La salive ou l`eau à la bouche

conférence en différée
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30 novembre · ADF Paris 2012
La salive ou l’eau à la bouche
Connaître les effets de l’âge et des maladies systémiques sur la salive.
Savoir organiser la prise en charge et les mesures préventives dans les cas d’hyposialie.
Appréhender la salive comme marqueur biologique de la santé générale.
Responsable scientifique : Dr Jacques-Olivier Pers( UFR de Brest PU-PH)
Conférenciers : Sylvie Boisramé-Gastrin, Franck Chaubron, Bernard Pellat, Jacques-Olivier Pers
Cours A2 -La salive ou l’eau
à la bouche
– Date, heure
Mardi 27novembre – 9H30 – 11H30
– Thématique
Recherche, biologie, épidémiol
– Type
Conférence
On appelle communément salive le liquide biologique qui baigne la cavité buccale. Est-ce pertinent ? Dès lors que l’on
identifie dans ce fluide oral des micro-organismes, des leucocytes, des cellules épithéliales desquamées, des débris alimentaires, le biologiste renonce à qualifier ce
liquide de salive. Il réserve ce vocable aux
produits de sécrétion des trois paires de
glandes salivaires majeures (sous-mandibulaires, sub-linguales et parotides) et des
glandes mineures réparties dans la muqueuse buccale. Le liquide de la cavité
buccale est dès lors appelé fluide oral, de
composition complexe et extrêmement
évolutive selon le mode de stimulation, la
situation physiologique, le cycle circadien, l’état de santé du sujet, son âge…
Néanmoins, la contribution des sécrétions
salivaires est déterminante même si d’autres apports endogènes (fluide gingival,
sang) et des composants exogènes enrichissent l’ensemble(1).
La grande originalité biologique des
composants de la cavité buccale est qu’ils
se trouvent placés sous la double influence du milieu dit intérieur, et du fluide
oral, assimilé à un « milieu buccal extérieur ». On est alors fondé à rechercher les
Fig. 1 : Face dorsale d’une langue sèche, fissurée.
Fig. 2 : Candidose aiguë sous sa forme pseudomembraneuse.
influences qu’exerce ce fluide oral sur les
structures et fonctions buccales. Actions
antimicrobiennes, maintien des structures dentaires superficielles, rôles dans la
nutrition, la gustation et l’élocution, équilibre muqueux trouvent leur justification
dans l’étude fine de la composition du
fluide oral et des sécrétions salivaires.
La xérostomie, étymologiquement,
bouche sèche, se réfère généralement à
une appréciation subjective du sujet, alors
que l’hyposialie renvoie à un signe objectif, mesurable, une diminution du débit salivaire, les deux approches n’étant pas nécessairement liées. Les sécrétions salivaires étant de compositions différentes selon leur origine glandulaire, on comprend
aisément qu’il faudrait préciser si le déficit sécrétoire est lié à telle ou telle glande.
Si tout le monde s’entend sur la nécessité
d’adosser un diagnostic de trouble salivaire à plusieurs groupes de critères diagnostiques – la xérostomie, l’hyposialie, et
une sialadénite auto-immune – on est loin
du consensus sur la signification à donner
à chaque item.
Aspects cliniques de l’hyposialie et
de sa prise en charge
Quoi qu’il en soit, l’hyposialie est un motif fréquent de nos consultations du fait de
son caractère invalidant (alimentation, vie
sociale (communication, sexualité)) entraînant un isolement tant physique que
psychologique. Dans la cavité buccale,
l’hyposialie engendre des modifications
du microbiote oral favorisant le développement d’infections opportunistes, de caries mais aussi d’altérations tissulaires
(Fig. 1), et des candidoses souvent récidivantes (Fig. 2). Les infections bactériennes
sont la source de gingivites (Fig. 3), de parodontites et de caries à progression rapide aboutissant à une édentation progressive. Ces infections bactériennes peuvent
s’étendre aux glandes salivaires (Fig. 4).
De même, en l’absence de salive, les muqueuses buccales s’atrophient et ont un
aspect lisse et fin propice à une intolérance aux prothèses dentaires amovibles.
La diminution du pouvoir tampon engendre sur les dents une déminéralisation
amélaire à l’origine d’érosions dentaires
pouvant atteindre les surfaces non fonctionnelles (Fig. 5) et des lésions carieuses.
