08/12/14 ROUBIN Alexandre L2 CR : Julie Chapon BTIME
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BTIME – L'imagerie par rayons X 08/12/14 ROUBIN Alexandre L2 CR : Julie Chapon BTIME Pr. C. CHAGNAUD 16 pages L'imagerie par rayons X Plan A. Introduction B. Radiologie « conventionnelle » : composition et fonctionnement I. Généralités II. Production du faisceau III. Atténuation IV. Détecteurs C. Corps humain vis-à-vis des rayonnements X D. Bases physiques : tangence faisceau / objet E. Avantages et inconvénients de la radiologie I. Avantages II. Limites III. Solutions proposées A. Introduction L'imagerie médicale est l'ensemble des techniques qui permettent l'acquisition et le traitement des images internes du corps humain. En vue de : – établir un diagnostic – surveiller une pathologie connue (sous ou sans traitement) – réaliser un traitement : « radiologie interventionnelle » (partie de la radiologie qui se développe de plus en plus) – recherche scientifique (anatomie, physiologie, physiopathologie..) sur le corps humain ou chez l'animal C'est une méthode d'analyse des tissus in vivo. Dans toutes ces représentations, on s’intéresse au même organe. Cependant, elles ne se ressemblent pas sur le plan visuelle et informatif. 1. Photographie 2. Radiographie 3. Échographie 4. Scanner 5. IRM 6. Scintigraphie Une image ne rend pas compte de la totalité de l'information que l'on peut avoir. On aura que certaines propriétés/réalités qui différeront du procédé physique qui crée l'image. Elles ne sont pas interchangeables. 1/16 BTIME – L'imagerie par rayons X CR : notons que la photographie peut aussi faire partie du domaine de l'imagerie (utilisation en chirurgie esthétique par exemple) L'imagerie médicale concerne un certain nombre de procédés d'acquisition des images : Certaines utilisent des radiations ionisantes : C'est le cas pour l'imagerie par rayons X comme la radio « conventionnelle » et le scanner (tomodensitométrie/TDM) ainsi que pour l'imagerie par radio-isotope comme la scintigraphie et la tomographie par émissions de positons (TEP). D'autres techniques utilisent des radiations non ionisantes : C'est le cas de l'imagerie par ultra-sons comme l'échographie ou l'échographie couplée au Doppler et l'imagerie par onde radio qui correspond à l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). B. Radiologie « conventionnelle » : Composition et fonctionnement I. Généralités C'est une technique d'imagerie qui fonctionne en transmission / atténuation Elle nécessite une source (1) (tube radiogène), un faisceau (2), un objet (3) qui va être traversé par le faisceau, un faisceau de sortie (4) qui n'a plus les mêmes propriétés physiques que le faisceau (2) et un récepteur (5) pour enregistrer le nouveau faisceau et le rendre intelligible. C'est une technique très ancienne, elle date de 1896. Il existe d'autres méthodes d'imagerie, par exemple l'ultra-son qui est une imagerie par réflexion. On a alors une source, un objet, une réflexion par l'onde qui va repartir en sens inverse et être ré-enregistrée au même endroit où elle a été émise. Le tube radiogène est l'objet qui va produire le faisceau de RX. On bombarde une cible avec des électrons, et lorsqu'ils entrent en contactent, ils produisent des rayons X. 2/16 BTIME – L'imagerie par rayons X II. Production du faisceau La production des rayons se fait par deux procédés : • Un freinage qui est l'interaction entre le noyau et les électrons incidents. Les électrons vont être déviés par le noyau, ce qui cause une accélération qui va entraîner une émission d'un rayon X de freinage. On a un rayonnement continu. • Une fluorescence qui est l'interaction entre les électrons incidents et les électrons qui composent la cible. L'électron incident va éjecter un électron des couches électroniques de l'atome de la cible et par un phénomène de retour à l'équilibre de fluorescence va émettre un certain nombre de rayons X. On a un rayonnement discontinu qui est parfaitement quantifié puisqu'il correspond à la différence entre les niveaux énergétiques des couches électroniques lors du retour à l'équilibre. En pratique, si on analyse le spectre d'un rayonnement X qui sort d'un tube, on a la superposition d'un spectre continu qui ne dépend pas de la nature de la cible que l'on a utilisé et un spectre discontinu (ou