Les tuteurs peuvent-ils superviser le traitement TB aussi bien que

INT J TUBERC LUNG DIS 5 (9) : 838-842
© 2001 IUATLD
Les tuteurs peuvent-ils superviser le traitement TB aussi bien
que les travailleurs de la santé? Une étude sur l'adhésion
thérapeutique au cours de la phase intensive
A. J. E. Manders,* A. Banerjee,† H. W. van den Borne,* A. D. Harries,† G. J. Kok,‡
F. M. L. Salaniponi †
†
* Department of Health Education and Promotion, University of Maastricht, Maastricht, Pays-Bas; National
‡
Tuberculosis Control Programme, Community Health Science Unit, Lilongwe, Malawi; Department of
Psychology, University of Maastricht, Maastricht, Pays-Bas
_______________________________________________________________________RESUME
CADRE : En Afrique sub-saharienne, les cas de TB ont augmenté au cours des deux dernières décennies par
suite de la pandémie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Au Malawi, 20.630 nouveaux patients
tuberculeux ont été déclarés au programme National TB en 1996, soit quatre fois plus qu'en 1986. En raison de
cette augmentation des cas et du manque de ressources (à la fois humaines et financières), il est devenu plus
difficile d'appliquer le traitement directement observé (DOT) dans les salles de TB.
METHODES : Dans le District Ntcheu au Malawi, un nouveau régime de traitement antituberculeux a été
introduit depuis avril 1996, au sein duquel les patients reçoivent un traitement supervisé, soit par un travailleur
de santé, soit par un tuteur (c'est à dire un membre de la famille). On a mesuré l'adhésion aux différentes options
thérapeutiques à partir des formulaires de contrôle, des décomptes de comprimés et des tests pour la détection
de l'isoniazide dans les urines. L'adhésion a été contrôlée 2 semaines, 4 semaines et 6 semaines après la mise en
route du traitement antituberculeux.
RESULTATS : Le taux global d'adhésion est de 95%-96%. Les taux d'adhésion les plus élevés concernent les
patients hospitalisés. Une adhésion de 94% est obtenue chez les patients où le DOT repose sur les tuteurs (GBDOT) (n=35). Lorsque le DOT est basé sur le centre de santé (n=40), le taux de non-adhésion est supérieur à celui
obtenu par le GB-DOT : 11% selon les formulaires de suivi, 14% selon les décomptes de comprimés et 16% selon
le test urinaire.
DISCUSSION : Ces résultats suggèrent que des soins décentralisés sont une option acceptable pour le traitement
antituberculeux et que les tuteurs peuvent superviser le traitement antituberculeux aussi bien que les travailleurs
de santé au cours de la phase intensive du traitement antituberculeux.
MOTS CLE : adhérence ; tuberculose ; DOT(S) ; tuteurs ; Malawi
L'ORGANISATION MONDIALE de la Santé
(OMS) estime que dans le monde 8,8 milliards de
personnes sont infectées par Mycobacterium
tuberculosis et que 1,87 millions de sujets décèdent
chaque année de tuberculose (TB).1 Les cas de TB
ont augmenté au cours des deux dernières
décennies par suite de la pandémie du virus de
l'immunodéficience humaine (VIH).2,3 L'OMS
préconise le traitement directement observé et de
courte durée (DOTS) comme stratégie de lutte
contre la TB. Lorsqu'elle est appliquée
correctement, les taux de guérison de 85% peuvent
être obtenus.4
Au Malawi, le Ministère de la Santé a mis en
œuvre en 1983 le traitement directement observé
(DOT) dans un cadre hospitalier par les travailleurs
de la santé pour les patients TB avec de bons
résultats. Toutefois, en 1996, 20.630 nouveaux
patients TB ont été déclarés au Programme
National de la Tuberculose (PNT) (source PNT du
Malawi) un quadruplement depuis 1986 et une
conséquence de l'épidémie de VIH. Par suite de
cette augmentation du nombre de cas et du manque
de ressources à la fois humaines et financières, il
devenait difficile d'assurer le DOT dans les salles
de TB. Ceci a conduit à une recherche de stratégies
alternatives comme la décentralisation du
traitement de la TB.5 Un projet pilote de
décentralisation du traitement de la TB vers les
