Ligne directrice en réadaptation physique, réimplantation

Centre provincial d’expertise destiné aux personnes victimes d’une amputation traumatique ou
nécessitant une revascularisation microchirurgicale d’urgence (CEVARMU)
LIGNE DIRECTRICE EN RÉADAPTATION PHYSIQUE, RÉIMPLANTATION OU REVASCULARISATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR
TEMPS
PO ORTHÈSE PORT OBJECTIFSMODALITÉS
0-4 jrs
≥ Jour
5 ou
lorsque
l’anticoa-
gulant est
cessé.
Aucune
Le pansement
postopératoire est enlevé
par l’équipe médicale.
Le pansement sera refait le
plus mince possible afin d’en
optimiser la position dans
l’orthèse. Les pansements
devraient être lâches pour
éviter de compromettre
la circulation.
Une orthèse
d’immobilisation dorsale
est fabriquée. Utiliser des
Soft-Strap larges à
l’avant-bras; une étroite a/n
de la paume et 2 étroites a/n
des doigts.
Le positionnement idéal est :
Poignet en position neutre;
MP à 45-50° de flexion;
IPP e IPD à 0°
Jour et nuit
Jour et nuit
sauf
exercice
Élévation de la main au-dessus du niveau du cœur
sur un plan incliné
Éviter le froid ou tout courant d’air froid.
(Garder le membre supérieur au chaud.)
Garder le membre supérieur au repos.
Un guide de réimplantation sera remis et expliqué
au patient.
Donner un soutien psychologique au patient.
La Mobilisation Précoce Protégée 1 ou Early
Protective Motion (EPM1) est débutée : L’EPM 1
consiste en des exercices de ténodèse assistée.
N.B. Pour la zone 4 des fléchisseurs (poignet),
à consulter son MD concernant les fx.
La mobilisation passive et active des doigts non
impliqués dans le traumatisme devrait être débutée
le plus tôt possible.
Monitoring des signes d’infection
Au départ de l’hôpital, prévenir le patient de bien
couvrir le membre aecté, surtout en hiver.
Encourager au pt d’observer la main atteinte lors
du mvt du membre supérieur atteint.
Continuel
Continuel
Continuel
PRN
PRN
5 -10 fois/h
(à augmenter
de façon
graduelle)
5-10 fois/h
(à augmenter
de façon
graduelle)
Contrôle de l’œdème.
Optimiser la viabilité des tissus revascularisés.
Minimiser la douleur et le risque de vasospasme.
Enseignement du guide de réadaptation au patient.
Aider le patient à apprivoiser la perte d’intégrité du membre atteint.
Protéger les structures réparées en permettant de maintenir et
améliorer la souplesse articulaire et maximiser le glissement des
tissus mous.
Récupérer la force de traction optimale en optimisant le
remodelage plus ordonné de fibres collagènes.
Stimuler le chemotaxis fibroblastique et améliorer la cellurarité.
Maintenir et améliorer la souplesse articulaire et maximiser le
glissement tendineux.
Prévenir l’ankylose inutile des articulations saines.
Optimiser la viabilité des tissus revascularisés.
Minimiser la douleur et le risque de vasospasme.
Minimiser la douleur et le risque de vasospasme.
Prévenir des blessures à cause du manque de sensibilité protectrice.
FRÉQUENCE

TEMPS
PO ORTHÈSE PORT OBJECTIFSMODALITÉS
≥ Jr 7
≥ Jr 14
Sem 3-4
Sem 4
Orthèse d’immobilisation
dorsale (Modifications
apportées en fonction du
confort et de l’œdème du
patient)
Orthèse d’immobilisation
dorsale
(Modifications apportées en
fonction du confort et de
l’œdème du patient)
Orthèse d’immobilisation
dorsale
L’orthèse d’immobilisation
dorsale peut être cessée à
la maison chez les patients
présentant une évolution
normale. Un protecteur
de broche (ex. : gouttière
digitale) sera fabriqué s’il y
a lieu.
