visée de flexion ou de rotation de la tête. Les sutures coronales et lambdoïdes
peuvent alors être engagées.
Toute dysfonction de la voûte peut évidemment influencer le fonctionnement de la base
et donc perturber la dynamique externe comme interne de l'occiput.
5.4.2.2
A l'extérieur des voies génitales
A l'extérieur des voies génitales, l'action de l'opérateur concerne la sortie de l'occiput et
de la voûte, l'aide à la restitution de la tête et l'accouchement des épaules. Le nombre et la
variété des manœuvres est important, il ne sera mentionné ici que les principales.
Le grattage de l'occiput est réalisé lorsque le diamètre de présentation est trop large par
rapport au détroit inférieur. Il permet également à l'occiput de se fixer sous la symphyse
pubienne. La main de l'opérateur agit directement sur l'écaille occipitale par appui sur les
supra-occipitaux et l'interpariétal dans le but d'engager le tout ou une partie de ces pièces
osseuses sous les structures environnantes. Les supra-occipitaux s'engagent sous les exooccipitaux et l'os interpariétal sous les pariétaux. L'écaille est ainsi pliée dans sa partie
centrale et devient angulaire au lieu de former un arc harmonieux. La structure intra et interosseuse de l'occiput est ainsi mise à mal et serait potentiellement génératrice de craniosténose
de la suture lambdoïde.
Les gestuelles de dégagement sont multiples et fonction de l'habitude de l'opérateur. La
plus classique dans les présentations céphaliques est la prise mento-occipitale non-symétrique.
Elle est décrite entre l'index et le majeur mais souvent appliquée entre le pouce et l'index.
Cette pince déploie une force non négligeable qui permet une bonne préhension de la tête sans
impact sur la mandibule du nouveau-né.
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L'opérateur tracte à deux mains la colonne vertébrale pour dégager les épaules. Au niveau
de la prise occipitale, l'opérateur peut involontairement serrer sa pince et induire ainsi une
augmentation du risque de compression suturale (occipito-pétreuse) et/ou synchondrale
(occiput intra-osseux). La fermeture de la pince a également tendance à l'antériorisation d'un
condyle. Pour un opérateur droitier sur une présentation en OIGA dégagée en OP, il s'agit du
condyle gauche qui subit l'avancée.
Une erreur de rotation à la restitution est associée à des dysfonctionnement du complexe
occiput-atlas-axis. Une rotation dans le mauvais sens ou forcée pourraient être rapprochée à
des torticolis congénitaux, dont 1 % est causé par une luxation antérieure du condyle
controlatéral, sans qu'aucune malformation osseuse ou articulaire ne suggère à l'IRM une malposition intra-utérine (11).
Dans l'étude cas/témoins (n = 208) réalisée par Roselyne Lalauze-Pol, il a été objectivé
que les erreurs de rotation à la restitution, et/ou les « actions toniques » de la pince pouceindex sur la base crânienne, peuvent induire une compression et/ou une antériorisation
occipitale avant l'accouchement des épaules. Elles étaient associées à un score d'Apgar bas
(11).
6
Conséquences des contraintes sur de la charnière crânio-cervicale
Nombre de phénomènes au cours de l'accouchement peuvent induire des contraintes
susceptibles de fixer différentes dysfonctions au niveau de la charnière crânio-cervicale.
Qu'en est-il réellement ? Que recensent les études à ce sujet ?
6.1
Mise en évidence de l'atteinte dysfonctionnelle
Selon Roselyne Lalauze-Pol (11), 50 % des nouveau-nés, tous âges gestationnels
confondus, présentent dans les deux premiers jours de vie un glissement de type strain au
niveau de la SSB, accompagné ou non d'une compression synchondrale plus ou moins
importante. Les dysfonctions retrouvées sont fonction des contraintes subies lors de
l'accouchement et donc de la position du nouveau-né, de l'histoire de la progression et de
l'expulsion.
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Dans les positions en OIGA (expulsion en OP) les quelques dysfonctions retrouvées au
niveau de la SSB sont de légers strains, latéral droit ou vertical bas. L'articulation occipitoatlantoïdienne est relativement épargnée du fait de la flexion conservée pendant la descente.
Dans les OIDP qui expulsent en OP, on retrouve très fréquemment un strain vertical bas,
qui confère une morphologie crânienne de type dolicocéphale, et un strain latéral gauche si la
rotation est horaire (135°) ou droit si la rotation est anti-horaire (225°) qui augmente le risque
de plagiocéphalie. Les contraintes sont majorées au niveau du complexe occiput-atlas-axis,
avec des condyles en extension unilatérale (ESR) ou bilatérale. Parfois il est observé de
véritables sub-luxations de l'articulation occipitaux-atlantoïdienne, objectivées par IRM.
Lors d'expulsion en OS, il est classiquement décrit un crâne en parallélogramme
caractéristique des strains latéraux (droit si présentation en OIDP). Le risque de
plagiocéphalie est important. La dolicocéphalie est inexistante et l'articulation occipitoatlantoïdienne protégée par la progression en flexion.
Pour les présentations en OIDA et OIGP, les dysfonctions retrouvées sont similaires à
leurs homologues controlatérales. Seul le sens du strain latéral, dépendant du sens de rotation
de la tête fœtale, est inversé.
Selon Viola Frymann (7) « la naissance est une expérience traumatisante pour 90 % de
la population. Pour quelques uns, environ 10 % de la population, le traumatisme est
suffisamment grave pour laisser une déformation visible aux yeux de n'importe quel
observateur [...] »
De nombreuses études se sont penchées sur le sujet des dysfonctions sphéno-basilaires
causées par l'accouchement. En voici un tableau récapitulatif des résultats recueillis :
Tableau récapitulatif des dysfonctions sphéno-basilaires selon les différentes études menées
Flex-Ext
Torsion
SBR
Strain
Compression
Libre
Pizzolorusso (84)
0,60%
14,20%
3,90%
36,80%
36,80%
7,70%
Frymann (7)
14,17%
28,50%
12,15%
4,86%
17,49%
22,83%
Calzada (8)
13,33%
66,66%
20,01%
Lunatti (85)
47,00%
11,00%
37,00%
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Ces résultats, disparates, ne sont cependant pas véritablement comparables, car bien que
les nouveau-nés soient tous issus d'accouchements par voie basse, il existe des différences
entre les effectifs choisis (âge à la mesure, quantité de l'échantillon...) et les critères
d'exclusion (position lors du travail, instrumentation...).
On remarque que le taux de dysfonction retrouvé est tout de même très élevé. Seuls 8 à
37 % de la population selon les études seraient indemnes de dysfonctions sphéno-basilaire ; ce
qui ne leur épargne pas d'autres dysfonctions au niveau de la voûte ou du rachis cervical
supérieur.
D'après une étude réalisée en 2010 auprès de 200 nouveau-nés d'une maternité
marseillaise (86), le taux d'atteinte dysfonctionnelle sur des bébés nés par voie basse est de
32 % pour la base crânienne et de 40 % pour la voûte.
G Pizzolorusso (84) s'est intéressé à l'occiput intra-osseux. Il identifie, sur un contingent
de 155 nouveau-nés nés par voie basse, pour 31,00 % d'entre eux une atteinte intra-osseuse du
condyle gauche ; pour 29,70 % du condyle droit et pour 24,50 % de l'écaille occipitale. Et
selon H Magoun (10), 87 % des bébés naissent avec un occiput antérieur à droite ou à gauche.
Les dysfonctions de la charnière crânio-cervicale sont donc très fréquentes, mais le
modelage est en lui-même considéré comme physiologique. La première inspiration et les
pleurs vigoureux induisent par traction des membranes et fluctuation du LCR (cf Partie I- 2.2.
Mécanismes de l’autoguérison), des réactions au niveau des os qui se réalignent et recouvrent
leur motilité. Cette restauration appelée « expansion crânienne » doit avoir lieu dans les 4 ou 5
jours après la naissance (10). Cependant si la dysfonction est trop importante, le bébé n'a pas
forcément les ressources nécessaires pour recouvrer l'homéostasie. En fonction de son atteinte
et des adaptations engendrées, il est possible qu'il développe une symptomatologie variée.
6.2
Symptomatologie liée au dysfonctionnement de la charnière
Il ne sera pas spécifiquement détaillé la symptomatologie imputable à chaque segment de
la charnière crânio-cervicale, le tout ayant un fonctionnement interdépendant voire
indissociable.
L'atteinte ostéopathique de ces structures n'a pas besoin d'être impressionnante pour
exister et influencer le corps et ses échanges. Viola Frymann (7) affirme « qu'il suffit
d'interférer avec la fonction primaire du Mouvement, ce mouvement inhérent à la machinerie
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anatomique finement articulée. » L'origine de toute modification de la biomécanique et de
l'expression du mécanisme respiratoire primaire (MRP) est donc considérée comme
traumatique pour le corps.
Au niveau de la charnière crânio-cervicale, une telle atteinte peut être obtenue par des
dysfonctions intra-osseuses occipitales mais également du rachis cervical supérieur, via le
puissant lien dure-mérien les unissant. Les nombreuses structures vasculo-nerveuses peuvent
être touchées avec comme zones particulièrement sensibles le foramen magnum, le foramen
jugulaire (nerfs crâniens IX, X et XI) et le canal du nerf hypoglosse XII (cf Partie II). Une
déformation du foramen magnum ou un désalignement du complexe occiput-atlas-axis
entraîne une cascade lésionnelle à fort retentissement circulatoire.
Les symptômes les plus fréquents d'une atteinte crânio-cervicale sont les suivants :
Succion déficiente, par atteinte des nerfs glossopharyngien IX et hypoglosse XII. Une
entrave sur son trajet entraîne un affaiblissement ou une abolition des mouvements de
la langue ainsi qu'une paralysie ou des difficultés à déglutir.
Régurgitations excessives, reflux ou vomissements, par compression du nerf vague X
au passage du foramen jugulaire ou sur son trajet.
Troubles du transit, caractéristiques d'une atteinte du nerf vague X (87).
Déficience respiratoire, par réduction de la lumière du foramen magnum ou par
trouble de la vascularisation des tissus nerveux correspondants.
Insomnie ou agitation excessive, irritabilité. Ces signes sont caractéristiques d'une
diminution de la zone de confort du bébé. Ils peuvent être imputés à des troubles
vasculaires (obstacle limitant la perfusion ou le drainage de la sphère crânienne) mais
aussi à tout dysfonctionnement perturbant l'homéostasie du nourrisson, dans la région
crânio-cervicale comme dans toute autre région du corps.
La mise en tension des méninges peut contrarier le cheminement du LCR et du sang. La
petite circonférence de la faux du cerveau peut imprimer une pression dommageable au
niveau des voies pyramidales, déjà soumises aux pressions des parts condylaires occipitales et
aux masses latérales de l'atlas.
Une tension importante entre l'occiput et la tente du cervelet risque de comprimer les
structures nerveuses en relation : le cervelet et le lobe occipital du cerveau. Ces tensions
membranaires menacent les nerfs crâniens de leur origine jusqu'à leur terminaison. Le bon
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123
fonctionnement de chaque paire de nerfs crâniens est dépendant de l'environnement de son
trajet.
Tous ces signes peuvent se conjuguer à une plagiocéphalie (souvent en relation avec un
strain latéral) ou un torticolis (souvent par atteinte du nerf accessoire XI) (88) (89).
L'asymétrie crânienne est corrélée à une atteinte crânio-cervicale sans pour autant que puisse
être fait le rapprochement entre l'importance de la dysfonction et la gravité de l'asymétrie
(90).
Sur le long terme, « un crâne ayant été comprimé s'épanouira plus difficilement » (12). Il
a été observé des retards de croissance, des troubles dysfonctionnels des différents systèmes
(SNC, SNA) et des perturbations des voies endocrines. Des états nauséeux persistants, des
troubles de l'audition, des difficultés de langage peuvent être imputables à une souffrance des
nerfs crâniens mais souvent sont attribués à des troubles d'ordres psychologiques ou
comportementaux.
D'après V Frymann (7) 80 % es enfants ayant des difficultés d'apprentissage ont
expérimentés une naissance difficile et 95,5 % des enfants « agités » possèdent une
dysfonction de l'occiput.
Afin d'éviter de telles conséquences, une reconnaissance et une prise en charge rapide des
dysfonctions ostéopathiques est primordiale. Cependant l'identification des symptômes n'est
pas forcément aisée pour la famille et le corps médical, pour qui ces signes de plus en plus
répandus deviennent « normaux ».
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EXPERIMENTATION
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MATERIEL ET METHODES
L'étude présentée ci-après propose la réalisation de tests ostéopathiques ciblés sur la
charnière crânio-cervicale, sur une population de nouveau-nés et nourrissons de la naissance à
1 an ne présentant pas de facteur majeur pouvant être à l'origine de dysfonctions
ostéopathiques intra-utérines. Ses objectifs sont triples :
Déterminer si la charnière crânio-cervicale est une zone privilégiée de dysfonctions
lors du processus d'accouchement.
Identifier les structures dysfonctionnelles et leurs associations.
Objectiver ou non une potentielle corrélation entre le nombre de modalités
d'accouchement à caractère traumatique et le profil dysfonctionnel du nourrisson.
1
Matériel
1.1
Population recrutée
La population recherchée a été recrutée auprès de différents professionnels exerçant dans
la région toulousaine : des ostéopathes et des sages-femmes.
Plus d'une vingtaine d'ostéopathes ont été contactés. Ils ont été choisis pour leur
formation spécialisée en pédiatrie et périnatalité, notamment à Ostéobébé (91) et OPP
Formation (92). Seulement 3 ostéopathes ont accepté de soutenir l'étude :
M Cédric BESSIERES
M Alban GOUAILLARDET
Mme Laure-Eve BARNOUX
Mme BARNOUX possède la double profession ostéopathe et kinésithérapeute et travaille
dans un cabinet de kinésithérapie pédiatrique. Elle a accepté que l'ensemble de la population
du cabinet soit mise à disposition de l'étude, avec l'accord de ses collègues kinésithérapeutes :
Mme Claire MONMARCHE
Mme Véronique BIASON
Mme Julie CLOUZET
Mme Mélodie DA COSTA DE OLIVERA
Une sage-femme libérale, Mme Sandrine MARTIN, a accepté de participer à l'étude.
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1.2
Critères d'éligibilité
La population recrutée au sein des cabinets de ces différents professionnels doit satisfaire
à des critères d'inclusion et ne pas répondre aux critères d’exclusion suivants.