spectre de raies) qui est caractéristique de la nature de la cible. Le rayonnement X n'est pas un rayonnement monochromatique, on émet un spectre très large sur le plan 3/16 BTIME – L'imagerie par rayons X énergétique qui dépend de la nature de la cible et de la différence de potentiel que l'on utilise. On peut modifier un faisceau de rayon X de deux manières : – Soit on augmente la quantité de photons X sans en modifier la forme générale, en augmentant l'intensité du courant électrique passant par le tube. Cela ne modifie en rien la nature du faisceau. – Soit en modifiant la différence de potentiel. Plus la différence de potentiel est élevée, plus le spectre va se déplacer vers la droite (haut niveau énergétique). En pratique, si on travaille sur 110 kV à l'intérieur du tube, quelle est l'énergie maximale des photons produits ? Si le tube a une différence de potentiel de 110kV, quelle est l'énergie cinétique des électrons qui sont accélérés à l'intérieur du tube ? L'énergie cinétique des électrons est de 110keV car une charge d'un électron est la différence de potentiel de 1V à une énergie de 1 eV. Et avec la méthode du freinage, s'il y a un choc frontal entre l'électron et le noyau, l'électron est stoppé et toute l'énergie cinétique de l'électron est transformée en un photon X de freinage dont l'énergie sera de 110keV. On ne peut pas produire de photons X à 110keV si on a pas une différence de potentiel d'au moins 110 kV. Mais si on regarde le spectre, il y a très peu de photons très énergétiques mais beaucoup de photons à faibles énergies. Remarque 1 : Le faisceau est homogène dans son plan de section. Il n'y a pas de relief. Il est collimaté par soucis de radioprotection. Remarque 2 : Le corps humain est un milieu hétérogène à la fois en épaisseur et dans sa constitution. III. Atténuation a) Loi de Lambert-Beer Ce phénomène d'atténuation répond à une loi, celle de Lambert-Beer : l'atténuation par un objet homogène d'épaisseur identique en tout point. I =I ° . e−μx I : énergie du vaisseau sortant I°: énergie du faisceau incident μ : coefficient linéaire d'atténuation (CLA) X : épaisseur de l'objet Donc l'atténuation va varier en fonction de l'épaisseur de l'objet dans un milieu homogène. Si on a un objet homogène, le faisceau émergent va être atténué de la même manière sur toute sa section. Il n'y a donc pas de reliefs. Mais si on a un objet hétérogène par son épaisseur, on va avoir une atténuation différentielle puisque tel ou tel 4/16 BTIME – L'imagerie par rayons X secteur sera plus atténuant qu'un autre. L'énergie du faisceau émergent sera plus importante dans les zones les moins épaisses et réciproquement. Cela se complique un peu lorsque l'on a des objets homogènes en épaisseur et hétérogènes en composition. On va avoir un relief de plus en plus important avec le faisceau émergent. Ce relief traduit la composition et la morphologie de l'objet. L'atténuation va être la somme des atténuations par la somme des différents objets élémentaires qui composent l'objet à radiographier. b) Interactions des rayons X avec la matière : Aux énergies du radio-diagnostic, on a 2 effets principaux : – Effet photo-électrique – Effet Compton 5/16 BTIME – L'imagerie par rayons X • Effet photo-électrique Un photon X va interagir avec un électron d'une couche profonde, son énergie est totalement transmise, ainsi l'électron est éjecté et ensuite il y a une réorganisation au sein des couches électroniques qui produit des photons de fluorescence d'énergie extrêmement faible. On a une énergie optimale pour que l'interaction ait lieu avec un atome donné. Si on dépasse ce niveau énergétique, l'effet photo-électrique va beaucoup moins bien marcher et le contraste sera beaucoup moins efficace. C'est pourquoi on utilise des rayons relativement bas énergétiquement. Il en est de même pour la radiologie osseuse : l’interaction avec le calcium se fait jusqu'à un certain niveau énergétique. CR : pour les produits de contraste comme l'iode, on utilise aussi des rayons d'énergie assez basse pour avoir un bon contraste. • Effet Compton : Il y a interaction d'un rayon X avec un électron d'une couche superficielle. Il y a un photon X diffusé avec une direction aléatoire, c'est un rayonnement délétère : il peut attendre le détecteur et parasiter l'image/créer de fausse image (noircissement aléatoire du film) et le patient peut devenir une source secondaire de rayons X, c'est pourquoi le radiologue porte un tablier en plomb (et non à cause de la source primaire). 