Instabilité hémodynamique

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Article!:!
Hemodynamic!instability!:!is!it!really!a!barrier!to!turning!critically!ill!patients.!
L’instabilité!hémodynamique!:!Est>ce!vraiment!un!obstacle!pour!latéraliser!les!malades!
de!soins!intensifs.!
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("Ce"texte"ne"constitue"qu’une"traduction"sommaire"des"éléments"clé.)"
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Des!recommandations!relatives!à!la!latéralisation!sûre!du!patient!de!soins!intensifs!
peuvent!se!baser!sur!3!domaines!:!
> La!conséquence!d’un!alitement!prolongé!dans!le!cadre!de!l’aéronautique!et!l’effet!
de!la!mobilité!sur!le!système!cardio>vasculaire!de!personnes!saines,!personnes!
âgées!et!malades!diabétiques.!
> Études!sur!des!malades!avec!un!bypass!coronarien!et!autres!malades!de!soins!
intensifs!:!impact!de!la!latéralisation!sur!le!système!cardiovasculaire.!
> Études!sur!la!mobilité!précoce!(faisabilité,!sécurité!et!protocole).!
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Réponse!cardiovasculaire!à!l’alitement!et!le!changement!de!posture!:!
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Être!couché!conduit!:!
> au!déplacement!de!11!%!du!volume!sanguin!des!jambes!majoritairement!au!
niveau!thoracal.!
> Réduction!du!volume!plasmatique!de!8>10!%!endéans!les!3!premiers!jours,!avec!
une!stabilisation!dans!la!4ième!semaine!aux!alentours!de!15!–!20!%.!
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La!conséquence!en!est!:!
> une!augmentation!de!la!charge!de!travail!cardiaque!
> une!augmentation!de!la!fréquence!cardiaque!de!repos!
> une!diminution!du!volume!d’éjection!systolique!
> une!réduction!du!volume!minute!cardiaque.!
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Le!muscle!cardiaque!s’affaiblit!avec!l’immobilité!:!l’atrophie!cardiaque!apparaît!lors!
d’une!immobilité!prolongée!suite!à!l’adaptation!physiologique!d’une!diminution!de!
remplissage!et!de!travail!myocardique.!
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Personnes!saines!:!après!5!jours!d’alitement!strict,!une!résistance!à!l’insuline!ainsi!que!
des!dysfonctionnements!microvasculaires!sont!apparus.!
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La!tolérance!orthostatique!diminue!rapidement!avec!l’immobilité.!
> dysfonctionnement!des!barorécepteurs!
> changement!du!système!végétatif!autonome!
> déplacement!de!fluides!
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Les!barorécepteurs!jouent!un!rôle!prépondérant!dans!l’adaptation!à!un!changement!de!
posture!;!cette!adaptation!va!de!concert!avec!le!système!vestibulaire!(oreille!interne!:!
importante!influence!sympathique!et!parasympathique!dans!le!cadre!de!la!régulation!
cardiovasculaire!pendant!les!mouvements!et/ou!changement!de!posture).!
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Images":"l’arc"reflexe"des"barorécepteurs"comme"mécanisme"essentiel"de"la"régulation"à"court"terme"de"la"TA."
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L’instabilité!hémodynamique!est!la!conséquence!de!:!
> faible!tonus!vasculaire!
> dysfonction!du!feedback!du!système!autonome!
> réserve!cardiovasculaire!faible.!
> Déséquilibre!entre!le!besoin!et!l’apport!d’oxygène!(en!relation!avec!la!maladie!
associée!du!malade)!:!les!activités!de!soins!conduisent!parallèlement!à!une!
augmentation!du!besoin!en!oxygène!non!suivie!par!l’apport!induisant!une!
instabilité.!
> Âge!:!la!capacité!de!réaction!du!système!nerveux!autonome!aux!changements!
gravitationnels,!est!amoindrie,!avec,!comme!conséquence!une!instabilité!
cardiaque.!
> les!diabétiques!sont!sujets!d’un!risque!accru!d’instabilité!hémodynamique.!

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3!
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Impact!de!l’immobilité!sur!le!système!cardiovasculaire!:!l’immobilité!prolongée!perturbe!
les!mécanismes!physiologiques!de!compensation!au!changement!postural.!
Les!changements!de!position!précoces!et!réguliers!préviennent!l’instabilité!occasionnée!
lors!d’un!changement!de!position.!
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Pour!des!malades!cardiaques!(bypass!coronariens).!Le!changement!de!position!ainsi!que!
la!position!assise!au!bord!du!lit!induisent!une!chute!de!la!SvO2!(consommation!accrue!
d’O2!des!muscles!scelettique)!avec!tachycardie,!hypotension.!Les!paramètres!reviennent!
à!norme!après!en!moyenne!10!minutes.!
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Pour!les!patients!sous!ventilation!mécanique!:!à!cause!de!la!pression!positive!de!la!
ventilation,!une!hypovolémie!relative!peut!apparaître!comme!suite!d’un!retour!veineux!
réduit!(augmentation!de!la!pression!intrathoracique).!La!PEEP!augmente!cet!effet,!car!
provoque!une!diminution!du!diamètre!de!la!veine!cave!inférieure!(latéralisation!droite!
et!gche).!
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Les!effets!d’instabilité!hémodynamique!peuvent!être!atténués!par!une!planification!des!
activités!soignantes.!
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La!majorité!des!instabilités!hémodynamiques!est!transitoire,!nécessitant!l’analyse!des!
bénéfices!et!risques,!la!planification!des!changements!de!position!et!le!monitoring!étroit!
durant!les!5!à!10!minutes!après!le!changement.!
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Recommandations!:!
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> Malades!âgées,!avec!comorbidité!importante!(diabète,!maladie!cardiaque)!
présence!d’agents!vasoactifs!:!le!risque!d’une!intolérance!aux!changements!de!
position!élevé.!
o Évaluer!le!risque!
o Planifier!les!activités!afin!que!le!patient!dispose!de!suffisamment!de!repos!
pour!répondre!à!la!demande!accrue!d’oxygène!
o Préoxygéner!au!besoin!
o La!latéralisation!sur!le!côté!droit!est!mieux!tolérée.!
o Latéraliser!doucement!pour!minimiser!l’influence!vestibulaire!sur!le!
système!cardio>vasculaire.!
> Prévenez!un!déséquilibre!gravitationnel!en!prévoyant!dès!les!premières!heures!
d’admission!du!patient!des!changements!de!position.!
> L’évaluation!de!la!tolérance!au!repositionnement!est!requise!durant!5!à!10!
minutes!:!temps!requis!à!l’adaptation.!
> Si!les!paramètres!continuent!de!diminuer!(sat%,!TA!avec!augmentation!de!la!
fréquence!cardiaque)!le!patient!doit!être!retourné!sur!le!dos.!La!latéralisation!
peut!être!reprise!plus!tard.!
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