Plus l’interception est précoce, adaptée
et prolongée, plus grandes seront les chances de conserver les aspects fonctionnels
et esthétiques des dents. Il est donc néces-
Fig. 3 : Amincissement gingival avec gingivite marginale généralisée.
saire de connaître les aspects cliniques et
de rechercher les étiologies car les conséquences peuvent aboutir à un édentement
précoce qui aggravera la qualité de vie de
ces patients.
Les traitements proposés pour l’hyposialie sont préventifs et curatifs. Ils sont
fonction de l’étiologie. Les agents aggravants comme le tabac et l’alcool sont à proscrire.
Le traitement va inclure l’utilisation
des solutions allant des rinçages buccaux
et des substituts salivaires à la prescription de sialogogues, l’élimination éventuelle de médicaments ayant des effets
anti-cholinergiques, le suivi des soins
conservateurs et la prévention carieuse
par un praticien(2).
Parfois, lorsqu’il n’y a plus de possibilité de stimulation salivaire, la prise en
charge est palliative et associe le maintien
de l’humification orale à une fluoruration
topique et des conseils d’hygiène et de diététique. Ainsi, la collaboration avec un diététicien trouve toute sa place, car celui-ci
pourra suggérer des aliments et des boissons aidant le patient à retrouver du
« goût ».
Il appartient donc à l’odontologiste de
dépister au plus tôt l’hyposialie, souvent
évoquée par le patient, de trouver l’étiologie pour proposer une thérapeutique et un
suivi adaptés. Une prise en charge multidiciplinaire précoce permettra d’en limiter
les effets néfastes.
DR BOISRAMÉ-GASTRIN SYLVIE
MCU-PH, PhD
· Ancien interne des
Hôpitaux de Brest
· Coordonnateur odontologiste
D.E.S.C.O. interrégion Ouest
· Membre titulaire de la
Société Française de
Chirurgie Orale (SFCO)
DR FRANCK CHAUBRON
PhD
· Institut Clinident
PR BERNARD PELLAT
professeur émérite
(sciences biologiques)
· ex-doyen,
Université Paris Descartes
PR JACQUES-OLIVIER PERS
· Directeur EA2216
« Immunologie &
Pathologie »
· Vice-Doyen de l’UFR
d’odontologie de Brest
La salive comme biomarqueur de la
santé générale
L’analyse de la salive humaine permet
aujourd’hui d’investiguer un certain nombre de pathologies comme le syndrome de
Gougerot-Sjögren, la cirrhose, la cystite,
certains diabètes ainsi que des diagnostics
bactériologiques (parodontite, cariologie)
et viraux (HIV). Des biomarqueurs spécifiques peuvent être identifiés dans la salive et sont le reflet d’un exsudat du sérum.
Ces biomarqueurs sont associés à l’installation d’un écosystème microbiologique et
chimique en lien avec des facteurs de
risques (tabac, alimentation, hygiène…).
On peut certainement se permettre de
parler d’un métabolisme salivaire. Le diagnostic salivaire du risque carieux par la
mesure de la charge en Lactobacillus spp.,
de Streptococcus mutans et la mesure du
pouvoir tampon de la salive en est un bon
exemple en chirurgie dentaire. Le diagnostic salivaire peut-il avoir des applications
Fig. 4 : Pus retrouvé à l’orifice du canal parotidien.
en médecine générale ? La salive peut-elle
aussi être analysée pour diagnostiquer
des pathologies cancéreuses ? Il a été rapporté que des cellules tumorales d’un patient atteint d’un cancer oral étaient présentes dans sa salive(3). Le transcriptome
de la salive (ensemble des ARNm) compte
environ 3000 ARNm différents, dont 180
sont toujours communs parmi les sujets
sains représentant ainsi le transcriptome
salivaire normal. Par ailleurs, l’évaluation
quantitative de certaines bactéries peut
être un bon marqueur de risques de cancers buccaux(4). Pouvons-nous y ajouter l’analyse des métabolites cellulaires, les
composés organiques volatils (COV) ? En
effet, l’utilisation de molécules volatiles
Fig. 5 : Erosions de l’émail chez une personne souffrant d’asialie. Aspect gingival vernissé.
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comme marqueur d’un état de santé, n’est
en fait pas une idée récente. Par exemple,
une haleine ayant une forte odeur « d’acétone » révèle un dysfonctionnement hépatique. L’accentuation des recherches sur
les molécules volatiles a été possible grâce
à l’essor de technologies telles que la chromatographie en phase gazeuse et la spectrométrie de masse. Correctement piégées
et analysées, les molécules volatiles donnent une empreinte générale qui reflète
l’état de santé d’une personne (Fig. 6).
