LA DDM : EVALUATION ET CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES I. Définition et généralités I.1 Définition - Disproportion entre la dimension des dents et la dimension des maxillaires ; - Elle se décrit sous les formes de microdontie te de macrodontie relative. I.2 Classification I.2.1 Par excès ou par défaut I.2.2 En fonction de la localisation (MERRIFIELD) - Antérieure ; - Latérale ; - Postérieure. I.2.3 En fonction de l’étiologie (CHATEAU) 1) Macrodontie relative typique : denture globalement trop grosse pour des maxillaires normaux ; 2) Macrodontie à prédominance incisive : l’excès de dimension MD concerne le groupe incisivo-canin ; 3) Endognathie constitutionnelle : le maxillaire est trop étroit pour une denture normale ; 4) Brachygnathie relative : la dent la plus distale qui évolue provoque une pression mésiale => DDM. I.2.4 En fonction de la chronologie (SCHWARTZ) Encombrement type I : d’origine génétique ; Encombrement type II : d’origine environnementale (perte prématurée d’une lactéale, conséquence du Lee Way) ; Encombrement type III : - croissance squelettique tardive => encombrement incisif ; - évolution de M3 => encombrement ; - augmentation de la tonicité labiale post-pubertaire. I.2.5 En fonction de la dysmorphose associée - Basale (cl. I, II et III de BALLARD) ; Alvéolaire (pro- rétro- endo- exo-alvéolies qui aggravent ou masquent la DDM) ; II. ETIOLOGIES II.1 1) Dentaire (inclusion, agénésies, malpositions, …). Discordance de croissance osseuse et de croissance dentaire (CAUHEPE) indépendance phylogénique ; 2) indépendance génétique : pas de relation entre gènes codant pour la dimension maxillaires et la dimension des dents => possibilité de mécanismes d’hérédité croisée ; 3) indépendance embryologique : origine histologique différente. Apparition asynchrone ; 4) indépendance ontogénique : - croissance dentaire dépend de l’hérédité ; - II.2 croissance osseuse dépend des fonctions. - Rotation mandibulaire antérieure : tendance incisives < à buter sur incisives > => encombrement incisives < ; - Rotation mandibulaire postérieure : orientation et/ou éruption plus postérieure des incisives <. Facteurs pathologiques - Peuvent entraîner une diminution de taille des arcades : II.3 1) carences vitaminiques ; 2) troubles endocriniens ; 3) infections locales (caries, infection péri-apex, …) ; 4) traumatismes ; Facteurs neuro-musculaires - Forces linguo-labio-juguale => croissance sagittale, croissance transversale ; - Muscles abaisseurs et élévateurs => croissance verticale ; - La direction de croissance (et la situation) est soumises aux fonctions oro-faciales. II.4 Facteurs environnementaux L’environnement familial, socioculturel, écologique (régime alimentaire, …). II.5 Facteurs iatrogènes - Encombrement postérieur crée par FEO ; - Ancrage mal contrôlé ; - Extraction prématurée ; - … III. Evaluation de la DDM - Elle est qualitative et quantitative ; - Elle repose sur des critères : III.1 - Cliniques ; - Radiologique ; - Céphalométrique. Evaluation clinique de la DDM III.1.1 La microdontie relative - Nombreux diastèmes ; - Dents de petites tailles ; - Dents souvent en rotation (secteurs latéraux) ; - Dès le stade de denture temporaire. III.1.2 La macrodontie relative III.1.2.1 Signes clinique exobuccaux - Rapports entre les incisives et les lèvres : pro- retro- bipro – biretro-chéilie, béance labiale, contracture musculaires. III.1.2.2 Signes endobuccaux En denture temporaire : Insuffisance ou absence de diastèmes dans la région incisivo-canine ; Signes souvent peu frappants ; Signes d’appel. En phase de constitution de denture mixte région postérieure : Diastème insuffisant après la chute lactéale ; M1 évolue en mésioversion dans la face distale de V ; Expulsion de 2 lactéales à l’éruption d’une définitive. En phase de constitution de denture mixte région antérieure : Secteur