Un projet global pour la stratégie nationale de santé

Un projet global pour la stratégie
nationale de santé
19 Recommandations du comité des « sages »
– Juin 2013 –

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Comité des « sages »
Alain Cordier, président,
Geneviève Chêne,
Gilles Duhamel,
Pierre de Haas,
Emmanuel Hirsch,
Françoise Parisot-Lavillonnière,
Dominique Perrotin.
Nous avons bénéficié de l’appui logistique et administratif de Julien Nizri, directeur de cabinet
du secrétaire général des ministères sociaux.
Nous avons bénéficié de l’aide précieuse et compétente d’inspecteurs de l’IGAS :
Anne-Claire Amprou
Eric Ginesy,
Marine Jeantet.
Et du concours de Mathieu Gatineau, auditeur à la Cour des comptes.

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Pour un projet global.................................................................................................................5
Décloisonner, l’objectif..............................................................................................................7
Les défis .................................................................................................................................7
De bonnes compétences au bon moment sur un territoire donné...........................................7
Le nécessaire équilibre financier répondant à une valeur fondatrice.....................................9
Des réponses insuffisantes ...................................................................................................11
Le temps de la décision et de l’action ..................................................................................14
19 recommandations ................................................................................................................15
1. – Promouvoir la santé de chacun et de tous .....................................................................16
2. – Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir l’entourage...........................17
3. – Créer une instance représentative des associations des usagers du système de santé...18
Un service public territorial de santé : six recommandations ..............................................19
4. – Favoriser la constitution d’équipes de soins de santé primaires ...................................19
5. – Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de santé,
sous la responsabilité du médecin traitant............................................................................21
6. – Renforcer les outils d’appui à l’intégration des acteurs territoriaux.............................22
7. – Créer un service public de l’information pour la santé.................................................23
8. – Se donner les outils de la coordination et de la continuité ville-hôpital........................23
9. – Optimiser la place de l’hôpital dans le territoire de santé.............................................25
10. – Aider à la transmission d’informations entre professionnels de santé........................26
11. – Développer la télémédecine à bon escient ..................................................................28
12. – Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes........................................28
13. – Réformer les modalités de rémunération et de tarification .........................................29
14. – Repenser la formation pour répondre aux nouveaux enjeux.......................................31
15. – Œuvrer au développement de nouvelles fonctions et de nouveaux métiers de santé..33
16. – Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche ..............................34
17. – Renforcer les capacités prospectives et stratégiques...................................................36
18. – Avec les ARS faire le choix de la subsidiarité............................................................37
19. – Réorganiser le pilotage national..................................................................................38
La confiance, le levier..............................................................................................................42
Garantir la mise en route des recommandations proposées .................................................42
Animer des temps de rencontre et de concertation ..............................................................43
En pratique on retiendra..........................................................................................................44
Notes d’approfondissement......................................................................................................47
1. La santé, notre exigence.......................................................................................................48
L’accessibilité aux soins est un objectif prioritaire..............................................................48
La santé plus que les soins ...................................................................................................49
Demain des innovations majeures, des maladies prépondérantes........................................50
La chronicité.....................................................................................................................51
Le vieillissement ..............................................................................................................51
La médecine personnalisée...............................................................................................52
L’impact de l’innovation technologique sur les besoins sociaux.....................................52
La mondialisation.............................................................................................................53
Des facteurs de risque communs aux principales maladies chroniques...............................53
Des mesures de prévention ciblées...................................................................................55
Une approche multisectorielle..........................................................................................55
Le rôle primordial du médecin généraliste.......................................................................56
La première des compétences est celle de la personne malade............................................56