Jour et
nuit, sauf
pour
les
exercices
idem
idem
Nuit/
sortie/
activités
pour
protecteur
de broche
La phase passive du EPM2 peut être débutée au
7e jour, selon l’étendue de l’atteinte : alternance de
mouvements passifs de la main en position
« intrinsèque plus » et « intrinsèque moins » avec
le poignet stabilisé en position neutre.
Poursuivre également les exercices de l ’EPM 1.
Rééducation sensorielle
(Phase 1-absence de la sensation protectrice)
- Visualisation : imaginer à utiliser les doigts
atteints
- Entraînement au miroir : refléter la main saine
au miroir
Si la plaie est bien fermée :
- Localisation du toucher avec la vue occlue
- Entraînement avec des objets familiers
La phase active du EPM2 peut être débutée au
14e jour, selon l’étendue de l’atteinte et si la phase
passive est bien tolérée par le patient.
Ceci consiste en une alternance de mouvements
« place and hold » de la main en position
« intrinsèque plus » et « intrinsèque moins »,
le poignet stabilisé en position neutre.
Les amplitudes visées idéalement à ce stade sont :
MP : 0 à 50°
IPP : 0 à 60°
IPD : 0 à 10-30°
EPM1 & EPM2 en passif et en actif sont poursuivis.
Débridement là où l’escarre se soulève.
Commencer les flexions composées : intrinsèque
moins (crochet)-Poing allongé (Straight fist)-Poing.
Commencer les flexions isolées (IPP, IPD) avec le
thérapeute.
La stimulation électrique neuromusculaire (NMES)
peut être débutée par un physiothérapeute, princi-
palement pour les réimplantations plus proximales.
Les moules d’élastomère, les massages et les gels
de silicone sont utilisés pour les cicatrices indurées
et hypertrophiques.
Les massages rétrogrades peuvent être débutés.
10 fois/h
10 fois/h
10 fois/h
10 fois/h
PRN
PRN
Nuit
PRN
Minimiser le changement de la représentation corticale normale de
la main atteinte (hand map)
Voir ci-haut
Favoriser la guérison et commencer la désensibilisation.
Maximiser la mobilité.
Réussir à faire poing/crochet.
Réussir à soulever le cône.
Maximiser la mobilité active.
Minimiser des cicatrices hypertrophiques.
Assouplir les zones cicatricielles.
Diminuer l’œdème, ce qui favorise la mobilité.
FRÉQUENCE

TEMPS
PO ORTHÈSE PORT OBJECTIFSMODALITÉS
Sem 5
Sem 6
Sem 8
jusqu’au
plateau
de
récupé-
ration
Protecteur de broches
(Modifications apportées en
fonction du confort et de
l’œdème du patient.) Si des
contractures sont présentes
des orthèses dynamiques,
orthèses statiques
progressives (JAS) ou
sériées peuvent être
utilisées après le retrait
des broches.
Orthèses correctrices
Ex. : C-bar pour ↑Web-space.
Orthèse intrinsèque plus
Poursuivre les orthèses
correctrices
Nuit/
sortie/
activités
1/2 à x h,
selon
tolérance
et besoin
PRN
PRN
Les flexions composées des doigts et poignets
(4 articulations) sont progressivement débutées.
Des activités fonctionnelles légères peuvent être
incluses dans le programme (ex. : rouleau de papier
hygiénique, verre à demi-plein, monnaie, stylo).
CPM après le retrait des broches. Protéger les
arthrodèses avec les orthèses digitales jusqu’à
la 8e semaine.
Gant compressif, si œdème au retrait des broches.
Les mouvements contre légère résistance sont
débutés.
Renforcement des pince/préhension (ex. pâte
à modeler, écraser cône sur pâte à modeler)
Commencer le programme de désensibilisation
tactile sur les cicatrices fermées (ex. : bac de riz,
brosse à dents, vibromasseur).
Réentraînement aux AVQ; utilisation des aides
techniques, si nécessaire (ex. : grossisseur de
manche, couteau basculante).
Augmenter l’intensité des AVQ.
