Assurance médicale Choix du voyageur Critères d`admissibilité

Assurance médicale Choix du voyageur
L’assurance est souscrite auprès de la Compagnie d’Assurance Générale CUMIS,
l’une des sociétés du Groupe Co-operators.
Proposition d’assurance – page 1
Bureau d’assurance voyage inc.
Critères d’admissibilité
Tous les proposants doivent lire les critères d’admissibilité suivants. Si vous êtes admissible, cochez Oui pour
conrmer votre admissibilité. Les termes en italique sont dénis à la page 4.
Vous êtes admissible à l’assurance si vous :
a) êtes âgé d’au moins 15 jours et d’au plus 89 ans à la date d’entrée en vigueur;
b) êtes assuré en vertu d’un régime public canadien d’assurance maladie pour toute la période assurée;
c) n’avez pas reçu un diagnostic de maladie terminale et un médecin ne vous a pas averti de ne pas voyager
pour le moment;
d) n’avez pas besoin d’aide pour accomplir les activités de la vie quotidienne;
e) n’avez pas reçu un diagnostic de syndrome d’immunodécience acquise (SIDA) ou de virus de
l’immunodécience humaine (VIH);
f) n’avez pas subi votre dernier pontage coronarien il y a plus de 12 ans ou subi toute chirurgie cardiaque au
cours des 6 derniers mois;
g) n’avez pas pris de la nitroglycérine sous quelque forme que ce soit (vaporisateur, timbre ou comprimé) pour
soulager une douleur thoracique ou de l’angine au cours des 12 derniers mois;
h) n’avez pas déjà reçu un diagnostic d’insufsance cardiaque congestive;
i) n’avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour un trouble rénal exigeant la dialyse;
j) n’avez pas subi une greffe de moelle osseuse ou d’un organe vital (cœur, rein, foie ou poumon) ou n’êtes pas
en attente d’une telle intervention;
k) n’avez pas un anévrisme dont le diamètre ou la longueur est de 4 centimètres et plus, lequel n’a pas encore
été traité;
l) ne vous êtes pas vu prescrire ou vous n’avez pas suivi un traitement à l’oxygène à domicile ou pris de la
prednisone pour une affection pulmonaire ou respiratoire au cours des 12 derniers mois;
m) n’avez pas reçu un diagnostic de cancer de stade 3 ou 4;
n) n’avez pas reçu un diagnostic ou suivi un traitement contre tout autre cancer (autre qu’un cancer de la peau,
épithélioma cutané basocellulaire ou épithélioma malpighien cutané ou qu’un cancer du sein traité uniquement
par hormonothérapie) au cours des 6 derniers mois.
1er proposant 2e proposant
Confirmez-vous être admissible à l’assurance? Oui Oui
Vous devez satisfaire à ces critères d’admissibilité à la date à laquelle
vous présentez une proposition d’assurance et à la date de chaque départ.
Si vous n’êtes pas admissible, veuillez appeler Bureau d’assurance voyage inc. pour trouver un produit qui
saura répondre à vos besoins.
Pour nous joindre
1-844-500-2947
Pour soumettre votre proposition
En ligne : convivial, sûr et sécuritaire
www.bureaudassurancevoyage.com
Par la poste : 151, rue Queen
Sherbrooke, (Quebec) J1M 1J8
Courriel : [e-mail]
Télécopieur : 1-855-858-6709
Nom du 1er proposant : Nom du 2e proposant :
Adresse :
Ville : Province : Code postal :
Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année
Âge à la date de la proposition : Âge à la date de la proposition :
Numéro de téléphone au Canada : Numéro de téléphone au Canada :
Cellulaire : Cellulaire :
Courriel : Courriel :
Nom et numéro de la personne à contacter en cas d’urgence : Nom et numéro de la personne à contacter en cas d’urgence :
Numéro de téléphone à l’étranger (facultatif) : Numéro de téléphone à l’étranger (facultatif) :
Adresse au Canada et renseignements personnels
T4A

Proposition d’assurance – page 2
Barème de prime – Questionnaire médical
Proposants âgés de 59 ans ou moins : Vous êtes admissible au barème de prime Suprême. Veuillez passer à la page 3.
