3 : Facteurs de risques, critères de sévérité, de contrôle et de gravité Faire la différence entre les termes… • Sévérité : – Evaluation à long terme (6-12 mois) – Elle se définit par la niveau de pression thérapeutique minimal nécessaire à l’obtention d’un contrôle durable de la maladie • Gravité : – État clinique à un instant t – Apprécie souvent l’intensité d’un événement aigu • Contrôle : – Evaluation sur une courte période de temps (1 semaine à 3 mois) Bourdin A. et al., Asthme Bronchique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pneumologie, 6-039-A-20,2006 HAS mars 2009 NAEPP 2007 : 4 stades de sévérité NAEPP 2007 : 4 stades de sévérité GINA 2006 : 3 niveaux de contrôle 3 niveaux de contrôle Optimal Acceptable Inacceptable Les niveaux d’exigence Les causes du mauvais contrôle Prise en charge insuffisante Facteurs Faible perception du patient déclenchants Mauvaise observance Comorbidités Asthme Mauvais contrôle Global Initiative for Asthma. GINA 2005. SEVERITE Si contrôle inacceptable (1) • S’assurer - Qu’il s’agit bien d’un asthme - De l’observance du patient - De la bonne technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation • Rechercher et traiter – Les facteurs aggravants : exposition allergénique… – Les pathologies associées – Les formes cliniques rares • Adapter – Le traitement de fond en cours et en particulier, les doses de corticoïdes inhalés (CI) (1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004 Définir la gravité des épisodes d’asthme (1) Crise • Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour) Exacerbation • Episode de dégradation progressive sur quelques jours, d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels d’obstruction bronchique Asthme aigu grave • Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement (1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004 (>40 si 2-5 ans) L’exacerbation (asthme instable) • Augmentation de la fréquence des crises, devenant pluriquotidiennes • Gène respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes • Moindre sensibilité des crises aux béta2 agonistes • Augmentation de la consommation des béta2 agonistes de courte action • Aggravation de l’obstruction bronchique évaluée par le débit expiratoire de pointe • Grandes variations diurnes du DEP > 30%, chute au petit matin (morning dip). • Risque d’aboutir à un AAG L’asthme aigu grave Une urgence médicale et thérapeutique Définition • • • • • • Crise inhabituelle Insuffisance respiratoire aiguë Mise en jeu du pronostic vital 1500 à 2000 décès par an ( parfois évitable) Urgence médicale et thérapeutique AAG peu fréquent chez l’enfant (1-2%) et affecte volontiers les enfants de moins de 5 ans Signes de gravité • Dyspnée extrême : - arrêt de toute activité, assis, penché en avant, angoissé, agité - difficultés à tousser, à parler - othopnée - polypnée (>40 avant 5 ans, >30 après 5 ans) - sueurs - thorax distendu, peu mobile - auscultation lointaine ou silencieuse - contraction SCM, tirage +++, signes de fatigue - tachycardie > 120, pouls paradoxal > 20mmHg - débits expiratoires < 30%, < 150 l/mn ou non mesurables - cyanose, SaO2 < 90%, PaCO2 ≥ 40 mmHg - bronchodilatateurs inefficaces Signes d’alarme faisant craindre la mort imminente • Arrêt respiratoire imminent si : - épuisement respiratoire : respiration abdominale paradoxale, bradypnée, pauses - cyanose, sueurs diffuses - somnolence, troubles de la conscience, coma - hypertension artérielle ou pouls filant - hypercapnie > 50 - complications dramatiques : pneumothorax, pneumomédiastin Conduite à tenir • • • • • Reconnaître Evaluer la gravité Débuter un traitement Appeler le Centre 15 Hospitalisation en réanimation ou centre spécialisé. L’asthmatique à risque (2) • • • • • • • • • • • • • • Intubation précédente pour asthme aigu grave Hospitalisations (2) ou consultations(3) répétées aux urgences dans l ’année précédente Hospitalisation ou consultation aux urgences le mois précédent Maladie cardiaque ou respiratoire sévère associée Répétition des crises au cours des semaines précédentes Asthme corticodépendant ou récemment sevré Mauvaise observance thérapeutique (adolescent) +++ Intolérance à l ’aspirine et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens Enfant de moins de 4 ans Terrain atopique sévère Déformation thoracique, retard staturo-pondéral Mauvaises conditions socio-économiques; type d’environnement domestique (tabac, animaux…) Quels que soient les signes: non réponse aux traitements habituels dans les délais habituels Asthme instable… Références • GINA . Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2007 • Consensus Statement on the Management of Pediatric Asthma. Update 2007. Allergol Immunopathol 2008; 36: 31-52 • Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education and Prevention Program. Full Report 2007