Déficits immunitaires

DEFICITS IMMUNITAIRES CONSTITUTIONNELS ET ACQUIS
V. GANDEMER
OBJECTIFS
1 -
Démarche diagnostique vis-à-vis d'un déficit immunitaire primitif :
- signes cliniques d'appel
- bilan biologique.
2 -
Classification des déficits immunitaires congénitaux primitifs.
3 -
Classification des déficits immunitaires acquis.
LES DEFICITS IMMUNITAIRES DE L'ENFANT
Si la susceptibilité aux infections est un motif fréquent de consultation en pédiatrie, les
déficits vrais de l’immunité sont rares, 1/4000 naissances. Plus de 80 génotypes et encore plus
de phénotypes sont actuellement décrits. Les plus fréquents touchent l’immunité humorale
(70%), les plus graves sont représentés par les déficits de fonction cellulaire T (20%). Il est
important d’en faire le diagnostic précocement car face à une infection le traitement doit être
précoce et intensif.
A - DEVELOPPEMENT DU SYSTEME IMMUNITAIRE
I – L’IMMUNITE NON SPECIFIQUE
Elle est représentée par le système granulo-monocytaire et le complément.
a) les granulocytes sont à la naissance en nombre augmenté (supérieurs à
10000/mm3). Leur fonction de bactéricidie es| satisfaisante. Toutefois elle est diminuée lors
d'un épisode de surinfection. Il a été décrit les diminutions de la chimiotaxie et l'opsonisation
de ces cellules.
b) Les monocytes et macrophages du nouveau-né ont acquis toutes les fonctions à
l'exception d'une diminution de la sécrétion des prostaglandines E2.
c) Le complément sérique (CH 50) est diminué de moitié, mais le taux rejoint celui
de l'adulte dans les premières semaines de la vie.
II - ETUDE DE L'IMMUNITE SPECIFIQUE
L'immunité spécifique est représentée par les lymphocytes. On connaît mal les stades
de différenciation des cellules souches pluripotentielles en lymphocytes contrairement à ce
qu'on connaît avec les autres lignées cellules. Ces cellules lymphoïdes immatures donnent
issue à deux voies distinctes soit des lymphocytes pré-T capables de migrer dans le thymus et
des lymphocytes pré-B migrant dans un compartiment périphérique équivalent de la bourse de
FABRICIUS que l'on retrouve chez les oiseaux.
a) Les lymphocytes T
Au cours de la vie foetale, les cellules pré-T migrent très tôt (10-12ème semaine) dans
le thymus qui est composé essentiellement de cellules épithéliales provenant des 3è et 4è
poches branchiales pharyngées. Sous l'action d'hormone thymique (thymuline) sécrétée par les
cellules épithéliales, il se produit une maturation des thymocytes dont on commence à voir les
premières fonctions d'immunité cellulaire vers la 10-12ème semaine. Il se produit une
maturation progressive et ces lymphocytes T migrent en périphérie dans les zones
thymodépendantes de la rate et des ganglions puis circulent. Dans le sang d'un foetus de 20-22
semaines, on peut détecter les lymphocytes T suppresseurs et facilitants (CD8-CD4). La
numération de ces lymphocytes peut donc permettre un diagnostic anténatal à la 20-22ème
semaine.
b) Les lymphocytes B :
Les lymphocytes pré-B sont détectables par la présence de chaînes immunoglobulines
dans leur cytoplasme. Puis, ces lymphocytes portent à leur surface des IgM et en faible nombre
des récepteurs pour le fragment Fc des IgG que l'on retrouve dans le foie foetal vers la 9ème
semaine et la moelle osseuse à partir de la 12-13ème semaine. Ces lymphocytes continuent
leur maturation caractérisée par l'apparition de nouvelles classes d'Ig membranaires, IgD puis
IgG, puis IgA et IgE, présence des récepteurs Fc et récepteurs pour le C3 et enfin par
l'expression membranaire des antigènes de classe II du système HLA. Ils sont détectés vers la
12ème semaine dans le foie foetal, puis dans la moelle osseuse et dans les organes lymphoïdes
périphériques burso-dépendants vers la 14-15ème semaine. Dans le sang, les lymphocytes B
sont en nombre comparable à ceux de l'adulte vers la 18ème semaine. Dans le sang du foetus,
il est possible de faire un diagnostic anténatal à la 20-22ème semaine, en effectuant une
numération des lymphocytes B.