1.2.1
Critères d'inclusion
Les critères d'inclusion à l'étude sont les suivants :
Nouveau-nés et nourrissons d'âge inférieur à 1 an
Naissance par voie basse
Consentement des parents
1.2.2
Critères d'exclusion
Ont été exclus de l'étude les patients présentant au moins un critère d'exclusion suivant :
Pathologies de grossesse (toxémie gravidique, cholestase gravidique...)
Pathologies obstétricales (fièvre ou hémorragie en début de travail, placenta prævia,
macrosomie...)
Naissance multiple
Naissance par césarienne
Nouveau-né ou nourrisson ayant déjà consulté un ostéopathe
Nouveau-né ou nourrisson présentant des malformations de la boite crânienne
(crâniosténose, hydrocéphalie, plagiocéphalie primaire)
Nouveau-né ou nourrisson présentant des malformations du rachis cervical (spina
bifida cervicale)
Nouveau-né ou nourrisson ayant bénéficié d'une chirurgie impliquant la sphère
crânienne ou cervicale
Nouveau-né ou nourrisson avec antécédent d'hémorragie intra-crânienne
Nouveau-né ou nourrisson présentant une bosse séro-sanguine non résorbée
Nouveau-né ou nourrisson présentant des troubles neurologiques :
d'origine centrale
des nerfs crâniens (paralysie du VII...)
du plexus cervical (étirement du plexus brachial...)
à type d'épilepsie ou de convulsion
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Nourrisson présentant une contre-indication à l'ostéopathie :
Fièvre
Etat infectieux aigu
Cyanose
Chirurgie récente
Traumatisme ou chute non bilanté
Tout autre état nécessitant une prise en charge immédiate par un professionnel
de santé.
Ces critères ont été choisis de manière à exclure le plus de troubles in utero et pré-nataux
possibles, afin que le profil du nouveau-né n'ait été idéalement influencé que par les
contraintes de l'accouchement. De même, il a été écarté toute atteinte anatomique en rapport
ou neurofonctionnelle, souvent conséquence d'un environnement gestationnel inadéquat.
Evidemment sont aussi notées les contre-indications ostéopathiques au traitement.
1.3
Questionnaire d'anamnèse
(cf Annexe V : Dossier patient)
Le questionnaire d'anamnèse est composé d'une série de 18 questions courtes. Son but est
de déterminer, grâce aux données connues de la mère, les différentes modalités
d'accouchement afin d'estimer l'importance du caractère traumatique de celui-ci. Il est divisé
en trois parties :
La Partie A, regroupant des informations générales sur la mère.
La Partie B, énumérant les modalités d'accouchement.
La Partie C, s'intéressant plus spécifiquement au bébé.
1.3.1
Partie A : la mère
Cette première partie a pour but de cibler succinctement le profil de la mère et de
déterminer d'éventuelles affections du fœtus lors de la grossesse. Il est recensé :
La date de naissance maternelle
La parité (primipare ou multipare)
Les complications de grossesse (à préciser si effectives)
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Afin d'éliminer certains facteurs pouvant nuire à l'état de santé ou modifier le profil
dysfonctionnel du bébé in utero, les mères ayant eu une pathologie de grossesse ou une
pathologie obstétricale ont été exclues de l'étude. Néanmoins il est demandé de préciser si
d'éventuelles complications, avec pose d'un diagnostic médical précis, ont eu lieu pendant la
grossesse.
1.3.2
Partie B : l'accouchement
Cette seconde partie retrace l'histoire de l'accouchement dans les paramètres connus de la
mère. Ils permettent de définir le caractère plutôt traumatique ou non de l'accouchement. Les
modalités recensées sont les suivantes :
 Le terme
Il correspond à la date théorique de l'accouchement. Il est calculé en semaines
d'aménorrhée (SA) à partir de la date du premier jour des dernières menstruations ; ou en
semaines de grossesse (SG) à partir de la date du jour de fécondation. La différence entre les
deux calculs est de 2 semaines, correspondant aux 14 premiers jours du cycle menstruel
séparant les règles de l'ovulation. Les deux nomenclatures seront proposées aux mères pour
faciliter leur compréhension.
La durée de la grossesse est classiquement calculée en semaine d'aménorrhée et
correspond à 283 jours soit 40,5 SA ou 39,5 SG (80). C'est cette durée qui sert de référence au
calcul du terme théorique.
Dans le questionnaire, l'intérêt est porté au caractère prématuré, à terme ou post-terme de
l'accouchement :
L'accouchement prématuré a lieu avant la 37e SA ou 35e SG. Le nouveau-né
prématuré présente des fragilités du fait de son faible contenu minéral osseux. Le
crâne est plus malléable et empreint à se déformer par compression ou chevauchement
(cf Partie III).
L'accouchement à terme a lieu entre la 37e et la 41e SA incluse ou 35e et 39e SG
incluse. Il s'agit de la période idéale d'accouchement.
L'accouchement post-terme a lieu après la 41e SA ou 39e SG. Passé cette date, le
risque d'atteinte fœtale (notamment neurologique) augmente progressivement,
parallèlement au taux de mortalité périnatale (93). Le prolongement de la grossesse
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implique un risque de macrosomie1 : le fœtus continue de se développer et de grandir
in utero. Cette croissance rend plus difficile la descente et l'expulsion de la tête et des
épaules lors de l'accouchement et augmente le nombre de dystocies (94).
Figure 35 : Graphique de comparaison de la mortalité périnatale et de la fréquence des accouchements en
fonction de la durée de la grossesse, J Terrien (93)
 L'analgésie péridurale
Il est demandé aux mères si elles ont bénéficié d'une analgésie péridurale lors de
l'accouchement. En effet, comme développé dans la Partie III, la péridurale influence le
déclenchement du travail et les durées de travail et d'expulsion. Sa présence ou son absence
n'implique pas directement un risque dysfonctionnel pour le nouveau-né mais peut favoriser
certains paramètres qui ont cette capacité.
1
On parle de macrosomie fœtale lorsque le poids du bébé à terme dépasse les 4000g.
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 Le déclenchement du travail
Il est caractérisé par l'injection en perfusion d'ocytocine, hormone dont le rôle est
notamment d'augmenter l'activité utérine. La force des contractions et donc les contraintes sur
le mobile fœtal en sont décuplées.
 La durée du travail
Le travail débute lorsque le col utérin est effacé, avec l'apparition de contractions
caractéristiques (cf Annexe III- 1). Il se termine avec la dilatation complète du col et se
poursuit par la phase d'expulsion. Le début du travail est en général franc et donc facilement
identifiable par la mère. Un travail normal dure plusieurs heures. On compte entre 7 à 12
heures pour une mère primipare et 3 à 6 heures pour une mère multipare (80). Cette durée
moyenne est influencée par la mise en place d'une péridurale dont l'action est accélératrice sur
le travail. En conséquence on définit :
Un travail « normal » compris entre 3 et 12 heures. Les mères primipares se situent
plus dans la tranche horaire haute alors que les multipares et les mères bénéficiant
d'une analgésie péridurale se situent dans la tranche basse.
Un travail trop rapide en dessous de 2 heures. Le mobile fœtal progresse vite mais à
son désavantage car il subit des forces trop importantes voire violentes pour lui
(« coups de butoir »). Le modelage est précipité et les membranes dure-mériennes en
tension critique.
Un travail trop lent au-delà de 16 heures. La mère s'épuise, le fœtus endure depuis des
heures des contractions inefficaces à le propulser. Il est alors envisagé une intervention
(médicamenteuse ou manuelle) pour faire évoluer la situation.
 La durée des efforts expulsifs
Il s'agit de la phase d'expulsion proprement dite du mobile fœtal (cf Annexe III- 2). Elle
s'accompagne des efforts de poussée par contraction de la sangle abdominale maternelle.
L'expulsion proprement dite doit être rapide, d'une durée comprise entre 15 et 20 min. Elle
peut être ralentie par l'effet d'une péridurale ou accélérée chez les mères multipares. Dans tous
les cas elle ne doit jamais excéder 30 minutes.
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Les plages temporelles retenues dans le questionnaire sont les suivantes :
Entre 10 et 30 minutes, constitue la valeur de référence.
Moins de 10 minutes, implique une sortie très rapide. A l'instar du travail ci-avant, les
forces développées pour expulser le fœtus sont très importantes et induisent un risque
de dysfonction notamment crânio-cervical.
Plus de 30 min, l'expulsion est trop lente. La mère atteint en général un niveau critique
d'épuisement. Le fœtus est sujet à des poussées certes inefficaces à l'expulser mais non
moins traumatisantes sur la durée. Une intervention externe est urgente et nécessaire.
 La présentation
La présentation lors de l'accouchement est une donnée importante. Dans les
accouchements par voie basse, il n'existe que quatre positions de présentation viables :
Présentation céphalique par le sommet
Position céphalique par la face
Présentation par le siège complet
Présentation par le siège décomplété
Les autres positions nécessitent une intervention par césarienne du fait de leur risque
d'enclavement dans le bassin maternel.
La variété (orientation antérieure ou postérieure ; droite, gauche ou transverse) ainsi que
l'orientation d'expulsion (OP ou OS) ne sont pas connues de la mère et ne peuvent donc pas
être demandées.
Une présentation par le siège ou la face sera jugé plus traumatisante pour le fœtus que les
positions céphalique par le sommet (cf Partie III).
 L'expression abdominale
C'est une manœuvre externe de poussée, réalisée sur le fond utérin par un opérateur pour
aider à la propulsion du mobile. La réalisation d'une telle manœuvre impose au fœtus des
forces extrêmes dont l'axe de poussée ne coïncide pas systématiquement avec les axes de
progression.
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Il est demandé la présence ou l'absence d'une telle intervention concernant l'expulsion du
mobile fœtal. Si elle a lieu lors de la phase de délivrance, elle n'est pas comptabilisée dans ce
questionnaire.
 L'instrumentation
Comme décrit dans la Partie III, l'instrumentation met à disposition de l'opérateur 3 types
d'instruments :
Le forceps
La ventouse
Les spatules
Ces trois catégories d'instruments appliquent sur la sphère crânienne fœtale d'importantes
contraintes pouvant marquer visiblement le crâne du nouveau-né. Il en est de même à propos
de certaines manœuvres internes ou externes d'aide à l'extraction du fœtus mais ces dernières
ne sont pas connues des mères et donc non comptabilisables dans ce questionnaire.
 Le circulaire
Le cordon peut s'enrouler autour du cou, il porte alors le nom de circulaire. L'enroulement
du cordon peut entraîner des risques vasculaires par sa propre compression contre la paroi
maternelle ou son étirement. Au niveau de la charnière crânio-cervicale, les risques de
dysfonctions sont liées à la diminution de la longueur du cordon (20 cm par tour de cou). Le
cordon plus court limite la manœuvre d'expulsion et contraint les cervicales par traction des
structures.
 Le score d'Apgar
Le score d'Agpar permet d’évaluer l'état et l'adaptation néonatale du nouveau-né. Il rend
compte de l'état pneumo-cardio-vasculaire et de la réactivité neurologique du bébé à la 1ère et
à la 5e minute de vie. La cotation de chaque critère est sur 2 points. L'addition du tout donne
une note sur 10.
Un score à 10 traduit un nouveau-né en parfaite santé. Plus le score est bas, plus l'état du
bébé se dégrade. En-dessous de 7 il nécessite une surveillance accrue. En-dessous de 4 une
réanimation est nécessaire.
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Tableau 4 : Evaluation du score d'Apgar, (95)
1.3.3
Partie C : le nouveau-né ou nourrisson
Cette troisième partie a pour but de cibler succinctement le profil du bébé et de
déterminer d'éventuelles affections du bébé à la naissance et lors de ses premiers mois de vie.
Il est demandé :
La date de naissance
Le sexe
Les pathologies fœtales ou néo-natales (hors exclusion). Elles sont le témoignage d'un
vide de santé causé par des contraintes in utero ou per partum.
Le motif de consultation : dans le cadre d'une consultation d'ostéopathie ou de
kinésithérapie. Il est demandé pour les patientes hors consultation thérapeutique la
présence ou non de symptômes pouvant amener à une consultation ostéopathie (cf
Partie I-2.4.1).
La nature de la prise en charge :
Médicamenteuse
Kinésithérapeutique
Ostéopathique
Autre (à préciser)
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2
Méthode
2.1
Déroulement de la séance
Quel que soit le lieu du déroulement de la séance, les conditions et le protocole de tests
ont été respectés et reproduis scrupuleusement. Chaque nourrisson a été pris en charge après
sa consultation initiale pour des raisons pratiques vis à vis du thérapeute.
La séance est effectuée en la présence des parents de l'enfant, dans une salle calme et
inoccupée, sur une table de pratique ou une banquette adéquate. En raison d'un traitement
pour bronchiolite, certains bébés sont testés sur un plan légèrement déclive afin d'améliorer
leur confort.
La séance débute par la présentation et l'explication aux parents du bébé du sujet de
l'étude et du contenu de l'expérience. La feuille de consentement (cf Annexe V) est complétée
et signée. La séance de tests précède systématiquement le remplissage du questionnaire
d'anamnèse afin que les résultats de ce dernier ne puissent influencer la perception des tests.
2.2
Protocole de tests
Les différentes pratiques décrites ci-dessous sont réalisées patient en décubitus dorsal
(avec possibilité d'ajout d'un coussin de déclive). Le thérapeute se tient neutre et détendu,
assis à la tête du patient.
2.2.1
Tests globaux
2.2.1.1
Observation et palpation
Une observation rapide est effectuée. Elle concerne :
L'aspect général de l'enfant (tonus, éveil, coloration...)
Une position préférentielle de tête
La morphologie de la boîte crânienne
La palpation du crâne du nouveau-né doit s'effectuer dans le plus grand respect et avec
une infinie délicatesse. Le Dr Ratio utilise l'image d'une « pêche trop mûre » qu'il faut
manipuler sans y laisser la trace de ses doigts (12).
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135
Le thérapeute recherche :
La confirmation palpatoire de ses observations
La tension des muscles sous-occipitaux
Divers indices morphologiques et positionnels liés à des dysfonctions caractéristiques
(asymétrie, bombement, méplat, angulation, entassement, déviation de points
crâniométriques...)
2.2.1.2
Mobilité cervicale
La mobilité globale des cervicales est étudiée uniquement à travers le paramètre de
rotation, sollicitant particulièrement le rachis cervical supérieur. Les paramètres d'inclinaisons
latérales et de flexion-extension ne sont pas testés du fait de l'implication plus modérée de la
charnière crânio-cervicale et de l'importante participation des segments cervicaux inférieurs.