centres de santé et vers le niveau de la collectivité
a été mis en œuvre dans un district rural du Malawi
en avril 1996.6
Auteur pour correspondance : Dr A Banerjee, Schepenstraat 23b, 2922 VR Krimpen a.d. Yssel, The Netherlands. email: [email protected]
[Traduction de l'article "Can guardians supervise TB treatment as well as health workers? A study on adherence during
the intensive phase" Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5 (9): 838-842.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Les interruptions ou l'arrêt du traitement par les
patients constituent l'obstacle le plus sérieux pour
la maîtrise de la TB.4 Une revue de 34 études
concernant l'adhésion au traitement antituberculeux
a montré que de 20 à 50% des patients TB
n'achèvent pas leur traitement au cours d'une
période de 24 mois.7 L'interruption du traitement
entraîne des rechutes et la transmission de la
maladie vers d'autres individus et elle constitue
aussi la cause la plus importante à la base du
développement de souches de Mycobacterium
tuberculosis résistantes aux médicaments.8-10
Comme autres conséquences de la non-adhésion,
on inclut des dépenses additionnelles pour le
traitement ainsi que les décès.7 En cas de
chimiothérapie inadéquate ou irrégulière, la
mortalité est augmentée de plus de quatre fois et le
taux de positivité des frottis augmente deux fois
par comparaison avec les patients qui prennent une
chimiothérapie adéquate.11 Dès lors, l'adhésion
thérapeutique devrait être assurée lorsque l'on met
en œuvre de nouvelles stratégies.
Nous rapportons nos observations dans une
étude opérationnelle qui a été entreprise pour
évaluer l'adhésion thérapeutique au sein de la
collectivité dans les centres de santé et à l'hôpital
au cours de la phase intensive, peu après la mise en
route du projet pilote dans le district Ntcheu au
Malawi.
METHODES
Le 1er avril 1996, dans le district de Ntcheu, un
traitement ambulatoire unique de la TB a été mis
en œuvre pour toutes les catégories de nouveaux
cas de TB à l'exception des méningites TB. Le
régime unifié consistait en un mois de traitement
quotidien directement observé à base de
rifampicine,
isoniazide,
pyrazinamide
et
éthambutol, suivi par un mois de traitement
trihebdomadaire directement supervisé avec les
quatre médicaments (phase intensive), suivi
ultérieurement par 6 mois de phase de continuation
avec
auto-administration
d'isoniazide
et
d'éthambutol (1RHZE/1R3H3Z3E3 /6HE). Au début,
les patients étaient admis à l'hôpital pour une
période de 15 jours pour une éducation sanitaire
intensive au sujet de la nécessité de prendre tous
leurs médicaments et bénéficiaient d'un traitement
directement observé. On leur a permis ensuite de
retourner chez eux à partir du 15ème jour s'ils
étaient en état de le faire et s'ils étaient aptes à
poursuivre leur phase intensive soit dans un centre
de santé soit sous supervision basée sur un tuteur.
Les patients qui poursuivaient la phase initiale
de leur traitement au centre de santé emportaient
leur carte de traitement et leurs médicaments pour
le reste de la période de la phase initiale vers le
centre de santé et les remettaient à l'assistant
médical qui supervisait le traitement à partir de ce
moment.
Les patients qui poursuivaient leur traitement à
domicile sous supervision d'un tuteur quittaient
l'hôpital avec leur carte de traitement et leurs
médicaments pour le reste de la phase initiale et
recevaient des formulaires de suivi du DOT que le
tuteur devait utiliser lors de la supervision du
traitement. Au cours de la période d'admission en
salle, on enseignait au tuteur comment utiliser ces
formulaires. Les patients et leurs tuteurs devaient
se présenter au centre de santé et y remettre la carte
de traitement, les médicaments et les formulaires
de suivi. Après enregistrement, on leur donnait un
formulaire de suivi et les médicaments pour 2
semaines, après quoi, ils devaient se représenter
pour recevoir les médicaments et un formulaire de
suivi pour une nouvelle période de 2 semaines.
