2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Les interruptions ou l'arrêt du traitement par les
patients constituent l'obstacle le plus sérieux pour
la maîtrise de la TB.4 Une revue de 34 études
concernant l'adhésion au traitement antituberculeux
a montré que de 20 à 50% des patients TB
n'achèvent pas leur traitement au cours d'une
période de 24 mois.7 L'interruption du traitement
entraîne des rechutes et la transmission de la
maladie vers d'autres individus et elle constitue
aussi la cause la plus importante à la base du
développement de souches de Mycobacterium
tuberculosis résistantes aux médicaments.8-10
Comme autres conséquences de la non-adhésion,
on inclut des dépenses additionnelles pour le
traitement ainsi que les décès.7 En cas de
chimiothérapie inadéquate ou irrégulière, la
mortalité est augmentée de plus de quatre fois et le
taux de positivité des frottis augmente deux fois
par comparaison avec les patients qui prennent une
chimiothérapie adéquate.11 Dès lors, l'adhésion
thérapeutique devrait être assurée lorsque l'on met
en œuvre de nouvelles stratégies.
Nous rapportons nos observations dans une
étude opérationnelle qui a été entreprise pour
évaluer l'adhésion thérapeutique au sein de la
collectivité dans les centres de santé et à l'hôpital
au cours de la phase intensive, peu après la mise en
route du projet pilote dans le district Ntcheu au
Malawi.
METHODES
Le 1er avril 1996, dans le district de Ntcheu, un
traitement ambulatoire unique de la TB a été mis
en œuvre pour toutes les catégories de nouveaux
cas de TB à l'exception des méningites TB. Le
régime unifié consistait en un mois de traitement
quotidien directement observé à base de
rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et
éthambutol, suivi par un mois de traitement
trihebdomadaire directement supervisé avec les
quatre médicaments (phase intensive), suivi
ultérieurement par 6 mois de phase de continuation
avec auto-administration d'isoniazide et
d'éthambutol (1RHZE/1R3H3Z3E3 /6HE). Au début,
les patients étaient admis à l'hôpital pour une
période de 15 jours pour une éducation sanitaire
intensive au sujet de la nécessité de prendre tous
leurs médicaments et bénéficiaient d'un traitement
directement observé. On leur a permis ensuite de
retourner chez eux à partir du 15ème jour s'ils
étaient en état de le faire et s'ils étaient aptes à
poursuivre leur phase intensive soit dans un centre
de santé soit sous supervision basée sur un tuteur.
Les patients qui poursuivaient la phase initiale
de leur traitement au centre de santé emportaient
leur carte de traitement et leurs médicaments pour
le reste de la période de la phase initiale vers le
centre de santé et les remettaient à l'assistant
médical qui supervisait le traitement à partir de ce
moment.
Les patients qui poursuivaient leur traitement à
domicile sous supervision d'un tuteur quittaient
l'hôpital avec leur carte de traitement et leurs
médicaments pour le reste de la phase initiale et
recevaient des formulaires de suivi du DOT que le
tuteur devait utiliser lors de la supervision du
traitement. Au cours de la période d'admission en
salle, on enseignait au tuteur comment utiliser ces
formulaires. Les patients et leurs tuteurs devaient
se présenter au centre de santé et y remettre la carte
de traitement, les médicaments et les formulaires
de suivi. Après enregistrement, on leur donnait un
formulaire de suivi et les médicaments pour 2
semaines, après quoi, ils devaient se représenter
pour recevoir les médicaments et un formulaire de
suivi pour une nouvelle période de 2 semaines.
Pour ceux qui restaient à l'hôpital, le traitement
était administré par le staff infirmier.
Au cours des 2 premiers mois de l'étude, les
patients atteints de TP à bacilloscopie positive ont
été autorisés à prendre la phase initiale du DOT
soit chez un assistant médical au centre de santé,
soit chez un tuteur. Toutefois, après des
consultations extérieures et avant qu'aucun résultat
de cette étude ne soit disponible, l'on a pensé que
le DOT pouvait être administré dans les centres de
santé mais non par les tuteurs : on avait
l'impression que les tuteurs pouvaient être non
fiables et que ceci pourrait représenter un risque
chez les patients à bacilloscopie positive. Dès lors,
on n'a plus proposé de DOT basé sur les tuteurs
aux cas de TP à bacilloscopie positive. Ce projet
est décrit ailleurs avec plus de détails.6
Recueil des données
L'objectif de l'étude était de mesurer l'adhésion des
patients au traitement en cas de DOT basé sur les
tuteurs (BT), de DOT basé sur le centre de santé
(BCS) ou de DOT chez les patients hospitalisés
(PH) au cours de la phase intensive du traitement,
puisque cette phase était la seule qui avait été
modifiée. La phase de continuation restait
inchangée comme auparavant et était auto-
administrée.
On a collecté les données entre juillet et
septembre 1996. Le taux d'adhésion a été mesuré à
trois moments au cours de la phase intensive. la
première mesure eut lieu après 2 semaines de
traitement, au moment où les patients étaient
encore à l'hôpital, la seconde mesure après 4
semaines de traitement et la dernière à la fin de la
phase intensive, soit 8 semaines après le début du