Ligne directrice en réadaptation physique, réimplantation

Centre provincial d’expertise destiné aux personnes victimes d’une amputation traumatique ou
nécessitant une revascularisation microchirurgicale d’urgence (CEVARMU)
LIGNE DIRECTRICE EN RÉADAPTATION PHYSIQUE, RÉIMPLANTATION OU REVASCULARISATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR
TEMPS
PO
0-4 jrs
≥ Jour
5 ou
lorsque
l’anticoagulant est
cessé.
ORTHÈSE
PORT
Aucune
Le pansement
postopératoire est enlevé
par l’équipe médicale.
Le pansement sera refait le
plus mince possible afin d’en
optimiser la position dans
l’orthèse. Les pansements
devraient être lâches pour
éviter de compromettre
la circulation.
Jour et nuit
Une orthèse
d’immobilisation dorsale
est fabriquée. Utiliser des
Soft-Strap larges à
l’avant-bras; une étroite a/n
de la paume et 2 étroites a/n
des doigts.
Le positionnement idéal est :
Poignet en position neutre;
MP à 45-50° de flexion;
IPP e IPD à 0°
Jour et nuit
sauf
exercice
MODALITÉS
FRÉQUENCE
OBJECTIFS
Élévation de la main au-dessus du niveau du cœur
sur un plan incliné
Continuel
Contrôle de l’œdème.
Éviter le froid ou tout courant d’air froid.
(Garder le membre supérieur au chaud.)
Continuel
Optimiser la viabilité des tissus revascularisés.
Garder le membre supérieur au repos.
Continuel
Un guide de réimplantation sera remis et expliqué
au patient.
PRN
Enseignement du guide de réadaptation au patient.
Donner un soutien psychologique au patient.
PRN
Aider le patient à apprivoiser la perte d’intégrité du membre atteint.
La Mobilisation Précoce Protégée 1 ou Early
Protective Motion (EPM1) est débutée : L’EPM 1
consiste en des exercices de ténodèse assistée.
5 -10 fois/h
(à augmenter
de façon
graduelle)
Protéger les structures réparées en permettant de maintenir et
améliorer la souplesse articulaire et maximiser le glissement des
tissus mous.
N.B. Pour la zone 4 des fléchisseurs (poignet),
à consulter son MD concernant les fx.
Minimiser la douleur et le risque de vasospasme.
Récupérer la force de traction optimale en optimisant le
remodelage plus ordonné de fibres collagènes.
Stimuler le chemotaxis fibroblastique et améliorer la cellurarité.
La mobilisation passive et active des doigts non
impliqués dans le traumatisme devrait être débutée
le plus tôt possible.
Monitoring des signes d’infection
Au départ de l’hôpital, prévenir le patient de bien
couvrir le membre affecté, surtout en hiver.
Encourager au pt d’observer la main atteinte lors
du mvt du membre supérieur atteint.
5-10 fois/h
(à augmenter
de façon
graduelle)
Maintenir et améliorer la souplesse articulaire et maximiser le
glissement tendineux.
Prévenir l’ankylose inutile des articulations saines.
Optimiser la viabilité des tissus revascularisés.
Minimiser la douleur et le risque de vasospasme.
Minimiser la douleur et le risque de vasospasme.
Prévenir des blessures à cause du manque de sensibilité protectrice.
TEMPS
PO
≥ Jr 7
ORTHÈSE
Orthèse d’immobilisation
dorsale (Modifications
apportées en fonction du
confort et de l’œdème du
patient)
PORT
Jour et
nuit, sauf
pour
les
exercices
MODALITÉS
FRÉQUENCE
La phase passive du EPM2 peut être débutée au
7e jour, selon l’étendue de l’atteinte : alternance de
mouvements passifs de la main en position
« intrinsèque plus » et « intrinsèque moins » avec
le poignet stabilisé en position neutre.
10 fois/h
Poursuivre également les exercices de l ’EPM 1.