Cette théorie est prouvée scientifiquement par l’analyse de l’air expiré dans certains cas pathologiques (cancer, diabète,
maladies hépatiques,…) (5).
Cependant , à ce jour, il n’existe aucun
test de salive commercialisé au niveau
mondial pour le dépistage et le diagnostic
de cancers. L’analyse des COV dans la salive a donc été utilisée comme outil de diagnostic précoce du cancer de l’oropharynx
(Fig. 7). Plusieurs composés volatils (COV)
sont retenus pour discriminer le groupe
Fig. 7 : Discrimination de 2 populations (sain et cancer oral) avec l’aide d’un algorithme basé sur un ratio de 6 COV.
« cancer » du groupe de référence « sain ». A
partir du même échantillon de salive, les
ARNm et les ADN sont analysés pour mesurer la surexpression d’ARNm humain
et/ou d’ADN bactérien. Le sujet est considéré comme présentant un cancer oropharyngé dès que le résultat positif du screening COV est associé à la surexpression
d’au moins l’un des biomarqueurs ARNm
et/ou ADN.
Cette combinaison d’approches génomiques à d’autres types de marqueurs
vient d’être appliquée au dépistage des
cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS). Plus précisément, les cancers
de la cavité buccale représentent chaque
année en France plus de 7500 nouveaux
cas et 1875 décès. A l’heure actuelle, 70%
de ces cancers sont diagnostiqués à un
stade avancé. Or, il serait possible de les
détecter précocement et de pouvoir ainsi
améliorer leur pronostic tout en évitant
les traitements mutilants. A partir d’un
simple prélèvement de salive conservé
dans un kit fourni à divers types de praticiens (médecins généralistes, dentistes,
pharmaciens, services spécialisés…), il est
possible de réaliser l’analyse diagnostique
de cancer et de fournir le résultat sous
quelques jours (Fig. 8).
Les avantages du test salivaire en cancérologie des VADS sont :
– la praticité : prélèvement de salive par
un simple rinçage de bouche (1 minute)
– la fiabilité technique : stabilité des caractéristiques de l’échantillon (10 jours)
– la sensibilité : taux très élevé de 98%
– la fiabilité scientifique : dépistage/diagnostic cancer établi directement
– la puissance : dépiste un cancer de toute
la sphère oropharyngée difficilement ac-
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cessible par examen oral (nez, pharynx,
gorge…), y compris en l’absence totale de
signes visibles
– les coûts : faibles par rapport aux approches de dépistage actuel ( analyse lésions/biopsie voire imagerie)
– l’accès : populations mondiales quel que
soit le niveau d’équipements de diagnostic du pays
– la rapidité : 72h à réception de l’échantillon
Ces nouvelles approches diagnostiques et de suivi thérapeutique sont donc
prometteuses et constituent des perspectives de recherche de tout premier plan. Références :
(1) Dodds et al. Health benefits of saliva. J.
Dentistry 2005 ; 33, 223-233.
(2) Cassolato SF and Turnbull RS. Xerostomia: clinical aspects and treatment. Gerodontology 2003; 20: 64-77.
(3) El-Naggar AK et al. Genetic heterogeneity in saliva from patients with oral
squamous carcinomas: implications in
molecular diagnosis and screening. J
Mol Diagn. 2001;3:164-70.
(4) Mager DL et al. The salivary microbiota
as a diagnostic indicator of oral cancer:
a descriptive, non-randomized study of
cancer-free and oral squamous cell carcinoma subjects. J Transl Med.
2005;3:27.
(5) Mashir A and Dweik RA. Exhaled
breath analysis: The new interface between medicine and engineering. Adv
Powder Technol. 2009;20:420-425.
Synergizing Practice Excellence
with
Modern Technological Advances
Fig. 6 : Exemple de profil chromatographique des COV présents dans la salive humaine. Plus de 300 COV, ont pu
être identifiés dans un échantillon de salive stabilisée, par spectrométrie de masse. Parmi ces 300 COV, 60 ont été
utilisés pour développer des algorithmes de classification en cancérologie.
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Date : 7-12 May 2013
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Fig. 8 : Etape de la réalisation du kit d’analyse diagnostique du cancer des VADS.
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