Ces lymphocytes B se transforment en plasmocytes sous l'effet d'une stimulation
antigénique afin de produire les autres anticorps. Cette stimulation des lymphocytes B peut
être effectuée uniquement par des antigènes dépendant de lymphocytes B ou faire intervenir
des lymphocytes T dans le cas des antigènes dit thymodépendants. C'est là l'exemple de la
coopération cellulaire entre les lymphocytes B et les lymphocytes T.
Au cours de la vie foetale, la stimulation des lymphocytes B en plasmocytes est
possible et paraît précoce puisqu'une production d'IgM a été remarquée dès la 12ème semaine.
Les productions d'IgG et d'IgA sont plus tardives. Avant le 5ème mois de gestation, il se
produit un transfert placentaire des IgG de la mère à l'enfant et ce transfert est beaucoup plus
marqué durant le dernier mois. Ceci explique l'hypogammaglobulinémie du prématuré. Par
ailleurs, à la naissance un nouveau-né normal n'a que des IgG maternelles (s'il n'y a pas eu de
stimulation antigénique). Ces immunoglobulines vont diminuer progressivement après la
naissance pour disparaître entre 3 et 6 mois. Entre temps le nouveau-né aura une production
progressive de ces propres immunoglobulines dont les valeurs sont inférieures à celles de
l'adulte. Avant d'interpréter un taux d'immunoglobulines chez l'enfant, il faut se référer aux
courbes de référence pour l'âge. Les anticorps de classe IgA et IgM présents dans le lait de
mère surtout en début de lactation jouent un rôle important dans les infections dues aux
diverses bactéries, notamment les entérobactéries. A titre d'exemple, les lymphocytes B issus
des plaques de PEYER sensibilisés aux antigènes intestinaux migrent vers la glande
mammaire durant la lactation et produisent des anticorps spécifiques vis-à-vis des bactéries
présentes chez la mère et qui ont donc le plus de chance d'ensemencer l'intestin du nouveauné.
Evolution du taux sérique des immunoglobulines chez le foetus et le nouveau-né
(d'après I. Roitt).
B - LE DEROULEMENT DE LA REPONSE IMMUNITAIRE
On décrit quatre étapes successives dans la réponse immunitaire quelle soit cellulaire ou
humorale.
. La phase première est dite d'induction ou de reconnaissance. La CPA (cellules
présentant l'antigène) présente selon un mode de communication complexe, l'épitope à "son"
récepteur lymphocytaire. Parallèlement, la CPA secrète une immuno hormone (IL 1) capable
de favoriser l'activité du lymphocyte.
. La phase deux est dite de prolifération clonale. Dans cette phase, l'antigène déclenche
la multiplication des cellules spécifiques ainsi que la sécrétion de lymphokines aux fonctions
multiples (dans la réponse cellulaire) et la synthèse d'immunoglobulines (dans la réponse
humorale).
. La phase trois est dénommée effectrice. C'est au cours de cette phase - réaction
d'élimination - que s'effectue la réaction des anticorps (réponse humorale) ou des cellules
(réponse cellulaire) spécifiques avec l'antigène, et en général l'élimination de ce dernier ;
réaction désignée sous le nom d'inflammatoire pouvant être aiguë ou chronique.
. La phase quatre, qui peut artificiellement être rattachée aux trois précédentes,
correspond à la génération de lymphocytes B ou T mémoires, dont la propriété est de
recirculer dans l'attente d'une seconde ou d'une énième rencontre avec l'antigène. En fait ces
cellules mémoires, sont des cellules qui s'ajoutent en grand nombre aux cellules
préprogrammées dans la reconnaissance a priori de l'antigène. Leur plus grand nombre et peutêtre le programme de fonctionnement plus élaboré de ces cellules, expliquent la nature de la
réponse secondaire ou anamnestique beaucoup plus rapide et quantitativement plus
performante que la réponse primaire. Ces cellules mémoires et la présence d'anticorps
résiduels, expliquent notamment pourquoi un germe infectieux qui pénètre dans un organisme
connu de lui, parce qu'il l'a immunisé antérieurement, sera immédiatement neutralisé, ce qui
aura un double effet bénéfique pour l'hôte : absence d'infection et restimulation du système de
défense.