Si vous désirez acheter une protection familiale, veuillez nous appeler pour
plus de renseignements.
Proposants âgés de 60 et plus : Vous devez remplir le questionnaire médical ci-dessous.
• Vos réponses détermineront le barème de prime auquel vous êtes admissible.
• Les termes clés en italique sont dénis à la page 4.
• Veuillez ne PAS considérer l’aspirine et l’entrophen comme une traitement lorsque vous répondez aux questions médicales.
2e proposant
Non Oui Non Oui
1a
Non Oui Non Oui
1b
Non Oui Non Oui
2a
Non Oui Non Oui
2b
Non Oui Non Oui
2c
Non Oui Non Oui
2d
Non Oui Non Oui
2e
Non Oui Non Oui
2f
Non Oui Non Oui
2g
Non Oui Non Oui
3a
Non Oui Non Oui
3b
Non Oui Non Oui
3c
Non Oui Non Oui
3d
Non Oui Non Oui
4
1er proposant
1) Au cours des 12 mois précédant la date de votre proposition, avez-vous :
a) reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour 3 de ces affections ou plus?
- affection cardiovasculaire
- affection pulmonaire ou respiratoire
- accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT)
- diabète
- maladie artérielle périphérique
b) été hospitalisé (en chambre d’hôpital ou au service des urgences) pour
une affection cardiovasculaire?
2) Au cours des 3 années précédant la date de votre proposition, avez-vous
reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour :
a) un trouble des artères ou des veines, y compris une maladie artérielle
vasculaire?
b) une affection cardiovasculaire?
c) une affection pulmonaire ou respiratoire?
d) un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un accident ischémique
transitoire (AIT)?
e) un cancer (autre qu’un cancer de la peau, épithélioma cutané basocellulaire
ou épithélioma malpighien cutané ou qu’un cancer du sein traité
uniquement par hormonothérapie)?
f) le diabète traité par insuline ou par médicament oral?
g) hypertension artérielle traitée par 3 médicaments d’ordonnance ou plus
(y compris par un diurétique pris pour traiter l’hypertension artérielle)?
3) Au cours des 2 années précédant la date de votre proposition, avez-vous
reçu un diagnostic ou suivi un traitement pour une des affections suivantes :
a) maladie d’Alzheimer, démence, épilepsie, maladie de Parkinson ou
convulsions?
b) trouble de la vésicule biliaire ou calculs biliaires (sauf si on vous a
enlevé la vésicule biliaire) trouble des reins (y compris les pierres),
maladie du foie, trouble de la rate ou du pancréas?
c) maladie de Crohn, trouble des intestins ou du côlon, diverticulite,
hernie (non réparée), gastrite, maladie inammatoire chronique de
l’intestin, ulcère, colite ulcéreuse (à l’exception de reux
gastrooesophagien pathologique [GERD], reux acide et brûlures
d’estomac)?
d) trouble du sang?
4) Votre dernier examen médical remonte-t-il à plus de 30 mois?
T4A

Si vous avez répondu… Vous êtes admissible au
barème de prime Assurance pour les états de santé préexistants
Oui à une partie de la question 1
Oui à 3 parties ou plus de la question 2
Standard
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
180 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Oui à 2 parties de la question 2
Oui à 2 parties ou plus de la question 3
Avantage
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
180 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Oui à une des parties de la question 2 Préférentiel
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
180 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Oui à une partie de la question 3
Oui à la question 4
Élite
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
90 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Non aux question 1 à 4 Suprême
Votre assurance couvre les états de santé
préexistants qui étaient stables au cours des
90 jours précédant la date d’entrée en vigueur
de votre assurance (30 jours dans le cas de
l’hypertension artérielle).
Proposition d’assurance – page 3
T4A

Proposition d’assurance – page 4
Termes clés utilisés dans la proposition (Ces termes apparaissent en italique dans la police et la proposition.)
Activités de la vie quotidienne s’entend de se nourrir, faire sa toilette, utiliser la salle de bain, changer de position (incluant
se mettre au lit et en sortir ou s’asseoir et se lever) et se vêtir.
