Dossier Médical présentation

Dossier M
Dossier Mé édical dical

G
Gé én né éralit ralité és s
Objectifs du dossier patient Objectifs du dossier patient
Tra
Traç çabilit abilité éde toutes les actions effectu de toutes les actions effectué ées es
Outil de communication, de coordination et
Outil de communication, de coordination et
d'information entre les acteurs de soins et avec le
d'information entre les acteurs de soins et avec le
patient
patient
Support de l Support de l’ ’ensemble de l ensemble de l’ ’information m information mé édicale dicale
Document papier
Document papier
Support informatis
Support informatisé é(Article 1316 (Article 1316- -3 du Code civil / loi 3 du Code civil / loi
n
n° °2000 2000- -230 du 13 mars 2000) 230 du 13 mars 2000)
Enregistrement (cas de la r
Enregistrement (cas de la ré égulation SAMU) gulation SAMU)

G
Gé én né éralit ralité és s
Distinction
Distinction
Information = propri
Information = proprié ét té édu patient du patient
Dossier/support = propri
Dossier/support = proprié ét té édu praticien ou de l du praticien ou de l’é ’établissement tablissement
de sant
de santé é
Diff
Diffé érents documents selon le cadre rents documents selon le cadre
Dossier d
Dossier d’ ’hospitalisation hospitalisation
Dossier de consultation
Dossier de consultation
Carnet de sant
Carnet de santé é
Temps de conservation
Temps de conservation
20 apr
20 aprè ès le dernier passage en hospitalisation ou en consultation s le dernier passage en hospitalisation ou en consultation
(art R1112
(art R1112- -7CSP) 7CSP)
10 ans
10 ans à àcompter de la date du d compter de la date du dé éc cè ès (si d s (si dé éc cè ès survenant moins s survenant moins
de 10 ans apr
de 10 ans aprè ès la derni s la derniè ère hospitalisation ou consultation) re hospitalisation ou consultation)

Contenu
Contenu
D Dé éfini par l fini par l’ ’art R 1112 art R 1112- -2 CSP 2 CSP
Contient Contient
Des informations administratives
Des informations administratives
Des informations des professionnels de sant
Des informations des professionnels de santé é, ,
comprenant 3 types de donn
comprenant 3 types de donné ées es
Les informations recueillies lors des consultations externes,
Les informations recueillies lors des consultations externes,
au service des urgences, au moment de l'admission et au
au service des urgences, au moment de l'admission et au
cours du s
cours du sé éjour hospitalier, jour hospitalier,
les informations formalis
les informations formalisé ées es é établies tablies à àla fin du s la fin du sé éjour jour
informations recueillies aupr
informations recueillies auprè ès de tiers n'intervenant pas s de tiers n'intervenant pas
dans la prise en charge th
dans la prise en charge thé érapeutique ou concernant ces rapeutique ou concernant ces
tiers
tiers

Contenu
Contenu
Donn Donné ées administratives es administratives (art R1112 (art R1112- -3 et art L 1111 3 et art L 1111- -6 CSP ) 6 CSP )
Donn
Donné ées es socio socio- -d dé émographiques mographiques
(mises
(mises à àjour) jour)
Identification
Identification
Situation administrative
Situation administrative
Couverture sociale, etc.
Couverture sociale, etc.
Diff
Diffé érentes autorisations r rentes autorisations ré églementaires glementaires
les autorisations d'op
les autorisations d'opé érer un patient mineur rer un patient mineur
le refus d
le refus d’ ’autoriser une autopsie ou un pr autoriser une autopsie ou un pré él lè èvement vement
d'organes sur une personne d
d'organes sur une personne dé éc cé éd dé ée (article R. 671 e (article R. 671- -7 7- -6 du 6 du
CSP) ;
CSP) ;
les documents relatifs au refus de soins, de sortie contre avis
les documents relatifs au refus de soins, de sortie contre avis
m
mé édical ;les constats de fugue dical ;les constats de fugue
Les certificats d
Les certificats d’ ’admission sous contrainte en milieu admission sous contrainte en milieu
psychiatrique
psychiatrique
Etc.
Etc.