C- EVOQUER UN DEFICIT IMMUNITAIRE
1) Certaines particularités des infections peuvent faire évoquer un déficit de
l’immunité : leur fréquence et leur gravité ; la survenue d’infections plurifocales de même
qu’une infection persistante et résistante au traitement spécifique. Une des caractéristiques des
infections survenant chez le nourrisson immunodéprimé est le retentissement sur l’état général
et la courbe staturo-pondérale.
Chez l’enfant normal, les signes cliniques de l’infection sont souvent la manifestation
bruyante de la réponse immunitaire. L’absence de cette réponse immune dans certains déficits
immunitaires explique la sémiologie trompeuse des infections observées sur ces terrains.
L’évolution est torpide, la réaction inflammatoire est modérée. Par exemple les abcès
hépatiques dus à staphylocoque dans la granulomatose chronique septique (GCS) peuvent être
pauci-symptomatiques. Un autre exemple est l’absence de toute éruption dans la rougeole
grave chez l’immunodéprimé. Une autre caractéristique de ces infections opportunistes est leur
dissémination à n’importe quel organe et la possibilité d’infections à agents multiples.
Les investigations doivent être menées de façon plus rapide et agressive que chez
l’enfant normal car le pronostic de ces infections dépend de la précocité du diagnostic et de la
rapidité de mise en route du traitement.
2) Certaines infections doivent de principe faire rechercher un déficit de
l’immunité : candidose cutanéo-muqueuse récidivante, pneumonie interstitielle infectieuse
(CMV, pneumocystis carinii), légionnellose, abcès hépatique bactérien, diarrhée chronique ou
récidivante à lamblia ou à cryptosporidium, méningite récidivante.
Les déficits T conduisent à des infections à germes intracellulaires (mycobactéries,
parasites, herpeviridae, mycoses) pouvant s’exprimer dès les premières semaines de vie. Les
déficits B engendrent des infections à germes extracellulaires et à entérovirus qui ne se
manifestent pas avant 6 mois de vie. Les enfants porteurs de déficits en phagocytes
développent des infections à pyogènes et à champignons.
3) D’autres manifestations non infectieuses peuvent aussi témoigner d’un déficit
immunitaire.
 Les troubles digestifs sont dominés par la diarrhée chronique sévère, précoce,
rebelle aux traitements classiques et/ou par une cassure de la courbe de poids.
 Signes apparemment non évocateurs : eczéma et thrombopénie du nouveau-né,
hypocalcémie et cardiopathies congénitales, manifestations auto-immunes ou
d'hypersensibilité (arthrite, cytopénie, glomérulonéphrite), allergies et accidents
médicamenteux.
 Dissémination d'un vaccin vivant comme le BCG ("Bécégite") ou le virus polio
oral.
 Lymphomes et cancers épithéliaux (digestifs en particuliers)
4) notion d’un déficit connu ou suspecté dans la fratrie (ou décès non expliqué en
bas âge)
D - CONFIRMER UN DEFICIT IMMUNITAIRE
Pour étayer le diagnostic de déficit immunitaire constitutionnel, en dehors de la notion
d’un déficit connu ou suspecté dans la fratrie et des éléments d’orientation clinique, des
examens complémentaires de dépistage sont à envisager.
1) L’étude de l’immunité innée (phagocytose et système du complément) relève de:
- Numération des polynucléaires neutrophiles: on parle de neutropénie lorsqu'il existe
moins de 1000 PN/mm3.
- Etude des fonctions des polynucléaires lorsque leur nombre est normal ou augmenté :
chimiotactisme (migration leucocytaire), phagocytose et étude de la fonction bactéricide (test
au nitrobleu de tétrazolium, chimioluminescence) .
- Dosage du complément CH50.
