Infections virales et immunodépression

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr S CASTELAIN - Infections virales et ID
Infections virales et immunodépression
Agent
Chimiothérapie essentiellement
Splénectomie, hypo/agammaglobulinémie,
myélome, déficit en complément…
Type d’immunodep
Neutropénie
Déficit immunitaire humoral
Virus impliqué
VZV, rougeole, rubéole
Hépatite B, MNI
Grippe...
infections à Herpesviridae graves ou
chroniques VZV, HSV, CMV et EBV
infections à Polyomavirus JCV et BKV
EPIDEMIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
Famille : Polyomaviridae
Genre : polyomavirus
Espèces : JCV et BKV
ADN bicaténaire circulaire,
réplication dans le noyau
Capside icosaédrique
Non enveloppé
Famille : Herpesviridae
Sous-f : βherpesvirinae
Genre : CMV
ADN bicaténaire linéaire
Capside icosaédrique –
enveloppé
Tégument entre la capside
et la mb
Nom : grandes cellules
avec inclusions nucléaires
(maladie des inclusions
cytomégaliques)
Virus ubiquitaire avec transmission supposée respiratoire
ou digestive.
Primo-infection inapparente enfance ou adolescence
Largement répandue : 60-90% adultes présentent les Ac
Infection latente dans les cellules épithéliales rénales
(BKV) et les cellules mononucléées sanguines (JCV)
Endémique, sans recrudescence saisonnière, fonction
des conditions socio-économiques : 90-100% dans les
pays en développement, 50% des adultes ont les Ac en
France
MST : transmission par contact étroit ou intime
Transmission verticale (1% des Nné) et après greffe
Contamination le + souvent dans la petite enfance.
Strictement humain, ubiquitaire, cycle réplicatif lent
Latence : cellules CD34 moelle, monocytesmacrophages, reins, poumons, cellules endothéliales
Responsable d’infections bénignes sauf chez l’ID et en
cas d’infections materno-fœtales
Immunosuppresseurs, corticothérapie au
long cours, hémopathies, greffes de moelle
ou organes, infections HIV…
Déficit immunitaire cellulaire :
immunodépression
HIV
HTLV
…
POUVOIR PATHOGENE
Pathogène chez l’ID, virus opportuniste
affectant les greffés de rein, moelle
- sténose urétrale et cystite hémorragique
- néphropathie tubulo-interstitielle chez le
receveur (plusieurs années après) +++
- glomérulonéphrite chez l’enfant
Chez l’immunocompétent :
Asymptomatique dans 90% des cas
Sinon primo-infection : fièvre prolongée (3
sem), céphalées, myalgies, SMG, sd
mononucléosique, ±  transaminases
Complications rares : hépatite aigue,
méningo-encéphalite, Guillain Barré, colite,
pneumopathie, atteinte pulmonaire chez les
enfants < 4 ans
Chez l’ID :
- VIH + : TCD4 < 100/mm3
Choriorétinite, ulcérations gastro-intestinales,
atteintes neuro : encéphalites, ventriculites,
radiculites, myélites.
- Receveur de greffe : rejet selon la nature et
l’intensité du TT immunosup entre 1-4 mois
après la greffe. TT prophylactiques +++.
L’infection symptomatique dépend du couple
donneur / receveur.
Risque : pneumopathie, hépatite, gloméruloN
DIAGNOSTIC ET
TRAITEMENT
Direct : PCR
Recherche de l’ADN
viral BK dans les
urines et le sang
Pas de traitement
Direct : PCR
(leucocytes, plasma,
quantitatif)
Culture rapide (MRC5)
Prélèvements : sang,
biopsie, LBA, LCS, LA,
urines (virurie)…
Pour toute greffe : à
J0, M1 et M4 
recherche de CMV. Si
la charge virale est
élevée, le patient sera
suivi tous les 3jours.
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L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr S CASTELAIN - Infections virales et ID
EPIDEMIOLOGIE ET
POUVOIR PATHOGENE
PHYSIOPATHOLOGIE
1/ Primo infection
15-30j après infection
Famille : Retroviridae
Asymptomatique dans 30 à 70% des cas
Genre : lentivirus
33,4 millions de cas dans le
Clinique : adénopathie légère, angine fébrile,
Espèces :
monde,  7400 nouveau cas/j éruption morbiliforme, +/- signes méningés
VIH-1 : pandémie mondiale,
Afrique subS : femmes ++
Biologie : leucopénie, sd mononucléosique, 
virulence ++, origine Afrique
France
:
hommes
++
ALAT et GGT (50%)
centrale, chimpanzé.
Spontanément résolutif en qq j ou sem.
VIH-2 : épidémie Afrique de
Mauvais pronostic si symptomatique
l’ouest, virulence +, origine afrique Infecte cellules CD4+ et un
co-récepteur qui est soit
Demander sérologie VIH chez jeune qui a angine
de l’ouest, macaque.
CCR5 (phase initiale) soit
2/ Phase asymptomatique
CXCR4
(phase
tardive)
5-15 ans, réplication virale  contrôlée par le SI.
En France : VIH-1 groupe M,
Aucun signe clinique (possible adénopathies),
sous-type B +++
Glycoprotéine mbr : gp120 et
dégradation lente et progressive de l’immunité
gp41 se lient au CD4
(apparition de signes cutanés non spécifiques),
Structure du virion :
Protéine de la capside : p24
sujets contagieux +++.
3/ Phase symptomatique = SIDA
Phases du cycle :
Immunodépression, pathologies opportunistes
1- attachement (CD4, entrée, infectieuses ou cancéreuses  AEG et décès
décapsidation)
Marqueurs directs :
2- transcription inverse
- antigénémie p24 (lors de primo-inf)
(ADNc sb puis db)
- quantification ARN VIH-1 plasmatique : Se et Sp
3- intégration de l’ADN viral
++, marqueur pronostic, suivi thérapeutique
2 brins d’ARN portent la RT
4- transcription des ARNm
- détection ADN proviral +++
absente du monde eucaryote.
