U3 J. Kopferschmitt Marina Rinagel Cours du 11/04/13 de 15h à 16h

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U3 J. Kopferschmitt
Marina Rinagel
Cours du 11/04/13 de 15h à 16h
Justine Riss
DCEM2
Edma Roth
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Épisodes délirants aigus
I. COMPARAISON ENTRE BOUFFEE DELIRANTE AIGUË ET CONFUSION MENTALE
A. BDA (Bouffée délirante aigue)

Délire:
- Hallucinations : auditives +
- 1er par rapport aux troubles de conscience

Troubles de la conscience:
- Pas de DTS vraie
- Conscience crépusculaire

Attitude du patient
- Absence de lutte ou de perplexité
- Adhésion totale et permanente au délire

Résolution : Sans amnésie

Etiologie:
- Absence le plus souvent
- Penser à quelques étiologies organiques
B. Confusion mentale
 Délire:
- Hallucinations : visuelles +
- Secondaire par rapport aux troubles de conscience

Troubles de la conscience:
- DTS vraie
- Perturbation de la vigilance variable dans le temps (agitation le soir et la
nuit)

Attitude du patient:
- Lutte anxieuse et perplexité

Résolution
- Amnésie ; idées fixes post-oniriques
II. BDA : EVOLUTION
A. Début :
- Souvent brutal : « coup de tonnerre dans un ciel serein »
- Souvent précédée de prodrome : troubles du sommeil, anxiété
- Souvent, un ou plusieurs facteurs déclenchants présents (élément de vie)
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B. Ensuite :
- Résolution en quelques jours à quelques semaines (< 1 mois)
- Accélérée par le traitement neuroleptique
- Vécu intense, participation affective forte (anxiété, humeur labile)
- Risque de passage à l’acte : fugue (voyage pathologique), suicide, agression
C. Et après :
- 1/3 : épisode unique
- 1/3 : récidive, parfois dans le cadre d’un trouble bipolaire (chez l’adolescent +)
- 1/3 : schizophrénie : facteurs de mauvais pronostic
Personnalité : schizoïde / schizoptypique
Evolution subaiguë
Mauvaise réponse au traitement / critique incomplète de l’épisode
Présence de syndrome dissociatif
ATCD familiaux de schizophrénie
III. BDA : ETIOLOGIE
Le plus souvent : aucune
Ou alors événement de vie (heureux ou malheureux) / stress
Rechercher :
- Un contexte de grossesse
Psychose du post-partum
Penser à la thrombophlébite cérébrale
- Une pharmaco-psychose
Drogues
Médicaments : corticoïdes, rimifon, lariam, artane
Donc dosage des toxiques urinaires
- Une organicité :
Infection (méningoencéphalite) / tumeur / traumatisme cérébral
Scanner/IRM
Thyroïdite d’Hashimoto
TSH
Carence en vitamine B12
Dosage B12
IV. BDA : TRAITEMENT
 En aigu :
- Urgence
- Hospitalisation en psychiatrie (ASPDT souvent)
- Calme et réassurance
- Prévention du risque de passage à l’acte (suicide, agression)
- Traitement neuroleptique
atypique (solian, abilify, rspéridone, zyprexa)
+/- Bdz ou nlp sédatif (tercian) en cas d’agitation importante
ou loxapac
- Surveillance des effets indésirables (neurologique, métabolique, hypotension) de l’efficacité
et de la tolérance
- Traitement étiologique + désordres hydro-éléctrolytiques
 Au plus long cours:
- A poursuivre 1 an en cas de 1er épisode, 2 ans si schizophrénie, 5 ans pour les rechutes
- Associé à une psychothérapie, psychoéducation
- Si problème d’observance : neuroleptiques retard (ex : risperdal consta)
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V. CAS PARTICULIER : LE DELIRIUM TREMENS
A. Séméiologie
Le terme « pré DT » doit être abandonné : # degrés du syndrome de sevrage
 Séméiologie de la phase avant délirium:
- Éthylisme chronique
- Arrêt de l’alcool il y a quelques heures à 36 heures
- Tremblements, sueurs, fébricule, anorexie, insomnie, douleurs abdominales diffuses
 Séméiologie du delirium tremens:
- Agitation, tremblements, sueurs, fièvre, déshydratation, confusion, délire oniroïde (zoopsies
+), crise d’épilepsie, etc.
B. CAT devant DT
- Urgence absolue, pronostic vital engagé
- Hospitalisation TOUJOURS
- Chambre calme et éclairée
- Hydratation orale/IV 5 à 6 litres/24h
- BDZ : Valium® 10mg X 3 ou 4/jour (maxi 60mg/j), plus ou moins associé à Midazolam ou
Hypnovel si persistance malgré Valium
- Si agitation Loxapac® ou Tiapridal® (maxi 600mg/j)
- Voire alternance des 2, selon gravité
- Vitaminothérapie B1 (1g/j) B6 (0,5g/j) PP
Références essentielles
Conférence de consensus de la SFMU : « l’agitation en urgence ( petit enfant excepté),
JEUR , 2003,16:58-64
RPC Haute Autorité de Santé : modalités de prise de décision concernant l’indication en
urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles
mentaux , avril 2005
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VI. CAS CLINIQUES
