La prévention de la mort subite grâce aux défibrillateurs cardiaques

Présenté et commenté par :
PAUL DORIAN, M.D.
Le roi Dionysus était un tyran qui vivait dans un magnifique palais
où régnait grandeur et bonheur. Damoclès, son ami, enviait sa chance.
Les deux hommes décidèrent d’échanger d’habitation pour un jour.
Damoclès participait à une grande fête, lorsqu’il remarqua au-dessus de
sa tête une épée qui ne tenait que par un fil. Horrifié, il demanda à
Dionysus la signification de cela. Dionysus lui expliqua que c’était le
« danger omniprésent » dans sa vie de roi. Jamais plus Damoclès envia
le roi.
Adaptation de Favorite Tales of Long Ago,
Réadapté par James Baldwin
L’épée de Damoclès
Les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) sont
devenus le principal traitement pour la prévention de la mort
cardiaque subite due aux tachyarythmies ventriculaires. Les
études effectuées pendant toute une décennie ont confirmé la
supériorité des DCI par rapport au traitement pharmaco-
logique antiarythmique pour prolonger la vie des patients
présentant des antécédents de tachycardie ventriculaire (TV)
ou de fibrillation ventriculaire (FV) soutenue. Des études
récentes ont comparé les DCI aux médicaments ou à aucun
traitement antiarythmique comme « prophylaxie primaire »
chez des patients présentant un risque élevé de mort subite ou
des antécédents d’infarctus du myocarde (IM). Chez des
patients sélectionnés, les DCI entraînent une réduction
relative et absolue importante de la mortalité chez les patients
ne présentant pas d’antécédents de TV ou de FV soutenue. Les
cliniciens doivent prendre en considération ces études dans
le traitement des patients atteints de coronaropathie et de
dysfonction du ventricule gauche (VG) sévère.
Un patient de 57 ans vous consulte en raison de son
intolérance à l’effort et de ses craintes quant à son pronostic. Il a
déjà subi deux IM, un pontage aorto-coronarien il y a 6 ans et
souffre actuellement de dyspnée à l’effort de la classe II de la New
York Heart Association (NYHA). Il ne souffre pas d’angine et n’a
jamais présenté de présyncope ou de syncope. Une scintigraphie
de perfusion révèle des anomalies irréversibles dans deux
territoires vasculaires myocardiaques. La fraction d’éjection selon
une ventriculographic isotopique (MUGA) est de 26 %. Il ne
souffre pas d’insuffisance cardiaque manifeste et est traité avec des
doses adéquates de bêta-bloquants, un inhibiteur de l’ECA, de
l’aspirine et une statine. L’électrocardiogramme montre un rythme
sinusal, un IM antérieur et un IM inférieur préalables et un bloc
de branche gauche. Il n’a jamais été hospitalisé pour insuffisance
cardiaque.
Est-ce que vous changeriez son traitement ou effectueriez
d’autres examens? Quel est le pronostic? Il a lu que chez
les patients dont la fonction ventriculaire est mauvaise,
le taux de mortalité est élevé. Que lui conseilleriez-vous?
On sait maintenant que la mort cardiaque et, en particulier, la
mort cardiaque subite due aux arythmies ventriculaire mortelles,
est l’une des causes les plus fréquentes de décès dans les pays
occidentaux. Après le succès spectaculaire des traitements
thrombolytiques, anti-ischémiques et de revascularisation dans les
années 1990, on s’est de plus en plus concentré sur le traitement
des patients souffrant des conséquences chroniques de la coro-
La prévention de la mort subite grâce aux
défibrillateurs cardiaques implantables prophylactiques
Rapport sur une présentation effectuée à la séance sur les toutes dernières études tenue
dans le cadre de la 51eréunion scientifique annuelle de l’American College of Cardiology
Une partie des données a été présentée initialement par : A. J. Moss, MD
17 au 20 mars 2002 Atlanta, Georgie
et
Rapport sur une présentation effectuée au Congrès canadien sur les maladies cardiovasculaires
Présenté initialement par : F. Bokhari, MD, D. Newman, MD, Korley, MD, M. Greene, MD et P. Dorian, MD
26 au 30 octobre 2002 Edmonton, Alberta
Division de cardiologie
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur: [phone]
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel
concernant le contenu de cette publication. La publication
de Cardiology, Actualités scientifiques est rendue possible
grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions.