5- épissage et transport
Intégrase et protéase sont aussi
6- traduction des ARNm
transportées pour la réplication
7- maturation
Structure du génome :
ARNsb polarité+, diploïde  RT
 ADNdb, intégré ou non (ADN
proviral)
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Transmission :
Sang : transfusion, toxico,
nosocomial
Sexe : homo / bi / hétéro,
circoncision (↘transmission),
IST associées
TME : grossesse (3 trimestre),
accouchement et allaitement
Aliments prémâchés (rares)
Fenêtre virologique : non détectable jusqu’à J12
Fenêtre sérologique : Ac pas mis en évidence
Marqueurs indirects :
- dépistage des Ac +++ : Se+++, Sp -- immunoblot ou western-blot : très spécifique,
peu sensible, confirmation spécificité des Ac,
discrimination VIH 1 et 2
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Dépistage : ELISA VIH-1/2 + Ag p24,
si + : confirmation Western Blot
Diagnostic direct par PCR
Primo-infection : dépistage + ARN
VIH-1 (Ag p24)
Chez le N-né : ARN VIH-1 et ADN
proviral HIV
Suivi patients infectés : ARN VIH-1
Prévention :
- Dépistage : volontaire des sujets à
risque, dons du sang, tissus, organes,
prénuptial, déclaration de grossesse
- Limitation des (auto)transfusions
- CI à l’allaitement maternel
- Préservatif
- TT préventif de la TME
- Éducation / Information
AZT, d4T
Inhibiteurs nucléosidiques de la TI,
analogue nucléosidiques 
interruption de l’élongation ADN proV
Tenofovir, Adefovir
Inhibiteurs nucléotidiques de la TI 
terminateurs de chaîne
Nevirapine, Efavirenz, Delavirdine
Inhibiteurs non nucléosidiques TI 
modifi conformation du site catalytique
Résistances émergentes ++
Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir…
Antiprotéases  Bloquent la phase
tardive de la maturation. Action sur les
cellules chroniquement infectées et
CPA, synthèse de virions immatures
Raltégavir
anti-intégrase, patients en échec TT
Maraviroc
anti-CCR5 uniquement sur les
souches R5 dépendantes
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Famille : Retroviridae
Genre : retrovirus
Espèce : Human T-cell
Lymphotrophic virus
2 types : HTLV-1 et HTLV-2
ARN + 2 copies d’ARNsb
Capside p24 (contenant RT,
intégrase et protéase)
Matrice p19 protectrice
Enveloppé : gp46 et gp21
Génome encadré de 2 LTR
(Long Terminal Repeat)
Structure génétique très
proche des STLV isolé chez
différents singes
4 génotypes principaux pour
les 2 espèces
Grande stabilité génétique
du virus, faible taux de
mutation, ADN polymérase
très fiable  expansion
clonale des cellules
infectées par mitose
EPIDEMIOLOGIE ET
PHYSIOPATHOLOGIE
HTLV1
Endémique : 15-25 millions sujets
infectés dans le monde
Transmission singe-homme (STLV-1)
Transmission inter-humaine
Migrations de populations infectées
(traite des esclaves de l’Afrique vers le
nouveau monde)
HTLV2
197 000 cas aux Etats Unis, plusieurs
millions dans le monde.
Transmission à partir de STLV-2
(chimpanzé au Congo)
Epidémie Amérique, Europe, Asie
(toxicomanes IV)
Endémie Amériquedu sud et chez les
Pygmées
Modes de transmission :
Charge virale faible, par les Ly infecté
Transmission sexuelle (homme 
femme), verticale (allaitement >6 mois),
sanguine (transfusion, drogues IV),
greffes d’organe.
Cellules cibles : CD4+ et probablement
CD8+
LTR (long terminal repeat) permet au
génome viral de s’intégrer dans le
génome cellulaire.
POUVOIR PATHOGENE
HTLV-1
Leucémie-lymphome T de l’adulte ATLL
2 à 10% des individus infectés développent
une patho (20 à 60 ans après la primo-inf)
- 50% : forme leucémique aigue mortelle
- 20% : forme leucémique chronique
- 25% : formes lymphomateuses
- 5% : formes indolentes évoluant vers
chronicité ou forme aigue
Paraparésie spastique tropicale
TSP/HAM
Surtout chez la femme – débute à 45 ans
Troubles de la marche, douleurs et
contracture des MI, troubles sphinctériens
Évolution chronique vers un état grabataire
en quelques années
Autres : myosites, uvéites, dermatites,
arthrites, sd de Sjögren…
HTLV-2
Pathologies liées mal définies
Myélopathie chronique ressemblant à des
TSP/HAM
Prolifération de cellules lymphoïdes CD8
chez VIH+ ?
Prédisposition aux infections pulmonaires ?
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Dépistage ELISA puis confirmation et
différenciation WB
Diagnostic direct par PCR à partir de
l’ADN proviral des Ly ou d’une
biopsie (permet la différenciation si
sérologie indéterminée)
Quantification de la charge provirale
(plus élevée chez les patients
symptomatiques)
Traitement :
ATTL (forme leucémique aigue) :
- Poly chimiothérapie décevantes :
survie 6 mois
- Chimio + AZT + INF : peu concluant
- Allogreffe
TSP/HAM :
- Immunomodulateurs + corticothérapie
anti-viraux : amélioration à court terme
- Ttt symptomatique
Antirétroviraux inefficaces car le virus se
multiplie par expansion clonale et non à
l’aide de la TI
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