incisif : Incisives occupent la plus grande partie de l’espace inter-canin ; Evolution des 2 en position ou version linguale ou palatine par rapport à la 1 ; Incisives en éventail ; Rhizalyse prématurée des 2 par la 3. (sur ??) Secteur canin : Persistance de III + encombrement incisif + dénudation radiculaire de l'incisive la plus vestibulaire ; Expulsion unilatérale d’une III + encombrement + réduit + déviation des milieux inter-incisifs ; Expulsion de 2 III sans encombrement mais diminution ou disparition de l’espace nécessaire aux 3. En denture mixte stable : Les 4 incisives occupent la place des 3 ; Chevauchement, rotations, … des 4 incisives = signes de DDM. En denture adulte jeune : Evolution en version ou rotation ; Inclusion des C ; Enclavement ; Encombrement IC ; Dénudations ; Facettes d’abrasion ; SPEE accentuée. En denture adulte : Encombrement de classification III de SCHWARTZ ; Inclusions, enclavements des M3. III.1.2.3 Signes occlusaux Déviations des centres ; Prématurités occlusales ; Déviation du chemin de fermeture ; Modifications des rapports sagittaux de cl. II et III ; Encombrements +/- marqués selon la profondeur de SPEE. III.1.2.4 DDM et rapports dentaires Sagittal : Cl. I, II et III : 3 secteurs possibles ; Vertical : infraclusion, béances, supraclusion (encombrement incisif <). ; Transversal : diminution de l’espace disponible par endoalvéolie ou endognathie possible. III.2 Evaluation radiologique de la DDM - Par microdontie : apex quasi // en position pré-éruptive en panoramique ; - Par macrodontie : Norma Latéralis – Latéral oblique – RA. III.2.1 Norma Latéralis III.2.1.1 Secteur incisif : 3 se superpose sur 4 et 2 au lieu d’être entre ; 3 > inclinée en avant et couronne masque apex des 2 ; Superposition complète des germes des 3 et incisives (mandibule ?) ; RICKETTS : germes de 3 sur corticale interne de la symphyse. Secteur latéral : Inclinaison antérieure des PM apparaissant incluses ou enclavées ; Superpositions de germes juxtaposés ; Superpositions entre germes 5 et racine de M1 ; Bouquet de germes 3-4-5 ; Secteur postérieur : Réduction de l’espace disponible des M2 et M3 ; Superposition des germes de M2 sur racine M1 ; Tables occlusales de M1, M2, M3 en courbe convexe, en arrière ; Pincement des racines de M1 par couronnes proximales ; M3 située en projection de la branche montante. III.2.1.2 Qualitatif Quantitatif Analyse du sens vertical : + FMA est augmenté + rotation postérieure => + l’espace osseux disponible sera restreint ; Alpha et bêta de BOUVET : si diminue => présomption de DDM par excès ; Evaluation de RICKETTS : [face distale de M1> - plan ptérygoïdien vertical] : DDM post. si = âge patient + 3mm ; [Xi – face distale de M2] > 26mm => pas de DDM post ; [Xi – face distale de M2] < 20mm => présomption d’inclusion de M3 par DDM post. III.2.2 Latéral oblique de 25° - Détermination de la DDM post. (surtout M3) : CROCQUET. III.2.3 - Latéral oblique 18° et 25° de roulis Image Mlr est sans déformation => estimer DDM post. III.2.4 Les clichés RA Largeur des couronnes des germes ; Diagnostic d’agénésie, de germes surnuméraires ; Confirme une DDM soupçonnée à la téléradiographie. III.2.5 La panoramique Position des germes / apex / aux autres ; Degré de rhizalyse des lactéales ; Les images des apex en éventail ; Position des canines ; Orientation des tables occlusales ; Enclavement, Inclusion. Mais pas de diagnostic ferme sur DDM ou Agénésies. III.2.6 Radiographie du poignet - Permet de distinguer DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et âge dentaire. III.3 Etude des moulages Secteur antéro-latéral : Indice de NANCE : [mésial M1 – mésial M1] = espace nécessaire + espace disponible + dents non évoluées mesurées sur RA ; Secteur postérieur : Indice de RICKETTS ; Indice de CHATEAU : P10 = (diamètre MD de 1 + 4)*4.7 (au maxillaire) ; P10 = (1+6)*3.85 ; P10 (1+4+6)*2.84. Indice dent / arcade de PONT (secteur incisif seul) : largeur maximum de l’arcade supérieure doit être égale à la moitié du diamètre bizygomatique osseux ; Indice arcade / face de largeur d'IZARD ; M3 : [espace rétro-molaire] < 8mm : défavorable. III.4 Diagnostic différentiel 1) 2) Anomalie d'inclinaison des PA d'origine neuro-musculaire : a. Endo- et rétro-alvéolie peut créer ou aggraver un encombrement par diminution de l'espace disponible ; b. Exo- et pro-alvéolie peut augmenter ou compenser en totalité ou en partie un manque de place. Peut aussi masquer une DDM. Dysharmonie transitoire : a. En denture mixte et disparaît spontanément : b. Présence simultanée des dents les plus larges ; c. 3) [diamètre MD des IV et V]-[diamètre MD des 4 et 5] > 2mm = dysharmonie transitoire. Discordance de maturation os – dent : a. 4) Retard important de la croissance osseuse / croissance dentaire. Dysharmonie dento-dentaire (DDD) - L'indice de BOLTON : Rapports d'ensemble des arcades complètes : {E diamètre MD [36-46]}/{E diamètre MD [16-26]}>91.3 => dents mandibulaires trop large (et inverse) ; Rapports du groupe incisivo-canin : {E diamètre MD [13-23]}/{E diamètre MD [14 à 16 + 24 à 26]}>77.2 => dents antérieures trop large (pareil à la mandibule). 5) Anomalies génétiques : - T21 : Macrodontie, biproalvéolie avec diastèmes. IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM IV.1 Objectif de traitement de la DDM : 1) Rétablir les contacts proximaux ; 2) Reconstruire une occlusion équilibrée. IV.2 Principes de traitement - Soit augmentation de l’espace disponible (pas d’extraction) ; - Soit la diminution de l’espace nécessaire (extraction). IV.3 La décision thérapeutique - Se fait en fonction de : 1) Importance de la DDM (évaluation qualitative et quantitative) ; 2) Etiologie ; 3) Stade de croissance ; 4) Typologie ; 5) Formes cliniques ; 6) Etat dentaire ; 7) Profil. IV.3.1 1) 2) 3) Le Lee Way : a. 0.9 mm au maxillaire = 1.8 mm ; b. 1.7 mm à la mandibule = 3.4 mm. L'encombrement : a. Mesure l'espace disponible (fil de laiton) ; b. Mesure l'espace nécessaire (diamètre MD de 5 à 5) (?). Le redressement incisif : a. 4) Facteurs quantitatifs Quantité angulaire de redressement prévue = x*0.8mm par hémi-arcade. La courbe d'occlusion : a. Indice de BALDRIDGE : D = (1/2)x{0.48x(Dr+Dl+0.5)} ; 5) Le redressement molaire : a. S'évalue à la radiographie en simulant le mouvement de version dentaire. IV.3.2 1) Facteurs qualitatifs L'esthétique de profil : La position de l'incisive inférieure ; La lèvre supérieure varie en fonction de sa croissance et de la position des incisives maxillaires ; La lèvre inférieure … idem ; Recul de 1mm de la 1 => 1/3 à ½ mm de recul labial ; o o 1) Rotation antérieure : contre indication des extractions. Facteurs esthétiques et formes cliniques : Extractions de monoradiculées pour DDM antérieure ont un impact esthétique défavorable. Cl. II div. 2 au profil rétrusif : Extraction peut accentuer ce profil. Les facteurs neuro-musculaires : o 2) Les typologies mandibulaire de croissance : Rotation postérieure : extractions => affaissement de la HEI ; Le traitement se fait en fonction de l'équilibre neuro-musculaire et des fonctions oro-faciales ; o Hypertonicité peut => une récidive ; o Troubles ventilatoires => souvent endoalvéolie. A traiter avant. o Levée de parafonction évite la récidive. Les facteurs parodontaux : o Hauteur de gencive attachée ; o Epaisseur de la corticale interne ; o Sujets à risque de maladie parodontale à traiter plutôt par expansion ; o Santé parodontale est un objectif majeur dans le traitement des DDM. IV.4 Les moyens thérapeutiques IV.4.1 1) 2) Les traitements préventifs Encombrement type I : hygiène buccale, mainteneurs d'espace avec arc lingual et barre palatine, arc de NANCE ; Encombrement type II : barre linguale de 3 à 3. IV.4.2 Les traitements orthodontiques 