6/16 BTIME – L'imagerie par rayons X L'effet photo électrique prédomine aux faibles énergies (<50keV). Il y a un rôle très important du numéro atomique et de l'énergie du faisceau. Il n'y a pas de rayonnement diffusé. L'effet Compton prédomine aux hautes énergie (>120keV). Il y a de faibles variations aux énergies et c'est une source de rayonnement diffusé. Remarque : ces deux effets n'interviennent pas aux mêmes énergies et dépendent du numéro atomique ainsi que de l'énergie du faisceau incident. Densité physique et densité radiologique : • La densité dans le langage courant signifie la masse volumique. • En radiologie on parle de densité en référence au coefficient linéaire d'atténuation. La densité/masse volumique et la densité atténuation varient dans le même sens mais pas de manière linéaire car cela dépend beaucoup de l'énergie et du numéro atomique. Le relief, aussi appelé l'image radiante, est une information qui reste à l'état latent. Comment va-t-on révéler l'information ? Par un détecteur. IV. Détecteurs a) Détecteurs analogiques • Écrans fluorescents : Ce sont les premiers qui ont permis la découverte des rayons X. L'écran est mis sur le patient. Le médecin regarde l'image directement, il doit être dans le noir car la fluorescence (ou la luminosité de l'écran) émise est extrêmement faible. • Papier photographique • Film radiographique : recouvert d'émulsion photographique sur ses deux faces pour augmenter la probabilité d'interaction des rayons X avec des cristaux de bromure d'argent. Aujourd'hui il est interdit d'utiliser le film seul (sauf en radiologie dentaire), il doit être utilisé sous forme de couple écran/film, l'écran étant fluorescent. Le principe est une cassette que l'on balise de film celluloïd qui contient sur ses deux faces des écrans fluorescents qui vont s’illuminer lorsqu'ils sont soumis aux rayonnements X. En pratique, la pression du film radiographique va être réalisée à 99% par la lumière qui est créée par les écrans fluorescents et 1% par l'interaction directe du rayonnement X avec l'objet. Par conséquent, on augmente beaucoup la rentabilité, on utilise donc 100 fois moins de rayonnements X avec un écran que sans. Il est interdit d'utiliser le film seul. On a une adéquation entre les films et les écrans, (on a des couleurs différentes) Les écran n'émettent pas forcement tous les même couleurs. • Tube amplificateur de brillance : Il sert surtout à faire de la radioscopie (voir en continu une image radiologique se former) et on s'en sert un petit peu moins en radiographie sauf si on numérise le système. C'est une sorte de tambour à disposer au dessus ou au dessous du patient. Le faisceau va atteindre un 1er écran qui est fluorescent à la face antérieure. Cet écran va s'éclairer et va transformer l'énergie lumineuse en énergie électrique. Les électrons sont accélérés par la différence de potentiel entre la face antérieure et postérieure de l'amplificateur de brillance. Ils sont collimatés par des lentilles électriques et ils vont être projetés sur un deuxième écran qui est de très petite taille qui s'appelle l'écran secondaire et est également fluorescent et va s'éclairer à son tour. L’intérêt est que la luminosité de l'écran secondaire est 50 000 fois supérieure à celle de l'écran primaire. L'image est directement visible à l’œil nu en pleine lumière. 7/16 BTIME – L'imagerie par rayons X Avant on avait une fosse sous la table où l'on se plaçait pour voir l'image. Mais en pratique, on va enregistrer ce qui se passe sur l'écran secondaire. On peut tout simplement utiliser un appareil photographique avec une cadence de 3 à 4 images par seconde, on s'en servait pour les radios thoraciques (pratique pour économiser du film). On peut le filmer avec une caméra de cinéma (35mm). Cette technique était utilisée jusqu'à récemment pour faire de la coronographie qui se faisait à 25 images par secondes, pour les ventriculographies qui se faisaient à 50 images par seconde, ce qui permet de décomposer le mouvement de la paroi des ventricules et de faire des mesures entre clichés faits en systole et en diastole. On peut utiliser des caméras de