MURRAY, Michel - CIUSSS de la Capitale

Informations sur le cas index
TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
SUIVI MENSUEL
MÉDICATION PRESCRITE
Isoniazide
DURÉE
(mois)
DATE DU
DÉBUT
ADHÉSION AU TRAITEMENT
Nom :
Prénom :
DDN :
No. LSPQ :
Légende :
1 : Fidélité au traitement
2 : Problème de fidélité au traitement (écrire commentaires au bas)
date
date
date
date
date
date
date
date
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
DATE DE LA FIN
mg die
Rifampicine
mg die
Éthambutol
mg die
Pyrazinamide
mg die
Lévofloxacine
mg die
autre
autre
autre
Renouvellement adéquat à la pharmacie (Oui / Non)
EFFETS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AU TRAITEMENT
Problèmes hépatiques (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Troubles gastro-intestinaux (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Céphalée (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Éruptions cutanées (Isoniazide, Rifampicine)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Problèmes visuels uni ou bilatéral (Éthambutol)
(ex. vision trouble, ↓ acuité visuelle, ↓ champ visuel,
altération de la discrimination des couleurs)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Problème rénaux (Streptomycine)
(Prise de poids associée à œdème périphérique)
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
autre
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
autre
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
MAJ 2015-04-09
RENDEZ-VOUS MÉDICAUX
Date du dernier rendez-vous
S’est présenté
Date prochain rendez-vous
Date du dernier rendez-vous
S’est présenté
1.
Oui/Non
7.
Oui/Non
2.
Oui/Non
8.
Oui/Non
3.
Oui/Non
9.
Oui/Non
4.
Oui/Non
10.
Oui/Non
5.
Oui/Non
11.
Oui/Non
6.
Oui/Non
12.
Oui/Non
DATE
MAJ 2015-04-09
NOTES DE L’INFIRMIÈRE
Date prochain rendez-vous