La prise de la tête du nouveau-né est légère et globale. La rotation cervicale est effectuée
sur une amplitude large, sans aucune force. Le thérapeute capte du regard l'attention du
nourrisson et accompagne celui-ci tout au long du mouvement de manière à lui offrir un point
de repère visuel. Un jouet ou tout autre objet d'attention peut être utilisé afin d'obtenir le
même effet. Le thérapeute apprécie une différence ou non d'amplitude et d'aisance à la
rotation.
2.2.2
Tests ostéopathiques
Il est choisi pour la charnière crânio-cervicale des tests tissulaires plutôt que mécaniques,
plus facilement acceptés par les nouveau-nés. Ces tests seront effectués toujours dans l’ordre
décrit ci-dessous.
2.2.2.1
C1/C2
La translation droite et gauche est testée positionnellement, puis par induction de
mouvement du bout de l'index sur les processus transverses de l'atlas. La tête du bébé
repose dans les mains du thérapeute qui peut accompagner le mouvement par une très
légère inclinaison homolatérale de la tête.
La rotation de l'arthron est évaluée positionnellement puis induite par les index sur les
processus transverses de l'atlas. La tête du bébé repose dans les mains du thérapeute
qui peut accompagner le mouvement par une très légère rotation homolatérale de la
tête.
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2.2.2.2
C0/C1
La compression des condyles occipitaux dans les glènes atloïdiennes est testée par
traction de l'occiput suivant l'axe rachidien, mains en coupe sous l'écaille occipitale,
doigts au plus proche des condyles.
L'avancée et le recul des condyles (déterminant les dysfonctions de flexion, extension,
ESR et FSR occipitales) sont testés bilatéralement et unilatéralement par induction.
Les mains du thérapeute se placent sous l'occiput de l'enfant, les index en arrière des
mastoïdes et la dernière phalange au plus proche des condyles occipitaux. La direction
du mouvement suit l'axe des condyles, oblique en avant et en dedans.
Les translations de l'occiput par rapport à l'atlas s'effectuent par la même prise. Le
mouvement d'inclinaison latérale est réalisé suivant un axe courbe respectueux de la
sphère crânienne.
2.2.2.3
L'occiput cartilagineux
 Les parts condylaires ou masses latérales
Le thérapeute positionne ses paumes sous l'occiput du nourrisson, les annulaires situés
médialement au plus proche des condyles occipitaux. Les tests seront réalisés par induction du
mouvement.
Les dysfonctions de compression postérieure, unilatérale ou bilatérale, sont recherchées
par poussée des annulaires suivant un axe antéro-postérieur légèrement oblique de dedans en
dehors.
Les compressions médio-latérales sont décelées par un rapprochement des paumes, créant
une sensation d'ouverture « en roue dentée » au niveau des annulaires, et une légère
supination des mains : mouvement dit « en gerbe » (12).
 L'écaille
Les dysfonctions de rotation de l'écaille sont identifiées par écoute du mouvement propre
de l'occiput, mains en coupe sous l'écaille. L’accommodation subie au sein même de sa
structure est objectivée par la palpation.
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 La partie basilaire
Les dysfonctions de la partie basilaire sont définies par le positionnement adaptatif de la
SSB. L'écoute sphéno-basilaire est réalisée par une prise à la voûte à 5 doigts1. Une induction
du mouvement propre à chaque dysfonction est possible afin d'objectiver le diagnostic (cf
Annexe IV). Les orientations de direction sont données en fonction de la position anatomique
de référence :
Flexion : les doigts du praticien s'écartent et descendent.
Extension : les doigts se resserrent et remontent.
Torsion droite ou gauche : l'index homolatéral à la torsion s'oriente vers le haut tandis
que l'index controlatéral se dirige vers le bas. Les auriculaires en contact occipital
effectuent les mouvements inverses.
Side-bending rotation (SBR) droit ou gauche : les majeurs et annulaires controlatéraux
au côté du SBR se resserrent et impriment une pression centro-céphalique. Les index
et auriculaire homolatéraux s'écartent et descendent.
Strain vertical haut : les deux mains effectuent un mouvement d'inclinaison ulnaire.
Strain vertical bas : les deux mains effectuent un mouvement d'inclinaison radiale.
Strain latéral droit ou gauche : la main homolatérale au côté du strain effectue un
mouvement dit en cymbale vers l'avant.
Les mouvements décris ci-dessus représentent l'intention dirigée du praticien et non une
réalité de mobilisation. L'induction est considérée comme une proposition de mouvement
réalisée sans aucune force et à l'échelle de la mobilité crânienne.
2.3
Analyse du questionnaire
Le questionnaire, complété systématiquement après les tests ostéopathiques, va permettre
de déterminer différents groupes de mères correspondant à des profils plus ou moins
traumatiques de l'accouchement. Il a déjà été abordé dans ce mémoire les différentes
caractéristiques de l'accouchement et déterminé les modalités d'accouchement à caractères
traumatiques (MACT).
1
C’est la prise la plus classique d’écoute de la SSB. Les paumes des mains se placent sur la voûte, les
pouces de part et d’autre de la suture sagittale. Les index se positionnent en arrière des sourcils sur les grandes
ailes du sphénoïde. Les majeurs et annulaires sont disposés respectivement en avant et en arrière des oreilles sur
les temporaux. Enfin les auriculaires prennent contact avec les masses latérales de l’occiput.
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En voici la liste complète, résumée dans le tableau suivant :
Tableau récapitulatif du mécanisme dysfonctionnel des MACT
MACT
MECANISME DYSFONCTIONNEL
Accouchement pré-terme
Par faiblesse du contenu minéral osseux (crâne plus déformable)
Accouchement post-terme
Par augmentation du volume fœtal (difficulté de passage)
Travail déclenché
Par augmentation des forces de contraction utérine (contraintes)
Travail trop long
Par contraintes répétées des contractions, inefficaces à la propulsion
Travail trop rapide
Par excès de forces des contractions utérines (modelage précipité)
Expulsion trop longue
Par contraintes répétées des contractions, inefficaces à l'expulsion
Expulsion trop rapide
Par excès de forces des contractions utérines (modelage précipité)
Présentation caudale
Par passage à « rebrousse poil » des voies maternelles
Expression abdominale
Par contraintes excessives ou mal dirigées sur le mobile fœtal
Instrumentation
Par action directe des instruments sur le crâne ou traction de la tête
Circulaire
Par les difficultés d'expulsion engendrées et l’action directe des forces
Cela revient à définir 11 critères à caractères traumatiques, chacun considéré à part égale.
La péridurale n'est pas incluse dans la liste car elle est considérée comme ne présentant pas en
elle-même un facteur de risque directement dysfonctionnel, mais plutôt comme un facteur
favorisant l'apparition de MACT. En effet elle augmente le taux de déclenchement artificiel
du travail, diminue sa durée et augmente les temps d'expulsion.
Ne sont pas non plus pris en compte :
les complications de grossesse
les pathologies fœtales et néo-natales
les pathologies infectieuses (bronchiolites)
Ces trois critères peuvent effectivement avoir un impact sur l'état dysfonctionnel du
nourrisson et engendrer des dysfonctions qui ne seront pas imputables à l'accouchement en
lui-même mais à un passé intra-utérin ou post-partum particulier. Dans le cadre de ce
mémoire, ces critères sont considérés comme négligeables (les facteurs plus importants ayant
été éliminés dans les critères d'exclusion).
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Par la liste des MACT, il peut être déterminé différents profils d'accouchement et donc
classer la population en plusieurs groupes selon le nombre de MACT recensées. Ces données
sont ensuite croisées avec les résultats des tests ostéopathiques afin de répondre aux
problématiques de ce mémoire.
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RESULTATS
1
Population effective
Sur l'ensemble des trois cabinets d'ostéopathie sollicités, aucun n’a pu proposer de patient
pour l'expérience ; et cela en raison du faible taux de la population recherchée au sein de leur
patientèle.
En revanche, 10 séances de tests ont pu être organisées auprès des kinésithérapeutes (6
séances) et de la sage-femme (4 séances). Au terme de celles-ci, 66 bébés correspondaient aux
critères d'inclusion ; mais 49 d'entre eux ont du être retirés de l'étude en raison de critères
d'exclusion.
Il n'a pas été noté systématiquement le motif précis de l'exclusion. Pour plus de la moitié,
il s'agit d'une consultation ostéopathique antérieure. Les autres motifs fréquemment
rencontrés sont des troubles neurologiques centraux, des naissances multiples ou encore des
pathologies néonatales ou obstétricales.
Au final 17 nouveau-nés et nourrissons ont pu participer à l'étude.
2
Résultats des questionnaires
2.1
Identification de la population
2.1.1
Origine de la population
17 nouveau-nés et nourrissons ont pris part à l'étude. Sur ce nombre, 21 % (5) ont été
recrutés auprès de la sage-femme et 79 % (12) au sein du cabinet de kinésithérapie.
Diagramme 1 : Répartition de la population selon l'origine de son recrutement
5
29%
Kinésithérapeute
12
71%
COSTE Marielle
Juin 2016
Sage-femme
141
2.1.2
Age de la population
L'âge des bébés varie de 10 jours à 8 mois à la date de la séance, avec un âge moyen de
3,5 mois. L'intégralité des bébés recrutés auprès de la sage-femme sont d'âge inférieur à 1
mois. Tandis que les bébés issus du cabinet de kinésithérapie ont des âges plus étalés, avec un
pic de fréquence autour du 6e mois.
Diagramme 2 : Répartition de la population
en fonction de leur âge et selon leur origine de recrutement
Nb
7
6
5
4
Sage-femme
3
Kinésithérapeute
2
1
0
]0;1[ [1;2[ [2;3[ [3;4[ [4;5[ [5;6[ [6;7[ [7;8[ [8;9[ [9;10[
2.1.3
Age
Sexe
La répartition des sexes de la population recrutée est de 59 % de garçons pour 41 % de
filles. Les chiffres de l'INSEE regroupant les naissances en France de l'année 2014 sont de
51 % pour les garçons et 49 % pour les filles (96). On retrouve, dans les deux cas, une
majorité de garçons mais la proportionnalité entre les deux sexes n'est pas respectée : la
différence est plus marquée de 8 % dans l’étude réalisée.
Diagramme 3 : Répartition de la population par sexe
7
41%
2.1.4
10
59%
Masculin
Féminin
Motif de consultation
L'ensemble de la population a été interrogé sur le motif de la consultation du
professionnel concerné. Les consultations chez la sage-femme ont lieu dans le cadre d'une
surveillance post-natale, notamment d'encadrement de l'allaitement maternel. Il y est contrôlé
l'état général du nouveau-né, l'aspect du cordon ombilical et l'évolution de la prise de poids.
COSTE Marielle
Juin 2016
142
Les nouveau-nés concernés n'ont pas spécialement de troubles révélés et les parents interrogés
ne se plaignent d'aucun symptôme en particulier. Ils représentent ainsi les 29 % sans motif.
La population du cabinet de kinésithérapie consulte dans le cadre de pathologies précises,
ayant fait l'objet d'un diagnostic médical. En effet 83 % (soit 59 % de la population totale)
souffrent de bronchiolite et consultent pour une séance de kinésithérapie respiratoire. Les
17 % restants (soit 12 % de la population totale) consultent pour des traitements
orthopédiques (pied talus et varus bilatéral des pieds).
Diagramme 4 : Répartition de la population en fonction du motif de consultation
5
29%
Bronchiolite
2
12%
2.1.5
Orthopédie
10
59%
Sans motif
Pathologies fœtales et néonatales
L'ensemble de la population de l'étude est pour 59 % indemne de pathologies fœtales et
néonatales. Sur les 41 % restant (soit 7 bébés) certains présentent ou ont présenté plusieurs
pathologies. En conséquence le diagramme rattaché est organisé en fonction du nombre de
pathologies contractées et non en fonction du nombre d'enfants atteints comme le diagramme
référent.
Ainsi 4 bébés ont présentés un ictère néo-natal, résolu à la date de la consultation. 3 bébés
présentent des troubles d'ordre orthopédique à type de varus bilatéral des pieds (1 bébé) et de
pied talus (2 bébés). Et enfin un bébé souffre de retard de croissance intra-utérin (RCUI) et de
laryngomalacie.
Diagramme 5 : Répartition des pathologies fœtales et néonatales en fonction du nombre d'atteinte
10
59%
COSTE Marielle
2,5
15%
7
41%
3,5
20%
Juin 2016
1
6%
Aucune
Ictère
Ortho
Autre
143
2.2
Profils des mères
2.2.1
Age des mères
Les âges des 17 mères qui ont accepté de participer à l'étude s'étalent de 16 à 43 ans, avec
une moyenne de 31,5 ans. La majorité des âges est comprise entre 26 et 36 ans. La répartition
des âges des mères en fonction des deux populations recrutées est homogène.
Diagramme 6 : Répartition des mères en fonction de leur âge et selon leur origine de recrutement
2
Sage-femme
1
Kinésithérapeute
0
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
2.2.2
Parité
La majorité, soit 59 % des mères, sont multipares ; les 41 % restant sont primipares.
Diagramme 7 : Répartition des mères selon leur parité
7
41%
2.2.3
10
59%
Multipare
Primipare
Complications de grossesse
La grossesse de 88 % des mères s'est déroulée sans complication particulière. Cependant,
12 % (soit 2 mères) ont présenté pour l'une une fissuration de la poche des eaux à 21 semaines
de grossesse et pour l'autre une perte des eaux au 6e mois entraînant un accouchement
prématuré. Ces complications concernent en terme d'âge maternel les extrêmes de
l'histogramme présenté ci-dessus à savoir respectivement les mères âgées de 16 et 40 ans.
Diagramme 8 : Répartition des mères selon la présence de complication lors de l’accouchement
2
12%
Aucune
15
88%
COSTE Marielle
Juin 2016
Complication
144
2.2.4
Modalités d'accouchement
2.2.4.1
Terme
70 % des bébés de l'étude sont nés à terme. 3 bébés sont nés prématurés dont un grand
prématuré (naissance avant la 33e semaine d'aménorrhée). Deux accouchements ont eu lieu au
cours de la 42e SA (post-terme).
Diagramme 9 : Répartition du nombre d’accouchements selon le terme
3
18%
2
12%
Terme
Pré-terme
12
70%
2.2.4.2
Post-terme
Analgésie péridurale
82 % des accouchements se sont déroulés sous analgésie péridurale, soit un peu plus de 4
accouchements sur 5. Les 3 accouchements réalisés sans péridurale l'ont été pour 2 par choix
et pour la dernière par impossibilité de mise en place du fait de l'avancée du travail.