télévision et retransmettre l'image sur un écran de télévision. On va ensuite enregistrer le signal vidéo sur des bandes vidéos mais on peut également le numériser puis le traiter informatiquement (= scopie télévisée). Ces détecteurs analogiques sont de moins en moins utilisés. b) Détecteurs numériques Le 1er système numérique utilisé est la numérisation du signal vidéo d'un amplificateur de brillance • Écrans radio-luminescents à mémoire (ERLM) Ils sont doués de la capacité de phosphorescence (= fluorescence de manière retardée). CR : par abus de langage, on parle d' « écrans au phosphore ». Ils sont frappés par des rayonnements X, emmagasinent l'énergie au lieu de la ré-émettre directement. Au lieu d'être fluorescent et d'être luminescent tout de suite cela ce fait de manière retardée (ex : étoiles au plafond dans chambre d'enfant, énergie ré-émise sur une certaine durée). L'énergie est emmagasinée, pour accélérer le procédé on balaye l'écran avec un laser de longueur d'onde très précise, ce qui déclenche la phosphorescence. On va ensuite enregistrer point par point le nombre de photons qui sont ré-émis par l'écran fluorescent et on reconstitue une image numérique. Une fois que l'écran est lu par le rayon laser, il est soumis à une lumière homogène qui va rendre de nouveau l'écran opérationnel. Cette technique ne diminue pas vraiment le niveau d'exposition des patients et il y a toujours les manipulations à faire avec la cassette. 8/16 BTIME – L'imagerie par rayons X • Les tambours au séléniums (très peu utilisés) • Capteurs plan matriciels/numériques (très utilisés) L'avantage est qu'il n'y a plus beaucoup de manipulation. On a plus besoin de manipuler les cassettes pour les mettre à numériser. De plus, ils sont beaucoup plus sensibles que les écrans radio-luminescents à mémoire. On a un capteur plan fixe soumis au rayonnement et il va transmettre l'image automatiquement à l'ordinateur (par câble ou par wi-fi) de manière très rapide. Il existe des capteurs mobiles pour travailler au lit du patient, il en existe des fixes en salle de radiologie. Pour une radio de thorax, la dose de rayonnement est 8 fois inférieure (rentable en radioprotection). • Chambre à fils : C'est un système d'imagerie par balayage. Elle permet potentiellement une radiographie de la tête aux pieds et permet de remplacer les cassettes de très grand format. Elle est rarement utile mais permet d'avoir tout le rachis ou les membres inférieurs. De plus, elle engendre peu d'exposition. Il y a avait eu une sur-incidence du cancer du sein chez les filles qui avaient été suivies pour scoliose avec des procédés analogiques anciens. 9/16 BTIME – L'imagerie par rayons X C. Corps humain vis-à-vis des rayonnement X • Composition naturelle du corps humain : – Air-gaz (tube digestif, voies aériennes) – Graisse (tissu adipeux, moelle osseuse) – Eau (tissu non adipeux et non minéralisé) – Os minéralisé (numéro atomique du calcium élevé : 20) + corps étrangers métalliques • Composants artificiels : – Corps étrangers métalliques (projectiles, implants) – Produits de contrastes radiologiques. Sur le film ou l'écran : 4 + 1 tonalités radiologiques (relatives) – tonalité gazeuse ou aérique (noir à l'image) – tonalité graisseuse (gris foncé) – tonalité hydrique (gris claire) – tonalité calcique (blanc) – tonalité métallique, toujours artificielle (très blanc) Les tonalités sont relatives les unes par rapport aux autres et on peut modifier artificiellement leur niveau absolu et relatif. Cela peut être fait de manière assez simple sur un écran a posteriori grâce à l'imagerie numérique en modifiant la luminosité ou le contraste de l'écran. On peut également modifier la luminosité et le contraste a posteriori en modifiant les conditions de réalisation du cliché. Par exemple, on a vu que par effet photo-électrique, on peut augmenter le contraste avec de faibles énergies et diminuer les contrastes avec de hautes énergies. On peut également augmenter le noircissement du film (et donc faire varier la luminosité) en augmentant la quantité de rayonnement et avoir des clichés plus blancs en diminuant la quantité de rayonnement. Physiologie du cerveau : Par exemple, sur le dessin si dessus, si on nous demande si la case A ou B est la plus foncée, n'importe quel humain normalement constitué répondra que la case A est plus foncée. Or les deux cases sont de la même couleur. Si on a une case foncée à coté d'une case claire, on ne la verra pas de la même manière que si on a avait cette case à coté d'une autre case encore plus foncée. C'est vrai également au scanner. 