MURRAY, Michel - CIUSSS de la Capitale

MAJ 2015-04-09
TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
SUIVI MENSUEL
Informations sur le cas index
Nom :
Prénom :
DDN :
No. LSPQ :
MÉDICATION PRESCRITE
DURÉE
(mois)
DATE DU
DÉBUT
ADHÉSION AU TRAITEMENT
Légende :
1 : Fidélité au traitement
2 : Problème de fidélité au traitement (écrire commentaires au bas)
DATE DE LA FIN
date
date
date
date
date
date
date
date
Isoniazide mg die
Rifampicine mg die
Éthambutol mg die
Pyrazinamide mg die
Lévofloxacine mg die
autre
autre
autre
Renouvellement adéquat à la pharmacie (Oui / Non)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
EFFETS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AU TRAITEMENT
Problèmes hépatiques (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Troubles gastro-intestinaux (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Céphalée (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Éruptions cutanées (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Problèmes visuels uni ou bilatéral (Éthambutol)
(ex. vision trouble, ↓ acuité visuelle, ↓ champ visuel,
altération de la discrimination des couleurs)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Problème rénaux (Streptomycine)
(Prise de poids associée à œdème périphérique)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
autre
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
autre
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non

MAJ 2015-04-09
RENDEZ-VOUS MÉDICAUX
Date du dernier rendez-vous
S’est présenté
Date prochain rendez-vous
Date du dernier rendez-vous
S’est présenté
Date prochain rendez-vous
1.
Oui/Non
7.
Oui/Non
2.
Oui/Non
8.
Oui/Non
3.
Oui/Non
9.
Oui/Non
4.
Oui/Non
10.
Oui/Non
5.
Oui/Non
11.
Oui/Non
6.
Oui/Non
12.
Oui/Non
DATE
NOTES DE L’INFIRMIÈRE