A. Cas 1
Les parents de Melle X. 19 ans, vous appellent de leur domicile pour agitation aiguë de leur
fille.
A votre arrivée, la jeune fille est prostrée dans son lit. La chambre est en désordre. Les
parents, inquiets, vous signalent qu’elle « n’est plus la même » : renfermée avec des phases
euphoriques surtout les WE quand elle rentre de chez ses amis.
A l’examen, il y a à l’évidence une confusion mentale, et chaque fois que vous l’interrogez,
elle tressaute dans son lit. Les constantes vitales sont : PA 165/85, pouls 105Min, fréquence
respiratoire 21/min. L’examen neurologique sommaire vous semble normal, sans déficit.
Vous appelez une ambulance car la situation ne vous semble pas claire et évolutive.
1. Quels sont les éléments cliniques qui manquent à votre examen ?
Température corporelle
Raideur de nuque ?
Morsure de langue ? Perte des urines ?
Événement récent : chute avec traumatisme crânien ?
Traitement habituel ? Boîtes de médicaments vides retrouvées ?
Antécédents personnels et familiaux médicaux/chirurgicaux/psychiatriques
2. Quelle attitude proposer pour le transport vers l’hôpital ?
Transport accompagné en ambulance
Si agitation persistante et refus : SAMU
3. Quel est le lieu d’admission le plus approprié et pourquoi ?
Le service des urgences médicales, qui permet :
- Un bilan étiologique du syndrome confusionnel
- Une prise en charge rapide d’un trouble organique
- Une évaluation psychiatrique rapide
4. Quelle sera la démarche prioritaire à l’arrivée au service hospitalier ?
Calmer l’agitation
- Attitude calme et rassurante
- Moyens médicamenteux : neuroleptique sédatif + benzodiazépine
Débuter le bilan étiologique
5. Quels sont les examens indispensables à cette situation précise ?
NFS plaquettes
Ionogramme sanguin, glycémie (++),
SaO2
(TSH)
(Toxiques urinaires si orientation, sinon sérothèque))
Alcoolémie
Examen clinique: neurologique, constantes, état d’hydratation
EEG, scanner à discuter
6. A peine arrivée, l’agitation devient dominante, que faites-vous ?
Contention physique
7. Elle griffe le médecin et l’infirmière, quelle est votre attitude devant cette action ? Les
parents se plaignent de vos soins ! Quel est le recours justifiant votre action ?
Faire sortir les parents et poursuivre la contention.
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B. Cas 2
Une femme de 78 ans, veuve, vit avec ses enfants exploitants agricoles, dans une ferme
située à 2 km d’un petit bourg. Elle est parfaitement valide, participe aux travaux de la
maison, s’occupe surtout de son jardin. Elle se plaint de plus en plus de troubles de la
mémoire et il lui arrive d’égarer des objets familiers. Récemment, on l’a retrouvée une nuit
dans la cour : elle s’était levée et ne retrouvait plus sa chambre à coucher. Elle est de plus
en plus insomniaque. Le médecin traitant, appelé en visite, prescrit un comprimé de
ROHYPNOL le soir au coucher. Une semaine plus tard, il est rappelé au chevet de la
malade. Elle est fébrile depuis 2 jours (38°c) et tousse. L’auscultation note de gros râles
bronchiques, sans foyer parenchymateux et un souffle systolique éjectionnel. La malade est
agitée, cherche son mari, ne trouve plus ses affaires. Depuis sa précédente visite, elle est
restée la plupart du temps prostrée près de la cheminée. L’état général est conservé.
1. D’après les éléments cliniques dont vous disposez, quelles sont les causes possibles du
syndrome confusionnel ?
Evolution aigue d’un syndrome démentiel
Effet confusogène des Bdz (rohypnol)
Infection pulmonaire : broncho-pneumopathie
Intoxication au CO
Accident vasculaire cérébral
2. Quels sont les éléments qui vous incitent à garder la malade à domicile ?
Aucun.
3. Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ? Rédigez vos prescriptions en les justifiant
Arrêt du rohypnol
Loxapac : 10 gttes au coucher
Antibiothérapie
Antipyrétiques, hydratation
Bilan biologique à faire : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, (folates,
Vit B12, TSH)
4. La patiente guérit de cet épisode confusionnel. Quel(s) examen(s) complémentaire(s)
réalisez-vous avant de conclure ?
Imagerie cérébrale
Radiographie pulmonaire (infection pulmonaire)
5. Six mois après, les fonctions cognitives de la malade se sont aggravées ; comment les
évaluez-vous ?
D’après les éléments cliniques dont vous disposez, quelles sont les causes possibles du
syndrome confusionnel ?
MMS, BREF, Jugement (histoire de la lettre), Raisonnement (histoire de la SNCF)
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