10/16 BTIME – L'imagerie par rayons X Notre cerveau relativise le niveau de gris d'une zone en fonction des niveaux de gris qui l'entourent. (relativité et subjectivité ++) D. Bases physiques Il y a une absorption différentielle d'un faisceau de rayons X par le corps humain. L'intensité est fonction de la somme de tout ce qui est rencontré par le faisceau, l'ordre dans lequel les photons traversent les différents tissus n'a aucune influence. Par endroit, on a des variations de tonalité brutales. A d'autres endroits, on a des dégradés pas forcement perceptibles. Pour comprendre comment vont se former ces images avec des plages nettes ou des dégradés, imaginons un verre avec de l'huile et de l'eau : → Cliché radiographique avec incidence verticale : L'image sera parfaitement homogène car chaque photon rencontrera la même épaisseur d'huile et la même épaisseur d'eau. La tonalité/la projection sera la tonalité de l'épaisseur graisseuse + épaisseur hydrique. On a un cercle de tonalité égale à la somme des tonalités de l'huile et de l'eau. → Tube incliné à 45° sur l'horizontale : On obtiendra une ellipse dégradée continue, il n'y a pas de rupture. On a une ellipse dégradée avec une tonalité graisseuse au centre. → Cliché horizontal : On obtient une image rectangulaire avec une plage de tonalité homogène de deux couleurs différentes, il y a une limite nette entre les deux plages appelée « bord » en radiologie. Pour le voir, il faut que le faisceau soit tangent à l'interface entre les deux objets qui ont des coefficients d'atténuation très différents. 11/16 BTIME – L'imagerie par rayons X Autre expérience : un verre d'huile avec une feuille d'aluminium. 1 2 3 (1) image homogène, on a un cercle et pas de bord (2) image hétérogène, on a une ellipse avec un dégradé progressif (3) image homogène, on a un rectangle et on obtient une « ligne » (on n'appelle pas ça un bord) très fine Si l'objet est plus épais, on appelle ça une « bande ». Rappel de terminologie : 12/16 BTIME – L'imagerie par rayons X Dans les clichés radiographiques on ne parle pas de tonalité mais de clarté et d'opacité. – Une opacité sur un film radio apparaît blanche. Le faisceaux a été en grande partie absorbé, il est opaque aux rayons X. – Une radio-clarté apparaît en noir sur l'image radiologique. En scanner, on parle d'hypodensité ou d'hyperdensité. Limite : Bord : limite nette entre 2 plages de tonalité différente Ligne : limite nette entre 2 plages de même tonalité Bande : comme une ligne mais en plus épais E. Avantages et inconvénients du radiodiagnostic I. Avantages Les images sont informatrices s'il existe des contrastes naturels entre les éléments anatomiques. Par exemple, cela est avantageux pour le thorax, le contraste étant important avec : – Gaz : air dans voies aériennes et alvéoles – Eau : tissus de soutient, vaisseaux, cœur, diaphragme... On a également de l'os qui peut gêner, sauf si c'est ce qu'on souhaite regarder. C'est également avantageux pour le squelette : – Calcium : tissu osseux minéralisé – Eau : muscles, cartilages, épanchements – Graisse : comblement entre les muscles. On a donc un contraste important avec l'environnement proche. Radiographie et radioscopie standard : La sémiologie est basée sur des signes directs comme la détection d'opacités ou de clarté anormales (parasites kystés, métastase calcifiés..). Elle est également basée sur des signes indirects comme la déformation des structures osseuses et le déplacement des calcifications anormales. Ex : L'épiphyse est pratiquement constamment calcifiée à partir d'un certain age. Si on détecte l'opacité de l'épiphyse décalée → on peut suspecter un hématome, une masse qui a déplacé l'épiphyse. II. Limites C'est une sémiologie qui a certes, une excellente résolution spatiale, mais il y a beaucoup de superpositions. On a pour certains organes une résolution en densité qui est médiocre. C'est le cas des parenchymes pleins, des canaux (vasculaires, biliaires, urinaires...) qui se comportent comme de l'eau vis à vis des rayons X et où il n'y a pas de contraste avec les structures anatomiques, sauf en cas de pathologie. Ex : calcifications d'une artère D'où l’intérêt de modifier artificiellement le contraste à l'intérieur du corps humain. 