Pour ceux qui restaient à l'hôpital, le traitement
était administré par le staff infirmier.
Au cours des 2 premiers mois de l'étude, les
patients atteints de TP à bacilloscopie positive ont
été autorisés à prendre la phase initiale du DOT
soit chez un assistant médical au centre de santé,
soit chez un tuteur. Toutefois, après des
consultations extérieures et avant qu'aucun résultat
de cette étude ne soit disponible, l'on a pensé que
le DOT pouvait être administré dans les centres de
santé mais non par les tuteurs : on avait
l'impression que les tuteurs pouvaient être non
fiables et que ceci pourrait représenter un risque
chez les patients à bacilloscopie positive. Dès lors,
on n'a plus proposé de DOT basé sur les tuteurs
aux cas de TP à bacilloscopie positive. Ce projet
est décrit ailleurs avec plus de détails.6
Recueil des données
L'objectif de l'étude était de mesurer l'adhésion des
patients au traitement en cas de DOT basé sur les
tuteurs (BT), de DOT basé sur le centre de santé
(BCS) ou de DOT chez les patients hospitalisés
(PH) au cours de la phase intensive du traitement,
puisque cette phase était la seule qui avait été
modifiée. La phase de continuation restait
inchangée comme auparavant et était autoadministrée.
On a collecté les données entre juillet et
septembre 1996. Le taux d'adhésion a été mesuré à
trois moments au cours de la phase intensive. la
première mesure eut lieu après 2 semaines de
traitement, au moment où les patients étaient
encore à l'hôpital, la seconde mesure après 4
semaines de traitement et la dernière à la fin de la
phase intensive, soit 8 semaines après le début du
Supervision de la phase intensive
traitement. Pour les patients sous DOT-BT, le
recueil des données après 4 et 8 semaines a été fait
au cours de visites domiciliaires. Pour les patients
sous DOT-BCS, le chercheur a fait des visites dans
le centre de santé pour contrôler les formulaires de
traitement TB et compter les comprimés. Pour la
participation à l'étude, l'on n'a inclus que des
adultes de 18 ans ou davantage, car ils étaient
considérés comme aptes à décider par eux-mêmes
s'ils adhéreraient au traitement. On a inclus tous les
patients qui pourraient être contrôlés après 2, 4 ou
8 semaines ou à plusieurs de ces occasions. A la
8ème semaine, un questionnaire structuré a été
complété pour chaque patient. Le questionnaire
fournissait des informations au sujet de données
socio-démographiques et de problèmes en relation
avec le comportement de santé.
Mesure de l'adhésion
Il a été décidé de considérer un patient comme
adhérant au traitement lorsqu'il ou elle avait pris
80% ou davantage des doses prescrites. Selon
Sumartojo,12 l'approche optimale en matière de
recherche sur l'adhésion est d'utiliser des mesures
multiples incluant une combinaison de dosages
urinaires, de décomptes de comprimés et
d'interviews détaillées des patients.12 La première
méthode utilisée pour apprécier les déclarations
des patients était de contrôler les formulaires de
suivi du DOTS (adhésion si 80% des doses ont été
enregistrés à ce moment). Les décomptes de
comprimés ont été utilisés comme deuxième
méthode pour mesurer l'adhésion. Au cours du
séjour hospitalier et pendant des visites-surprise à
domicile aux participants de l'étude, les boites de
médicaments ont été prélevées, le nombre de
comprimés restants étant comptés pour déterminer
le nombre de doses prises (adhésion si 80% des
doses ont été prises jusqu'à ce moment).13 Le
décompte des comprimés a été utilisé et accepté
comme méthode objective de détermination de
prise effective d'un médicament par le patient.
