Assurance médicale Choix du voyageur Critères d`admissibilité

Assurance médicale Choix du voyageur
L’assurance est souscrite auprès de la Compagnie d’Assurance Générale CUMIS,
l’une des sociétés du Groupe Co-operators.
Proposition d’assurance – page 1
Bureau d’assurance voyage inc.
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1-844-500-2947
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convivial, sûr et sécuritaire
www.bureaudassurancevoyage.com
Par la poste : 151, rue Queen
Sherbrooke, (Quebec) J1M 1J8
Courriel :
[email protected]
Télécopieur : 1-855-858-6709
Adresse :
Ville :
Province :
Nom du 1er proposant :
Nom du 2e proposant :
Date de naissance :
jour
mois
année
Date de naissance :
Code postal :
jour
mois
année
Âge à la date de la proposition :
Âge à la date de la proposition :
Numéro de téléphone au Canada :
Numéro de téléphone au Canada :
Cellulaire :
Cellulaire :
Courriel :
Courriel :
Nom et numéro de la personne à contacter en cas d’urgence :
Nom et numéro de la personne à contacter en cas d’urgence :
Numéro de téléphone à l’étranger (facultatif) :
Numéro de téléphone à l’étranger (facultatif) :
Critères d’admissibilité
Tous les proposants doivent lire les critères d’admissibilité suivants. Si vous êtes admissible, cochez
confirmer votre admissibilité. Les termes en italique sont définis à la page 4.
Oui pour
Vous êtes admissible à l’assurance si vous :
a) êtes âgé d’au moins 15 jours et d’au plus 89 ans à la date d’entrée en vigueur;
b) êtes assuré en vertu d’un régime public canadien d’assurance maladie pour toute la période assurée;
c) n’avez pas reçu un diagnostic de maladie terminale et un médecin ne vous a pas averti de ne pas voyager
pour le moment;
d) n’avez pas besoin d’aide pour accomplir les activités de la vie quotidienne;
e) n’avez pas reçu un diagnostic de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou de virus de l’immunodéficience humaine (VIH);
f) n’avez pas subi votre dernier pontage coronarien il y a plus de 12 ans ou subi toute chirurgie cardiaque au
cours des 6 derniers mois;
g) n’avez pas pris de la nitroglycérine sous quelque forme que ce soit (vaporisateur, timbre ou comprimé) pour
soulager une douleur thoracique ou de l’angine au cours des 12 derniers mois;
h)n’avez pas déjà reçu un diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive;
i) n’avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour un trouble rénal exigeant la dialyse;
j) n’avez pas subi une greffe de moelle osseuse ou d’un organe vital (cœur, rein, foie ou poumon) ou n’êtes pas
en attente d’une telle intervention;
k) n’avez pas un anévrisme dont le diamètre ou la longueur est de 4 centimètres et plus, lequel n’a pas encore
été traité;
l) ne vous êtes pas vu prescrire ou vous n’avez pas suivi un traitement à l’oxygène à domicile ou pris de la
prednisone pour une affection pulmonaire ou respiratoire au cours des 12 derniers mois;
m)n’avez pas reçu un diagnostic de cancer de stade 3 ou 4;
n)n’avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement contre tout autre cancer (autre qu’un cancer de la peau,
épithélioma cutané basocellulaire ou épithélioma malpighien cutané ou qu’un cancer du sein traité uniquement
par hormonothérapie) au cours des 6 derniers mois.
1er proposant
2e proposant
Confirmez-vous être admissible à l’assurance? Vous devez satisfaire à ces critères d’admissibilité à la date à laquelle
vous présentez une proposition d’assurance et à la date de chaque départ.
Oui
Oui
Si vous n’êtes pas admissible, veuillez appeler Bureau d’assurance voyage inc. pour trouver un produit qui
saura répondre à vos besoins.
T4A
Proposition d’assurance – page 2
Barème de prime – Questionnaire médical
Proposants âgés de 59 ans ou moins :Vous êtes admissible au barème de prime Suprême. Veuillez passer à la page 3.
Si vous désirez acheter une protection familiale, veuillez nous appeler pour
plus de renseignements.
Proposants âgés de 60 et plus : Vous devez remplir le questionnaire médical ci-dessous.
• Vos réponses détermineront le barème de prime auquel vous êtes admissible.
• Les termes clés en italique sont définis à la page 4.
• Veuillez ne PAS considérer l’aspirine et l’entrophen comme une traitement lorsque vous répondez aux questions médicales.
1) Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous :
1er proposant
2e proposant
a) reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour 3 de ces affections ou plus?
- affection cardiovasculaire
- affection pulmonaire ou respiratoire
1a
- accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT)
- diabète
- maladie artérielle périphérique
Non
Oui
Non
Oui
b) été hospitalisé (en chambre d’hôpital ou au service des urgences) pour
une affection cardiovasculaire?