13/16 BTIME – L'imagerie par rayons X III. Solutions proposées Pour régler le problème des superpositions, on a crée la tomographie (= imagerie en coupe) Pour régler le problème de résolution en densité (ou problème de contraste), on a inventé les produits de contrastes. Pour régler les deux problèmes d'un coup, on utilise la tomodensitométrie. Examens avec contrastes : Le principe est l'introduction dans l'organisme d'agents de contrastes destinés à rendre visible des structures anatomiques qui ne le sont pas naturellement. On a des contraintes physiques comme la consistance du produit injecté, la tolérance par l'organisme et les modes d'introduction. On utilise en contrastes positifs : – Sulfate de Baryum (Ba56) = baryte – Iode (I53) On utilise des contrastes négatifs : – Air (beaucoup utilisé en radiologie digestive et ostéoarticulaire) – CO, CO2 Pour introduire à l'intérieur du corps humain les produits de contrastes, tous les moyens ont été utilisés : Ingestion : (ex : sulfate de baryum à l'état liquide) pour faire un transit de l’œsophage, gastro-duodénal ou des anses grêles. Sur l'image, on a un transit qui est en double contraste : on à la fois un produit de contraste et on demande au patient d'avaler de l'air pour déplisser son œsophage. Comme ça, l'image apparaît très noir au milieu (qui correspond au gaz) et on aperçoit le baryum sur les cotés. On donne un effervescent au patient pour dégager du gaz carbonique dans son estomac pour le distendre. 14/16 BTIME – L'imagerie par rayons X Inhalation : pour tapisser les bronches (bronchographie) Cathétérisme d'orifices : • Galactophore (sein) • Voie lacrymales • Canaux salivaires • Rectum • Utérus (aussi utilisé pour examiner les trompes) Autre moyen : la ponction percutané +/- cathétérismes • D'un vaisseau (artère, veine, lymphatique) • Une autre structure canalaire (voie biliaires et urinaires) • D'une cavité close (articulation et kyste). Autre moyen : technique de dénudation : • Lymphographie : On dissèque le dos du pied pour trouver un canal lymphatique sous la peau, on injecte un colorant résorbé par le système lymphatique. On pouvait, du coup, voir à travers la peau les canaux lymphatiques et lorsqu'on en voyait un de taille suffisante, on injecte dans ce dernier un produit de contraste huileux. • D'une autre structure canalaire (voies séminales) • Ponction percutanée d'un organe via splénoportographie, qui permettait de voir la veine splénique et le tronc porte mais cette technique n'est plus pratiquée car il y a un risque de faire exploser la rate en injectant le produit de contraste. • Ponction percutanée d'un organe (phlébographie pertrochantérienne) pour voir les veines pelviennes en injectant directement le produit de contraste dans la moelle osseuse du fémur qui est résorbé par le système veineux. Pour l'appareil urinaire : Méthode physiologique : injection intraveineuse du produit de contraste qui est éliminé par filtration glomérulaire. On obtient donc progressivement de l'urine radio-transparente qui va d'abord apparaître au niveau des reins, ensuite des uretères puis de la vessie. Méthode rétrograde : mettre une sonde et injecter à contre courant du produit de contraste. Ponction directe : on injecte le produit avec une aiguille dans un bassinet ou un calice (pratique encore courante) Radiologie avec contraste : objectifs – – – – étude des déplacement anormaux des organes dans l'organisme étude des déplacements anormaux des conduits dans un organe étude des parois et de la lumière des organes creux étude de la vascularisation des parenchymes et de lésions s'y développant (ex : cancer). 15/16 BTIME – L'imagerie par rayons X Les installations : • Appareils mobiles de radiologie : radiographie au lit • Salle os- poumons • Table télécommandée : on peut la commander à distance avec laquelle on peut déplacer le patient et le tube peut s'incliner. • Orthopanthomographe • Mammographie : radiographie du sein comprimant le sein entre deux plaques • Arceau de bloc opératoire • Table de radiologie vasculaire (ex : pour faire des coronarographies) • Table de radiologie vasculaire biplan • Tomodensitométrie 16/16