Duncan J. Stewart, MD (chef)
Gordon W. Moe, MD (rédacteur)
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imminente de l’infarctus ou une insuffisance cardiaque progres-
sive. Ces patients se sentent généralement relativement bien et il
faut parfois les convaincre d’envisager un traitement prophylac-
tique pour les arythmies cardiaques, qui d’un point de vue
subjectif ne peuvent que diminuer leur qualité de vie à court terme.
Pour faire face à ces dilemmes, les cliniciens pendant les
années 1980 et 1990 pensaient que l’on pouvait prévenir la
mort subite en administrant un traitement pharmacologique
antiarythmique. Cette approche offrait l’avantage conceptuel
qu’elle pouvait être appliquée en tant que « chimioprophylaxie »
contre la mort cardiaque subite à un large groupe de patients
présentant un risque relativement faible. En raison de l’échec
spectaculaire des médicaments de la classe I (p. ex. flécaïnide)
après un IM, on s’est intéressé aux médicaments qui prolongent la
repolarisation cardiaque (médicaments de la classe III). Le plus
étudié de ces médicaments est l’amiodarone. Plusieurs études de
très grande envergure ont examiné en détail l’utilité potentielle de
l’amiodarone pour prévenir la mort subite chez les patients à haut
risque atteints de coronaropathie et de dysfonction du VG, les
études les plus importantes étant EMIAT (European Myoardial
Infarction Arrhythmia Trial)2et CHF-STAT (Congestive Heart Failure
– Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)3. L’étude CAMIAT
(Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial)4
comprenait également des patients ayant souffert d’un IM, dont la
plupart présentaient au moins une dysfonction modérée du VG,
ainsi que des extrasystoles ventriculaires fréquentes. Toutes ces
études étaient des études cliniques randomisées et contrôlées avec
placebo. Aucune n’a pu démontrer une réduction statistiquement
ou cliniquement significative de la mortalité cardiaque toutes
causes. Bien que des méta-analyses de l’amiodarone aient suggéré
une réduction légère et statistiquement significative de la mortalité
toutes causes dans les populations à haut risque, les études
individuelles auprès de patients atteints de coronaropathie et de
dysfonction du VG ne laissent que peu d’espoir quant à l’utilité de
l’amiodarone dans cette population de patients. Le fardeau
croissant des effets indésirables associés à l’amiodarone est un
autre obstacle à son utilisation. Étant donné le faible nombre de
données à l’appui, il n’existe pas de raison valable de prescrire
l’amiodarone comme traitement prophylactique primaire de la TV
ou de la FV chez les patients atteints de coronaropathie et de
dysfonction du VG et ne présentant pas de symptômes
d’arythmies ventriculaires soutenues.
Des études de grande envergure ont également examiné les
avantages potentiels des nouveaux médicaments antiarythmiques
de la classe III dans la prévention de la mort subite après un IM
ou chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, comprenant
les études sur le dofétilide (DIAMOND5et DIAMOND-CHF6) et
sur l’azimilide (ALIVE7). Ces études n’ont pas démontré une
différence en ce qui concerne la mort subite ou la mortalité toutes
causes entre les patients traités avec les médicaments actifs et ceux
traités avec le placebo. Il est extrêmement important de noter que
le traitement avec les bêta-bloquants offre sans aucun doute
l’avantage de prolonger la vie chez les patients ayant subi un IM,
en particulier chez ceux atteints d’insuffisance cardiaque ou de
dysfonction du VG importante. Cependant, en-dehors des bêta-
bloquants qui sont universellement nécessaires, à moins qu’ils
ne soient absolument contre-indiqués, on ne peut pas vraiment
espérer que les médicaments antiarythmiques apportent du moins
Cardiologie
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naropathie, principalement la dysfonction du VG et l’insuffisance
cardiaque, et la tendance à la mort subite d’origine arythmique.
Bien que l’on ait très clairement établi que les patients
souffrant de dysfonction du VG, avec ou sans insuffisance
cardiaque symptomatique, présentent un risque élevé d’arrêt
cardiaque en dehors de l’hôpital et de mort subite non
documentée, mais probablement d’origine arythmique, la
prévention de leur décès constitue un défi thérapeutique majeur.