2) L’étude de l’immunité adaptative comprend (responsable de la mémoire
immunitaire) :
a) l’étude de l'immunité cellulaire :
Cette immunité est représentée par les lymphocytes T et les cellules NK.
- Numération des lymphocytes totaux d'après la numération sanguine et étude des souspopulations lymphocytaires.
part des lymphocytes T : 75 %.
- Exploration fonctionnelle de ces lymphocytes T. L'examen simple est la réaction
d'hypersensibilité retardée, représentée par l’IDR à la tuberculine lorsque le malade a
eu le B.C.G ou par le multitest Mérieux. On peut aussi étudier la fonction des
lymphocytes T in vitro en les stimulant par différents mitogènes et antigènes.
b) l’ exploration de l'immunité humorale :
Cette immunité est représentée par les lymphocytes B.
- Numération des lymphocytes B (25 % des lymphocytes).
- Dosage pondéral des immunoglobulines (à interpréter en fonction de l’âge): IgD,
IgM, IgG, IgA et IgE (et sous-classes)
- Dosage des anticorps après vaccinations et de groupes sanguins.
E -PRINCIPAUX DEFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS
1-
Déficits de l’immunité non spécifique ou innée
(10 % des déficits immunitaires héréditaires)
a) Anomalies fonctionnelles des granulocytes :
- La granulomatose septique chronique familiale à transmission récessive liée au
sexe (ou encore autosomique récessive) est l'exemple typique. Quatre gènes au moins sont
impliqués : le gp91 qui est muté dans 60 % des cas et est porté par l’X ; le p22, le p47 et le
p67, tous 3 de transmission autosomique récessive.
La phagocytose est normale mais le métabolisme oxydatif est altéré. Les infections
apparaissent souvent au cours de la première année, siégeant au niveau de la peau, des
ganglions, de la sphère ORL ou systémiques. Il s'agit l'infections bactériennes (en particulier
de staphylocoque) ou fongiques (candida et aspergillus). Cette affection évolue avec formation
de granulome dans les différents viscères. Il existe une hyperleucocytose avec augmentation
des immunoglobulines.
Le diagnostic repose sur le test de réduction du nitrobleu de tétrazolium et sur le test de
chimioluminescence (énergie lumineuse proportionnelle à l’activité microbicide). Le
traitement repose sur une prophylaxie antiinfectieuse par Bactrim et itraconazole. Un
traitement par IFNg est proposé par certaines équipes et une allogreffe de cellules souches
hématopoïétiques (CSH) est discutée dans les cas sévères.
Le diagnostic anténatal est possible.
- Il existe d'autres anomalies qualitatives des phagocytes touchant le
chimiotactisme et non la bactéricidie (syndrome de Buckley, syndrome de Chediak Higashi,
syndrome du leucocyte paresseux) ou encore l'adhésion leucocytaire (LAD ou déficit
d'adhésion leucocytaire caractérisé par des infections cutanées sans pus et des infections
systémiques avec très grande polynucléose sanguine).
b) Agranulocytose (déficit quantitatif)
c) Déficits du complément
Ils sont surtout responsables de manifestations auto-immunes. Les déficits en C3, C5,
C6, C7 et même C8 sont néanmoins responsables d'infections bactériennes graves et
sévères en particulier de méningites.
2Déficits de l'immunité humorale
(70 % des déficits immunitaires héréditaires dont la majorité sont des déficits en IgA)
- Agammaglobulinémie liée au sexe (Bruton)
Les infections de la sphère ORL, pulmonaires, digestives surviennent après le 6ème
mois. On déplore des infections virales entérales récidivantes et méningées chroniques. Cette
affection se transmet selon un mode récessif lié au sexe. Le diagnostic repose sur l'absence de
lymphocytes B et d'immunoglobulines sériques. Le traitement substitutif apporte des
immunoglobulines intraveineuses (IGIV) à la dose de 400 à 500 mg/kg afin de maintenir un
taux résiduel d'IgG > 7-8 g/l (soit tous les 15 à 21 jours). L'évolution se fait vers la dilatation
des bronches, des sinusites chroniques et des atteintes ménigées chroniques. Le traitement des
surinfections bronchiques et la kinésithérapie respiratoire sont essentiels. Le diagnostic
anténatal est possible (gène btk en Xq22).