Diagramme 10 : Répartition du nombre d’accouchements selon l’utilisation d’une analgésie péridurale
3
18%
Avec péridurale
14
82%
2.2.4.3
Sans péridurale
Déclenchement du travail
La quasi-totalité des accouchements de la population s’est déroulé spontanément. Un seul
accouchement a été déclenché dans le cas d'une prématurité. Les deux accouchements réalisés
post-terme l'ont été spontanément avant la date de programmation du déclenchement.
Diagramme 11 : Répartition du nombre d'accouchements selon la nature du début du travail
1
6%
Spontanné
16
94%
COSTE Marielle
Juin 2016
Déclenché
145
2.2.4.4
Durée du travail
Les ¾ des accouchements ont eu une durée de travail comprise entre 2 et 8 heures. Pour
le ¼ restant le travail s'est déroulé en moins de 2 heures. Aucun accouchement de la
population de l'étude n'a dépassé les 8 heures de travail.
Diagramme 12 : Répartition du nombre d'accouchements selon la durée du travail
4
24%
Entre 2 et 8 h
Moins de 2 h
13
76%
2.2.4.5
Durée des efforts expulsifs
La durée des efforts expulsifs est une donnée difficilement quantifiable par les mères
interrogées.
La limite des 30 minutes constitue un point de repère communément retrouvé. Les mères
n'ont pas de problème à déterminer si leur temps d'expulsion y est supérieur ou inférieur.
Cependant pour toute valeur inférieure à 30 min, la grande majorité des patientes exprime une
méconnaissance et une incapacité à quantifier la durée.
En conséquence, il ne peut être tenu compte de la limite inférieure des 10 minutes. La
durée des efforts expulsifs est donc étudiée avec les critères suivants :
Plus de 30 minutes
Moins de 30 minutes
Les ¾ des accouchements ont eu une expulsion en moins de 30 minutes. Les expulsions
du quart restant se sont déroulées sur une durée supérieure.
Diagramme 13 : Répartition du nombre d'accouchements selon la durée des efforts expulsifs
4
24%
Moins de 30 min
13
76%
COSTE Marielle
Juin 2016
Plus de 30 min
146
2.2.4.6
Présentation
La quasi-totalité de la population s’est présentée en position céphalique par le sommet.
Un seul cas est né en siège complet.
Diagramme 14 : Répartition de la population selon la présentation intra-pelvienne
1
6%
Sommet
Siège complet
16
94%
Quelle que soit la présentation, aucune donnée n'a pu être recueillie concernant la variété
(antérieure, postérieure ; droite, gauche ou transverse) de la présentation. Une seule mère
connaissait la variété d'expulsion de son enfant (expulsion en occipito-sacré) par commentaire
de l'opérateur. Cette donnée isolée ne peut être prise en compte dans l'étude.
2.2.4.7
Expression abdominale
Une expression abdominale a été réalisée lors de 2 accouchements (soit 12 %) et ce
malgré l’interdiction imposée par la Haute Autorité de Santé. Les expressions abdominales
réalisées dans le cadre de la délivrance n'ont pas été comptabilisées.
Diagramme 15 : Répartition de la population selon la réalisation d’une expression abdominale
2
12%
Aucune
Effective
15
88%
2.2.4.8
Instrumentation
La phase d'expulsion du nouveau-né s'est déroulée pour 82 % des accouchements sans
aide instrumentale. 3 cas ont néanmoins bénéficié d'une instrumentation, chacun ayant
expérimenté un outil différent (forceps, ventouse, spatules).
COSTE Marielle
Juin 2016
147
Diagramme 16 : Répartition de la population selon l’instrumentation réalisée
1 1
1 6% 6%
6%
Aucune
Forceps
Spatules
14
82%
2.2.4.9
Ventouse
Circulaire
La présence d'un circulaire simple a été relevé sur plus d'un quart des accouchements, soit
29 %. Aucune variété thoracique (en bretelle, en écharpe ou en bandoulière) ni de version
double voire triple (deux ou trois tours de cordon) ne se sont présentés.
Diagramme 17 : Répartition de la population selon la présence on non d’un circulaire
5
29%
Absence
12
71%
Présence
2.2.4.10 Score d'Apgar
L'intégralité des nouveau-nés et nourrissons ayant participé à l'étude ont eu un score
d'Agpar maximal de 10 à 1 et 5 minutes. Aucun cas de troubles majeurs d'adaptation
néonatale n'a été relevé. Un carnet de santé néanmoins ne possédait pas l'information (case
non remplie). La mère concernée affirme ne pas avoir remarqué ou eu connaissance auprès du
personnel médical d'éventuels troubles néonataux tels que ceux comptabilisés dans ce score. Il
est donc supputé que cette absence de résultat est un oubli de la part du corps médical face à
un nouveau-né en parfaite santé, car un score altéré aurait fait l'objet d'une surveillance et
augmenté l'importance de sa retranscription afin d'informer les autres professionnels de santé.
COSTE Marielle
Juin 2016
148
3
Résultats des tests
3.1
Tests globaux
Une tension des muscles sous-occipitaux a été observée sur un tiers des nourrissons (6).
Pour 2 d'entre eux elle est associée à une limitation de rotation cervicale.
Diagramme 18 : Répartition de la
population selon la tension des muscles
sous-occipitaux
6
35%
Présente
Aucune
11
65%
3.2
Diagramme 19 : Répartition de la
population selon l’atteinte de l’amplitude
rotatoire
2
12%
Limitée
15
88%
Aucune
Tests ostéopathiques
3.2.1
Présentation des résultats
Les tests ostéopathiques de la charnière crânio-cervicale donnent pour chaque segment
testé les résultats suivants :
Tableau récapitulatif des pourcentages de dysfonctions recensés par cette étude au niveau de la
charnière crânio-cervicale
Dysfonctionnel
Non dysfonctionnel
RCS
71%
29%
C1/C2
18%
82%
C0/C1
53%
47%
Occiput cartilagineux
82%
18%
Basi-occiput
69%
31%
Parts condylaires
41%
59%
Ecaille occipitale
41%
59%
Il n'est pas détaillé le type et le sens de dysfonction pour chaque articulaire. Le faible
effectif de la population recrutée ne permet pas d'en faire un recensement pertinent.
Le nombre de dysfonctions relevées au niveau de la charnière crânio-cervicale est
important. Il est à noter qu'aucun patient ne s'est révélé complètement indemne de dysfonction
COSTE Marielle
Juin 2016
149
à ce niveau. 71 % de la population possède une dysfonction du RCS et 82 % de l'occiput
cartilagineux. L'atteinte la plus fréquente est celle du basi-occiput, la moins fréquente celle de
l'articulation C1/C2.
Au niveau du RCS, la moitié de la population (53 %) présente une dysfonction de C0/C1.
Aucune des dysfonctions C0/C1 et C1/C2 ne se cumule. Soit l'atteinte est portée sur le
premier arthron, soit sur le second. En revanche l'association avec une dysfonction intraosseuse de l'occiput n'est pas rare.
Au niveau de l'occiput cartilagineux, l'atteinte la plus fréquente concerne le basi-occiput
(69 %), elle est suivie par les parts condylaires et l'écaille occipitale à proportions égales
(41 %). Pour un même individu, ces dysfonctions peuvent se cumuler.
3.2.2
Association des dysfonctions
Le diagramme suivant (Diagramme 20) permet de visualiser les atteintes pluridysfonctionnelles du RCS et de l'occiput cartilagineux (C0 IO) en fonction du nombre de
patients atteints. L'intégralité des dysfonctions C1/C2 sont associées à une atteinte de l'occiput
intra-osseux. Il en est de même pour 2/3 des dysfonctions C0/C1. Près d'un quart des
dysfonctions totales, soit un tiers des dysfonctions spécifiques à l'occiput, concernent l'occiput
seul et ne sont associées à aucune autre dysfonction.
Diagramme 20 : Répartition des dysfonctions
selon leur nature et associations
Diagramme 21 : Répartition des dysfonctions
occipitales selon leurs associations
Pas d'atteinte C0
3
18%
6
35%
3
18%
5
29%
C0/C1 seul
C0 IO seul
C0 IO + C0/C1
C0 IO + C1/C2
3
18%
3
17%
2
12%
2
12% 1
1
6% 6%
Basi-occ seul
Ecaille seule
Basi-occ + écaille
5
29%
Basi-occ + parts
Parts + écaille
Basi-occ + parts + écaille
Au niveau de l'occiput (Diagramme 21) l'atteinte est pour 43 % ciblée sur un segment
isolé de l'occiput. Dans la plus grande majorité des cas elle concerne le basi-occiput mais s'est
révélée être, pour un cas, l'écaille occipitale. L'atteinte combinée de deux segments est
communément retrouvée (35 % des cas), avec une fréquence plus importante sur deux
COSTE Marielle
Juin 2016
150
synchondroses adjacentes (basi-occiput/parts condylaires et parts condylaires/écaille). Enfin,
l'atteinte combinée des 3 synchondroses occipitales est présente dans 22 % des atteintes de
l'occiput intra-osseux.
3.2.3
Influence de l'origine de la population
Le graphique en « toile d'araignée » suivant présente les pourcentages de l'atteinte
dysfonctionnelle en fonction de l'origine de la population recrutée. On observe sur
l'échantillon recruté auprès de la sage-femme une absence des dysfonctions C1/C2 et de
l'écaille occipitale. Le taux de dysfonction des parts condylaires est sensiblement réduit de
moitié ; tandis que ceux de C0/C1 et du basi-occiput sont globalement similaires à ceux de
l'échantillon recruté dans le cabinet de kinésithérapie.
Diagramme 22 : Pourcentage d’atteinte dysfonctionnelle de la population en fonction de la structure
concernée et selon l’origine du recrutement
C1/C2
1
0,8
0,6
0,4
Ecaille
C0/C1
0,2
Kinésithérapeute
0
Parts
Sage-femme
Basiocc
La proportion des différentes atteintes dysfonctionnelles est donc fonction de l'origine de
recrutement la population. Cependant, étant donné le faible échantillon recruté auprès de la
sage-femme, les données peuvent être fortement influencées par des cas isolés et donc non
généralisables.
4
Corrélations des résultats
Le but de l'étude est de vérifier ou infirmer une corrélation entre le caractère plus ou
moins traumatique de l'accouchement et le profil dysfonctionnel du nouveau-né ou
nourrisson. Pour cela, il nous faut déterminer différents groupes de mères en fonction des
modalités de leur accouchement.
COSTE Marielle
Juin 2016
151
4.1
Mise en place des groupes en fonction des modalités
d'accouchement
4.1.1
Définition des groupes
Le potentiel caractère traumatique de chaque modalité d'accouchement a été développé
dans la partie « Analyse du questionnaire » ci-avant. A chaque modalité à caractère
traumatique (MACT), il est arbitrairement attribué la valeur unitaire 1. L'histogramme cidessous regroupe pour chaque accouchement la somme de ces caractères. Le diagramme
circulaire adjoint exprime la fréquence des accouchements selon le nombre de ces modalités.
On remarque que seulement 4 accouchements ne présentent aucune modalité à caractère
traumatique. Une seule mère cumule un maximum de 4 de ces modalités. La majorité des
accouchements présente entre 1 et 2 modalités.
Diagramme 23 : Nombre de MACT recensé pour
chaque accouchement (n° de dossier)
4
3
Diagramme 24 : Fréquence des
accouchements selon le nombre de
MACT recensé
3
4
18% 24%
2
Nb de
MACT
1
5
29%
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5
29%
0 MACT
1 MACT
2 MACT
Plus de 3
MACT
A partir de ces diagrammes, il est défini 4 groupes de sujets :
Le groupe 0 (G0) : regroupe les femmes ne présentant aucune modalité
d'accouchement à caractère traumatique (MACT). Il est composé de 4 sujets soit 24 %
de la population.
Le groupe 1 (G1) : regroupe les femmes présentant 1 MACT. Il est composé de 5
sujets soit 29 % de la population.
Le groupe 2 (G2) : regroupe les femmes présentant 2 MACT. Il est composé de 5
sujets soit 29 % de la population.
Le groupe 3 (G3) : regroupe les femmes présentant 3 MACT et plus. Il est composé de
3 sujets soit 18 % de la population.
COSTE Marielle
Juin 2016
152
4.1.2
Homogénéité des groupes
Les 4 groupes formés comptent en moyenne 4 sujets +/- 1 sujet. Le groupe le moins
important représente aussi celui qui comporte le nombre le plus élevé de MACT, ce qui
explique sa moindre fréquence. On peut donc considérer que les groupes sont relativement
équilibrés en termes d'effectif.
Il a également été identifié deux populations distinctes en fonction de leur origine de
recrutement. En effet, les nouveau-nés issus du cabinet de sage-femme sont bien plus jeunes
(âge inférieur à 1 mois) et ne présentent pas tout à fait la répartition globale des dysfonctions
retrouvées au sein de l'effectif recruté dans le cabinet de kinésithérapie, plus important.
Pourtant, le profil des mères est sensiblement équivalent dans les deux populations, tant
sur le plan de l'âge maternel que de la parité. Quand est-il de l'accouchement ? Comment se
répartissent les deux échantillons dans les groupes formés ?
Diagramme 25 : Nombre de sujets en fonction des groupes définis et selon l’origine du recrutement
6
5
4
3
Sage-femme
2
Kinésithérapeute
1
0
G0
G1
G2
G3
On remarque que sur les 4 groupes formés, la répartition des 2 échantillons est
homogène. Chaque groupe compte 1 mère recruté auprès de la sage-femme, sauf le groupe 2
qui en compte 2 sans que cela ne perturbe l'équilibre des groupes.
Concernant la moyenne d'âge des nouveau-nés et nourrissons recrutés dans chaque
groupe, elle est de 3,8 mois +/- 0,8 mois. Elle ne présente pas d'écart majeur entre les
différents groupes. Les âges des nourrissons sont ainsi globalement bien répartis sur les
différents groupes.
COSTE Marielle
Juin 2016
153
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Moyenne
des âges
G0
G1
G2
Diagramme 26 : Moyenne des âges (en mois)
de la population en fonction de chaque groupe
G3
On peut donc conclure que les 4 groupes, formés en fonction du nombre des modalités à
caractère traumatique vécues lors de l'accouchement, possèdent une bonne homogénéité tant
sur les effectifs (bien que trop faibles) que sur l'origine du recrutement de la population.
4.2
Recoupement des résultats
4.2.1
Moyennes des dysfonctions totales par groupes
Il a été calculé le nombre moyen de dysfonctions totales relevées en fonction des
différents groupes. Chacune des 5 dysfonctions recensées (2 pour le RCS et 3 pour l'occiput
cartilagineux) compte pour la valeur unitaire 1.