Considérer à obtenir une mitaine chauante
en hiver.
Augmenter la résistance des AVQ et AVD ainsi
que celle des exercices de renforcement
(ex. pâte à modeler, haltère).
Commencer des activités significatives
demandant de la résistance (ex. : conduire l’auto,
jardinage, cuisine, natation).
Intégrer les activités fonctionnelles spécifiques
au travail et simulation de tâches.
Diriger le patient vers le centre spécialisé pour
réentraînement au travail.
Un retour progressif au travail est considéré
avec les restrictions déterminées par le chirurgien
(surtout dans les cas de travailleurs manuels).
15 fois/h
PRN
1/2 h ?
PRN
PRN
3-5x/jr
PRN
Maximiser la mobilité.
Favoriser l’utilisation et posture adéquate de la main atteinte aux
AVQ très légères.
Maximiser la mobilité passive.
Diminuer l’œdème.
Renforcer la main tout en protégeant les tissus réparés.
Minimiser ou prévenir hypersensibilité afin de favoriser l’utilisation
de la main dans les AVQ.
Améliorer l’autonomie et minimiser l’incapacité (ex. : se coier,
se raser, utiliser des ustensiles).
Protéger la main atteinte du froid.
Renforcer le membre supérieur atteint.
Améliorer la force du membre atteint
Reprendre l’ensemble de ses AVQ et AVD (activités prémorbides).
Favoriser le retour au travail.
Reprendre la vie normale.
FRÉQUENCE

RÉFÉRENCES
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Whitney TM et al. Clinical results of bony fixation methods in digital replantation. J Hand Surg 15A:328, 1990
FRÉQUENCE DE TRAITEMENTS RECOMMANDÉS EN RÉADAPTATION PAR SEMAINE
Pendant que le patient porte les k-wires (5 premières semaines) : la réadaptation avec mobilisation active est limitée. Cependant, le patient doit eectuer tous les jours des exercices passifs, le EPM1 et
EPM2. À ce moment, nous suggérons que le thérapeute rencontre le patient 3 fois/semaine pour révision du protocole et ajustement des exercices et de l’orthèse.
A partir de la 5e semaine, à l’exérèse des broches, la réadaptation active plus intensive peut être débutée, 3x/semaine en ergothérapie, des visites complémentaires en physiothérapie, 2x/semaine en
alternance avec l’ergothérapie peuvent être introduites, selon la participation et la situation biopsychosociale du patient. Le patient pourrait donc être vu 5x/semaine. Nous suggérons cette fréquence
de thérapie intensive pour une durée de 6 mois.
Pendant de ce parcours de réadaptation intensive, le programme doit être réajusté selon l’évolution du patient, sa condition médicale (opération de correction fréquente à 6 mois) et sa participation.
Le processus de thérapie pour réimplantation est de 1 an et nous suggérons que le patient soit vu au moins 2x/semaine jusqu’au congé de la réadaptation.
Il s’agit d’une indication de fréquence qui peut varier en fonction des individus. Le médecin et le thérapeute principal du patient demeurent les meilleurs juges pour déterminer le plan de traitement
individualisé de chaque patient en cours de route.
RESSOURCES
En cas d’amputation : lien avec orthésiste ou département orthèse-prothèse des centres conventionnés (ex. : IRM numéro tél.) pour obtention d’une prothèse esthétique ou fonctionnelle. Nécessite une
ordonnance médicale d’un orthopédiste dans le milieu urbain ou d’un plasticien en région.
En cas de choc post-traumatique : utiliser les services spécialisés en psychothérapie (ex. : l’Hôpital Louis-H-Lafontaine numéro tél.).
CONSIDÉRATIONS
• Considérerd’obtenirune mitaine chauante en hiver pour la sortie, afin de protéger la main du froid. Fournisseurs : Médicus, Orthomédic, Savard, Villeneuve, etc.
• ConsidérercertainesmodalitésthérapeutiquestellesqueMicro-Z,CPMetJAS(MouvementSanté),stimulateurosseux(Smith&Nephew).