Tout d’abord, il est difficile, sinon impossible, de prédire avec
un degré raisonnable de certitude quels sont les patients qui
souffriront d’arythmies mortelles et quels sont ceux qui demeu-
reront cliniquement stables, ou du moins qui ne souffriront pas
d’arythmies ventriculaires graves. Bien entendu, si l’on pouvait
identifier ces patients, on pourrait alors orienter le traitement
uniquement vers ce groupe sélectionné dont la destinée est de
souffrir de TV ou de FV (ils représentent environ 40 à 60 % de
tous les patients atteints de dysfonction du VG modérée à sévère)1.
Les tests visant à identifier les patients présentant un risque
particulièrement élevé de mort subite comprennent :
•Provocation d’une tachycardie ou d’une fibrillation
ventriculaire lors d’une étude électrophysiologique invasive;
•Documentation d’une tachycardie ventriculaire non
soutenue lors d’une surveillance Holter ou d’un ECG à l’hôpital;
•Présence d’anomalies ECG subtiles (non visibles à l’œil nu)
de la dépolarisation et de la repolarisation à l’ECG avec haute
amplification ou présence d’une alternance de l’onde T;
•Présence d’une modulation anormale de la fonction
cardiaque par le système autonome, sur la base de l’enregistrement
d’une variabilité de la fréquence cardiaque anormalement faible,
ou barocepteur à sensibilité réduite.
Bien que chacun de ces tests ait une certaine valeur
pronostique, pour des raisons cliniques pratiques, ils ne sont pas
suffisamment précis pour orienter le traitement. Une autre
expression de cette difficulté est « l’énigme bayesienne » par
laquelle les patients chez qui l’on a noté les marqueurs de risque
ci-dessus présentent un risque très élevé de mort subite, peut-être
de 20 à 40 % chaque année, en présence de plusieurs facteurs de
risque d’origine arythmique. Cependant, ces sujets ne constituent
qu’une petite fraction de tous les patients souffrant de dysfonction
ventriculaire présentant un risque potentiel de mort subite. En
revanche, l’incidence de la mort subite parmi tous les patients
ayant subi un IM est relativement faible.
Un deuxième problème conceptuel et pratique est l’incapacité
à identifier le moment ou les causes immédiates de la mort subite
due à une TV/FV. Ces événements surviennent apparemment
brusquement et chez la plupart des sujets, aucun facteur
clairement identifiable ne précède la mort cardiaque subite. Bien
que la coronaropathie soit le facteur étiologique le plus important
entraînant des arythmies ventriculaires menaçant la vie, on
observe rarement une angine, d’autres manifestations de
l’ischémie myocardique, une aggravation soudaine de l’insuffi-
sance cardiaque ou des facteurs comportementaux tels que le
stress ou l’effort, immédiatement avant la mort subite.
Une amélioration des traitements à court et à long terme et
de la survie chez les patients ayant subi un IM a entraîné
une augmentation relative du nombre des patients atteints de
coronaropathie chronique et de dysfonction du VG dont l’état est
néanmoins stable et chez qui l’on ne prévoit pas une récidive

Cardiologie
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permutés dans le groupe DCI en raison de l’échec du traitement
avec l’amiodarone (n = 7) ou des effets indésirables du
médicament (n = 11). Dans cette étude, l’avantage du DCI par
rapport à l’amiodarone a apparemment augmenté avec le temps,
étant donné que la plupart des patients traités avec l’amiodarone
ont présenté des récidives ou des effets indésirables ou sont
décédés durant le suivi de 11 ans.
Étant donné que dans la majorité des cas, la mort subite est
survenue chez des patients sans antécédents de TV ou de FV
soutenue documentée, les études ont évalué l’utilité des
défibrillateurs cardiaques en tant que « traitement primaire » de la
mort cardiaque subite. Les données recueillies de ces études ont
été brièvement analysées ci-dessous.
Études cliniques sur les DCI prophylactiques
Les études initiales étaient axées sur des patients qui
présentaient un risque particulièrement élevé de mort cardiaque
subite d’après leur faible fraction d’éjection et un marqueur de
risque additionnel de mort cardiaque subite.
