IV. Conséquences thérapeutiques de la DDM

LA DDM : EVALUATION ET CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES
I. Définition et généralités
I.1 Définition
- Disproportion entre la dimension des dents et la dimension des maxillaires ;
- Elle se décrit sous les formes de microdontie te de macrodontie relative.
I.2 Classification
I.2.1 Par excès ou par défaut
I.2.2 En fonction de la localisation (MERRIFIELD)
- Antérieure ;
- Latérale ;
- Postérieure.
I.2.3 En fonction de l’étiologie (CHATEAU)
1) Macrodontie relative typique : denture globalement trop grosse pour des
maxillaires normaux ;
2) Macrodontie à prédominance incisive : l’excès de dimension MD concerne le
groupe incisivo-canin ;
3) Endognathie constitutionnelle : le maxillaire est trop étroit pour une denture
normale ;
4) Brachygnathie relative : la dent la plus distale qui évolue provoque une
pression mésiale => DDM.
I.2.4 En fonction de la chronologie (SCHWARTZ)
 Encombrement type I : d’origine génétique ;
 Encombrement type II : d’origine environnementale (perte prématurée d’une
lactéale, conséquence du Lee Way) ;
 Encombrement type III :
- croissance squelettique tardive => encombrement incisif ;
- évolution de M3 => encombrement ;
- augmentation de la tonicité labiale post-pubertaire.
I.2.5 En fonction de la dysmorphose associée
- Basale (cl. I, II et III de BALLARD) ;
- Alvéolaire (pro- rétro- endo- exo-alvéolies qui aggravent ou masquent la
DDM) ;
- Dentaire (inclusion, agénésies, malpositions, …).
II. ETIOLOGIES
II.1 Discordance de croissance osseuse et de croissance dentaire (CAUHEPE)
1) indépendance phylogénique ;
2) indépendance génétique : pas de relation entre gènes codant pour la dimension
maxillaires et la dimension des dents => possibilité de mécanismes d’hérédité croisée ;
3) indépendance embryologique : origine histologique différente. Apparition asynchrone ;
4) indépendance ontogénique :
- croissance dentaire dépend de l’hérédité ;

- croissance osseuse dépend des fonctions.
- Rotation mandibulaire antérieure : tendance incisives < à buter sur
incisives > => encombrement incisives < ;
- Rotation mandibulaire postérieure : orientation et/ou éruption plus
postérieure des incisives <.
II.2 Facteurs pathologiques
- Peuvent entraîner une diminution de taille des arcades :
1) carences vitaminiques ;
2) troubles endocriniens ;
3) infections locales (caries, infection péri-apex, …) ;
4) traumatismes ;
II.3 Facteurs neuro-musculaires
- Forces linguo-labio-juguale => croissance sagittale, croissance transversale ;
- Muscles abaisseurs et élévateurs => croissance verticale ;
-  La direction de croissance (et la situation) est soumises aux fonctions oro-faciales.
II.4 Facteurs environnementaux
- L’environnement familial, socioculturel, écologique (régime alimentaire, …).
II.5 Facteurs iatrogènes
- Encombrement postérieur crée par FEO ;
- Ancrage mal contrôlé ;
- Extraction prématurée ;
- …
III. Evaluation de la DDM
- Elle est qualitative et quantitative ;
- Elle repose sur des critères :
- Cliniques ;
- Radiologique ;
- Céphalométrique.
III.1 Evaluation clinique de la DDM
III.1.1 La microdontie relative
- Nombreux diastèmes ;
- Dents de petites tailles ;
- Dents souvent en rotation (secteurs latéraux) ;
- Dès le stade de denture temporaire.
III.1.2 La macrodontie relative
III.1.2.1 Signes clinique exobuccaux
- Rapports entre les incisives et les lèvres : pro- retro- bipro – biretro-chéilie, béance
labiale, contracture musculaires.
III.1.2.2 Signes endobuccaux
 En denture temporaire :
 Insuffisance ou absence de diastèmes dans la région incisivo-canine ;

 Signes souvent peu frappants ;
 Signes d’appel.
 En phase de constitution de denture mixte région postérieure :
 Diastème insuffisant après la chute lactéale ;
 M1 évolue en mésioversion dans la face distale de V ;
 Expulsion de 2 lactéales à l’éruption d’une définitive.
 En phase de constitution de denture mixte région antérieure :
Secteur incisif :
 Incisives occupent la plus grande partie de l’espace inter-canin ;
 Evolution des 2 en position ou version linguale ou palatine par rapport à la 1 ;
 Incisives en éventail ;
 Rhizalyse prématurée des 2 par la 3. (sur ??)
Secteur canin :
 Persistance de III + encombrement incisif + dénudation radiculaire de l'incisive la
plus vestibulaire ;
 Expulsion unilatérale d’une III + encombrement + réduit + déviation des milieux
inter-incisifs ;
 Expulsion de 2 III sans encombrement mais diminution ou disparition de l’espace
nécessaire aux 3.
 En denture mixte stable :
 Les 4 incisives occupent la place des 3 ;
 Chevauchement, rotations, … des 4 incisives = signes de DDM.
 En denture adulte jeune :
 Evolution en version ou rotation ;
 Inclusion des C ;
 Enclavement ;
 Encombrement IC ;
 Dénudations ;
 Facettes d’abrasion ;
 SPEE accentuée.
 En denture adulte :
 Encombrement de classification III de SCHWARTZ ;
 Inclusions, enclavements des M3.
III.1.2.3 Signes occlusaux
 Déviations des centres ;
 Prématurités occlusales ;
 Déviation du chemin de fermeture ;
 Modifications des rapports sagittaux de cl. II et III ;
 Encombrements +/- marqués selon la profondeur de SPEE.