Toutefois, les comparaisons des décomptes de
comprimés avec une mesure encore plus objective
(les niveaux urinaires ou sanguins du produit ou
d'un de ses métabolites) ont démontré que ces
décomptes eux aussi ne sont pas totalement fiables
quoiqu'ils le soient plus que des mesures comme
les déclarations des patients.13-17 Dès lors, il a été
décidé d'utiliser un test urinaire, le test Rapid Tile,
pour déterminer la présence d'isoniazide (INH,
administré dans une tablette en combinaison avec
la rifampicine) comme troisième méthode de
détermination de l'adhésion (adhésion en cas de
positivité du test). On a demandé au patient de
mettre un peu d'urine dans un flacon pour
3
prélèvement afin de l'examiner au laboratoire de
l'hôpital. Le test devait être fait dans les 12 heures
après la collection de l'échantillon. S'il est positif,
il indique que l'INH a été ingéré au cours des 24
heures précédentes. s'il est négatif, il signifie que
l'INH n'a pas été ingéré au cours des 12 heures
précédentes. 15
Un mois après la mise en route de l'étude, on a
remarqué que les agents TB ne mettaient pas
toujours le nombre exact de comprimés dans les
paquets. Si ceci n'était pas corrigé, un patient aurait
pu être classé erronément comme non-adhérent.
Dès lors, les comprimés TB ont fait l'objet d'un
nouveau décompte par le chercheur au début du
traitement.
Analyse statistique
Les données ont été analysées en utilisant le
Statistical Package for Social Sciences,
SPSS/PC+.18 Les tables de fréquence, les
tabulations croisées et les tests 2 (groupes sans
relation) ont été utilisés pour décrire les données et
pour montrer toutes les différences significatives
dans les résultats entre les trois groupes de
traitement différent. Les résultats en matière
d'adhésion au fil du temps ont également été
comparés. Le test Q de Cochran a été utilisé pour
montrer les différences significatives pour ces
variables nominales.
RESULTATS
La collection des données a fourni au total 199
enregistrements (Tableau 1). La distribution des
participants suivant les différents types de
tuberculose était la suivante : 36% de
bacilloscopies positives, 33% de bacilloscopies
négatives
et
31%
de
tuberculoses
extrapulmonaires.
Les deux tiers des tuteurs étaient de sexe
féminin et 85% des tuteurs étaient un parent proche
ou un membre de la famille.
Tableau 1 Nombre de patients évalués après 2, 4 et 8
semaines de traitement
Semaine 2
87 PH
87
Total
Semaine 4
30 PH
18 BCS
13 BT
61
Semaine 8
7 PH
22 BCS
22 BT
51
Nombre de
dossiers
124 PH
40 BCS
35 BT
199 dossiers
Les patients pouvaient rentrer chez eux à tout moment après
15 jours de séjour et pouvaient aussi passer d'un groupe DOT à
un autre au cours de la phase intensive
PH = patients hospitalisés ; BCS = DOT basé sur un centre de
santé ; BT = DOT basé sur un tuteur
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 2 Adhésion et non-adhésion selon le moment
de l'évaluation
Moment de
l'évaluation
Valeurs
manquant
es
n
2 semaines (n = 87)
Formulaires
1
Décompte
de —
comprimés
Tests urinaires
10*
4 semaines (n = 61)
Formulaires
2
Décompte
de 4
comprimés
Tests urinaires
7*
8 semaines (n = 51)
Formulaires
3
Décompte
de 1
comprimés
Tests urinaires
8*
Adhésion
n (%)
Nonadhésion
n (%)
85 (99)
87 (100)
1 (1)
- (0)
76 (99)
1 (1)
56 (95)
54 (95)
3 (5)
3 (5)
54 (100)
- (0)
44 (92)
45 (90)
4 (8)
5 (10)
36 (84)
7 (16)
* en raison de l'expiration de validité de la poudre de potassium
nécessaire pour le test urinaire
Décompte des comprimés pré-empaquettés
Le nombre de comprimés a été contrôlé chez 58
patients au début du traitement et 20 corrections
ont dû être effectuées (34%). Pour les 66%
restants, les comprimés avaient été comptés
correctement par les travailleurs de la santé.
