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RCP moléculaire
Fiche de RCP
Biologie moléculaire IPC
A faxer à l’attention de Mme Elisabeth GARCIA/ROSSI,
Secrétariat d’Oncologie médicale
E-mail [e-mail] , RCPbi[email protected]nicancer.fr
Tél : [phone] Fax [phone]
PATIENT
Nom :
Prénom :
Date de naissance …..…/……../……...
IPP :
Adresse :
Tel :
Mail :
MEDECIN DEMANDEUR
Nom :
Adresse :
Tél :
Fax :
Mail :
Diagnostic
Cancer primitif et diagnostic histologique précis :
Sites métastatiques précis :
Métastase biopsiable ?  Oui  Non
Histoire de la maladie
HDM et traitements antérieurs:

RCP moléculaire
Comorbidités
Motif d’inscription en RCP
 Altération moléculaire connue sans recommandation thérapeutique, discussion du dossier pour
proposer l’inclusion dans un essai thérapeutique
 Pas d’altération moléculaire connue, présentation du dossier pour screening moléculaire haut
débit à la recherche d’altérations moléculaires actionnables
 Autre (en clair) :
Merci de joindre le compte-rendu des analyses moléculaires déjà réalisées
Date
Signature