5
4
3
3
2
1
1,75
2
2,2
G1
G2
Moyenne des
dysfonctions
Diagramme 27 : Moyenne des dysfonctions de
la population en fonction de chaque groupe
0
G0
G3
On remarque une augmentation croissante du nombre de dysfonctions plus on avance
dans les groupes, ce qui vérifie que plus le nombre de modalités d'accouchement à caractère
traumatique (MACT) est important, plus le profil du nouveau-né ou nourrisson est
dysfonctionnel.
Malgré l'absence de MACT au sein du G0, le taux de dysfonctions relevé y est assez
élevé. En effet la moyenne de dysfonctions retrouvées est de 1,75 par bébé. Elle atteint les 2
pour le G1 (1 MACT). L'augmentation la plus faible est retrouvée entre les groupes 1 et 2 :
COSTE Marielle
Juin 2016
154
0,2 soit tout de même 10 % d'augmentation du score. Le G3 (plus de 3 MACT) compte le
nombre de dysfonctions le plus élevé, soit en moyenne 3 dysfonctions (sur 5) par bébé. Il se
distingue également par une augmentation de 36 % (soit plus d'un tiers) par rapport au G2 et
de plus de 71 % par rapport au G0.
4.2.2
Identification du type de dysfonction
Le graphique ci-dessous détaille la proportion en pourcentage des différentes atteintes des
trois structures majeures : les articulations atlanto-axoïdiennes et occipito-atlantoïdienne ainsi
que l'occiput cartilagineux, en fonction des groupes déterminés.
100%
80%
60%
C1/C2
40%
C0/C1
CO IO
20%
Diagramme 28 : Pourcentage de dysfonction
de la population en fonction de chaque groupe
et selon la structure atteinte
0%
G0
G1
G2
G3
On remarque que seuls les groupes 0 et 1 présentent des dysfonctions C1/C2. En
revanche, les proportions d'atteinte de l'articulation C0/C1 sont plus importantes pour les
groupes 2 et 3. La structure la plus dysfonctionnelle demeure l'occiput cartilagineux. Son
atteinte est présente sur la totalité des échantillons des groupes 0 et 3 avec un gradient de
fréquence linéaire (+ 20 % par groupe) entre G1 et G3. Cependant le groupe G0 (possédant le
moins de facteurs de risque dysfonctionnel) obtient le même score maximal de 100 %
d'atteinte que le G3.
Au niveau de l'occiput cartilagineux, la répartition des dysfonctions est assez hétérogène
(Diagramme 29). Globalement on retrouve comme principale structure atteinte le basiocciput, qui est dysfonctionnel pour l'intégralité des enfants du G3. Il est néanmoins peu
présent au niveau du G1.
Les parts condylaires et l'écaille occipitale sont présentes à parts égales. L'atteinte des
parts condylaires augmente progressivement suivant le nombre de MACT recensées (avec un
COSTE Marielle
Juin 2016
155
plateau à 40 % pour les groupes 1 et 2). Les dysfonctions de l'écaille sont réparties de manière
plus disparate avec une atteinte maximale au niveau du G3.
Diagramme 29 : Pourcentage de dysfonction selon la
structure dysfonctionnelle et le groupe concerné
100%
Diagramme 30 : Pourcentage des différentes
atteintes occipitales selon le nombre de
synchondroses dysfonctionnelles
100%
80%
80%
60%
Basi-occ
40%
Parts
Ecaille
20%
60%
Triple
40%
Double
Unique
20%
0%
0%
G0
G1
G2
G3
G0
G1
G2
G3
Le diagramme 30 retrace les proportions du nombre de dysfonctions intra-osseuses de
l'occiput. On remarque que les ¾ des atteintes de l'occiput cartilagineux du G0 sont isolées
voire portées sur deux synchondroses pour le ¼ restant. L'atteinte d'une structure isolée est
décroissante plus le nombre de MACT est important. Le groupe 1 fait exception avec la
totalité de ses dysfonctions portant systématiquement sur deux synchondroses. L'atteinte
complète de l'occiput cartilagineux (3 synchondroses dysfonctionnelles) n'est présente que sur
les groupes 2 et 3 (à partir de 2 MACT) respectivement à hauteur de 25 (¼) et 67 % (2/3 des
atteintes occipitales).
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DISCUSSION
1
Interprétation des résultats
L'étude réalisée a pour objectifs :
De déterminer si l'accouchement peut être considéré comme traumatique pour la
charnière crânio-cervicale.
D'en objectiver les principales atteintes ; identifier les structures dysfonctionnelles et
leurs associations.
De vérifier l'hypothèse d'une corrélation possible entre le nombre de modalités
d'accouchement à caractère traumatique et le profil dysfonctionnel du nourrisson.
Nous allons donc analyser les résultats obtenus afin de répondre aux problématiques
énoncées.
1.1
D'un point de vue ostéopathique, l'accouchement est-il
traumatique pour la charnière crânio-cervicale ?
L'intégralité de la population recrutée a été testée entre le 10e jour et le 8e mois de vie.
Les 4 ou 5 jours nécessaires à l'expansion crânienne ont été écoulés. Le modelage
physiologique de la naissance est donc sensé être résolu.
Or l'intégralité des bébés testés présente au moins une dysfonction ostéopathique sur les
cinq articulaires testés (2 articulations synoviales et 3 synchondroses) de la charnière crâniocervicale. Aucun bébé ne s'est révélé indemne de dysfonction et pourtant aucun de présentait
de signes d'appel fonctionnels pouvant orienter les parents vers une consultation
ostéopathique.
71% des bébés (soit 7 enfants sur 10) possèdent au moins une dysfonction du rachis
cervical supérieur et 82% (soit 4 enfants sur 5) de l'occiput cartilagineux. L'ampleur de ces
proportions est impressionnante, pourtant elle se vérifie auprès des précédentes études (le
basi-occiput, testé à travers la SSB y a été assimilé).
COSTE Marielle
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Tableau récapitulatif du pourcentage d’atteinte dysfonctionnelle des différentes structures de la charnière
crânio-cervicale menées par les précédentes études
Basi-occiput/SSB
Parts condylaires
Ecaille
C0/C1
C1/C2
Résultats obtenus
69%
41%
41%
53%
18%
Pizzolorusso (84)
92,30%
60,70%
24,50%
Frymann (7)
77,17%
Calzada (8)
79,99%
Lunatti (85)
63%
Ces résultats sont disparates et ne peuvent être comparés véritablement puisque les
critères d'inclusion et d'exclusion de chaque étude diffèrent. Cependant tous évaluent un taux
dysfonctionnel élevé au moins pour la SSB. Les autres paramètres n'ont été testés pour
l'occiput que par G Pizzolorusso et ne sont pas anecdotiques. On peut donc considérer
l'accouchement comme un événement traumatique ostéopathiquement parlant pour le crâne et
la charnière crânio-cervicale.
1.2
Quelles en sont les principales atteintes ? Comment se traduit
cet événement ?
1.2.1
Structures dysfonctionnelles
La structure la plus dysfonctionnelle relevée dans l'expérience est l'occiput cartilagineux
avec 82% d'atteinte. Le Dr Ratio parle de cet os comme d'un véritable « bouclier mis
particulièrement à l'épreuve » (12). Par ses appuis pubiens, son « brossage » contre l'iliaque
et la réception des forces transmises par la colonne, l'occiput doit assurer une fonction de
« pare-choc » face à laquelle il ne s'en sort pas toujours indemne.
Toutes articulations confondues, l'atteinte la plus fréquente est celle du basi-occiput
(69%), en contradiction avec les observations de H Magoun qui affirme : « Les lésions intraosseuses de l'occiput concernent principalement la compression des parties condylaires [...] »
(10). Or l'origine dysfonctionnelle du basi-occiput peut être multiple. D'un côté, elle peut être
primaire, par traumatisme direct lors de la naissance. De l'autre, adaptative, par rapport aux
parts condylaires mais aussi par rapport à la SSB dont le basi-occiput est dépendant et à
travers laquelle il exprime ses dysfonctions. La SSB influence et est influencée par l'ensemble
des os du crâne et particulièrement soumise à cet âge aux tensions des MTR. Des tensions et
COSTE Marielle
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158
restrictions au niveau de la voûte, ou plus à distance sur et à travers l'axe crânio-sacré,
peuvent demander une adaptation du basi-occiput par ces mécanismes.
L'atteinte la moins fréquente est celle de C1/C2 (18%). A l'inverse du basi-occiput, les
dysfonctions C1/C2 sont le plus souvent primaires et d'origine purement traumatique. Elles
sont certainement liées aux contraintes de rotation cervicale imposées lors de la descente
(pouvant aller jusqu'à 220°) et de la restitution.
Au niveau de C0/C1, près de la moitié de la population est dysfonctionnelle. Ce résultat
est raisonnable par rapport aux observations de H Magoun qui identifie 87% de dysfonctions
d'un condyles occipital en extension, pour un travail normal (10). Ce fort taux dysfonctionnel
peut s'expliquer par la sollicitation en hyper-extension (près de 160°) lors de l'expulsion. Les
condyles occipitaux sont le point sensible de la zone charnière entre la colonne cervicale et la
boule crânienne. Ils doivent transmettre l'énergie du rachis au crâne et sont donc susceptibles
d'emmagasiner de l'énergie en surplus, surtout si la tête rencontre un obstacle à sa progression.
1.2.2
Différences entre les deux échantillons
Il a tout de même été remarqué une hétérogénéité, dans la nature et les proportions des
dysfonctions, entre les deux échantillons de la population recrutée (sage-femme et
kinésithérapeutes). Si l'atteinte coïncide parfaitement au niveau des dysfonctions de C0/C1 et
du basi-occiput, il n'en est pas de même pour les autres recensements. En effet, on ne constate
aucune dysfonction C1/C2 et seulement la moitié de l'atteinte des parts condylaires chez les
nouveau-nés issus du cabinet de sage-femme.
Les deux échantillons se répartissent de manière homogène par rapport au nombre de
MACT ; cette différence ne peut donc s'expliquer par le caractère plus traumatique ou non des
naissances (cf Diagramme 25). Pour quelles raisons l'échantillon issu du cabinet de
kinésithérapie serait-il plus dysfonctionnel au niveau de C1/C2 et des parts condylaires ?
La principale différence relevée réside dans l'âge des bébés. L'échantillon provenant du
cabinet de sage-femme est âgé de moins d'un mois, tandis que les âges de l'échantillon
provenant du cabiné de kinésithérapie s'étalent jusqu'à 8 mois.
L'hypothèse pourrait être avancée qu'il s'agisse de dysfonctions secondaires installées
tardivement de manière adaptative par rapport aux dysfonctions résultantes de l'accouchement
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159
même. Cependant cette hypothèse ne semble pas complètement satisfaisante car les deux
structures concernées sont le plus souvent d'origine primaire et responsables d'adaptations de
structures environnantes et non préférentiellement l'inverse.
Une seconde hypothèse serait que ces dysfonctions résultent de traumatismes post-nataux
(chute, mauvaise manipulation...) et ne seraient donc pas imputables à l'accouchement. Enfin,
la population étant trop faible pour être vraiment représentative d'une réalité, aucune
conclusion ne peut en être tirée.
1.2.3
Associations des dysfonctions
On remarque que sur l'ensemble de la population, l'atteinte du RCS est unique : elle se
localise soit sur le premier, soit sur le deuxième arthron. Cette atteinte dépend du niveau de
verrouillage articulaire et de la position de l'articulation concernée lors de l'apport d'énergie
traumatique.
En revanche les dysfonctions du RCS sont le plus souvent accompagnées d'une atteinte
de l'occiput cartilagineux. Celle-ci concerne la totalité des dysfonctions C1/C2 et les 2/3 des
C0/C1. Elle s'explique par l'importance du caractère traumatique des atteintes du RCS et des
répercussions adaptatives, notamment par la puissance des MTR, sur les autres structures
crâniennes.
Au niveau de l'occiput cartilagineux, l'atteinte la plus fréquente est isolée (43%) et
concerne le basi-occiput. Dans l'ordre on retrouve ensuite l'atteinte double (35%) puis triple
(22%). L'atteinte isolée traduit une faible influence sur les structures adjacentes et donc un
faible impact dysfonctionnel. Il peut s'agir d'une dysfonction primaire, ou tout simplement
d’une dysfonction secondaire, résultat d'adaptations de structures locales (RCS, voûte
crânienne) ou plus à distance (sacrum, via les MTR). Elle peut aussi être résiduelle d'une
expansion crânienne non complète : les mécanismes d'auto-guérison du nouveau-né ont pu
résoudre les dysfonctions mineures associées mais ne pas parvenir à corriger la dysfonction
initiale, plus ancrée.
L'atteinte double concerne dans la plus grande majorité des cas deux synchondroses
adjacentes. Elle donne une indication de la localisation et de la puissance des contraintes
subies. L'atteinte des deux synchondroses opposées (basi-occiput et écaille) est plus rare mais
semble traduire une atteinte adaptative par rapport à la voûte plutôt que provenant de la
charnière crânio-cervicale.
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L'atteinte concomitante des trois synchondroses occipitales n'a été retrouvée que sur les
bébés issus des accouchements les plus traumatiques (nombre de MACT ≥ 2). Est-ce une
coïncidence ou cette corrélation se vérifie-t-elle pour les autres structures testées ?
1.3
Une corrélation est-elle possible entre le nombre de MACT et
l'importance du profil dysfonctionnel du nouveau-né ?
1.3.1
Vérification de l'hypothèse
Comme il a été présenté dans les résultats, la population recrutée a été divisée en quatre
groupes de 4 personnes (+/- 1) en fonctions du nombre de MACT (de 0 à 3 et plus) relevés.
5
4
3
3
2
1
1,75
2
2,2
G1
G2
Moyenne des
dysfonctions
Diagramme 27 : Moyenne des dysfonctions de
la population en fonction de chaque groupe
0
G0
G3
Cet histogramme vérifie l'hypothèse énoncée : il y a bien augmentation du nombre de
dysfonctions lorsque le nombre de MACT augmente. Cette progression semble plutôt linéaire
avec une augmentation de respectivement 0,25 et 0,2 entre les groupes G0-G1 et G1-G2.
L'augmentation est plus franche (0,8) entre les G2 et G3 car le G3 regroupe les
accouchements présentant 3 MACT et plus, le maximum allant jusqu'à 5, le profil
dysfonctionnel augmente donc tout autant. La linéarité de l'augmentation des 3 premiers
groupes amène à penser que les dysfonctions se cumulent en fonction du nombre de MACT et
ne se multiplient pas de manière exponentielle.
