sur la liste des groupes de maintenance de la Fondation Suisse de

Formulaire pour l’Inscription
sur la liste des groupes de maintenance de la Fondation Suisse de Cardiologie
Vos données sont introduites dans la liste des groupes de maintenance de la Fondation Suisse de Cardiologie. Cette liste peut être téléchargée sur les sites www.swissheartgroups.ch ou envoyée aux personnes
intéressées. Les groupes enregistrés peuvent exiger en tout temps une modification de leurs données à la
Fondation Suisse de Cardiologie et seront encouragés au minimum tous les deux ans à actualiser leurs
données. La Fondation Suisse de Cardiologie n’offre aux personnes intéressées aucune garantie quant à
l’exactitude des données. Le /la médecin responsable et le/la cardiothérapeute prennent en charge et
assument la qualité du travail du groupe.
La Fondation Suisse de Cardiologie se réserve la possibilité d’effectuer une vérification des indications
fournies. Le fait de ne pas remplir, ou insuffisamment, certaines questions supprime tout droit à l’admission
sur la liste des groupes. Sont particulièrement visées les indications concernant les points suivants:
-
Médecin responsable
Responsable du programme d’activités physiques avec formation
Programme d’activités physiques
Concept de sécurité et d’urgence
Indications pour l’inscription sur la Liste des groupes de maintenance cardio-vasculaire
Nom du groupe
Localité
Site web (s'il y en a un):
Personne de contact et
adresse pour
renseignements
Nom:
Cardiothérapeute
responsable ou
moniteur/monitrice de
l’entraînement cardiaque
Nom:
Adresse:
Tél. :
(pour inscription et informations
E-mail:
d’ordre général)
Adresse:
Tél:
E-mail:
Formation:
Diplôme de cardiothérapeute GSRC
physiothérapeute
professeur de sport
autres qualifications spéc. (par ex. Qualitop):
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Autres thérapeutes
Nom:
Adresse:
Formation:
Diplôme de cardiothérapeute GSRC
physiotherapeute
professeur de sport
autres qualifications spéc. (par ex. Qualitop):
Nom:
Adresse:
Formation:
Diplôme de cardiothérapeute GSRC
physiotherapeute
sport
autres qualifications spéc. (par ex. Qualitop):
Médecin responsable
Titre, nom:
Adresse:
Tél.:
E-mail:
Titre FMH
Cardiologie
Autre:
Cours GSRC pour responsable médical de groupe de maintenance
Responsable de Programme de phase II
Autres médecins
Titre, nom:
Adresse:
Titre FMH
Cardiologie
Autre:
Cours GSRC pour responsable médical de groupe de maintenance
Responsable de Programme de phase II
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Programme d’activités
physiques

Activité 1:
Jour/heure:
Lieu:
Veuillez préciser les activités,
par ex. gymnastique, aquafit,
entraînement de la force,
marche, etc.

Activité 2:
Jour/heure:
Lieu:
S’il y a différentes heures
d’entraînement pour chaque
activité et/ou différents lieux –
prière de les mentionner !

Activité 3:
Jour/heure:
Lieu:

Activité 4:
Jour/heure:
Lieu:
Autres offres régulières
Exposés
Management du stress /
Conseils en diététique
techniques de relaxation
Excursions
autres :
Conseil à l’arrêt du tabac
Coûts à la charge des
participants/tes
Fr. par unité d’entraînement
Fr. par année/semestre
Fr. par trimestre
Autres frais:
Remarques :
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Autres données (n’apparaissant pas dans la liste publique des groupes)
Année de fondation
Forme d’organisation
(par ex. association)
Nombre de membres
Membres
Actifs:
Passifs:
Sont majoritairement des patients/patientes cardio-vasculaires
Membres avec autres maladies ou risques,
à savoir:
Concept de sécurité et
d’urgence
Le groupe de maintenance dispose d’un concept de sécurité et d’urgence,
qui a été reconnu bon par le médecin responsable, qui est régulièrement
actualisé et a été porté à la connaissance des membres.
oui
non
Le groupe dispose d’un défibrillateur externe automatique (DEA), qui est
régulièrement révisé.
oui
Evénements avec
complications sérieuses
non
Aucun
Arrêt circulatoire/ Réanimation
Accident
Autres :
A nécessité l’intervention de l’ambulance
Après entretien avec le médecin responsable, l’épisode a été tiré au
clair et a fait l’objet d’un procès-verbal.
Remarques :
Expéditeur/trice
Nom, Prénom, Fonction du/de la signataire:
Lieu, date:
Signature:
Prière de retourner vos données à:
Fondation Suisse de Cardiologie, Claudia Pohl, Schwarztorstr.18, 3000 Berne 14 ou par fax au
031 388 80 88, e-mail [email protected]. Merci beaucoup!
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