- Déficits dissociés de l'immunité humorale : déficit en IgM sérique, déficit en IgA.
Ce dernier déficit est fréquent (0.3% de la population) mais les manifestations ne sont pas
univoques : infections ORL et bronchiques, allergies diverses, maladies auto-immunes (lupus,
intolérance au gluten ...). Les perfusions d’IGIV sont habituellement contre-indiquées du fait
du risque de réaction anaphylactique (risque de production d’Ac anti IgA, IgA contenues à
doses très faibles dans les solutés d’IGIV).
- Hypogammaglobulinémie transitoire de la première enfance. Il s'agit de
nourrissons présentant des infections ORL ou bronchiques après le 6ème mois de vie alors que
les IgG maternelles ont disparu. Le taux des immunoglobulines sériques est diminué mais le
taux des lymphocytes B est normal et les anticorps vaccinaux sont présents. Les perfusions
d'immunoglobulines ne sont le plus souvent pas nécessaires puisqu’il s’agit d’un simple retard
de maturation du système immunitaire.
- Déficit commun variable. Ce groupe est très hétérogène, caractérisé par une
hypogammaglobulinémie (IgG et IgA basses avec peu de réponse anticorps) avec présence de
lymphocytes B. Le tableau est variable d'un malade à l'autre, dominé par des infections
bactériennes (infections virales et parasitaires possibles) et des manifestations inflammatoires
chroniques (du tube digestif, infiltrats pulmonaires, polyadénopathie, hépatomégalie) voire
auto-immunes dans 50% des cas. Leur prise en charge est difficile et peut conduire à
l’indication d’une greffe de CSH dans la 2Þme enfance, un déficit T étant fréquemment associé.
La fréquence des cancers est aussi augmentée. Il s’agit en fait d’une pathologie dont l’âge de
révélation n’est le plus souvent pas pédiatrique (en moyenne 28 ans).
3-
Déficits touchant principalement les lymphocytes T
(20 % des déficits immunitaires héréditaires)
Les déficits T sont les plus graves et peuvent s’exprimer par des infections dès les
premiers mois de vie. Il existe un déficit B secondaire (et donc de la fonction humorale) du fait
du déficit d’activation TH2. Ces déficits sont quantitatifs (SCID ou Di George) ou qualitatifs
(+ rares).
a) Déficits quantitatifs de l'immunité cellulaire :

L'exemple typique est représenté par le syndrome de Di George ou syndrome
vélocardiofacial (embryopathie liée à une anomalie de développement des 3ème
et 4ème arcs branchiaux à 8 SA)
La forme typique se révèle en période néonatale par une hypocalcémie sévère (par
hypoplasie parathyroïde) parfois responsable de convulsions et une cardiopathie ou anomalies
des gros vaisseaux. Il existe une dysmorphie craniofaciale avec parfois des troubles de la
déglutition et des anomalies cérébrales. Le taux bas de lymphocytes T est du à une aplasie
thymique. Heureusement, le déficit immunitaire est le plus souvent asymptomatique puisqu’il
existe en général 50 % du taux normal de lymphocytes ; seul 1/500 Di George présente un
déficit immunitaire complet. La diversité d’expression clinique est en partie liée au locus
délété impliqué en 22q11.2 (plusieurs loci possible) .
 Déficits immunitaires combinés sévères (DICS ou SCID):
Les manifestations infectieuses, surtout de nature opportuniste, surviennent à partir du
2è ou 3ème mois : ORL, pulmonaires, digestives avec hypotrophie et cassure de la courbe
staturo-pondérale.
Il n'existe pas de lymphocytes T matures (parfois prÚsence de lymphocytes T d'origine
maternelle) ; les lymphocytes B sont parfois présents. Le taux des immunoglobulines G est
ininterprétable au cours du premier mois de la vie.
Ils concernent 1:100000 naissances. Le décès survient à 95% < 1an en absence de
traitement représenté essentiellement par la greffe de CSH (sans conditionnement préalable).