MADIT I
L’étude MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implanta-
tion Trial I) a évalué des patients atteints de coronaropathie, ayant
une mauvaise fonction du VG et une TV asymptomatique non
soutenue avec une TV ou une FV inductible lors d’une étude
électrophysiologique (EP) que l’on ne pouvait pas supprimer par
un traitement pharmacologique antiarythmique14. Cette étude était
la première à démontrer que les DCI prophylactiques offraient un
avantage potentiel, à savoir une réduction de 54 % de la mortalité
chez les patients ayant reçu un DCI comparativement à ceux ayant
reçu un traitement médical conventionnel. Les points faibles de
cette étude comprenaient sa taille relativement petite, le traitement
par des bêta-bloquants et des inhibiteurs de l’ECA qui était
inadéquat et la séquence cliniquement peu pratique suivante qui
était nécessaire pour la stratification du risque : étude EP avec la
nécessité d’induire une TV, puis tentative de suppression de la
TV/FV avec le procaïnamide. Cependant, les résultats de l’étude
Cardiologie
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pour l’instant une solution même partielle au problème de la mort
subite dans les populations susceptibles atteintes de maladie
coronarienne.
Le défibrillateur cardiaque implantable
Le DCI est un traitement efficace pour prévenir la mort due
aux arythmies ventriculaires, mais il est intellectuellement
inélégant, car il ne prévient pas les arythmies, mais les traite
uniquement après leur apparition. Les chocs causés par le
défibrillateur sont douloureux et désagréables. Ces dispositifs
sont coûteux et leur implantation nécessite une intervention
chirurgicale. En outre, le suivi des patients peut être
techniquement difficile. Quelles sont les données en ce qui
concerne les défibrillateurs implantables et la mort subite?
Il existe de nombreuses données sur l’efficacité des DCI.
Lorsque ces dispositifs sont correctement vérifiés, la probabilité
qu’ils rétablissent correctement un rythme permettant la perfusion
du myocarde est d’au moins 99 % chez les patients atteints de TV ou
de FV. Actuellement, l’implantation de ces dispositifs est associée à
un taux de morbidité majeure ou de mortalité < 1 % et la morbidité
et la complexité chirurgicales de leur implantation sont très
similaires à celles associées à l’implantation d’un cardiostimulateur.
De nombreuses arythmies menaçant la vie chez les patients ayant
reçu un SCI sont dues à des tachycardies ventriculaires soutenues
que l’on peut traiter généralement avec succès (sans douleur) avec
un cardio-stimulateur anti-tachycardies. Les améliorations dans la
conception des SCI entraîneront probablement une meilleure
discrimination des tachycardies, grâce à laquelle le patient devrait
recevoir un moins grand nombre de chocs, en particulier les chocs
inappropriés.
Les études menées auprès de patients présentant des
antécédents d’arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire
soutenue (prophylaxie secondaire) ont démontré clairement que
les DCI sont à la fois efficaces et supérieurs au traitement
pharmacologique antiarythmique pour prévenir la mortalité
toutes causes chez ces patients. Les études AVID8, CIDS9et
CASH10, et leur méta-analyse, ont démontré une réduction
d’environ 20 à 30 % de la mortalité toutes causes chez ces patients.
Le plus grand avantage relatif des défibrillateurs cardiaques par
rapport au traitement antiarythmique (amiodarone en traitement
primaire) a été observé chez les patients dont la fonction
ventriculaire était la plus mauvaise et chez les personnes âgées12.
