16.01.17 – Sémiologie ophtalmologique élémentaire et

Système Neurosensoriel et Psychiatrie – Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations
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16/01/2017
GILAND Valentine D1
CR : VIGUIER Sarah
Système Neurosensoriel et Psychiatrie
Professeur Denis Danièle
20 pages
Sémiologie ophtalmologique élémentaire et explorations
Plan
A- Rappels anatomiques
I- Le globe oculaire
II- Les voies optiques
III- Les annexes
B- L’examen du malade en ophtalmologie
I- Interrogatoire
II- Mesure de l’acuité visuelle
III- Examen du segment antérieur
IV- Mesure de la pression intra-oculaire
V- Gonioscopie
VI- Examen du fond de l’œil
VII- Examens de l’oculomotricité
VIII- Autres examens
C- L’examen du malade en ophtalmologie
I- Le champ visuel
II- Vision des couleurs
III- Angiographie du fond de l’œil
IV- Echographie
V- Tomographie en cohérence optique ou OCT
VI- Photographies numériques
D- Principaux tableaux
I- Œil rouge
II- Œil blanc
III- Exophtalmies
IV- Diplopies
E- QCM
La prof n’a pas traité en cours de la partie D sur les principaux tableaux, qui était dans le ronéo de l’an dernier. Cependant, à la fin
du cours elle nous a montré des questions portant sur cette partie. Je suis donc allée la voir pour savoir si cette partie était à savoir,
et elle a dit que c’était bien son cours, et que là elle avait pris le diapo d’un collègue mais que c’était à savoir. Elle a aussi dit qu’elle
mettrait le diapo de l’an dernier sur l’ENT. J’ai donc gardé tous les éléments du cours de l’an dernier et ajouté ceux de cette année.

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A- Rappels anatomiques
I- Le globe oculaire
CR : l’œil est une émanation du cerveau. A la 3 ème semaine se forme une fossette optique, qui
deviendra la vésicule optique.
Le globe contient trois membranes d’origine embryologique différente :
- Une membrane externe : la coque cornéo-sclérale ; elle est assez rigide, blanche, et fait 1mm
d’épaisseur. CR : en avant, la cornée est transparente. On s’y réfère parfois comme sclère
déshydratée. Les atteintes inflammatoires de ces régions seront nomées sclérite et kératite (pour la
cornée).
- Une membrane intermédiaire : l’uvée, qui se compose de la choroïde, du corps ciliaire, et de l’iris.
(CR : la choroïde est une sorte d’« éponge vasculaire »)
- Une membrane interne : rétine ; c’est le tissu neurosensoriel, elle comporte l’épithélium
pigmentaire.
Partie antérieure du globe oculaire :
- La cornée est transparente. On distingue plusieurs couches au niveau de la cornée dont une couche
superficielle (l'épithélium) et une couche interne (la membrane de Descemet).
- La chambre antérieure est une cavité qui contient l’humeur aqueuse sécrétée par les corps
ciliaires. (En arrière du cristallin on a la partie postérieure remplie de liquide visqueux, très dense :
le vitrée).

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II- Les voies optiques
Le globe oculaire récupère l’information lumineuse et la transforme en message électrique jusqu’au cerveau.
(CR : c’est la transduction)
Au niveau du chiasma optique (réunion des deux nerfs optiques), on a ce que l’on appelle la décussation
chiasmatique : les fibres temporales de l’œil droit ne décussent pas ; tandis que les fibres nasales vont elles,
décusser et passent chacune de l’autre côté.
 Le cerveau droit récupère des infos partielles de l’œil gauche et inversement.
C’est grâce à cette décussation que l’image de l’œil droit se superpose à celle de l’œil gauche.
Trajet de l’information visuelle : Œil → Nerf Optique → Chiasmas → Bandelette Optique → Corps Géniculé
Latéral CGL (1er neurone) → Radiations Optiques → Cortex (2ème neurone) (CR : les radiations se terminent
dans la couche 4 du cortex).
III- Annexes
Vont venir s’implanter dans la coque sclérale, 6 muscles oculomoteurs qui vont être animés par 3 nerfs
crâniens :
- Le III : c’est le plus épais, pour les muscles : droit supérieur, droit médial, droit inférieur, oblique
inférieur, releveur de la paupière supérieure (+ la racine parasympathique de l’innervation de la
pupille permettant le myosis (CR = musculature intrinsèque)).
- Le IV : c’est le plus long, il innerve le muscle oblique supérieur
- Le VI : pour le muscle droit latéral
Le trajet de ces nerfs est en 4 portions :
- Trajet intra axial : dans le tronc cérébral (à partir de leur noyau respectif)
- Trajet sous-arachnoïdien : les nerfs oculomoteurs sont dans les méninges et le LCR
- Trajet dans le sinus caverneux (III et IV sont dans la paroi du sinus et le VI lui est dans le sinus)
- Court trajet orbitaire (par la fissure optique et la fente sphénoïdale) les nerfs sont suivis par les
muscles
Attention, le IV ne part pas de la face antérieure du tronc cérébral et ne va pas directement dans la
citerne sous arachnoïdienne, lui part de derrière le TC, tourne autour et vient rejoindre l’oblique supérieur.
 Le IV est le nerf le plus long, suivi du VI, puis enfin du III.
CR : le III sort entre les pédoncules cérébraux, se dirige vers la paroi du sinus caverneux puis va se diviser
en 2 branches : la branche supérieure va innerver le muscle releveur de la paupière supérieure et le droit
supérieur, la branche inférieure innerve les muscles restants.
Les informations arrivent aux centres corticaux pariétal et frontal via :
- Colliculus supérieur
- Noyaux vestibulaires
- Structures du TC