On remarque que même lorsqu'aucune MACT n'a été relevée, le taux dysfonctionnel est
assez important (1,75 dysfonction par bébé). Malgré ce score conséquent, l'augmentation
totale entre les groupes G0 et G3 est de 71%. Même si les MACT ne constituent qu'un facteur
de risque dysfonctionnel et que leur présence ne traduit pas forcément un accouchement
traumatique pour le bébé, on vérifie cette tendance et ce, malgré le faible contingent testé.
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L'impact de l'accouchement sur le nouveau-né peut donc être ostéopathiquement
appréhendé par les données recueillies auprès des mères et sur le carnet de santé. Cependant
la naissance demeure une épreuve complexe pour le bébé, quels que soient ses antécédents
personnels et maternels et laissent son empreinte sur la charnière crânio-cervicale.
Comment se traduit l'impact de l'accouchement sur la nature des dysfonctions
retrouvées ? Le nombre de MACT pourrait-il également être corrélé avec une atteinte
préférentielle de certaines structures ?
1.3.2
Nombre de MACT et nature des dysfonctions
Dans cette étude il a été remarqué que les dysfonctions C1/C2 ne sont retrouvées que sur
les groupes comportant le moins de MACT (G0 et G1). Pourtant, l'importance de ces
dysfonctions et leur impact sur les différents structures et systèmes adjacents ou à distance (cf
Partie II- 3) est loin d'être négligeable et majoritairement assimilé à un contexte
particulièrement traumatique, en contradiction avec ces résultats.
Plusieurs hypothèses peuvent être avancées sans qu'aucune ne puisse être prise comme
vérité absolue. Tout d'abord l'articulation atlanto-axoïdienne a pour principale mobilité la
rotation de tête. Un apport d'énergie inadéquat lors d'une stimulation de cette articulation est à
l'origine des dysfonctions de cet arthron. Les principales sollicitations de l'articulation C1/C2
sont représentées par la rotation intra-pelvienne, dépendante de la variété de la présentation et
les manœuvres des opérateurs notamment pour la restitution (sens de rotation respecté ou
non ? Expérience de l'opérateur?). Or ces deux données n'ont pu être relevées car ces
informations techniques ne sont ni notées sur le carnet de santé, ni portées à la connaissance
des mères. Il nous est donc impossible d'expliquer la survenue de ces dysfonctions par rapport
à l'histoire rapportée de l'accouchement. Cependant il a déjà été noté que cette atteinte pouvait
être due à des adaptations locales ou à distance (MTR) ou bien le fait de traumatismes postnataux. Il faudrait toutefois étendre l’étude à une population plus nombreuse pour prétendre à
une généralisation de ces observations.
Concernant les autres atteintes, C0/C1 est effectivement retrouvée plus dysfonctionnelle
sur les groupes G2 et G3 que sur les groupes comptabilisant moins de MACT. On retrouve
cette tendance également sur l'occiput cartilagineux, dont le pourcentage d'augmentation est
de 20% par MACT comptabilisé entre les groupes G1, G2 et G3. Cependant, le groupe G0 fait
exception à cette tendance en affichant le même score que le G3, soit 100% d'atteinte.
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162
En dehors de cette dernière observation, la tendance est vérifiée pour les dysfonctions
C0/C1 et de l'occiput cartilagineux.
Au niveau des dysfonctions inhérentes à l'occiput, ces dernières sont réparties de manière
plus disparate en fonction des groupes. Il est néanmoins indéniable que pour chaque
dysfonction (basi-occiput, parts condylaires, écaille) le plus fort taux d'atteinte est objectivé
sur le groupe comportant le plus de MACT (G3).
Lorsqu'on s'intéresse à la progression du profil dysfonctionnel en fonction des groupes on
retrouve :
Pour le basi-occiput, un taux élevé et en augmentation entre G0 et G3, mais avec une
marche déficitaire au niveau de G1 (cf Diagramme 29).
Pour les parts condylaires, l'augmentation du taux dysfonctionnel en fonction du
nombre de MACT est relativement constante avec un palier entre G1 et G2.
Pour l'écaille, la répartition des dysfonctions sur les groupes est beaucoup plus
anarchique, mais avec tout de même un maximum dysfonctionnel retrouvé au niveau
du G3.
Ces résultats corroborent les précédentes observations sur la corrélation du nombre de
MACT avec le profil dysfonctionnel du nouveau-né. La répartition plus hasardeuse des
atteintes de l'écaille occipitale pourraient s'expliquer par sa soumission aux contraintes de la
voûte, non développées dans ce mémoire.
1.3.3
Nombre de MACT et association de dysfonctions occipitales
Au niveau de l'occiput cartilagineux, l'atteinte peut être unique, double ou triple. Le
nombre de MACT influencerait-il la répartition de ces atteintes occipitales ?
Le G0 compte pour ¾ de ses atteintes une dysfonction unique, voire double pour le ¼
restant. Le nombre des atteintes isolées décroît en fonction du nombre de MACT, au profit
d'atteintes multiples. L'atteinte triple n'est retrouvée que sur les G2 et G3, soit pour un nombre
de MACT supérieur ou égal à 2.
Le nombre de dysfonctions occipitales augmentent bien en fonction du nombre de
MACT. L'hypothèse est également à ce niveau vérifiée.
COSTE Marielle
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163
1.4
Synthèse
Toutes dysfonctions de la charnière crânio-cervicale confondues, la corrélation entre le
nombre de MACT et le profil dysfonctionnel du nouveau-né est vérifiée. Elle s'exprime
surtout à travers les articulations C0/C1 et au niveau de l'occiput intra-osseux, par les
synchondroses du basi-occiput et des parts condylaires.
Cette augmentation globale (toutes dysfonctions confondues) semble s'exprimer sous une
forme linéaire de type ax+b (a étant le coefficient d'augmentation du taux dysfonctionnel – ici
entre 0,20 et 0,25 – et b la valeur moyenne de dysfonction des bébés dont la naissance ne
présente pas de MACT – soit 1,75).
Le nombre de dysfonctions de la charnière crânio-cervicale recensées sur la population
est élevé, même pour les nouveau-nés issus d'accouchements sans modalité à caractère
traumatique, et ce malgré le nombre important de critères d'exclusion. C'est en ce sens que
s'expriment les ostéopathes A Ratio (12), R Solano (23), V Frymann (7) et H Magoun selon
lequel « Chaque crâne d'enfant devrait être normalisé immédiatement après l'accouchement.
C'est un idéal que nous devrions tous nous efforcer d'atteindre puisque les possibilités
d'empêcher la maladie, la souffrance, l'anxiété parentale et le chagrin sont sans limites »
(10). Il ne s'agit pas seulement du bien-être à court terme qui est recherché, puisque dans
l'étude réalisée aucun parent ne s'est plein d'un quelconque signe fonctionnel ou
comportemental pouvant indiquer un inconfort. Néanmoins, la bronchiolite (maladie touchant
plus de la moitié des nourrissons) ne serait-elle pas un signe de « faillite » (12) de
l'organisme ?
Selon H Magoun, les lésions (conséquences des dysfonctions ostéopathiques) du
nouveau-né tardent à apparaître, sauf dans les cas graves. Mais elles n'en sont pas moins
délétères pour la croissance et permanentes pour l'organisme, car la zone lésée ne pourra
jamais rattraper son retard de développement.
Une citation de H Magoun nous permet de conclure. Il n'y est question que du crâne, mais
son interrelation avec la charnière crânio-cervicale et l'importance de cette dernière –
développée dans ce mémoire – nous permet d’y associer ces deux éléments : « Imaginez dès
lors l'importance de la correction du crâne de chaque fillette pendant l'enfance de sorte que
plus tard, elle ne soit pas gênée pendant le travail ou ne cause pas de lésions crâniennes à ses
propres enfants » (10).
COSTE Marielle
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164
2
Biais de l'étude
L'étude réalisée comporte néanmoins certains biais à prendre en compte pour relativiser
les résultats et leur interprétation. Ces biais peuvent être rassemblés en trois groupes : les biais
liés à la démarche scientifique, les biais liés à la population recrutée et ceux liés aux modalités
de l'expérience.
2.1
Biais liés à la démarche scientifique
Tout d'abord, le manque d'effectif est une tare non négligeable. Malgré les 66 bébés
recrutés au cours des 10 séances de tests, seulement 17 ont pu être intégrés à l'étude, les autres
présentant des critères d'exclusion. Ce chiffre est néanmoins trop faible pour pouvoir tirer une
conclusion véritable. Même si des tendances semblent s'afficher, elles peuvent être facilement
influencées par un cas isolé qui n'est pas tempéré par l'importance de la population, surtout
après sa division en 4 groupes en fonction du nombre de MACT.
La population choisie n'a pas été la plus simple, puisqu'il s'agit de nouveau-nés. Or,
l'expérience a été réalisée sans formation pratique spécifique en périnatalité et/ou pédiatrie de
la part de l'opérateur. Il est donc possible que les premiers tests soient biaisés du fait de
l'adaptation palpatoire et sensorielle du thérapeute à cette population nouvelle.
De plus, pour gagner en pertinence et en objectivité, l'expérience aurait mérité un
« double aveugle ». Cette condition n'aurait pu être remplie que dans un contexte de cabinet
ostéopathique, de part la présence d'un opérateur formé aux pratiques ostéopathiques et par sa
disponibilité pour la réalisation des tests. Or, dans le cadre de ce mémoire, la population ayant
été par défaut recrutée auprès d'un cabinet de sage-femme et de kinésithérapie ces conditions
ne pouvaient être remplies. Une seule thérapeute sur les 5 du cabinet de kinésithérapie
possédait la formation nécessaire, mais ne pouvait légitimement être disponible pour chaque
nourrisson testé.
COSTE Marielle
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165
2.2
Biais liés à la population recrutée
La population en elle-même a posé quelques difficultés. Tout d'abord, son recrutement
auprès de deux cabinets de professions différentes a mené à l'obtention de deux populations
distinctes :
Les nourrissons issus du cabinet de kinésithérapie sont d'âges dépassant pour la
majorité les 3 mois. Hors plus l'âge est avancé, plus le risque de dysfonctions postnatales par traumatisme (chute, mauvaise manipulation...) et donc non liées à
l'accouchement augmente, ce qui peut venir fausser les résultats. De plus la population
amenée à consulter un kinésithérapeute est par définition pathologique. Si les atteintes
neurologiques et anatomiques ont été écartées, il a été conservé dans l'étude les autres
atteintes telles que les troubles orthopédiques (pieds varus ou talus) qui traduisent un
mauvais positionnement in utero potentiellement délétère pour la charnière crâniocervicale, et les pathologies infectieuses représentées par la bronchiolite, dont les
efforts de toux et les adaptations posturales et fonctionnelles liées à l'épuisement et au
tirage respiratoire peuvent être source de dysfonctions. Il est à noter que les séances de
tests se sont déroulées après les séances de kinésithérapie respiratoire. Il est possible
que l'état de tension et d'épuisement de certains bébés après la séance ait pu fausser les
tests ostéopathiques. Cette population n'est donc pas la plus adéquate pour l'étude.
Les nouveau-né issus du cabinet de sage-femme sont très jeunes (moins d'un mois) et
non pathologiques. Ils ne présentent donc aucun facteur majeur ayant pu induire des
dysfonctions post-natales au niveau de la charnière crânio-cervicale. Cet échantillon
représente donc une population plus adéquate pour l'étude. Cependant, les nouveaunés ne représentent pas une grande part de la patientèle des sage-femmes et les
consultations de contrôle post-natal ne dépassent pas les 2 voire 3 consultations par
semaine. Il est donc difficile d'atteindre un effectif raisonnable dans ces conditions.
2.3
Biais liés aux modalités de l'expérience
Les modalités de l'expérience avaient pour rôle tout d'abord d'identifier et mettre en avant
les facteurs de risque directement liés à l'accouchement et deuxièmement d’écarter les
facteurs de risque in utero et post-nataux.
Certains facteurs de risque, telle la marge inférieure de la durée des efforts expulsifs,
n’ont pu être identifiés, du fait de la méconnaissance des mères. Certaines modalités
COSTE Marielle
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d'accouchement à caractère traumatiques n’ont pas été répertoriées : demande du personnel de
retarder l'accouchement en « serrant les cuisses » pour attendre l'arrivée de l'opérateur, ou
manœuvres internes et externes de l'opérateur pour positionner ou extraire le nouveau-né... Ce
manque constitue autant de MACT non identifiées qui peuvent potentiellement modifier les
résultats précédemment exposés.
De plus, à chaque MACT, a été arbitrairement attribué une valeur unitaire 1 pour
comptabiliser leur nombre et en déduire le potentiel impact dysfonctionnel sur la charnière
crânio-cervicale des nouveau-nés. Or tous ces facteurs n'ont pas le même pouvoir
traumatique ; et ce potentiel peut également varier d'un sujet à l'autre en fonction de son
profil. Par exemple, un mère multipare avec un périnée bien relâché peut effectuer l'expulsion
proprement dite en moins de 10 minutes sans que l'impact sur le nouveau-né soit le même que
pour une primipare dont le périnée est hypertonique.
Enfin, certains facteurs de risque dysfonctionnels non liés à l'accouchement n'ont pas été
exclus de l'étude. Il s'agit principalement :
 Pour les facteurs de risque in utero :
Les complications de grossesse
Le stress et/ou la présence de chocs émotionnels pendant la période de
gestation
Le mauvais positionnement intra-utérin (caractérisé par la présence de
pathologies orthopédiques à la naissance).
 Pour les facteurs de risque post-nataux :
Les pathologies fœtales (RCIU)
L'âge avancé (chute, traumatisme post-nataux)
Les pathologies post-natales (bronchiolite)
Tous les facteurs de risque dysfonctionnels pré et post-nataux n'ont pu être exclus de
l'étude. Les principaux ont été ciblés de manière à conserver un effectif raisonnable bien que
considérablement réduit.
Les biais de cette expérience découlent majoritairement de la difficulté de recrutement de
la population ciblée. Pour gagner en pertinence scientifique, cette étude aurait du être réalisée
dans le cadre d'un partenariat entre une maternité et un ostéopathe, de manière à pouvoir tester
en double aveugle et en nombre conséquent des nouveau-nés jeunes et non pathologiques.
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CONCLUSION
Cette étude m’a permis d’aborder une population rarement rencontrée lors du cursus de
formation en ostéopathie et de m’initier à l’expérience enrichissante de sa prise en charge.