III.1.2.4 DDM et rapports dentaires
 Sagittal : Cl. I, II et III : 3 secteurs possibles ;
 Vertical : infraclusion, béances, supraclusion (encombrement incisif <). ;
 Transversal : diminution de l’espace disponible par endoalvéolie ou endognathie
possible.
III.2 Evaluation radiologique de la DDM
- Par microdontie : apex quasi // en position pré-éruptive en panoramique ;
- Par macrodontie : Norma Latéralis – Latéral oblique – RA.
III.2.1 Norma Latéralis
III.2.1.1 Qualitatif
 Secteur incisif :
 3 se superpose sur 4 et 2 au lieu d’être entre ;
 3 > inclinée en avant et couronne masque apex des 2 ;
 Superposition complète des germes des 3 et incisives (mandibule ?) ;
 RICKETTS : germes de 3 sur corticale interne de la symphyse.
 Secteur latéral :
 Inclinaison antérieure des PM apparaissant incluses ou enclavées ;
 Superpositions de germes juxtaposés ;
 Superpositions entre germes 5 et racine de M1 ;
 Bouquet de germes 3-4-5 ;
 Secteur postérieur :
 Réduction de l’espace disponible des M2 et M3 ;
 Superposition des germes de M2 sur racine M1 ;
 Tables occlusales de M1, M2, M3 en courbe convexe, en arrière ;
 Pincement des racines de M1 par couronnes proximales ;
 M3 située en projection de la branche montante.
III.2.1.2 Quantitatif
 Analyse du sens vertical : + FMA est augmenté + rotation postérieure => + l’espace
osseux disponible sera restreint ;
 Alpha et bêta de BOUVET : si diminue => présomption de DDM par excès ;
 Evaluation de RICKETTS :
 [face distale de M1> - plan ptérygoïdien vertical] : DDM post. si = âge patient +
3mm ;
 [Xi – face distale de M2] > 26mm => pas de DDM post ;
 [Xi – face distale de M2] < 20mm => présomption d’inclusion de M3 par DDM
post.
III.2.2 Latéral oblique de 25°
- Détermination de la DDM post. (surtout M3) : CROCQUET.
III.2.3 Latéral oblique 18° et 25° de roulis
- Image Mlr est sans déformation => estimer DDM post.

III.2.4 Les clichés RA
 Largeur des couronnes des germes ;
 Diagnostic d’agénésie, de germes surnuméraires ;
 Confirme une DDM soupçonnée à la téléradiographie.
III.2.5 La panoramique
 Position des germes / apex / aux autres ;
 Degré de rhizalyse des lactéales ;
 Les images des apex en éventail ;
 Position des canines ;
 Orientation des tables occlusales ;
 Enclavement, Inclusion.
 Mais pas de diagnostic ferme sur DDM ou Agénésies.
III.2.6 Radiographie du poignet
- Permet de distinguer DDM transitoire d’une DDM réelle en confrontant âge osseux et
âge dentaire.
III.3 Etude des moulages
 Secteur antéro-latéral :
 Indice de NANCE : [mésial M1 – mésial M1] = espace nécessaire +
espace disponible + dents non évoluées mesurées sur RA ;
 Secteur postérieur :
 Indice de RICKETTS ;
 Indice de CHATEAU :
 P10 = (diamètre MD de 1 + 4)*4.7 (au maxillaire) ;
 P10 = (1+6)*3.85 ;
 P10 (1+4+6)*2.84.
 Indice dent / arcade de PONT (secteur incisif seul) : largeur maximum de l’arcade
supérieure doit être égale à la moitié du diamètre bizygomatique osseux ;
 Indice arcade / face de largeur d'IZARD ;
 M3 : [espace rétro-molaire] < 8mm : défavorable.
III.4 Diagnostic différentiel
1) Anomalie d'inclinaison des PA d'origine neuro-musculaire :
a. Endo- et rétro-alvéolie peut créer ou aggraver un encombrement par
diminution de l'espace disponible ;
b. Exo- et pro-alvéolie peut augmenter ou compenser en totalité ou en partie un
manque de place. Peut aussi masquer une DDM.
2) Dysharmonie transitoire :
a. En denture mixte et disparaît spontanément :
b. Présence simultanée des dents les plus larges ;
c. [diamètre MD des IV et V]-[diamètre MD des 4 et 5] > 2mm = dysharmonie
transitoire.
3) Discordance de maturation os – dent :