10 fois/h
Rééducation sensorielle
(Phase 1-absence de la sensation protectrice)
- Visualisation : imaginer à utiliser les doigts atteints
- Entraînement au miroir : refléter la main saine
au miroir
Si la plaie est bien fermée :
- Localisation du toucher avec la vue occlue
- Entraînement avec des objets familiers
OBJECTIFS
Minimiser le changement de la représentation corticale normale de
la main atteinte (hand map)
≥ Jr 14
Orthèse d’immobilisation
dorsale
(Modifications apportées en
fonction du confort et de
l’œdème du patient)
idem
La phase active du EPM2 peut être débutée au
14e jour, selon l’étendue de l’atteinte et si la phase
passive est bien tolérée par le patient.
Ceci consiste en une alternance de mouvements
« place and hold » de la main en position
« intrinsèque plus » et « intrinsèque moins »,
le poignet stabilisé en position neutre.
Les amplitudes visées idéalement à ce stade sont :
MP : 0 à 50°
IPP : 0 à 60°
IPD : 0 à 10-30°
10 fois/h
Sem 3-4
Orthèse d’immobilisation
dorsale
idem
EPM1 & EPM2 en passif et en actif sont poursuivis.
10 fois/h
Voir ci-haut
Sem 4
L’orthèse d’immobilisation
dorsale peut être cessée à
la maison chez les patients
présentant une évolution
normale. Un protecteur
de broche (ex. : gouttière
digitale) sera fabriqué s’il y
a lieu.
Nuit/
sortie/
activités
pour
protecteur
de broche
Débridement là où l’escarre se soulève.
PRN
Favoriser la guérison et commencer la désensibilisation.
Commencer les flexions composées : intrinsèque
moins (crochet)-Poing allongé (Straight fist)-Poing.
Commencer les flexions isolées (IPP, IPD) avec le
thérapeute.
Maximiser la mobilité.
Réussir à faire poing/crochet.
Réussir à soulever le cône.
La stimulation électrique neuromusculaire (NMES)
peut être débutée par un physiothérapeute, principalement pour les réimplantations plus proximales.
PRN
Maximiser la mobilité active.
Les moules d’élastomère, les massages et les gels
de silicone sont utilisés pour les cicatrices indurées
et hypertrophiques.
Nuit
Minimiser des cicatrices hypertrophiques.
Les massages rétrogrades peuvent être débutés.
PRN
Assouplir les zones cicatricielles.
Diminuer l’œdème, ce qui favorise la mobilité.
TEMPS
PO
Sem 5
Sem 6
ORTHÈSE
PORT
Protecteur de broches
(Modifications apportées en
fonction du confort et de
l’œdème du patient.) Si des
contractures sont présentes
des orthèses dynamiques,
orthèses statiques
progressives (JAS) ou
sériées peuvent être
utilisées après le retrait
des broches.
Nuit/
sortie/
activités
1/2 à x h,
selon
tolérance
et besoin
Orthèses correctrices
PRN
Ex. :C-bar pour ↑Web-space.
Orthèse intrinsèque plus
Sem 8
jusqu’au
plateau
de
récupération
Poursuivre les orthèses
correctrices
PRN
MODALITÉS
FRÉQUENCE
OBJECTIFS
Les flexions composées des doigts et poignets
(4 articulations) sont progressivement débutées.
15 fois/h
Maximiser la mobilité.
Des activités fonctionnelles légères peuvent être
incluses dans le programme (ex. : rouleau de papier
hygiénique, verre à demi-plein, monnaie, stylo).
PRN
Favoriser l’utilisation et posture adéquate de la main atteinte aux
AVQ très légères.
CPM après le retrait des broches. Protéger les
arthrodèses avec les orthèses digitales jusqu’à
la 8e semaine.
1/2 h ?
Maximiser la mobilité passive.
Gant compressif, si œdème au retrait des broches.
PRN
Diminuer l’œdème.
Les mouvements contre légère résistance sont
débutés.
