Médicaments à haut risque

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Médicaments à haut risque
Prof. Pascal BONNABRY
Prilly, 29 septembre 2010
Formation FHV « Prévention des événements indésirables liés aux médicaments »
Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Une simple confusion…
•Insuline – héparine
aux soins intensifs
•Erreur de stockage
(insuline ¤frigo)
•Erreur de sélection
•Défaillance des contrôles
•Détection clinique difficile ou tardive
(coma hypoglycémique ou hémorragie massive)
¤Conséquences potentiellement
graves pour le patient

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Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
L’addition de 2erreurs
Erreur de commission ET Défaillance de contrôle
Sélection
Calcul
Comptage
Contrôle
Double-contrôle
Check-liste
Electronique
Utile d’analyser les mécanismes des erreurs
Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Stratégie de maîtrise
•Réduire la fréquence
de survenue
Supprimer les possibilités d’erreurs
•Intercepter avant
que l’effet se manifeste
Renforcer les procédures de contrôles
•Réduire
les conséquences
Prendre en charge les incidents

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Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
•Simplifier
•Standardiser
•Réduire le recours à la mémoire
•Supprimer les retranscriptions
•Eliminer les étapes manuelles
•Diminuer la ressemblance
•Renforcer les barrières
•Améliorer la communication
Stratégie générale
Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Axes d’amélioration: les 3P
Personnes
- Professionnels de la santé, pharmacie clinique
-Patient
Produits
-Achetés
-Fabriqués
Processus
- « low cost », petits pas
- « high cost », grands pas

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Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Processus
•« Low-cost », petits pas
•Modification ponctuelle d’un
processus
•Moyens simples et facilement
accessible
•Impact souvent limité en
étendue et en amplitude
•Apparition éventuelle de
nouveaux risques
•« High-cost », grands pas
•Re-engineering majeur d’un
processus
•Moyens complexes, souvent
informatisation
•Impact majeur sur la sécurité
de l’ensemble du processus
•Apparition probable de
nouveaux risques
Combiner les deux approches !
Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Barrières
Hudson PT, PWS 2003;25:98-103
« Bow Tie Model », Shell
«Hard»vs «Soft»

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Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Connaissance des soignants
Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:177-90
•Test des connaissances
Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010
Connaissance des soignants
Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:177-90
•Obstacles