Les outils de la gestion des risques à postériori - CClin Sud-Est

Outils de gestion des
risques
a posteriori
appliqués au risque
infectieux
Sophie Vandesteene - ARLIN Midi-Pyrénées
Introduction
Événement indésirable (EI) lié aux soins :
événement défavorable pour le patient consécutif à un
acte de soins
Les EI surviennent quand une ou plusieurs barrières
contre les risques d’erreur ne sont pas fonctionnelles ou
n’existent pas
Facteur causal : événement nécessaire et suffisant pour
produire l’EI
Cause racine (profonde) : raison sous-jacente à la
survenue d’un EI

Approche systémique des risques
Modèle de James REASON
Incident
Accident
Événement
Management
général
Procédures
Équipements
Formation
Encadrement
Actes réalisés par les
professionnels en
contact avec le patient
Protections
Précurseurs
psychologiques
Causes latentes Causes patentes
Comment identifier les risques ?
S. Zamaron et P. Goyon, CHU de Bordeaux
Signalements
Vigilances, Risques hors vigilances
Cahiers de garde
Veille sur les risques
Retour d’expériences
Gestion des plaintes
Commission de décès
ou de morbidité
Analyse
des processus
CARTOGRAPHIE
DES RISQUES

L’analyse des risques
Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé – 18-9-09
PRECURSEURS
INCIDENTS
ACCIDENTS
ACCIDENTS
MAJEURS
10
30
600
1Organisation
Processus
Facteur humain
Environnement
Gestion des risques
Dimension culturelle
Ne pas considérer survenue d’un EI comme le fruit de la
fatalité: penser qu’il aurait pu être évité
Ne pas banaliser l’incident ou l’accident
La survenue d’un accident ne résulte pas seulement
d’une erreur humaine individuelle
L’accident ou la situation àrisque met en jeu une
cascade complexe d’évènements oùles facteurs
techniques, humains, organisationnels se conjuguent

Gestion des risques
Dimension culturelle
Dépasser une culture de la faute,
développer une culture de
sécurité, exigent de tous une
nouvelle façon d’apprendre :
nécessaire évolution des
comportements individuels et collectifs
engagement profond de la Direction et
des différents niveaux hiérarchiques de
l’établissement
Objectifs Approches Méthodes
Réaliser le bilan d’une
pratique au regard de
l’état de l’art Par comparaison Audit clinique
Revue de pertinence
Visite de risque
Optimiser ou améliorer
une prise en charge Par processus
Analyse de processus
Chemin clinique
Réunion de concertation
pluridisciplinaire
Traiter un
dysfonctionnement,
des évènements
indésirables
Par problème Analyse des causes CREX
Revue de morbi-mortalité
Surveiller un
phénomène important Par indicateur Mise en place et analyse
d’indicateurs
EPP : les différentes approches

Un outil polyvalent : le
diagramme cause - effet
Diagramme d’Ishikawa
Arborescence visualisant le problème et ses
causes potentielles
Ces causes sont regroupées en 5 (6, 7, 8…) M
Main d’œuvre (professionnels)
Matériel (équipement, machines, petit matériel, locaux,…)
Matière (tout le consommable ou élément qui est à
transformer par le processus)
Méthode (la façon de faire orale, écrite ; procédure,
instruction)
Milieu (environnement physique et humain, condition de
travail)