Renforcement des pince/préhension (ex. pâte
à modeler, écraser cône sur pâte à modeler)
PRN
Renforcer la main tout en protégeant les tissus réparés.
Commencer le programme de désensibilisation
tactile sur les cicatrices fermées (ex. : bac de riz,
brosse à dents, vibromasseur).
3-5x/jr
Minimiser ou prévenir hypersensibilité afin de favoriser l’utilisation
de la main dans les AVQ.
Réentraînement aux AVQ; utilisation des aides
techniques, si nécessaire (ex. : grossisseur de
manche, couteau basculante).
Augmenter l’intensité des AVQ.
PRN
Améliorer l’autonomie et minimiser l’incapacité (ex. : se coiffer,
se raser, utiliser des ustensiles).
Considérer à obtenir une mitaine chauffante
en hiver.
Protéger la main atteinte du froid.
Augmenter la résistance des AVQ et AVD ainsi
que celle des exercices de renforcement
(ex. pâte à modeler, haltère).
Renforcer le membre supérieur atteint.
Commencer des activités significatives
demandant de la résistance (ex. : conduire l’auto,
jardinage, cuisine, natation).
Améliorer la force du membre atteint
Intégrer les activités fonctionnelles spécifiques
au travail et simulation de tâches.
Favoriser le retour au travail.
Reprendre l’ensemble de ses AVQ et AVD (activités prémorbides).
Diriger le patient vers le centre spécialisé pour
réentraînement au travail.
Un retour progressif au travail est considéré
avec les restrictions déterminées par le chirurgien
(surtout dans les cas de travailleurs manuels).
Reprendre la vie normale.
RÉFÉRENCES
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FRÉQUENCE DE TRAITEMENTS RECOMMANDÉS EN RÉADAPTATION PAR SEMAINE
Pendant que le patient porte les k-wires (5 premières semaines) : la réadaptation avec mobilisation active est limitée. Cependant, le patient doit effectuer tous les jours des exercices passifs, le EPM1 et
EPM2. À ce moment, nous suggérons que le thérapeute rencontre le patient 3 fois/semaine pour révision du protocole et ajustement des exercices et de l’orthèse.
A partir de la 5e semaine, à l’exérèse des broches, la réadaptation active plus intensive peut être débutée, 3x/semaine en ergothérapie, des visites complémentaires en physiothérapie, 2x/semaine en
alternance avec l’ergothérapie peuvent être introduites, selon la participation et la situation biopsychosociale du patient. Le patient pourrait donc être vu 5x/semaine. Nous suggérons cette fréquence
de thérapie intensive pour une durée de 6 mois.
Pendant de ce parcours de réadaptation intensive, le programme doit être réajusté selon l’évolution du patient, sa condition médicale (opération de correction fréquente à 6 mois) et sa participation.
Le processus de thérapie pour réimplantation est de 1 an et nous suggérons que le patient soit vu au moins 2x/semaine jusqu’au congé de la réadaptation.
Il s’agit d’une indication de fréquence qui peut varier en fonction des individus. Le médecin et le thérapeute principal du patient demeurent les meilleurs juges pour déterminer le plan de traitement
individualisé de chaque patient en cours de route.
RESSOURCES
En cas d’amputation : lien avec orthésiste ou département orthèse-prothèse des centres conventionnés (ex. : IRM numéro tél.) pour obtention d’une prothèse esthétique ou fonctionnelle. Nécessite une
ordonnance médicale d’un orthopédiste dans le milieu urbain ou d’un plasticien en région.
En cas de choc post-traumatique : utiliser les services spécialisés en psychothérapie (ex. : l’Hôpital Louis-H-Lafontaine numéro tél.).
CONSIDÉRATIONS
• Considérer d’obtenir une mitaine chauffante en hiver pour la sortie, afin de protéger la main du froid. Fournisseurs : Médicus, Orthomédic, Savard, Villeneuve, etc.
• Considérer certaines modalités thérapeutiques telles que Micro-Z, CPM et JAS (Mouvement Santé), stimulateur osseux (Smith & Nephew).