Malgré les difficultés rencontrées lors de l’expérience, les résultats apportent des
éléments de réponse aux problématiques énoncées. En effet, une corrélation est sensible entre
le nombre de MACT recensées et le profil dysfonctionnel des nouveau-nés testés.
L’augmentation du taux de dysfonctions ostéopathiques en fonction du nombre de MACT
semble suivre une progression linéaire (+20 à 25% par MACT supplémentaire). Cependant
l’absence de modalité traumatique n’exclut aucunement une atteinte du nouveau-né, et le taux
relevé dans ces conditions est assez élevé (1,75 dysfonctions par patient).
Ce mémoire a également mis en évidence la nature de ces atteintes et leurs associations.
Elles concernent par ordre décroissant l’occiput intra-osseux, l’articulation occipitoatlantoïdienne (CO/C1) et enfin l’articulation atlanto-axoïdienne (C1/C2), sans que cette
dernière soit pour autant à négliger. De même, l’importance de l’atteinte occipitale (nombre
de synchondroses dysfonctionnelles) augmente en fonction du nombre de MACT.
Or bien que le nombre de dysfonctions relevées soit élevé et que la bonne fonctionnalité
de la charnière crânio-cervicale soit primordiale pour le bon développement de l’individu,
aucun parent n’a remarqué de signes d’inconfort qui les auraient orientés vers une
consultation ostéopathique. Cependant ces dysfonctions sont effectives et selon H Magoun
(10) leur potentiel impact, du fait de l’immaturité neurologique du nouveau-né, ne
s’observerait que tardivement sous la forme d’un retard de développement qui peut être
irréversible.
L’intérêt de l’ostéopathie en péri et post-natalité est donc réel et permet d’assurer un
développement et une croissance de l’enfant dans des conditions optimales. Plus la prise en
charge est précoce, plus elle est efficace (23), d’où l’avantage certain que représente la
présence d’un ostéopathe au sein des maternités. De nombreux exemples montrent que cette
collaboration pour la prise en charge péri-natale du bébé est fructueuse et le bénéfice reconnu
par le personnel clinique (2) (53) (54).
COSTE Marielle
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168
Cependant, les grandes instances médicales gardent une certaine réserve à l’égard de
l’ostéopathie (45) (47), ce qui entrave son intégration au sein de l’hôpital. Cette réserve est en
partie causée par le manque de preuves médicales attestant l’efficacité et l’innocuité de cette
thérapie complémentaire. De plus, la formation non encadrée des ostéopathes, hors du cursus
universitaire médical, rend septique le corps médical quant à la capacité du thérapeute à
mener à bien une consultation de première intention.
Ainsi, l’ostéopathe se voit limité dans sa prise en charge par l’interdiction de pratiquer
des manipulations sur des cervicales et sur les nourrissons de moins de 6 mois en l’absence de
certificat de non contre-indication fourni par le médecin traitant (5). Cette restriction n’a
pourtant pas de réelles justifications (31) et sa mise en application non respectée, puisque
l’ostéopathe se retrouve souvent dans la délicate situation de prendre en charge un nouveau-né
orienté par son médecin, sans que celui-ci lui ait fourni de certificat (50).
De plus, la formation ostéopathique se voit depuis le 12 décembre 2014 réglementée par
décret (36). Cette mesure a pour but de « garantir la qualité des enseignements et des écoles
d’ostéopathie sur l’ensemble du territoire afin de sécuriser la prise en charge des personnes
recourant à l’ostéopathie. » (Mme la Ministre des affaires Sociales et de la Santé) (39). Dans
ces conditions, et au vu du bénéfice que peut apporter la collaboration d’un ostéopathe dans la
prise en charge péri et post-natale du nouveau-né, on peut donc s’interroger sur l’utilité des
restrictions d’actes imposées.
COSTE Marielle
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BIBLIOGRAPHIE
1. Lecouturier, L. Etats des lieux de l'ostéopathie dans les maternités. Paris : s.n., 2013.
2. Yamin, J. Actualité sur le parcours de soin : Les sages-femmes partenaires de l'ostéopathie pédiatrique ?
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ANNEXES
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ANNEXE I : LE BASSIN MATERNEL
1
Anatomie
1.1
Le bassin dur
La ceinture pelvienne se compose de quatre pièces osseuses unies par quatre articulations.
Les deux os iliaques se réunissent en avant pour former la symphyse pubienne et s'articulent
en arrière avec le sacrum par les amphiarthroses1 sacro-iliaques. En bas l'articulation sacrococcygienne unit le sacrum au coccyx.
Le bassin osseux circonscrit le petit bassin en forme de cylindre tronqué, courbé, qui suit
la concavité du sacrum et du coccyx. Il est limité en haut par le détroit supérieur, en bas par le
détroit inférieur et possède un rétrécissement, le détroit moyen.
1.1.1
Détroit supérieur
Le détroit supérieur a une forme de cœur, aplati antéro-postérieurement. Il se dessine
d'arrière en avant sur la face antérieure du promontoire sacré, suit la ligne arquée de l'iliaque,
l'éminence ilio-pectinée et rejoint le bord supérieur de la symphyse pubienne. Il délimite le
grand bassin (en communication avec la cavité abdominale) en haut du petit bassin (génital)
en bas.
Figure 36 : Diamètres du détroit supérieur
(100)
PRP : Promontoire rétro-pubien = 105 mm
TM : Transverse médian = 125 mm
Tmax : Transverse maximum = 135 mm
OD/OG : Obliques droit et gauche = 120 mm
1
Articulations semi-mobiles. On considère les sacro-iliaques comme étant intermédiaires entre la symphyse
et l’articulation synoviale.
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Ses dimensions sont essentielles d'un point de vue obstétrical car elles doivent permettre
le passage du mobile fœtal. La mesure la plus importante est celle du diamètre oblique allant
de
l'éminence
ilio-pectinée
à
l'articulation
sacro-iliaque
controlatérale,
car
c'est
préférentiellement suivant cet axe que se présente la tête fœtale au niveau du détroit supérieur.
Le diamètre oblique, large de 120 à 125 mm, est nommé droit ou gauche en fonction du côté
de l'éminence ilio-pectiné d'origine (80).
La biomécanique sacrée joue un rôle majeur dans l'ouverture optimale du détroit
supérieur. Le franchissement de ce détroit par la tête fœtale constitue la phase d'engagement.
La tête est dite engagée lorsque les bosses frontales dépassent la ligne entre le promontoire
sacré et le bord supérieur du pubis.
1.1.2
Détroit moyen
Le petit bassin présente une zone de rétrécissement appelé détroit moyen. La réduction
des diamètres est surtout transversale, par la présence des tubérosités ischiatiques et des
épines sciatiques. C'est une zone de transition où la tête du mobile fœtal doit effectuer une
rotation pour s'aligner avec les plus grands diamètres du détroit inférieur.
1.1.3
Détroit inférieur
Le détroit inférieur est formé en arrière par le sacrum et la pointe du coccyx, latéralement
par les tubérosités ischiatiques et les ligaments sacro-tubéreux, et en avant par le bord
inférieur des branches de la symphyse pubienne. Sa forme plutôt losangique à grand axe
antéro-postérieur peut varier en fonction de la position du coccyx.
La mesure de son diamètre sagittal ou sous-coccyx-sous-pubien varie entre 85 et 115 mm
du fait de l'élasticité permise par les hormones de la grossesse aux ligaments et articulations.
Le diamètre transverse bi-ischiatique mesure en moyenne de 110 à 120 mm.
Le mobile fœtal, après sa rotation dans le petit bassin, oriente sa tête selon l'axe sagittal
pour amorcer son expulsion à travers le bassin mou.
1.2
Le bassin mou
Les os du bassin servent d'insertion à deux groupes de muscles essentiels lors de
l'accouchement : les muscles pelviens et les muscles du périnée.
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177
1.2.1
Muscles pelviens
Les muscles pelviens tapissent la paroi interne du petit bassin ou pelvis. Ils comprennent
quatre muscles pairs :
Deux muscles supérieurs : d'origine intra-pelvienne, leur terminaison est extrapelvienne. Ils appartiennent fonctionnellement aux membres inférieurs.
Le piriforme
L'obturateur interne
Deux muscles inférieurs : ils obturent le détroit inférieur et constituent le diaphragme
pelvien, cloison musculaire qui sépare la cavité pelvienne du périnée.
L'élévateur de l'anus qui comprend 3 faisceaux : l'ischio-coccygien, le pubococcygien et l'ilio-coccygien
Les muscles coccygiens
Le diaphragme pelvien joue un rôle majeur dans la statique pelvienne au repos et le
maintien des viscères pelviens. Il intervient dans la protection du contenu pelvien et les
dilatations vaginale (nécessaire lors de l'accouchement) et rectale (défécation).
La rotation de la tête fœtale dans le petit bassin ne peut s'effectuer que si les muscles
élévateurs de l'anus ont une tonicité suffisante. Ils orientent ensuite la tête fœtale vers le bas et
l'avant en direction du hiatus uro-génital.
1.2.2
Périnée
Le périnée est l'ensemble des parties molles situées en dessous du diaphragme pelvien.
D'un point de vue morphologique et fonctionnel, il est indissociable des organes génitaux
externes et du canal anal.
En position gynécologique (aussi appelée périnéale) le périnée a une forme losangique à
grande axe antéro-postérieur, limité par le pubis en avant, l'apex coccygien en arrière et les
tubérosités ischiatiques en dehors.
Il se divise en deux régions matérialisées par la ligne bi-ischiatique :
une région antérieure, uro-génitale, comprenant les orifices externes de l'urètre et du
vagin
une région postérieure, anale
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Médianement entre les deux tubérosités ischiatiques se situe le centre tendineux du
périnée aussi appelé noyau fibreux central. Il est le centre des fascias périnéaux. L'équilibre
des tensions de ce point, malmené par les contraintes de l'accouchement, est nécessaire pour
recouvrer une bonne stabilité fonctionnelle du bassin.
2
Biomécanique de l'accouchement
Les articulations du bassin sont d'ordinaire peu mobiles en termes d'amplitude. Chez la
femme enceinte, l'imprégnation hormonale induit une laxité permettant une augmentation de
l'amplitude des mouvements. Cette laxité autorise une plus grande adaptabilité de la filière
pelvienne lors du passage du fœtus.
Lors des étapes de l'accouchement, les différentes articulations sont mises en jeu.
Principalement, le sacrum effectue dans l'ordre des mouvements de nutation, contre-nutation
et de nouveau de nutation, avec le concours de tout le complexe lombo-pelvis-fémoral, pour
augmenter au mieux les diamètres du bassin.
2.1
Première nutation sacrée
Le mouvement de nutation se définit comme la bascule en avant de la base sacrée
pendant que l'apex recule en arrière et en haut. Il se réalise autour d'un axe représenté par le
ligament interosseux ou ligament axile, situé à l'angle du L des surfaces articulaires des sacroiliaques. Il implique une diminution du diamètre promonto-rétro-pubien et une augmentation
du sous-sacro-pubien.
Ce premier mouvement a lieu au début de l'engagement. L'avancée du promontoire sacré
permet l'application de l'occiput sur l'arc pubien et ainsi l'amélioration de la flexion du
sommet.
Cependant l'existence de cette première nutation n'est pas communément admise. Elle ne
serait nécessaire que dans les cas d'hyperlordoses (fréquente chez les morphotypes africains)
où la tête est défléchie par la morphologie rachidienne et ne peut correctement s'engager.
L'exagération de cette position, aidée par le contre-appui de la sangle abdominale, permet
d'exécuter la flexion de la tête contre l'arc pubien.
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2.2
Contre-nutation
La contre-nutation est le mouvement inverse de la nutation. Le recul de la base sacrée
entre les iliaques entraîne un écartement des ailes iliaques et ouvre le détroit supérieur. Le
mouvement peut être optimisé par une rotation externe des coxo-fémorales. Il existe alors une
meilleure concordance de l'axe de poussée utérine et de l'axe du détroit supérieur lors de son
franchissement par la tête fœtale.
De même, l'apex sacré bascule en avant et dedans et les tubérosités ischiatiques se
rapprochent resserrant l'orifice du détroit inférieur.
2.3
Deuxième nutation
Le deuxième mouvement de nutation intervient
lorsque la tête fœtale est engagée et doit alors franchir
le détroit inférieur. L'apex sacré s'efface et les
tubérosités ischiatiques s'écartent pour ouvrir le
détroit inférieur, pendant que se réduit en haut le
détroit supérieur. La participation des coxo-fémorales
par une rotation interne permet d'agrandir de 8 à 20
mm
de
détroit
inférieur.
L'articulation
sacro-
coccygienne intervient lors de l'expulsion. Le coccyx
Figure 37 : Mécanismes
d’ouverture du détroit inférieur
lors du mouvement de nutation
sacrée (101)
s'efface en arrière pour dégager l'espace de sortie.
2.4
Optimisation des mouvements
Le bon état articulaire du complexe lombo-pelvis-fémoral de la femme enceinte est
primordial pour une mobilité et donc une adaptabilité optimale du bassin lors de
l'accouchement. S'il existe une limitation articulaire pré-existante, les mouvements de
nutation, contre-nutation s'effectueront avec une réduction de mobilité du côté de la sacroiliaque dysfonctionnelle.
Par exemple, une dysfonction sacro-iliaque droite est susceptible de réduire le diamètre
oblique gauche. De même toute dysfonction sur les articulations du complexe limitera les
adaptations possibles et donc ne fera pas profiter au fœtus de la relative souplesse du bassin et
risque d'ajouter des forces compressives ou des contraintes supplémentaires lors de la
descente du fœtus dans le petit bassin maternel.
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ANNEXE II- DIAMETRES
DE
LA
TETE
FŒTALE
Les différents détroits du bassin maternel sont des zones délicates pour le passage de la
tête fœtale qui doit s'adapter, s'orienter et se modeler afin de pouvoir les franchir et sortir des
voies génitales. L'ossification incomplète et les larges espaces cartilagineux entre les plages
osseuses permettent dans une certaine mesure ces adaptations.
A terme, le périmètre crânien est environ de 36 cm. La tête fœtale présente différents
diamètres qui, en fonction des présentations et de leurs variétés, seront plus ou moins mis en
jeu dans le passage de la filière pelvienne.
Lors de l'accouchement, plus le diamètre de la tête fœtale présenté aux différents détroits
est petit, plus le passage est aisé. Le diamètre optimal est le sous-occipito-bregmatique (95
mm) que l'on retrouve dans les présentations céphaliques antérieures (OIGA et OIDA). Les
présentations postérieures (OIDP et OIGP) sont plus délicates, car l'orientation de la tête
fœtale met en avant les diamètres sous-occipito-frontal (110 mm) ou occipito-frontal (128
mm) bien plus larges (17).