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A propos du globe oculaire et de la voie optique, on a également ce que l’on appelle les annexes :
- La paupière, repli cutané formé dans l’épaisseur de l’épiderme. Dans ce repli arrive le releveur de la
paupière supérieure permettant l’ouverture et la fermeture de la fente palpébrale.
- La conjonctive, tapissant une partie des globes oculaires.
- Le film lacrymal, sécrété par la glande lacrymale à partir du sang artériel, dans le cadran supéro-
externe de l’orbite.
CR : ces annexes constituent l’appareil de protection de l’œil.
B- L’examen du malade en ophtalmologie
CR : En sémiologie ophtalmologique, on étudie les symptômes et les signes cliniques mais les
examens complémentaires ont une importance primordiale. Par exemple, un malade pourra se
plaindre d’une baisse de la vue, mais sans examens complémentaires, on ne pourra pas avoir notre
diagnostic. L’ophtalmologue a recours à beaucoup d’appareils différents pour son examen clinique.
I- L’interrogatoire ophtalmique
CR : on commence par recueillir les signes fonctionnels.
1 - Préciser le trouble visuel :
- Baisse de l'acuité visuelle (BAV) de près et/ou de loin
- Gène en vision crépusculaire : héméralopie (maladie des bâtonnets)
- Déformation des lignes droites → ondulation : métamorphopsie
- Sensation de :
 « mouches volantes » ou de « corps flottants » : myodésopsies
 « éclairs lumineux » : phosphènes
- Anomalies du champ visuel :
 scotome central : tâche centrale sombre (relatif ou complètement noire = absolu)
 amputation du champ visuel périphérique ou complet
CR : Quand on parle de BAV, on s’intéresse à la rétine. Souvent la perte d’acuité visuelle brutale aura une
origine vasculaire.
La métamorphopsie est un des signes de la DMLA. Les phosphènes viennent exclusivement de la rétine.
L’amputation du champ visuel peut être due à un glaucome ou un AVC par exemple. Elle impose des
examens paracliniques pour définir l’étiologie.
2 - Douleurs :
- La sensation de « Grains de sable » dans les yeux est souvent révélatrice de conjonctivites.
- Photophobie : excessivement gêné par la lumière, atteinte plutôt cornéenne dans ce cas (kératite).
- Blépharospasme : difficulté à maintenir ouverte la fente palpébrale. CR : ces contractions
involontaires de la paupière entrainant des clignements involontaires sont dues à une irritation du
facial.

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3 - Diplopie (vision double) :
On distingue deux types de diplopie :
- La diplopie monoculaire : ne disparaissant pas à l'occlusion de l'autre œil (cause locale unilatérale
qui gêne l’axe visuel, comme une cataracte, un arrachement de l’iris, une uvéite).
- La diplopie binoculaire : n'est présente que les deux yeux ouverts et disparaît à l'occlusion de l'un
des deux yeux (la cause n'est pas liée directement à l’œil, cela peut–être une paralysie oculomotrice,
lors d’un AVC qui comprime le nerf par exemple).
Il faut préciser :
 Le mode d'installation des signes +++ : celui-ci peut être progressif ou brutal (prise en charge
urgente)
 La notion d'évolution
 Les facteurs déclenchants (traumatiques, diabète...)
 Les antécédents oculaires
II- Mesure de l’acuité visuelle (AV) et de la réfraction
L’acuité visuelle correspond au pouvoir séparateur oculaire, c’est à dire la capacité de séparer 2 points
distincts mais rapprochés au maximum à moins d’être confondus.
Celle-ci teste la vision centrale de la rétine maculaire. L’acuité visuelle (notion subjective) est limitée par
le plus petit espacement entre 2 cônes fovéolaires qui est de 2,5μm permettant une acuité visuelle maximale
théorique de 20/10.
 On mesure l'AV avec des échelles décimales ou logarithmiques :
- Pour la vision de loin, on utilise l'échelle Monoyer (1/10 jusqu'à 10/10ème)
- Pour la vision de près, on utilise l'échelle Parinaud (P14 à 1,5)
 L'examen s'effectue un œil après l'autre, avec essai de verres afin de rechercher la meilleure AV.
Si le sujet a 10/10ème et P1,5 vous pouvez être sûr qu’il n’a pas de problème de vue. La douleur est sûrement
due à une cause locale, on va lui donner des antibiotiques et le problème va se régler rapidement.
On mesure aussi la réfraction : évaluation du pouvoir réfractile de l’œil (pour évaluer la puissance dioptrique
du patient)
On utilise ici un réfractomètre automatique fixe :
- Mesure précise et rapide (une mesure en 0,3s),
- Large gamme de mesure (-18D de myopie jusqu’à +23 D d'hypermétropie (œil trop petit p/r à la
normale )
- Facile à utiliser
Il donne précisément la valeur de l'amétropie et permet l'essai de verres pour une meilleure AV corrigée.
CR : il existe aussi des réfractomètres portables qu’on utilise pour les patients plus jeunes. Dès 9 mois
d’âge, la réfraction n’évolue plus. Une anomalie de la réfraction (œil amétrope) permet de diagnostiquer les
myopies, astigmatismes et hypermétropies. On réalise des réfractions sur œil dilaté pour une meilleure
mesure.