Dépistage du cancer colorectal (Dr Wiesel)
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Dépistage du cancer colorectal Paul Wiesel gastroentérologue FMH Lausanne www.drpaulwiesel.ch Des rectorragies hémorroïdaires ? … découverte de 5 minuscules polypes à 32 ans … … 16 ans plus tard … … quelques polypes et un cancer simultanément!!! cancer … 10 ans plus tard à 60 ans, après chirurgies et chimiothérapies … Les enjeux du dépistage du cancer colorectal: En Suisse, environ 5 personnes sur 100 seront atteintes de cancer du colon avant l’âge de 80 ans, la grande majorité de ces cancers survenant après 50 ans. En Suisse le cancer colorectal est en 3ème position des cancers chez l’homme (après la prostate et le poumon) et en 2ème position chez la femme (après le sein). Chaque année en Suisse environ 2’000 personnes meurent d'un cancer colorectal, 2ème cause de mortalité par cancer. Seulement un tiers des cancers colorectaux sont diagnostiqués à un stade précoce, permettant d’espérer une haute probabilité de guérison. Fréquence du cancer colorectal en fonction de l’âge (d’après A Burchert, et al. Schweiz Med Wschr 1998) Risque relatif (RR) de développer un cancer colorectal au cours de la vie: Antécédent personnel: Risque moyen au cours de la vie Cancer sein, ovaire, endomètre Cancer colorectal MICI (Crohn, RCUH) Antécédent familial: 1 parent* avec polype adénomateux 1 parent* avec cancer colorectal 1 parent* atteint CCR avant 45 ans 2 parents* atteints CCR Polypose familiale Syndrome HNPCC (Lynch) ** 1er degré = père, mère, frères, sœurs, et enfants 5% 1.3-2 x RR 2 x RR 15 x RR 2 2-3 3-6 3-6 30 30 x x x x x x RR RR RR RR RR RR Mortalité par cancer colorectal en Suisse Le risque de développer un cancer colorectal devient appréciable à partir de 45 ans et double à chaque décennie. L’âge moyen du diagnostic se situe vers 70 ans. Schéma des changements morphologiques de la séquence polype cancer colorectal Accumulation d’anomalies génétiques Période optimale du dépistage Les polypes sont des formations muqueuses bénignes qui se forment dans le colon. 70% des polypes peuvent se transformer en cancer du colon en 10 à 15 ans. Le risque de transformation en cancer varie en fonction des antécédent familiaux, du nombre de polypes, de leurs tailles et de leurs structures microscopiques. Quels sont les arguments pour dépister un cancer colorectal ? 1. Un cancer colorectal survient en général à partir d’un polype adénomateux. 2. Un adénome a une croissance lente (environ 10 ans). 3. Débuter dépistage à 50 ans car l’incidence du CCR augmente entre 40 et 50 ans. 4. La résection endoscopique des adénomes permet de diminuer la fréquence du cancer colorectal (90%). 5. Si on détecte un cancer colorectal précoce la survie est meilleure. 6. Le coût d’un programme de dépistage du cancer colorectal n’est pas plus élevé que celui des programmes de dépistage existants (sein). Tests de dépistage du cancer colorectal Test fécal (sang occulte, immunologique) Test sanguin (analyse d’expression génique) Test radiologique (coloscopie virtuelle par scanner) Test endoscopique (rectosigmoïdoscopie, coloscopie) Test de dépistage du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles Méthode de dépistage qui diminue le risque de décès par cancer colorectal si effectué annuellement (3040%). Inconvénients: sensibilité faible pour détection du cancer colorectal (50%), médiocre pour polype, nombreux faux positif. Recommandation: dépistage de population, une fois par année et impérativement suivi d’une endoscopie si positif. Etudes du dépistage du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles (par rapport à contrôle) Test de dépistage du cancer colorectal par dosage de marqueurs tumoraux Le dosage du CEA (antigène carcinoembryonnaire) n’a pas sa place dans le dépistage et le diagnostic précoce d’un polype ou d’un cancer colique. D’autres marqueurs évalués (CA 19-9, CA 50, CA 242, CA 72-4, acide sialique, prolactin, cytokératines) n’ont pas supplanté le CEA ne sont pas recommandés. Les marqueurs