Figure 38 : Diamètres de la tête fœtale
(vue de profil), R Lalauze-Pol (11)
sob : sous-occipito-bregmatique = 95 mm
sm : sincipito-mentonnier = 135 mm
of : occipito-frontal = 128 mm
sof : sous-occipito-frontal = 110 mm
Lorsque les diamètres présentés sont incompatibles ou qu'il existe une disproportion
fœto-pelvienne, la césarienne peut être envisagée.
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ANNEXE III- L’ACCOUCHEMENT
DU POINT
DE VUE MATERNEL
L'accouchement du point de vue maternel comprend trois périodes :
l'effacement et la dilatation du col
la sortie du fœtus
la délivrance ou sortie des annexes
L'ensemble détermine le temps de travail maternel (80).
1
Première période : l’effacement et la dilatation
Le diagnostic du début du travail est objectivé par l'effacement du col et se termine
lorsque la dilatation du col est complète. Cette période est marquée par l'apparition des
premières contractions du travail.
Le début du travail est en général franc. Il peut être quelquefois insidieux ou confondu
avec des contractions utérines de grossesse de fréquence et d'intensité augmentées, parfois
même douloureuses, dans les jours précédents l'accouchement. Les contractions du travail
possèdent des caractéristiques particulières. Elles sont :
Involontaires
Intermittentes et rythmées : relativement régulières, séparées par un intervalle de durée
de plus en plus faible au fur et à mesure de l'avancée du travail.
Progressives dans leur durée et dans leur intensité : en début de travail les contractions
durent 15 à 20 sec pour atteindre 30 à 45 sec à la fin de la dilatation.
Totales : elles se propagent comme une onde du fond de l'utérus jusqu'à sa partie
basse.
Douloureuses : la douleur disparaît dans l'intervalle de temps entre deux contractions.
C'est la période la plus longue de l'accouchement. Elle dure en moyenne entre 2 et 8
heures et est plus rapide chez la multipare. Les contractions vont amener la poche des eaux à
se rompre au cours du travail. Elles stimulent également l'ouverture de l'utérus, dont les
phases d'effacement et de dilatation sont successives chez la primipare et se superposent chez
la multipare.
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L'effacement se caractérise par la remontée vers le corps et l'intégration aux parois
utérines des fibres supérieures du col afin de diminuer son épaisseur. Ces fibres se
raccourcissent ensuite pour ouvrir la cavité utérine, c'est la dilatation. Elle est dite complète
lorsque l'utérus et le vagin forment un canal d'un seul tenant.
La force des contractions mobilise le fœtus. Ce dernier s'engage dans le petit bassin
maternel et commence sa descente. (cf Partie III).
2
Deuxième période : l’expulsion du fœtus
Cette période s'étale de la dilatation complète du col utérin jusqu'à la naissance. Elle
comprend l'achèvement de la descente, la rotation et l'expulsion du mobile fœtal. Ces
différentes étapes ont été décrites dans la PARTIE III (cf Partie III).
Cette période dure en moyenne 1 à 2 heures chez la primipare. La phase d'expulsion en
elle-même ne devrait pas dépasser 20 min chez la primipare. Elle se déroule rarement en plus
de 15 min chez la multipare. Cependant l'utilisation d'anesthésie péridurale augmente les
durées moyennes d'expulsion.
3
Troisième période : la délivrance
Une fois le mobile fœtal expulsé, le travail maternel n'est cependant pas terminé. La
délivrance, ou élimination des annexes, se déroule en trois étapes, toujours sous l'influence de
la dynamique utérine :
Le décollement du placenta : il est l'objet d'un phénomène passif, la rétraction utérine,
et d'un phénomène actif, les contractions utérines.
L'expulsion du placenta : le placenta, sous l'effet des contractions et de son propre
poids, tombe dans le segment inférieur de l'utérus où il entraîne avec lui les
membranes placentaires. L'ensemble migre vers le vagin puis l'orifice vulvaire.
L'hémostase : l'arrêt du processus hémorragique est assuré par deux mécanismes :
La rétraction utérine qui étreint et obture les vaisseaux.
La coagulation sanguine (ou thrombose physiologique) qui obture l'ouverture
utérine des sinus veineux.
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ANNEXE IV- LA
SYMPHYSE
SPHENO-
BASILAIRE
1
Anatomie
La symphyse sphéno-basilaire est l'articulation entre la face postérieure du corps du
sphénoïde et la face antérieure du processus basilaire de l'occiput.
1.1
Le sphénoïde
Le sphénoïde est un os impair, médian et symétrique. Il est principalement d'origine
cartilagineuse. Il possède un corps grossièrement cubique surmonté de trois processus de
chaque côté : latéralement les petites ailes et les grandes, et les processus ptérygoïdes en bas.
A la naissance, le sphénoïde est composé de trois parties principales qui fusionnent entre
elles vers la fin de la première année :
Une partie centrale comprenant le corps et les petites ailes.
Deux parties latérales comprenant chacune une grande aile et un processus ptérygoïde.
1.2
L'occiput
L'anatomie de l'occiput a été abordée en détail dans la Partie II.
1.3
La symphyse sphéno-basilaire (SSB)
La symphyse sphéno-basilaire est en réalité une synchondrose (deux tissus articulés à
travers un tissus plus malléable que l'os) qui s'ossifie vers 20-21 ans. En ostéopathie elle est
considérée comme une symphyse fonctionnelle.
Elle est en relation avec l'ensemble des os de la voûte crânienne (temporaux, pariétaux et
frontal) et avec la face par l'éthmoïde, le vomer, les os zygomatiques et les palatins. Elle est
en lien direct avec le rachis cervical (C1) par l'articulation occipito-atlantoïdienne sousjacente.
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2
Cinétique
L'occiput et le sphénoïde réalisent des mouvements de flexion-extension en roue dentée
(suivis par l'éthmoïde et le vomer).
Le sphénoïde réalise ses mouvements autour d'un axe virtuel transversal passant en avant
du fond de la selle turcique. En flexion, la partie postérieure du corps s'élève, la selle turcique
remonte et les grandes ailes vont en avant et dehors. Le mouvement est inversé en extension.
L'occiput tourne autour d'un axe horizontal passant à l'aplomb des tubercules jugulaires et
à hauteur de la SSB. En flexion, la partie basilaire de l'occiput se déplace en haut et en avant,
le foramen magnum remonte et l'écaille se creuse et se dirige vers le bas et l'avant.
La SSB est considérée comme le « moteur » de la cinétique crânienne. Ses mouvements
vont influer sur le déplacement des autres os du crâne. En flexion, elle entraîne les os de la
périphérie en rotation externe ; en extension le mouvement est en rotation interne.
3
Dysfonctions
La SSB peut être l'objet de dysfonctions. Elles sont qualifiées de physiologiques si elles
respectent les axes de mouvements des deux os ou aphysiologiques dans le cas contraire.
3.1
Dysfonctions physiologiques
Les dysfonctions physiologiques sont au nombre de deux : la torsion et le side bending
rotation (SBR).
La torsion droite ou gauche est un mouvement de rotation opposée du sphénoïde et de
l'occiput autour d'un axe antéro-postérieur passant par nasion-opisthion. Elle est
définie par la grande aile haute du sphénoïde.
Le SBR droit ou gauche est un mouvement de rotation opposée du sphénoïde et de
l'occiput autour de deux axes verticaux passant par la selle turcique pour le sphénoïde
et par le centre du foramen magnum pour l'occiput, combiné à une inclinaison du côté
de la convexité autour d'un axe brisé passant par nasion-opisthion. Il est défini par la
grande aile basse du sphénoïde.
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A
B
Figure 39 : Dysfonctions de torsion droite (A) et de side bending rotation gauche (B) de la SSB,
N Sergueef (17)
3.2
Dysfonctions aphysiologiques
Les dysfonctions aphysiologiques de la SSB sont des mouvements de cisaillement entre
l'occiput et le sphénoïde appelés strains. Elles résultent le plus souvent d'un traumatisme
direct dont le sens dépend de la localisation du choc par rapport aux axes de mouvements. Les
strains peuvent être verticaux ou horizontaux et provoquent une altération profonde du MRP.
Le strain vertical haut ou bas résulte d'un mouvement de rotation dans le plan sagittal
où l'occiput et le sphénoïde réalisent une rotation dans le même sens, autour d'un axe
de flexion-extension. Il est défini par le corps du sphénoïde haut ou bas.
Le strain horizontal droit ou gauche résulte d'un mouvement de rotation homolatérale
de l'occiput et du sphénoïde dans un plan horizontal autour de deux axes verticaux
passant par la selle turcique pour le sphénoïde et par le centre du foramen magnum
pour l'occiput. Il est défini par la grande aile antérieure.
La compression sphéno-basilaire
A
B
C
Figure 40 : Dysfonctions de strain vertical haut (A), strain horizontal droit (B) et compression
(C) de la SSB, N Sergueef (17)
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ANNEXE V : DOSSIER PATIENT
DOSSIER N°_______
CONSERVATOIRE SUPERIEUR D'OSTEOPATHIE
TOULOUSE
Lettre de consentement
Je soussignée …............................................................, parent et responsable légal de
l'enfant ….............................................................. accepte que mon enfant participe à l'étude
intitulée « Analyse ostéopathique de l’impact de l'accouchement par voie basse sur la
charnière crânio-cervicale des nouveau-nés et nourrissons », réalisée par Mlle COSTE
Marielle, dans le cadre de son mémoire de fin d'étude. J'ai pris acte que seuls des tests
ostéopathiques seront réalisés et qu'aucune manipulation corrective, soin ou traitement
ostéopathique ne sera envisagé.
Les données recueillies seront traitées de façon anonyme et resteront confidentielles.
NOM : …..................................................
Prénom : …...............................................
Adresse : …............................................................................................................................
Téléphone : …..........................................
Date et signature des parents :
____/____/________
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DOSSIER N° : _______
Date de consultation : ____/____/____
FEUILLE D'ANAMNESE
PARTIE A : LA MERE
1) Date de naissance : ____/____/________
2) Parité :
O Primipare
O Multipare
3) Complication de grossesse :
O Non
O Oui : ___________________________________________
PARTIE B : L'ACCOUCHEMENT
4) Terme :
O Prématuré (<37 SA/35 SG) O A terme (entre 37 et 41 SA) O A terme dépassé (> 41 SA)
5) Péridurale :
O Présence
O Absence
6) Travail :
O Spontané
O Déclenché
7) Durée du travail :
O Moins de 2 h
O Entre 2 et 8 h
O Plus de 8 h
8) Durée des efforts expulsifs :
O Moins de 15 min
O Entre 15 et 30 min
O Plus de 30 min
9) Présentation du bébé :
O Sommet
O Siège complet
10) Expression abdominale
O Siège décomplété
O Présence
O Face
O Absence
11) Instrumentation :
O Aucune
O Forceps
O Spatules
O Ventouse
12) Circulaire :
O Présence
O Absence
13) Score d'Apgar :
A 1 min : ________
A 5 min : ________
PARTIE C : LE NOUVEAU-NE OU NOURRISSON
14) Date de naissance : ____/____/________
15) Sexe :
O Masculin
O Féminin
16) Motif de consultation : _____________________________________________________
17) Pathologie fœtale ou néonatale : ______________________________________________
18) Prise en charge :
O Médication
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O Kinésithérapie
O Ostéopathie
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O Autre : __________
188
PROTOCOLE DE TESTS
OBSERVATION
Aspect général (tonus, éveil...) (1), position de tête préférentielle (2), morphologie du crâne (3)
Remarque : _________________________________________________________________
PALPATION
Tension des muscles sous-occipitaux
O Aucune
O A droite
O A gauche
O Bilatérale
MOBILITE GLOBALE
Rotation globale cervicale
O RAS
O Limitation D
O Limitation G
RACHIS CERVICAL SUPERIEUR
C1-C2
O RAS
O Translation D
O Rotation D
O Compression
O Translation G
O Rotation G
C0-C1
O RAS
O Flexion
O ESRd
O FSRd
O Translation D
O Compression
O Extension
O ESRg
O FSRg
O Translation G
OCCIPUT CARTILAGINEUX
Parts condylaires
O RAS
O Compression post D
O Compression med D
O Compression post G
O Compression med G
Ecaille
O RAS
O Compression bilat.
O Rot. D/axe ant-post O Rot. D/axe vertical
O Plicature
O Rot. G/axe ant-post O Rot. G/axe vertical
Basi-occiput
O RAS
O Flexion
O Torsion D
O SBR D
O Str. vert. ht
O Compr.
O Extension
O Torsion G
O SBR G
O Str. vert. bas O Str. lat G
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O Str. lat D
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RESUME
La situation de l’ostéopathie péri-natale en France est compliquée, limitée par l’impératif
de détention d’un certificat de non contre-indication, sans que la mesure ne soit réellement
appliquée. Pourtant, l’intérêt de la prise en charge péri et post-natale est réel, car
l’accouchement peut être une expérience traumatisante pour le nouveau-né.
Ce mémoire s’intéresse à l’implication de la charnière crânio-cervicale lors de
l’accouchement et à l’impact ostéopathique de ce dernier sur cette structure, primordiale au
bon développement et à la construction de l’individu.
A cet effet, 17 nouveau-nés et nourrissons, âgés de 10 jours à 8 mois et ne présentant pas
de facteur majeur pouvant être à l’origine de dysfonctions intra-utérines et post-natales, ont
été testés. Le profil dysfonctionnel de la population a été analysé et comparé au nombre de
modalités d’accouchement à caractère traumatique (MACT) présentées par chaque mère.
Cette comparaison montre une augmentation plutôt linéaire du taux de dysfonctions en
fonction du nombre de MACT. Cependant l’absence de MACT ne garantit pas un profil
indemne.
ABSTRACT
The position of perinatal osteopathy in France is complicated, limited by the requirement
of a non-contraindication certificate, even if the measure is not actually applied. Because
childbirth can be a traumatic experience for the newborn, the interest of peri and post-natal
osteopathic care is real.
This thesis focuses on the cranio-cervical junction involvement during childbirth and
osteopathic impact of the latter on that structure, which is crucial for the proper development
and construction of the human being.
17 neonates and infants, aged from 10 days to 8 months and having no major factor of
intrauterine and postnatal dysfunction, were therefore tested. The dysfunctional population
profile was analyzed and compared to the number of delivery modalities with traumatic nature
(MACT) of each mother. This comparison shows a relatively linear increase in the
dysfunctions rate according to the number of MACT. However the absence of MACT does
not guarantee a free profile.
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