L’ étude CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) a
révélé une réduction non significative du risque de mortalité
globale grâce à un DCI comparativement à l’amiodarone9. Un
sous-groupe de patients de l’étude CIDS ont été suivis de 1991 à
2002. Ce sous-groupe comprenait des patients qui avaient été
assignés au hasard à l’amiodarone (n = 60) ou à un DCI (n = 60)
pendant la durée de l’étude CIDS qui a eu lieu dans un seul centre
(Hôpital St. Michael, Toronto) et dont le traitement n’avait pas été
modifié après la fin officielle de l’étude. Les résultats de cette étude
ont été présentés au Congrès canadien sur les maladies cardio-
vasculaires en octobre 200213. Sur une période de 11 ans, on a
enregistré 28 décès dans le groupe amiodarone comparativement
à 16 décès dans le groupe DCI (figure 1). Dans le groupe
amiodarone, 49 patients (82 %) ont présenté des effets secondaires
associés à l’amiodarone. Parmi eux, 30 patients (50 %) ont du
arrêter le traitement ou réduire la dose du médicament; 18 ont été
100
Temps (années)
12108642
80
60
40
20
0
Survie (%)
p = 0,0231
DCI (n = 60)
Amiodarone (n = 60)
RR = 2,01 (1,08-3,72)
Nbre à risque
DCI 60 53 48 33 16 4
Amiodarone 60 50 42 24 7 2
Figure 1 : Survie à long terme des patients assignés au hasard
au DCI comparativement à l’amiodarone dans l’étude CIDS13

Cardiologie
Actualités scientifiques
sélectionné en fonction des résultats d’une étude EP était de
plus en plus supérieure à aucun traitement antiarythmique.
En outre, du fait que cette stratégie était relativement plus
efficace dans les centres qui utilisaient plus fréquemment
le DCI, l’hypothèse selon laquelle le défibrillateur avait
contribué à tous les avantages observés dans le groupe
recevant un traitement antiarythmique était plus plausible.
À la suite de l’étude MUSTT, des organismes spécialisés, y
compris les lignes directrices consensuelles pour le traitement
des arythmies ventriculaires de la Société canadienne de
cardiologie, ont conclu que si les patients atteints de
coronaropathie qui avaient une fraction d’éjection < 40 % et
souffraient de TV non soutenue présentaient une tachycardie
ventriculaire inductible lors d’une étude EP, on devrait les
traiter de préférence avec un DCI17.
Jusqu’à très récemment, du fait que les données ci-dessus
étaient ambiguës et applicables à un sous-groupe de patients
sélectionnés (tous atteints de coronaropathie, ayant une faible
fraction d’éjection, souffrant de TV non soutenue et de TV/FV
inductible lors d’études EP), il n’était pas justifié d’appliquer
ces recommandations de façon générale dans la pratique
clinique quotidienne.
MADIT II
L’ étude MADIT II, publiée en mars 200218, a adopté une
approche simplifiée pour vérifier l’hypothèse que les DCI
pourraient réduire la mortalité toutes causes dans des
populations à risque. Les seuls critères pour identifier les
patients présentant un risque de mort subite était la présence
de coronaropathie, d’un IM préalable et d’une fraction
d’éjection < 30 %. Dans cette étude, 1232 patients ont été
randomisés à un DCI (742 patients) ou à un traitement
médical conventionnel (490 patients, ratio de 3:2). Ni une TV
non soutenue ni une étude EP étaient nécessaires pour être
admis dans cette étude.
La population de patients de l’étude MADIT II était
raisonnablement représentative d’un groupe potentiellement
Cardiologie
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MADIT I ont mené à l’approbation des DCI par la FDA pour
le sous-groupe particulier de patients répondant aux critères
d’inclusion de cette étude.
CABG Patch
Dans l’étude CABG Patch (Coronary Artery Bypass Graft),
les patients ont été assignés au hasard à un DCI ou
à un traitement témoin sans DCI, immédiatement après
un pontage aorto-coronarien réussi, s’ils répondaient
aux critères d’inclusion suivants : faible fraction d’éjection
(< 35 %) et ECG positif avec haute amplification15. Tous les
dispositifs étaient attachés au cœur à l’aide de bandes
adhésives épicardiques pour défibrillateur (que l’on n’utilise
plus dans le pontage aorto-coronarien).
Cette étude n’a pas montré que le défibrillateur
implantable offrait un avantage, mais chez les patients dotés
d’un défibrillateur et ceux qui n’en étaient pas dotés, on a noté
une faible mortalité cardiaque (5,9 % par année), ce qui
suggère que la revascularisation chirurgicale a un effet
protecteur très important contre la mort subite.