Des alternatives existent pour les déficits en Adénosine deaminase ou ADA (coef ci-dessous)
avec des injections IM de PEG-ADA 1 à 2 fois par semaine et depuis peu, pour les SCID lié à
l’X par déficit en c avec les premières thérapies géniques.
La classification des SCID est basée sur l’immunophénotype des cellules lymphoïdes
présentes ou non :
NK- :
B+
T-
c/JAK3 SCID

NK+ :
déficit IL7R
NK- :
ADA SCID
dysgénésie reticulaire (associe aplasie myéloïde)
NK+ :
déficit RAG1/2
Sd Omen
ADA SCID

B-

65-90% des DICS liés à l’X ont une expression anormale de c à la surface des
cellules mononuclées. Les mutations de JAnus Kinase 3 sont de transmission AR comme les
anomalies des réarrangements V(D)J du récepteur T ou des immunoglobulines (déficit en
Recombination Activating Gene 1 et 2) ou le syndrome d’Omnen (érythrodermie,
entéropathie, HSM, hyperIgE et éosinophilie).
Les anomalies dans le métabolisme des purines sont représentées par les déficits en
Adénosine DeAminase (ADA) ou en Purine Nucléoside Phosphorylase (PNP) :
 Déficit en ADA : 20% des SCID, AR, formes partielles
 Déficit en PNP :S.neurologiques et hypergamma, déficit T moins complet
b) Déficits qualitatifs de l'immunité cellulaire :
Ils sont compatible avec la vie quelques années mais le pronostic à long terme est
mauvais.
ex: Déficit du complexe TCR (CD3 et ), Déficits en ZAP 70 (kinase associée à
la chaine du complexe CD3), Défaut en mol HLA classe II (lymphocytes dénudés)
 Syndromes hyper IgM (HIGM)
L’immunodÚficience avec hyperIgM est caractérisée par une anomalie du switch des
Immunoglobulines (ontogénie : chaine mu intracytoplasmique puis IgM de surface puis
commutation isotypique en fonction stimulation antigénique vers IgA, D, E, G) et de la
fonction T (réponse Ag). Biologiquement, les IgG et A sont effondrées alors qu’il existe des
IgM en grand nombre et le nombre des lymphocytes T et B est normal. Même si la fonction T
parait normale, ces enfants ont une susceptibilité aux infections à pneumocystis carinii et
cryptosporidies et présentent volontiers des troubles digestifs et une maladie hépatique
(cholangite sclérosante, cancer). Les pathologies auto-immunes sont fréquentes (20%).
Plusieurs anomalies moléculaires peuvent être en cause. Dans l’HIGM1, il s’agit d’un déficit
en CD40 ligand sur les lymphocytes T (Xq25-q26) et dans l’HIGM3 d’un déficit en CD40 sur
les lymphocytes B. D’autres gènes peuvent être impliquées en particulier dans les formes
autosomiques recéssives (AID et UNG pour les HIGM2 et 4)
c) Déficits immunitaires mixtes associés à d'autres anomalies :
 Ataxie-télangiectasie à transmission AR
Elle est caractérisée par une atteinte neurologique progressive, un déficit immun
combiné et des télangiectasies cutanées et oculaires, avec une augmentation de l’incidence des
cancers (++lymphomes) et une radiosensibilité. Elle fait partie des maladies avec trouble de la
réparation de l’ADN comme le syndrome de Bloom ou le Nijmegen syndrome. Plusieurs
mutations sont possible sur le gène ATM (11q22)
 Syndrome de Wiscott-Aldrich lié à l’X (WASP en Xp11)
Il est caractérisé par une thrombopénie néonatale, un eczéma précoce et sévère et un
déficit T progressif. Le traitement est symptomatique (ATB, IGIV, splénectomie voire
transfusions plaquettaires) et peut conduire à une greffe de CSH.