1) La microdontie : multi-attaches pour fermeture des diastèmes mais récidive +++ => répartition des diastèmes pour que les rapports occlusaux soient équilibrés ; 2) La macrodontie : but = augmentation de l'espace disponible par expansion sagittale et transversale : a. Meulage des bords proximaux : Stripping : i. Encombrement type I : non favorable ; 1. utilisation du Lee Way ; 2. meulage surfaces mésiales des C, IV et V ; 3. pose d'un arc pour prévenir la diminution du périmètre d'arcade. j. encombrement type II : expansion récidivante au maxillaire et limitée à la mandibule. b. Distalisation des secteurs postérieurs : 1) 2) IV.4.3 1) Maxillaire : FEO, correction de cl. II et dérotation molaire ; Mandibule : souvent localisation canine => need augmentation de largeur d'arcade en direction sagittale (???). Les extractions Les extractions pilotées : - Méthode interceptive pour éviter ou simplifier un traitement ODF par extractions successives de dents lactéales puis de permanentes dans un ordre prédéterminé : - - 2) Indications : - DDM > 6-7 mm ; - Cl. I ; - Normo- ou hyperdivergence. Contre-indications : - cl. I, rétro-alvéolie, supraclusion ; - cl. II div. 2 ; - cl. III ; - Hypodivergence. Il existe les méthodes de HOTZ, TWEED et DEWELL, BEGG. Extractions en denture définitive : - Décision en fonction : - du diagnostic ; - de l'état dentaire ; - de la motivation ; - de la forme clinique ; - de l'équilibre esthétique. - Permettent un gain d'espace ; - moyen de décompensation des dysharmonies squelettiques en fonction du problème morphologique. IV.5 Séquences de traitements 1) En denture mixte : - Si DDM majeure : extractions pilotées des lactéales et PM ; - Indications : - DDM majeur > 4-5 mm par hémi-arcade ; - Cl. I - Normodivergent ; - Pas de supraclusion. Contre-indications : - Les incisives s'alignent spontanément ; - Problèmes parodontaux diminuent ; - Racourcissement et simplification de la phase multi-attache ; - Force naturelle pour mise en place des incisives ; 2) Diminution du temps de contention. En denture définitive : - Cl. I : importance du repositionnement incisif et nivellement de SPEE. Extractions 4 PM1 si DDM antérieure et biproalvéolie ; Extractions 4 PM2 si DDM antérieure légère, profil rétrusif. - Cl. II : extractions en fonction de l'importance de la DDM. 4 PM1 si encombrement incisif et repositionnement incisif ; 34/44/15/25 si cl. II div. 1 + DDM antérieure et latérale + surplomb ; si cl. II div. 1 + DDM majeur à la mandibule ; si cl. II div. 2 : 4 PM1 et 4 PM2 si DDM importante (BEGG). - Cl. II hypodivergente : Edgewise : extraction 4 > pour repositionnement idéal des incisives > ; extraction 5 <. - Cl. III : PM1 ou PM2. Ca dépend. V. Pronostic V.1 Sans traitement 1) Conséquences dentaires : rétention dentaire, caries, abrasions prématurées, fêlures, fractures ; 2) Conséquences parodontales : gingivite (hygiène difficile), dénudation, absence ou le manque de GA, proximité radiculaire ; 3) Conséquences fonctionnelles : prématurités, latérodéviations, proglissements ; 4) Conséquences esthétiques : le préjudice => troubles psychologiques. V.2 Avec traitement 1) Stripping : caries proximales ; 2) Extraction : a. Aggravation du profil concave ou de l’hypodivergence ; b. Rupture de la continuité d’arcade ; c. Problèmes pour la fermeture des espaces : i. ii. iii. d. Obtenir le parallélisme des axes des racines dentaires ; Contraction de l’arcade et modification de l’ENM ; Réouverture partielle possible. désordres occlusaux en cas d’abandon de traitement. VI. Conclusion - L'évaluation de la DDM se base sur des critères qualitatifs et quantitatifs et permettent d'établir un diagnostic ; - Celui-ci est absolument indispensable pour toute décision thérapeutique ; - Les traitements sont multiples et adopté en fonction du stade d’évolution, de la typologie, de la forme clinique squelettique.