MUSTT
Comme l’étude MADIT, l’étude MUSTT (Multicenter
UnSustained Tachycardia Trial) a également sélectionné des
patients atteints de coronaropathie et présentant une fraction
d’éjection < 40 % s’ils souffraient de TV asymptomatique non
soutenue lors d’une surveillance Holter ou d’une surveillance
ECG à l’hôpital, ainsi que de TV inductible lors d’une étude
EP16. Ils ont été assignés au hasard à un traitement sélectionné
selon les résultats d’une étude électrophysiologique (EP-guided)
ou à aucun traitement antiarythmique. Le groupe ayant reçu un
traitement sélectionné selon les résultats d’une étude électro-
physiologique pouvait recevoir des médicaments antiaryth-
miques visant à supprimer l’inductibilité de la TV, des médica-
ments pouvant rendre des arythmies inductibles hémodyna-
miquement stables ou un DCI. Le choix entre le défibrillateur
et le traitement pharmacologique n’a pas été randomisé.
Le taux de mort subite à 5 ans était plus faible dans le
groupe ayant reçu un traitement sélectionné selon les résultats
d’une étude électrophysiologique (25 % vs 32 %, p = 0,04),
mais la mortalité toutes causes n’était pas plus faible (48 % vs
42 %, p=0,06, figure 2). Cependant, une analyse secondaire
comparant les patients ne recevant pas de traitement anti-
arythmique à ceux à qui l’on avait implanté un DCI et recevant
un traitement antiarythmique a montré des tendances frap-
pantes. Le risque relatif de décès toutes causes dans le groupe
DCI comparativement au groupe ne recevant pas un traitement
antiarythmique était de 0,45 (IC à 95 %, 0,32-0,63) et compa-
rativement au groupe recevant un traitement pharmaco-
logique antiarythmique sélectionné selon les résultats d’une
étude électrophysiologique, il était de 0,40 (IC à 95 %, 0,27-
0,59). Bien que l’on ne puisse pas attribué strictement ces
résultats au traitement randomisé, on a à juste titre interprété
l’étude dans un sens large comme démontrant que l’utilisa-
tion du DCI était supérieure à aucun traitement antiaryth-
mique ou à un traitement antiarythmique. Étant donné les
DCI étaient de plus en plus utilisés, on a observé qu’avec
le temps, la stratégie consistant à administrer un traitement
0
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
12345
Taux d’événements
Temps écoulé jusqu’au recrutement (années)
p < 0,001
Traitement « EP-guided », pas de DCI
Pas de traitement antiarythmique « EP-guided »
Traitement « EP-guided »
Figure 2 : Mortalité totale chez les patients recrutés dans
l’étude MUSTT15. Le DCI est associé à une plus faible
mortalité qu’aucun traitement antiarythmique ou un
traitement pharmacologique sélectionné selon les
résultats d’une étude électrophysiologique (EP-guided).

plus élevée d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans
le groupe DCI (11 pour 1000 mois), comparativement au
groupe témoin (9 pour 1000 mois, p = 0,09).
Une autre analyse ultérieure de sous-groupe a montré que
chez les patients présentant une prolongation de la durée du
complexe QRS à l’ECG de surface > 120 msec au départ,
l’implantation d’un DCI a entraîné un effet bénéfique
spectaculaire et particulièrement important. Chez ces
patients, la mortalité a été réduite de 53 % à 21 % (réduction
de 63 %) à 3 ans (figure 4). Cette dernière observation est
compatible avec des données antérieures démontrant que la
prolongation de la durée du complexe QRS à l’ECG de surface
est un marqueur simple, mais particulièrement puissant, de la
probabilité de mortalité toutes causes et de mort subite.
Quelle est la situation actuelle?
Les données indiquant que les DCI prolongent la vie chez
les patients qui présentent une vulnérabilité à la mort
cardiaque subite sont convaincantes. Il est important de
souligner que jusqu’à présent, les études portaient exclu-
sivement sur des patients atteints de coronaropathie
(contrairement à ceux atteints de cardiomyopathie dilatée ou
d’autres formes de cardiomyopathie) et n’étaient probablement
pas applicables aux patients venant de subir un pontage
aorto-coronarien. Aucune étude n’a montré que les DCI sont
supérieurs au traitement médical chez les patients atteints
de cardiomyopathie dilatée. Cependant, une étude importante
sur les DCI comparativement à l’amiodarone (SCD-HeFT)
traitera de cette question. Mises à part ces exceptions, chez
les patients dont la fonction ventriculaire est très mauvaise,
l’implantation d’un défibrillateur aura sans aucun doute un
effet bénéfique, même s’ils reçoivent un traitement médical
optimal. Bien que les études MADIT et MUSTT n’aient pas
systématiquement comparé le DCI au « meilleur » traitement
médical (presque certainement l’amiodarone), l’absence de
preuve évidente que l’amiodarone est efficace, ainsi que le
Cardiologie
Actualités scientifiques
très important de patients atteints de coronaropathie
chronique et ayant subi un IM. L’âge moyen était de 65 ans et
70 % présentaient des symptômes de la classe I ou II de la
NYHA. Une majorité avait subi il y a longtemps un pontage
aorto-coronarien (57 %) ou une angioplastie coronarienne
(44 %). Chez la vaste majorité des patients, il s’était écoulé
plus de 6 mois depuis leur IM le plus récent.