tumoraux sont utilisés dans le bilan d’extension initial, après chirurgie et pour le suivi d’une chimiothérapie ainsi que la surveillance après traitement. Test de dépistage du cancer colorectal par analyse sanguine d’expression génique … Des chercheurs de l'Université de Fribourg ont développé un test sanguin de détection précoce du cancer colorectal par une analyse moléculaire d’expression génique à partir de 29 bio-marqueurs (ARN) identifiés en utilisant un rationnel de « réponse de l’hôte » et de 2 marqueurs tumoraux sériques. Test de dépistage du cancer colorectal par colographie virtuelle par scanner Inconvénients: préparation colique, insufflation douloureuse, irradiation, pas d’ablation de polype, sensibilité pour dépistage des polypes de petite taille encore incertaine, rapport coût-efficacité inférieur à coloscopie. • • a permis de détecter 20 sur 22 polypes de >1cm & 3 sur 3 cancers et (NEJM 1999;341:1496) a permis de détecter 74 sur 82 polypes >1 cm (Radiology 2001;219:685) Pas recommandée pour le dépistage du cancer colorectal. Utile pour compléter une coloscopie incomplète. Test de dépistage du cancer colorectal par sigmoïdoscopie 4 études ont démontrés une diminution de la mortalité liée au cancer colorectal (50-70%) Inconvénients : préparation par lavement insuffisante empêche détection des polypes, manque 40% des lésions qu’une coloscopie aurait montrés. • Manque 20-30% de lésions proximales avancées en l’absence de lésions dans le colon distal (NEJM 2000;343:162) Recommandation: tous les 5 ans associé à la recherche annuelle de sang dans les selles. Fréquence de cancers colorectaux chez patients sans facteurs de risque, avec une sigmoïdoscopie de dépistage en l’espace de 10 ans, par rapport à un groupe contrôle sans dépistage Test de dépistage du cancer colorectal par colonoscopie Examen de référence pour mettre en évidence des polypes ou de petites tumeurs du côlon et les enlever. La polypectomie par coloscopie chez patients à risque d'adénomes a diminuer l'incidence du cancer colorectal de 70-90%. Inconvénients : accès, spécialiste formé aux techniques modernes, préparation (régime 3 jours, purge), inconfort, risque, coût. Recommandation: tous les 10 ans dès 50 ans en l’absence de facteurs de risque personnel ou familial. Test de dépistage du cancer colorectal par colonoscopie Acte médical réalisé par un gastro-entérologue préparation du côlon (régime & purge) év. sédation (Propofol) ambulatoire diagnostique visualiser la totalité de la muqueuse colorectale détecter lésions permettre biopsies pour examen histologique thérapeutique permettre ablation des lésions 1/100, perforation 1/1’000) • POLYPECTOMIE Depuis le 1er juillet 2013 la coloscopie de dépistage est prise en charge par l’assurance de base pour les personnes de 50-69 ans (risques: hémorragie « Take home messages » Dépistage du cancer colorectal : OUI Dépistage dès 50 ans : OUI Dépistage de masse par test immunologique: OUI Dépistage individualisé par coloscopie : OUI Recommandations pour la surveillance après polypectomie Conditions requises: coloscopie complète et ablation complète des polypes, récupération des polypes réséqués et analyse histologique après résection par fragments ou doute sur la résection totale de polypes il est recommandé d’effectuer un contrôle après 3 à 6 mois espérance de vie estimée >10 ans Caractéristiques des polypes Adénome tubulaire: 1 ou 2, moins de 1 cm, au maximum de bas grade, sans histoire familiale Intervalle pour la coloscopie à 5 ans puis tous les 10 ans Adénome tubulaire: plus de 2 ou plus de 1 cm ou dysplasie de haut grade ou histoire familiale à 3 ans puis tous les 5 ans Adénome tubulo-villeux: tout nombre ou toute taille ou tout type de dysplasie à 3 ans puis tous les 5 ans Polype cancéreux: polypectomie complète, limite de résection microscopique de 3mm, sans invasion des vaisseaux Polype cancéreux: polypectomie incomplète ou mauvaise limite de résection microscopique ou invasion des vaisseaux à 3 mois, puis 3 ans puis tous les 5 ans chirurgie