4-
Pathologie de l’homéostasie du système immunitaire
Plus de 18 maladies à gène identifié entrent dans cette catégorie dans laquelle la
prolifération non contrôlés des cellules de l’immunité est cause de la pathologie. En font partie
les syndromes auto-inflammatoires et fièvres périodiques, les syndromes
hémophagocytaires (Chédiak Higashi, lymphohistiocytose familiale ...), le syndrome
APECED (polyendocrinopathie et autoimmunité d’organe lié à un défaut de sélection
négative thymique), le syndrome IPEX (auto-immunité intestinale liée à un défaut en
lymphocytes T régulateurs) et les syndromes lymphoprolifératifs suivants :
 Lymphoprolifération liée à X ou syndrome de Duncan (mutation de SAP)
Il s’agit d’une dysrégulation de la réponse immunitaire à l’EBV. Lors de l’infestation
par l’EBV, 4 évolutions sont possibles : MNI fatale par hépatite fulminante,
hypogammaglobulinémie, aplasie médullaire, syndrome lymphoprolifératif. Avant la rencontre
avec l’EBV, les enfants sont sains ; on note simplement une fonction NK augmentée.
 Sd lymphoprolifératif autoimmun (ALPS)
La symptomatologie est en rapport avec un déficit de l’apoptose des T et B
autoréactifs lié à un déficit d’expression de Fas ou en Caspase 10. Les enfants présentent des
adénopathies importantes avec des manifestations auto-immunes.
F - DEFICITS IMMUNITAIRES ACQUIS-CLASSIFICATION
Ils constituent la cause la plus fréquente des déficits immunitaires.
1) Hypoprotidémie et malnutrition :
Les causes rencontrées sont : défauts d'apport de protides, fuites protidiques (syndrome
néphrotique, entéropathies exsudatives, eczéma souvent sévère).
2) Déficits en oligo-éléments (zinc, fer)
3) Insuffisance rénale.
4) Causes médicamenteuses :
. Tous les médicaments responsables de leucopénie sont responsables de déficits
immunitaires. Le risque infectieux est d'autant plus sévère que la leucopénie est importante et
prolongée. Par définition, on parle de neutropénie si < 1000 granulocytes/mm3 et de
lymphopénie si < 800 à 1000/mm3.
. Chimiothérapie antinéoplasique : la leucopénie est due à la toxicité médullaire de la
plupart de ces médicaments et est habituellement associée à une anémie et à une
thrombopénie. Les cures de chimiothérapie sont reportées lorsque le taux des leucocytes est
inférieur à 2000/mm3. La survenue d'une fièvre chez un enfant traité par chimiothérapie fait
craindre une infection et impose une numération formule sanguine afin de connaître le taux
des leucocytes. Une granulopénie et/ou une lymphopénie nécessitent une prise en charge
urgente (ATB IV).
. Les immunosuppresseurs ont souvent une toxicité médullaire globale ou parfois plus
élective sur les lymphocytes (cyclophosphamide). Un tel traitement justifie une surveillance
régulière des leucocytes et fait craindre des infections bactériennes mais aussi virales et à
germes opportunistes. Les corticoïdes, dont le mode d'action immunosuppressive est mal
connu, se compliquent rarement d'infection en absence de déficit immunitaire par ailleurs.
. Médicaments responsables de neutropénie.
5) Splénectomie :
l'absence de rate expose à des infections bactériennes parfois dramatiques. Ceci est dû
à un déficit de l'opsonisation. Les germes les plus souvent rencontrés sont : streptocoque
pneumoniae, méningocoque, hémophilus influenzae, salmonelles. La vaccination contre le
pneumoque et une antibiothérapie par la pénicilline constituent des mesures préventives. Cette
situation se rencontre après splénectomie chirurgicale ou en cas de rate non fonctionnelle
(ex:au cours de la drépanocytose).
6) Maladie de Hodgkin :
Le déficit se rencontre surtout dans les formes évoluées, III ou IV ; il y a négativation
des tests cutanés.
7) Les infections virales :
Les embryofoetopathies dues au virus de la rubéole ou au cytomégalovirus
s'accompagnaient d'anomalies immunologiques mais il ne s'agissait pas de déficits
immunitaires importants. Par ailleurs, certaines maladies virales, telle la rougeole, dépriment
transitoirement l'immunité cellulaire avec négativation des tests cutanés.
En fait, seul le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) peut induire un déficit
immunitaire majeur et prolongé (coef chapître correspondant).
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