Fort heureusement, le traitement pharmacologique était
suffisamment perfectionné pour permettre de généraliser les
résultats; 70 % recevaient des inhibiteurs de l’ECA, 70 % des
bêta-bloquants, 57 % de la digitale et 66 % des statines.
Environ 12 % recevaient de l’amiodarone à la dernière visite
(probablement le plus souvent en raison de fibrillation auri-
culaire), seulement 9 % recevaient des bloqueurs calciques et
3% recevaient des médicaments antiarythmiques de la classe I.
Les patients ont été suivis, afin que l’on évalue un
paramètre primaire commun, à savoir la mortalité toutes
causes. La limite d’efficacité préspécifiée (mortalité) était
atteinte un peu plus de 4 ans après le début de l’étude, après
un suivi moyen de 20 mois.
Avec le temps, le traitement à l’aide d’un défibrillateur a
été supérieur en ce qui concerne la mortalité compara-
tivement au traitement conventionnel, avec une réduction
globale de 31 % du risque de décès, quel que soit l’intervalle
de temps, et une diminution relative de la mortalité de 12 %,
28 % et 28 %, à 1, 2 et 3 ans, respectivement. En terme
absolu, cela signifiait une réduction de 1 %, 6 % et 9 % de la
mortalité à 1, 2 et 3 ans. Par conséquent, le nombre nécessaire
pour traiter (NNT) pour prévenir 1 décès après 3 ans était
d’environ 11. Ce NNT se compare très favorablement à celui
d’autres traitements cardiovasculaires couramment utilisés,
par exemple les bêta-bloquants (CIBIS 2, NNT = 23), les
statines (4S, NNT = 28) ou les inhibiteurs de l’ECA (SAVE,
NNT = 20, figure 3). On a noté une probabilité légèrement
Cardiologie
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RR = 0,37 (p = 0,004), réduction de 63 % de la mortalité17
30
25
15
5
0
34
11
20
22 23 24
26
28
9
20
10
MUSTT
(5 ans)
MADIT
(2,4 ans)
MADIT-2
(3 ans)
AVID
(3 ans)
SAVE
(3 ans)
SOLVD
(4 ans)
CIBIS-II
(1 an)
ISIS-2
(2 ans)
MERIT-HG
(1 an)
4S
(6 ans)
Le nombre nécessaire pour traiter
Figure 3 : Les chiffres au-dessus de chaque barre reflète
le nombre nécessaire pour traiter (NNT) pour prévenir
un décès (durant la période de temps indiquée) dans
diverses études sur les traitements cardiovasculaires
NNT x années = 100 /(% de mortalité dans le groupe témoin –
% de mortalité dans le groupe de traitement)
SAVE et SOLVD sont des études sur les inhibiteurs de l’ECA.
CIBIS-II et MERIT-HG sont des études sur les bêta-bloquants.
ISIS-2 est une étude sur un agent thrombolytique.
4S est une étude sur le traitement avec des statines.
Probabilité de survie
Conventional Group
P < .0001
Années
Groupe défibrillateur
43210
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ
Convent.
DCI
2 ans 3 ans
36 %
14 % 53 %
21 %
Figure 4 : Survie chez 364 patients participant à l’étude
MADIT-II dont la durée du complexe QRS est > 120 msec
(à l’exclusion des patients dotés d’un cardiostimulateur),
assignés au DCI (groupe défibrillateur) ou à aucun
traitement antiarythmique (groupe conventionnel).