Résultats en matière d'adhésion selon le moment
de la mesure
L'adhésion globale, définie comme le fait d'avoir
pris au moins 80% des doses, et basée sur le
contrôle des formulaire et les décomptes de
comprimés est de 96%; un comportement nonadhérent a été observé chez 4%. pour le test
urinaire, les valeurs de 25 enregistrements
manquaient car la période de validité de la poudre
de potassium nécessaire à la mesure était expirée.
une non-adhésion au traitement a été observée dans
huit des 166 enregistrements restants (5%). Le
Tableau 2 expose l'ensemble des résultats
d'adhésion et de non-adhésion selon le moment de
la mesure.
Les résultats du test Q de Cochran ont montré
qu'il n'y avait pas de différence significative entre
les semaines si l'on examine les résultats
d'adhésion selon les formulaires (P = 0,14) et les
résultats d'adhésion selon le décompte de
comprimés (P = 0,17) et que l'adhésion ne
diminuait pas de façon significative avec le temps.
Toutefois, lorsqu'on examine les données sans test
statistique, une tendance vers une augmentation de
la non-adhésion avec le temps est suggérée. Le test
Q de Cochran n'a pas pu être exécuté sur les
résultats des tests urinaires puisque trois seulement
des 65 patients ont été classés comme nonadhérents.
Résultats des taux d'adhésion dans différentes
options de traitement
Les résultats des taux d'adhésion dans les
différentes options de traitement selon les
Formulaires de Suivi du DOT, les décomptes de
comprimés et les tests urinaires ont montré que
pour les patients traités à l'hôpital, l'adhésion
variait de 95 à 100%. L'adhésion au traitement était
de 94% chez les patients sous DOT-BT.
L'adhésion variait de 84% à 89% pour les patients
sous DOT-BCS (Tableau 3). L'utilisation du test 2
pour les différences entre les résultats d'adhésion
pour les trois options différentes de traitement
selon les Formulaires de Suivi du DOT montrent
que les différences ne sont pas assez importantes
pour être statistiquement significatives (P = 0,098).
On a observé des différences significatives entre
les résultats des décomptes de comprimés selon les
trois options différentes de traitement, puisque
l'adhésion était de 94 % chez les patients sous
Tableau 3 Adhésion et non adhésion selon l'option
thérapeutique
Option thérapeutique
Patients à 2 semaines
de traitement à
l'hôpital
(n = 87)
Formulaires
Décomptes de
comprimés
Tests urinaires
DOT basé sur un tuteur
à 4 et 8 semaines (n
= 35)
Formulaires
Décomptes de
comprimés
Tests urinaires
Valeurs
manquant
es
n
Adhésion
n (%)
Nonadhésion
n (%)
1
—
85 (99)
87 (100)
1 (1)
0 (0)
10
76 (99)
1 (1)
2
1
31 (94)
32 (94)
2 (6)
2 (6)
6
27 (94)
2 (6)
34 (89)
31 (86)
4 (11)
5 (14)
26 (84)
5 (16)
1
—
35 (97)
36 (97)
1 (3)
1 (3)
—
37 (100)
0 (0)
DOT basé sur un centre
de santé à 4 et 8
semaines (n = 40)
Formulaires
2
Décomptes de
4
comprimés
Tests urinaires
9
Patients à l'hôpital à 4
et 8 semaines (n =
37)
Formulaires
Décomptes de
comprimés
Tests urinaires
Supervision de la phase intensive
DOT-BT, de 86% pour les patients sous DOT-BCS
et de 97% pour les patients sous DOT-PH (P =
0,005). Des différences significatives ont
également été trouvées pour les taux d'adhésion
mesurés par les tests urinaires entre les patients
sous DOT-BT (94%), DOT-BCS (84%) et DOTPH (100%) (P = 0,004).
