Formulaire positionnement habilitation électrique

Formulaire de positionnement
F Formations de préparation à l’habilitation électrique
Merci de bien vouloir renseigner ce formulaire et le joindre au bulletin d’inscription à la formation
NB : la détermination du niveau d’habilitation requis relève de la responsabilité de l’employeur
et découle d’une analyse des situations de travail de l’agent
Collectivité : .................................................................................................................................
Nom du responsable de service .................................................. Tél : ..................................................
L’agent
Nom – prénom : .............................................................................................................................
Fonctions exercées dans le service : ......................................................................................................
A t il une fonction d’encadrement d’agents : oui  non 
Est-il titulaire d’un diplôme :
- en électricité non  oui   lequel ?..............................................................................
- électrotechnique non  oui   lequel ?..............................................................................
Est-il déjà habilité ? non 
oui   quel niveau ?..................................................................................
 date de la dernière formation :……………………...…………...…..
 date de délivrance de la dernière habilitation :………………...…..
La demande de formation
La demande de formation porte sur :
- une formation préalable à une première habilitation oui  non 
- une formation préalable à une extension d‘habilitation oui  non 
- une formation préalable à un maintien d’habilitation (recyclage) oui  non 
Le niveau d’habilitation visé pour l’agent est : …………………………………………………………………..
Important : à défaut de mention d’un niveau d’habilitation visé, le positionnement sur une des formations se fera
sur la base des renseignements portés sur ce formulaire. Par la suite, il appartiendra en tout état de cause à
l’employeur de vérifier au moment de la délivrance du titre de l’habilitation l’adéquation entre le niveau
d’habilitation et le poste occupé.
TSVP

L’agent effectue t il les tâches suivantes ?
Accéder aux locaux réservés aux électriciens BT et HT
oui  non 
Exécuter et/ou encadrer des travaux non électriques (terrassement,
peinture, maçonnerie, nettoyage…).
Si oui, lesquels :
oui  non 
Réarmer des disjoncteurs dans des armoires électriques
oui  non 
Remplacer à l’identique des interrupteurs, des prises de courant, des
appareils et accessoires d'éclairage
et/ou
Raccorder des matériels sur des circuits en attente (chauffe-eau
électrique, convecteur…), et /ou
Remplacer des fusibles en présence de pièces nues sous tension.
oui  non 
oui  non 
oui  non 
Important : si la réponse est « oui », compléter et joindre aussi la fiche « Evaluation des pré-
requis - Formation de préparation à l’habilitation électrique BS »
Mesurer des tensions, des intensités
oui  non 
Réaliser des interventions de dépannage sur des ouvrages/installations
électriques.
oui  non 
Réaliser des travaux électriques en basse tension (rénovation, extension
des installations électriques, consignation…)
oui  non 
Réaliser des travaux électriques en haute tension (remplacement des
fusibles HT, maintenance des cellules HT, consignation…)
Si oui, lesquels :
oui  non 
Autres tâches ou renseignements :
Date :
Signature de l’agent Signature de l’employeur
(ou de son représentant ; préciser alors nom, prénom et fonction)