Instabilité hémodynamique

Article : Hemodynamic instability : is it really a barrier to turning critically ill patients. L’instabilité hémodynamique : Est-­‐ce vraiment un obstacle pour latéraliser les malades de soins intensifs. ( Ce texte ne constitue qu’une traduction sommaire des éléments clé.) Des recommandations relatives à la latéralisation sûre du patient de soins intensifs peuvent se baser sur 3 domaines : -­‐ La conséquence d’un alitement prolongé dans le cadre de l’aéronautique et l’effet de la mobilité sur le système cardio-­‐vasculaire de personnes saines, personnes âgées et malades diabétiques. -­‐ Études sur des malades avec un bypass coronarien et autres malades de soins intensifs : impact de la latéralisation sur le système cardiovasculaire. -­‐ Études sur la mobilité précoce (faisabilité, sécurité et protocole). Réponse cardiovasculaire à l’alitement et le changement de posture : Être couché conduit : -­‐ au déplacement de 11 % du volume sanguin des jambes majoritairement au niveau thoracal. -­‐ Réduction du volume plasmatique de 8-­‐10 % endéans les 3 premiers jours, avec une stabilisation dans la 4ième semaine aux alentours de 15 – 20 %. La conséquence en est : -­‐ une augmentation de la charge de travail cardiaque -­‐ une augmentation de la fréquence cardiaque de repos -­‐ une diminution du volume d’éjection systolique -­‐ une réduction du volume minute cardiaque. Le muscle cardiaque s’affaiblit avec l’immobilité : l’atrophie cardiaque apparaît lors d’une immobilité prolongée suite à l’adaptation physiologique d’une diminution de remplissage et de travail myocardique. Personnes saines : après 5 jours d’alitement strict, une résistance à l’insuline ainsi que des dysfonctionnements microvasculaires sont apparus. La tolérance orthostatique diminue rapidement avec l’immobilité. -­‐ dysfonctionnement des barorécepteurs -­‐ changement du système végétatif autonome -­‐ déplacement de fluides Les barorécepteurs jouent un rôle prépondérant dans l’adaptation à un changement de posture ; cette adaptation va de concert avec le système vestibulaire (oreille interne : importante influence sympathique et parasympathique dans le cadre de la régulation cardiovasculaire pendant les mouvements et/ou changement de posture). 1 Images : l’arc reflexe des barorécepteurs comme mécanisme essentiel de la régulation à court terme de la TA. L’instabilité hémodynamique est la conséquence de : -­‐ faible tonus vasculaire -­‐ dysfonction du feedback du système autonome -­‐ réserve cardiovasculaire faible. -­‐ Déséquilibre entre le besoin et l’apport d’oxygène (en relation avec la maladie associée du malade) : les activités de soins conduisent parallèlement à une augmentation du besoin en oxygène non suivie par l’apport induisant une instabilité. -­‐ Âge : la capacité de réaction du système nerveux autonome aux changements gravitationnels, est amoindrie, avec, comme conséquence une instabilité cardiaque. -­‐ les diabétiques sont sujets d’un risque accru d’instabilité hémodynamique. 2 Impact de l’immobilité sur le système cardiovasculaire : l’immobilité prolongée perturbe les mécanismes physiologiques de compensation au changement postural. Les changements de position précoces et réguliers préviennent l’instabilité occasionnée lors d’un changement de position. Pour des malades cardiaques (bypass coronariens). Le changement de position ainsi que la position assise au bord du lit induisent une chute de la SvO2 (consommation accrue d’O2 des muscles scelettique) avec tachycardie, hypotension. Les paramètres reviennent à norme après en moyenne 10 minutes. Pour les patients sous ventilation mécanique : à cause de la pression positive de la ventilation, une hypovolémie relative peut apparaître comme suite d’un retour veineux réduit (augmentation de la pression intrathoracique). La PEEP augmente cet effet, car provoque une diminution du diamètre de la veine cave inférieure (latéralisation droite et gche). Les effets d’instabilité hémodynamique peuvent être atténués par une planification des activités soignantes. La majorité des instabilités hémodynamiques est transitoire, nécessitant l’analyse des bénéfices et risques, la planification des changements de position et le monitoring étroit durant les 5 à 10 minutes après le changement. Recommandations : 3 -­‐
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Malades âgées, avec comorbidité importante (diabète, maladie cardiaque) présence d’agents vasoactifs : le risque d’une intolérance aux changements de position élevé. o Évaluer le risque o Planifier les activités afin que le patient dispose de suffisamment de repos pour répondre à la demande accrue d’oxygène o Préoxygéner au besoin o La latéralisation sur le côté droit est mieux tolérée. o Latéraliser doucement pour minimiser l’influence vestibulaire sur le système cardio-­‐vasculaire. Prévenez un déséquilibre gravitationnel en prévoyant dès les premières heures d’admission du patient des changements de position. L’évaluation de la tolérance au repositionnement est requise durant 5 à 10 minutes : temps requis à l’adaptation. Si les paramètres continuent de diminuer (sat%, TA avec augmentation de la fréquence cardiaque) le patient doit être retourné sur le dos. La latéralisation peut être reprise plus tard. 4