Affection bénigne désigne une maladie ou une blessure qui était terminée plus de 30 jours avant la date d’entrée en
vigueur, et qui n’a pas nécessité :
a) un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs;
b) plus d’une visite de suivi auprès d’un médecin;
c) une hospitalisation, une chirurgie ou une recommandation pour consulter un médecin spécialiste.
Affection cardiovasculaire comprend angine ou douleur thoracique, arythmie, utilisation d’un stimulateur cardiaque,
artériosclérose, brillation auriculaire, cardiopathie congénitale, insufsance cardiaque congestive, myocardiopathie, crise
cardiaque (infarctus du myocarde), pontage coronarien, angioplastie, endoprothèse coronarienne, soufe cardiaque, rythme
cardiaque irrégulier ou tout trouble relatif au cœur ou au système cardiovasculaire.
Affection pulmonaire ou respiratoire comprend amiantose, asthme bronchique, dilatation des bronches, asthme
chronique, bronchite chronique, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), emphysème, embolie pulmonaire, brose
pulmonaire ou tuberculose.
Chirurgie cardiaque comprend ablation, angioplastie, pontage coronarien, débrillateur ou stimulateur cardiaque
implantable, chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire ou valvuloplastie.
Examen médical désigne un examen médical standard ou coutumier qui n’est pas lié à un trouble de santé précis, qui est
effectué aux ns de dépistage, de suivi de la santé ou de soins préventifs et qui comprend des investigations et des examens
de routine.
Signes ou symptômes médicaux désigne toute indication d’une affection décelée par vous ou reconnue par observation
médicale.
Stable désigne tout trouble de santé ou affection connexe, notamment toute affection cardiovasculaire ou affection
pulmonaire ou respiratoire, pour lequel :
a) vous n’avez subi aucun nouveau traitement; et
b) il n’y a eu aucun changement de traitement ou changement du type ou de la fréquence du traitement; et
c) vous n’avez pas présenté de signes ou symptômes médicaux ou un nouveau diagnostic n’a pas été posé; et
d) aucun test n’a démontré une détérioration de votre état de santé; et
e) vous n’avez pas été hospitalisé; et
f) on ne vous a pas recommandé une visite chez un médecin spécialiste (qu’il y ait eu consultation ou non) et
vous n’êtes pas en attente des résultats d’une enquête ou de tests supplémentaires effectués par un
professionnel médical.
Sont considérés comme stables :
a) Les rajustements périodiques (sans ordonnance du médecin) de l’insuline pour contrôler le diabète, à condition que
l’insuline n’ait pas été prescrite pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l’exclusion
concernant les états de santé préexistants indiquée dans votre conrmation de protection.
b) Le passage d’un médicament de marque à un médicament générique, à condition que le médicament n’ait pas été
prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l’exclusion concernant les états de
santé préexistants indiquée dans votre conrmation de protection et que la posologie n’ait pas été modiée.
c) les rajustements périodiques de Coumadin ou de Warfarin à condition que le Coumadin ou le Warfarin n’ait pas été
prescrit pour la première fois pendant la période de stabilité mentionnée sous l’exclusion concernant les états de
santé préexistants indiquée dans votre conrmation de protection.
d) Une affection bénigne.
Terminal désigne un trouble de santé pour lequel un médecin a estimé qu’il vous restait moins de 24 mois à vivre ou pour
lequel des soins palliatifs ont été reçus avant la date d’entrée en vigueur.
Traitement désigne un acte médical, thérapeutique ou diagnostique prescrit, exécuté ou recommandé par un médecin, y
compris, mais sans s’y limiter, les médicaments sur ordonnance, les tests effectués à des ns exploratoires et qui permettent
de diagnostiquer un état de santé précis et les chirurgies.
Trouble des artères ou des veines comprend anévrisme, caillots sanguins, sténose de la carotide, thrombose veineuse
profonde, maladie artérielle périphérique et thrombophlébite.
Trouble du sang comprend anémie (autre que l’anémie due à une carence en vitamine B12), hémochromatose, purpura
thrombopénique idiopathique (PTI), hémophilie, maladie de Vaquez ou anémie falciforme.