1b
Non
Oui
Non
Oui
2a
Non
Oui
Non
Oui
2) Au cours des 3 années précédant la date de votre proposition, avez-vous
reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour :
a)un trouble des artères ou des veines, y compris une maladie artérielle vasculaire?
b)une affection cardiovasculaire?
2b
Non
Oui
Non
Oui
c)une affection pulmonaire ou respiratoire?
2c
Non
Oui
Non
Oui
2d
Non
Oui
Non
Oui
e) un cancer (autre qu’un cancer de la peau, épithélioma cutané basocellulaire
ou épithélioma malpighien cutané ou qu’un cancer du sein traité
2e
uniquement par hormonothérapie)?
Non
Oui
Non
Oui
2f
Non
Oui
Non
Oui
2g
Non
Oui
Non
Oui
3a
Non
Oui
Non
Oui
b) trouble de la vésicule biliaire ou calculs biliaires (sauf si on vous a
enlevé la vésicule biliaire) trouble des reins (y compris les pierres),
maladie du foie, trouble de la rate ou du pancréas?
3b
Non
Oui
Non
Oui
c) maladie de Crohn, trouble des intestins ou du côlon, diverticulite,
hernie (non réparée), gastrite, maladie inflammatoire chronique de
l’intestin, ulcère, colite ulcéreuse (à l’exception de reflux
gastrooesophagien pathologique [GERD], reflux acide et brûlures
d’estomac)?
3c
Non
Oui
Non
Oui
d)
trouble du sang?
3d
Non
Oui
Non
Oui
4) Votre dernier examen médical remonte-t-il à plus de 30 mois?
4
Non
Oui
Non
Oui
d) un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique
transitoire (AIT)?
f) le diabète traité par insuline ou par médicament oral?
g) hypertension artérielle traitée par 3 médicaments d’ordonnance ou plus
(y compris par un diurétique pris pour traiter l’hypertension artérielle)?
3) Au cours des 2 années précédant la date de votre proposition, avez-vous
reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour une des affections suivantes :
a) maladie d’Alzheimer, démence, épilepsie, maladie de Parkinson ou
convulsions?
T4A
Proposition d’assurance – page 3
Si vous avez répondu…
Vous êtes admissible au
barème de prime
Assurance pour les états de santé préexistants
Standard
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
180 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Avantage
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
180 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Préférentiel
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
180 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Élite
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
90 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Suprême
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
90 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Oui à une partie de la question 1
Oui à 3 parties ou plus de la question 2
Oui à 2 parties de la question 2
Oui à 2 parties ou plus de la question 3
Oui à une des parties de la question 2
Oui à une partie de la question 3
Oui à la question 4
Non aux question 1 à 4
T4A
Proposition d’assurance – page 4
Termes clés utilisés dans la proposition (Ces termes apparaissent en italique dans la police et la proposition.)
Activités de la vie quotidienne s’entend de se nourrir, faire sa toilette, utiliser la salle de bain, changer de position (incluant
se mettre au lit et en sortir ou s’asseoir et se lever) et se vêtir.
Affection bénigne désigne une maladie ou une blessure qui était terminée plus de 30 jours avant la date d’entrée en
vigueur, et qui n’a pas nécessité :
a) un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs;
b) plus d’une visite de suivi auprès d’un médecin;
c) une hospitalisation, une chirurgie ou une recommandation pour consulter un médecin spécialiste.
Affection cardiovasculaire comprend angine ou douleur thoracique, arythmie, utilisation d’un stimulateur cardiaque,
artériosclérose, fibrillation auriculaire, cardiopathie congénitale, insuffisance cardiaque congestive, myocardiopathie, crise
cardiaque (infarctus du myocarde), pontage coronarien, angioplastie, endoprothèse coronarienne, souffle cardiaque, rythme
cardiaque irrégulier ou tout trouble relatif au cœur ou au système cardiovasculaire.
Affection pulmonaire ou respiratoire comprend amiantose, asthme bronchique, dilatation des bronches, asthme
chronique, bronchite chronique, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème, embolie pulmonaire, fibrose
pulmonaire ou tuberculose.
Chirurgie cardiaque comprend ablation, angioplastie, pontage coronarien, défibrillateur ou stimulateur cardiaque
implantable, chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire ou valvuloplastie.
Examen médical désigne un examen médical standard ou coutumier qui n’est pas lié à un trouble de santé précis, qui est
effectué aux fins de dépistage, de suivi de la santé ou de soins préventifs et qui comprend des investigations et des examens
de routine.
Signes ou symptômes médicaux désigne toute indication d’une affection décelée par vous ou reconnue par observation
médicale.