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Soutenir l’entourage proche .............................................................................................57
Un service public territorial de santé....................................................................................58
Des territoires de santé.....................................................................................................58
La médecine générale et l’organisation des soins de santé primaires..............................59
L’intégration des soins .....................................................................................................62
Les activités de coordination............................................................................................63
Des outils d’information aux usagers sur l’offre de santé................................................67
Des hôpitaux acteurs du service public territorial de santé, et du parcours de soins et de
santé..................................................................................................................................67
La réduction de l’engorgement des urgences dans les établissements hospitaliers .........69
Deux accélérateurs ...............................................................................................................69
La transmission d’informations........................................................................................69
La qualité et la pertinence des pratiques ..........................................................................73
Les huit chantiers à ouvrir....................................................................................................74
La démocratie sanitaire ....................................................................................................74
Les nouveaux métiers.......................................................................................................75
La formation.....................................................................................................................77
La recherche.....................................................................................................................83
La rémunération et la tarification.....................................................................................85
Les leviers des ARS .........................................................................................................90
La gouvernance nationale.................................................................................................91
Le système d’information.................................................................................................92
Prévenir les conflits d’intérêts..............................................................................................94
2. – Des démarches de même type hors de France..................................................................96
The King’s Fund: Transforming our health care system......................................................96
The Commonwealth Fund: the performance improvement imperative ...............................97
The health foundation inspiring improvement: does clinical coordination improve quality
and save money ? .................................................................................................................99
European Observatory on Health Systems and Policies. “Tackling chronic disease in
Europe. Strategies, interventions and challenges.” ............................................................101
The National Commission on Physician Payment Reform................................................104
Annexes...................................................................................................................................109
Annexe 1 : lettre de mission ...................................................................................................110
Annexe 2 : Personnes rencontrées .........................................................................................115
Annexe 3. – Synthèse des temps de rencontre........................................................................118
Atelier recherche innovation..............................................................................................118
Atelier territoire et proximité .............................................................................................123
Atelier formation................................................................................................................128
Atelier tarification-rémunérations......................................................................................132
Atelier penser autrement ....................................................................................................137
Atelier échanges d’informations et de données personnelles.............................................141
Atelier malades, patients, usagers ......................................................................................145

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Pour un projet global
L’engagement premier est la santé de chacun, le soin et l’accompagnement de la personne
malade ou en situation de perte d’autonomie.
Il doit nous faire reconsidérer l’organisation du système dans son ensemble. Bâtie de façon
empirique et par empilement, autour des structures d’offre de services, l’organisation doit être
repensée au plus près des usagers, de la personne malade ou en situation de perte d’autonomie.
La demande des personnes est d’être accompagnées dans la durée lorsqu’elles sont atteintes de
maladie chronique, dans une démarche et selon des besoins qui évolueront dans le
temps (identification et action sur des facteurs de risques, prévention des complications, recours
à un expertise spécialisée, à un plateau hospitalier, à un établissement de santé ou médico-
social).
La littérature scientifique nous montre que prévenir, mieux soigner et mieux prendre soin sont
intimement liés à la capacité de chacune des différentes compétences professionnelles à savoir
intervenir en complémentarité aux autres, au bon moment, et dans la continuité du traitement et
de l’accompagnement.
Et nous posons un pari stratégique : un soutien à la santé et une organisation des soins
résolument plus collaborative conduira à un mieux dépenser et à réduire les dépenses
inappropriées.
La stratégie nationale de santé recherche le déploiement et l’intégration de bonnes compétences
au bon moment sur un territoire donné, pour que chaque personne malade puisse trouver sur
une aire géographique accessible une complémentarité d'offres de soins et d’accompagnement
compétents. Elle se fixe pour cela une priorité, le décloisonnement : « la suppression des points de
rupture dans la prise en charge provoqués par les multiples cloisonnements qui existent
aujourd’hui. » (Marisol Touraine, in lettre de mission aux « sages »).
La stratégie nationale de santé ne se limite cependant pas à une politique de l’offre de soins ou
de l’accompagnement médico-social de la personne malade ou en situation de perte
d’autonomie. Elle concerne la santé de tous.
La stratégie nationale de santé s’adresse à toute la population. Elle prend en compte le risque de
maladie, la personne malade ou en situation de perte d’autonomie, et tout autant son entourage.
Elle s’attache à ce que soient respectés dans les orientations, les choix et les pratiques, les
principes constitutifs de la démocratie sanitaire. L’accessibilité économique, culturelle,
géographique à la prévention et au soin est un objectif prioritaire. La mise en œuvre de ce
principe nécessite une attention particulière vis-à-vis des plus fragilisés. Enfin, la reconnaissance
et la prise en compte de l’ensemble des déterminants sociaux et environnementaux qui
conditionnent la santé de la population, celles des facteurs de risque communs à nombre de
maladies chroniques constituent la pierre angulaire des perspectives des politiques de santé
publique.
La stratégie nationale de santé redéfinit les contours d’une formation des professionnels mieux
adaptée aux défis d’aujourd’hui et identifie de nouveaux métiers au service des usagers et des
personnes malades ou en situation de perte d’autonomie.