DISCUSSION
En comparant les taux d'adhésion dans les trois
options de traitement, il semblait que les patients
qui avaient séjourné en salle avaient une adhésion
de 95% selon les formulaires et les décomptes de
comprimés et de 100% en se basant sur les tests
urinaires. Objectivement, le traitement en
hospitalisation semble le meilleur et l'on devrait le
recommander pour tous les patients TB. Toutefois,
il comporte d'importants aspects négatifs. Du point
de vue des patients, ils doivent rester à l'hôpital
pendant deux mois. Un désavantage du point de
vue des soins de santé est que l'admission de tout
patient TB exige plus de ressources. Au Malawi,
l'hôpital doit fournir la nourriture aux patients
hospitalisés et un plus grand nombre de personnels
de santé doivent être disponibles. Si d'autres
stratégies entraînent des résultats similaires, on
pourrait réutiliser ces ressources à d'autres activités
de soins de santé.
L'étude montre que l'adhésion globale quelle
que soit la méthode d'évaluation est supérieure à
95%. Des deux, le DOT-BT montre une meilleur
adhésion que le DOT-BCS. Une mauvaise
adhésion selon les formulaires, les décomptes de
comprimés et les tests urinaires n'a été observée
que chez deux seulement des 35 patients placés
sous DOT-BT. Chez les patients soumis à un
DOT-BCS (n = 40), le taux de non-adhésion était
supérieur à celui des patients sous DOT-BT avec
un taux de non-adhésion de 11% selon les
formulaires, de 14% selon les décomptes de
comprimés et de 16% selon les tests urinaires.
Ces résultats suggèrent que des soins
décentralisés constituent une option praticable pour
le traitement antituberculeux. La recherche a
démontré qu'un programme basé sur le traitement
ambulatoire des patients à leur unité de santé la
plus proche tout en vivant chez eux est un schéma
doté d'un bon rapport coût-efficacité surtout à
cause de la réduction de coût pour les patients euxmêmes.19
Si l'on se fie aux résultats du questionnaire
(données non présentées) les patients sous DOTBT étaient satisfaits. Le soutien social est
considéré comme un déterminant important des
modifications à long terme du comportement,20 et
le soutien par un tuteur va augmenter l'adhésion au
5
traitement.21,22 Comme le tuteur a des relations
avec le patient, il (ou elle) aura une motivation
intrinsèque à prendre soin de celui-ci. Pour le
patient, il est plus aisé de rester à domicile et de
n'avoir pas à se déplacer vers un centre de santé
chaque jour pendant sa maladie. Du point de vue
des travailleurs de la santé, ceci se traduit par une
diminution du travail au centre de santé ou à
l'hôpital. De plus, si la supervision restait confinée
aux seuls services de santé (centre de santé et
hôpital), le problème du surpeuplement des salles
ne trouverait pas de solution suffisante puisque
beaucoup de patients qui ont choisi un DOT-BT
vivent trop loin du centre de santé ou de l'hôpital
pour s'y rendre par eux-mêmes tous les jours.
Les déclarations des patients ne se sont pas
manifestées comme une méthode subjective très
valable pour mesurer l'adhésion thérapeutique. Il
existe une grande différence entre le nombre de
patients qui admettaient être parfois non-adhérents
(trois patients ) (résultats du questionnaire non
présentés) et le nombre de patients qui étaient nonadhérents selon les formulaires, les décomptes de
comprimés et les tests urinaires (16 patients), ce
qui indique une sous-déclaration.
Les
analyses
des
variables
sociodémographiques des tuteurs ont montré que près de
deux fois plus de femmes que d'hommes assurent
la supervision du traitement TB. Ceci pourrait être
dû au fait que plus de femmes étaient chômeuses
ou au fait que sur le plan culturel, on s'attend à ce
que les femmes s'occupent de tâches
d'administration de soins. Il est nécessaire de
recourir à de nouvelles recherches sur les aspects
motivationnels
ou
d'autres
aspects
comportementaux de la supervision du traitement
TB par des tuteurs afin d'identifier des
déterminants qui pourraient être utilisés pour
identifier un bon tuteur. Au total, on peut conclure
que dans le district de Ntcheu, les tuteurs peuvent
superviser le traitement de la TB tout aussi bien
que les travailleurs de santé pendant la phase
intensive du traitement de la TB.
Remerciements
Cette étude a été soutenue par le Programme Mondial
TB de l'OMS au travers du Centre Opérationnel de
Recherche TB du Collège de Médecine de Blantyre,
Malawi.
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