Stable désigne tout trouble de santé ou affection connexe, notamment toute affection cardiovasculaire ou affection
pulmonaire ou respiratoire, pour lequel :
a) vous n’avez subi aucun nouveau traitement; et
b) il n’y a eu aucun changement de traitement ou changement du type ou de la fréquence du traitement; et
c) vous n’avez pas présenté de signes ou symptômes médicaux ou un nouveau diagnostic n’a pas été posé; et
d) aucun test n’a démontré une détérioration de votre état de santé; et
e) vous n’avez pas été hospitalisé; et
f) on ne vous a pas recommandé une visite chez un médecin spécialiste (qu’il y ait eu consultation ou non) et
vous n’êtes pas en attente des résultats d’une enquête ou de tests supplémentaires effectués par un
professionnel médical.
Sont considérés comme stables :
a) Les rajustements périodiques (sans ordonnance du médecin) de l’insuline pour contrôler le diabète, à condition que
l’insuline n’ait pas été prescrite pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l’exclusion
concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection.
b) Le passage d’un médicament de marque à un médicament générique, à condition que le médicament n’ait pas été
prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l’exclusion concernant les états de
santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection et que la posologie n’ait pas été modifiée.
c) les rajustements périodiques de Coumadin ou de Warfarin à condition que le Coumadin ou le Warfarin n’ait pas été
prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l’exclusion concernant les états de
santé préexistants indiquée dans votre confirmation de protection.
d)Une affection bénigne.
Terminal désigne un trouble de santé pour lequel un médecin a estimé qu’il vous restait moins de 24 mois à vivre ou pour
lequel des soins palliatifs ont été reçus avant la date d’entrée en vigueur.
Traitement désigne un acte médical, thérapeutique ou diagnostique prescrit, exécuté ou recommandé par un médecin, y
compris, mais sans s’y limiter, les médicaments sur ordonnance, les tests effectués à des fins exploratoires et qui permettent
de diagnostiquer un état de santé précis et les chirurgies.
Trouble des artères ou des veines comprend anévrisme, caillots sanguins, sténose de la carotide, thrombose veineuse
profonde, maladie artérielle périphérique et thrombophlébite.
Trouble du sang comprend anémie (autre que l’anémie due à une carence en vitamine B12), hémochromatose, purpura
thrombopénique idiopathique (PTI), hémophilie, maladie de Vaquez ou anémie falciforme.
T4A
Proposition d’assurance – page 5
Calcul de la prime
1er proposant
2e proposant
Jour MoisAnnée
Jour MoisAnnée
Jour MoisAnnée
Jour MoisAnnée
Jour MoisAnnée
Jour MoisAnnée
jours
jours
A) Date à laquelle vous quittez le Canada
A)
B) Date d’entrée en vigueur de votre assurance (si vous
B)
C) Date d’échéance de votre assurance
C)
D) Nombre de jours assurés requis pour un seul voyage, ou si
D)
E) Barème de prime (cochez
le barème approprié) :
•Les proposants âgés de 59 ans ou moins sont admissibles au
barème de prime Suprême.
•Les proposants âgés de 60 ans et plus doivent remplir le
questionnaire médical à la page 2 pour déterminer le barème de
prime auquel ils sont admissibles.
(Les primes sont déterminées en fonction de votre âge à la date à
laquelle vous soumettez votre proposition.)
E)
Suprême
Élite
Préférentiel
Avantage
Standard
F) Option : si vous souscrivez un régime annuel, cochez
F)
5 jours
25 jours
(l’assurance débute à 12:01 AM) :
(La date de votre départ doit être dans les 6 mois suivants la date
de votre proposition)
souscrivez une assurance complémentaire, l’assurance débute à
12:01 AM à cette date)
(L’assurance se termine à 11:59 PM) :
vous ajoutez des jours à un régime annuel, ou si vous
souscrivez une assurance complémentaire :
boîte appropriée (Cette option n’est pas offerte si vous
souscrivez une assurance complémentaire)
la
Mth Suprême
Day
Élite
Préférentiel
Avantage
Standard
15 jours
35 jours
5 jours
25 jours
Year
15 jours
35 jours
G) Option : inscrivez la prime du régime annuel :
G)
$
$
H) Inscrivez votre tarif quotidien :
H)
$ par jour
$ par jour
I) Multipliez le nombre de jours par votre tarif quotidien (D x H)
I)
$
$
J) Sous-total de la prime Additionnez G+I :
J)
$
$
K) Fumeurs âgés de 60 ans et plus : Avez-vous fumé ou fait
K)
Oui$
Oui$
L) Option : Désirez-vous souscrire l’option Période de stabilité
L)
Oui$
Oui$
M)Option : Désirez-vous exclure tous les états de santé
M)
Oui$
Oui$
l’usage de produits du tabac au cours des 5 années
précédant la date de votre proposition? Si oui, AJOUTEZ 20 %
réduite? Si oui, AJOUTEZ 30 %. (Si vous cochez oui et
ajoutez 30 %, l’assureur s’engage à rembourser, à concurrence de
150 000 $, les dépenses engagées en raison d’un trouble de
santé ou d’une affection connexe, autre qu’une affection bénigne,
qui était stable pendant plus de 30 jours, mais pendant une
période plus courte que celle applicable précisée sous l’exclusion 1
de la police. Vous bénéficierez d’une protection de 5 millions de
dollars par personne pour tous les autres troubles de santé
admissibles. Cette option n’est pas offerte si vous souscrivez une
protection familiale.)