T4A

Proposition d’assurance – page 5
Calcul de la prime
Jour Mois AnnéeJour Mois Année
A)
Jour Mois AnnéeJour Mois Année
B)
Jour Mois AnnéeJour Mois Année
C)
5 jours 15 jours
25 jours 35 jours
5 jours 15 jours
25 jours 35 jours
F)
Mth Day Year
Suprême
Élite
Préférentiel
Avantage
Standard
Suprême
Élite
Préférentiel
Avantage
Standard
E)
joursjours
D)
$$
G)
$ par jour$ par jour
H)
$$
I)
$$
J)
Oui $ Oui $
K)
Oui $ Oui $
L)
Oui $ Oui $
M)
$$
O)
1er proposant 2e proposant
A) Date à laquelle vous quittez le Canada
(l’assurance débute à 12:01 AM) :
(La date de votre départ doit être dans les 6 mois suivants la date
de votre proposition)
B) Date d’entrée en vigueur de votre assurance (si vous
souscrivez une assurance complémentaire, l’assurance débute à
12:01 AM à cette date)
C) Date d’échéance de votre assurance
(L’assurance se termine à 11:59 PM) :
D) Nombre de jours assurés requis pour un seul voyage, ou si
vous ajoutez des jours à un régime annuel, ou si vous
souscrivez une assurance complémentaire :
E) Barème de prime (cochez le barème approprié) :
• Les proposants âgés de 59 ans ou moins sont admissibles au
barème de prime Suprême.
• Les proposants âgés de 60 ans et plus doivent remplir le
questionnaire médical à la page 2 pour déterminer le barème de
prime auquel ils sont admissibles.
(Les primes sont déterminées en fonction de votre âge à la date à
laquelle vous soumettez votre proposition.)
F) Option : si vous souscrivez un régime annuel, cochez la
boîte appropriée (Cette option n’est pas offerte si vous
souscrivez une assurance complémentaire)
G) Option : inscrivez la prime du régime annuel :
H) Inscrivez votre tarif quotidien :
I) Multipliez le nombre de jours par votre tarif quotidien (D x H)
J) Sous-total de la prime Additionnez G+I :
K) Fumeurs âgés de 60 ans et plus : Avez-vous fumé ou fait
l’usage de produits du tabac au cours des 5 années
précédant la date de votre proposition? Si oui, AJOUTEZ 20 %
L) Option : Désirez-vous souscrire l’option Période de stabilité
réduite? Si oui, AJOUTEZ 30 %. (Si vous cochez oui et
ajoutez 30 %, l’assureur s’engage à rembourser, à concurrence de
150 000 $, les dépenses engagées en raison d’un trouble de
santé ou d’une affection connexe, autre qu’une affection bénigne,
qui était stable pendant plus de 30 jours, mais pendant une
période plus courte que celle applicable précisée sous l’exclusion 1
de la police. Vous bénécierez d’une protection de 5 millions de
dollars par personne pour tous les autres troubles de santé
admissibles. Cette option n’est pas offerte si vous souscrivez une
protection familiale.) Si oui, ajoutez 30 %.
M) Option : Désirez-vous exclure tous les états de santé
préexistants? Si oui, SOUSTRAYEZ 20 %. Votre assurance
couvrira tout nouveau trouble de santé admissible qui
surviendrait pendant votre voyage. (Cette option n’est pas
offerte si vous souscrivez une protection familiale.)
N) Option : La police ne comporte aucune franchise. Si vous
désirez une franchise, cochez la boîte appropriée et
réduisez la prime :
(Les franchises sont en dollars canadiens et s’appliquent à chaque
demande de règlement.)
O) Sous-total pour chaque proposant (La prime minimum est
de 20 $ par personne) :
T4A
$
Expiration
PRIME TOTALE (moins tout rabais ou dépôt) :
1
ère
option de paiement : Paiement par chèque, à l’ordre de Bureau d’assurance voyage inc.
2
e
option de paiement : Visa ou MasterCard :
Cochez cette boîte si vous préférez que les frais soient portés à votre carte de crédit 3 semaines avant la date de votre départ.
Envoyez la police, le reçu et la carte-portefeuille à : Adresse au domicile Courriel
500 $ (-10%)
1 000 $ (-15%)
5 000 $ (-20%)
10 000 $ (-40 %)
______________$
N)
500 $ (-10%)
1 000 $ (-15%)
5 000 $ (-20%)
10 000 $ (-40 %)
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