Si oui, ajoutez 30 %.
préexistants? Si oui, SOUSTRAYEZ 20 %. Votre assurance
couvrira tout nouveau trouble de santé admissible qui
surviendrait pendant votre voyage. (Cette option n’est pas
offerte si vous souscrivez une protection familiale.)
N) Option : La police ne comporte aucune franchise. Si vous
N)
désirez une franchise, cochez la boîte appropriée et
réduisez la prime :
(Les franchises sont en dollars canadiens et s’appliquent à chaque
demande de règlement.)
O) Sous-total pour chaque proposant (La prime minimum est
de 20 $ par personne) :
500 $ (-10%)
1 000 $ (-15%)
5 000 $ (-20%)
10 000 $ (-40 %)
______________$
O)
500 $ (-10%)
1 000 $ (-15%)
5 000 $ (-20%)
10 000 $ (-40 %)
______________$
$
$
PRIME TOTALE (moins tout rabais ou dépôt) :
$
1ère option de paiement : Paiement par chèque, à l’ordre de Bureau d’assurance voyage inc.
Expiration
2 option de paiement : Visa ou MasterCard :
e
Cochez cette boîte si vous préférez que les frais soient portés à votre carte de crédit 3 semaines avant la date de votre départ.
Envoyez la police, le reçu et la carte-portefeuille à :
Adresse au domicile
Courriel
T4A
Proposition d’assurance – page 6
Autorisation & Déclaration
Veuillez lire, signer et inscrire la date au bas de la page.
Je déclare qu’à ma connaissance les renseignements fournis ci-dessus sont véridiques, exacts et complets.
Je comprends que la présente demande fait partie du contrat qui m’est proposé par l’intermédiaire de la Compagnie
d’Assurance Générale CUMIS, l’une des sociétés du Groupe Co-operators. Il est entendu que toute fraude ou omission
concernant mon état de santé empêchera le remboursement de mes dépenses et, à la discrétion de l’assureur, rendra
ma garantie nulle et sans effet.
Je comprends que l’assureur pourra recueillir, utiliser et divulguer mes renseignements personnels pour me fournir
les services d’assurance demandés et à d’autres fins si je lui en donne l’autorisation ou si la loi l’exige. Je reconnais
que cette garantie est sujette à des dispositions, conditions, limitations et exclusions pouvant limiter le montant du
règlement ou exclure tout règlement. Une copie des présentes autorisation et attestation est aussi valide que l’original.
Je comprends et accepte que, si je refuse de donner la présente autorisation ou si je la retire, ma proposition ne sera
pas acceptée. Je déclare que je lirai la police avant de partir en voyage et que, advenant un changement de mon état
de santé avant la date de mon départ, je communiquerai avec Bureau d’assurance voyage inc. afin de déterminer l’effet
que ce changement de santé pourrait avoir sur mon assurance.
Je reconnais avoir lu et confirme mon accord avec l’avis de confidentialité du présent document. Il est entendu que les
renseignements peuvent être transmis par télécopieur, courriel, service postal, service de messagerie ou par téléphone,
et nous ne pouvons garantir la sécurité ou la confidentialité des renseignements transmis par le biais de ces canaux.
Signature du 1er proposant
Date
Signature du 2e proposant
Date
Avis de confidentialité
Les renseignements demandés dans la proposition d’assurance sont nécessaires au traitement de la proposition
et des demandes de règlement éventuelles. Afin d’assurer leur confidentialité, l’accès à ces renseignements est
limité aux employés, mandataires, administrateurs ou agents des sociétés membres de Co-operators responsables
de l’administration des services, de la tarification et du marketing, ainsi que du traitement et de la vérification des
demandes de règlement, et de la facilitation du processus.
Au besoin, nous pouvons divulguer ces renseignements à des tiers, notamment à des établissements médicaux, à des
sociétés d’assurance, à des organismes ou à d’autres personnes que vous autorisez ou qui sont autorisées en vertu
de la loi. Visitez notre site Web au www.travelinsurance.ca pour obtenir notre politique en matière de protection des
renseignements personnels.
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