Du raisonnement clinique aux transmissions ciblées

Du raisonnement clinique aux transmissions ciblées
Recommandation de la haute autorité du CHU de nantes (pas à apprendre)
 V1 accréditation :
o Reserve 1 : renforcer le respect du droit à l’info des patients et en assurer la traçabilité
o Recommandation 3 : renforcer et accélérer le plan d’action relatif au dossier patient
o Recommandation 4 : développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les actions de
coordination de la prise en charge du patient
 V2 certification :
o Certification avec suivi : assurer la prise en charge des urgences vitale / garantir dans
tous les services la conformité du circuit du médicament (rapport suivi dans un délai
de 12 mois)
o Poursuivre la démarche d’amélioration de la qualité : assurer la traçabilité de la
prescription des contentions / mettre en place une organisation permettant de
déterminer et d’inscrire dans le dossier le projet de soin individuel
 Les programmes d’amélioration de la qualité :
o Accueil et respect des droits de la personne
o Circuit des médicaments
o Urgences vitales
o Gestion documentaire
o Désinfection des dispositifs médicaux
o Dossier patient
Le projet de soin : en la prise en charge du patient par une équipe pluri professionnelle, quelles que
soient les circonstances de sa venue (accueil, diagnostic, prescription, réalisation du soin, sortie)
Processus de soins :
Etapes : Accueil => diagnostic => prescription => réalisation => Sortie ou DC
 Le dossier de soins
o Décret n°2004-802 du 29/07/2004
 Art 4311-3 (rôle propre infirmier) : il est chargé de : « la conception,
l’utilisation et la gestion du dossier de soins infirmiers »
o Le dossier patient :
 Au chu : validité par le CIM-DP
 Charte de gestion du dossier patient
o Dépôts des initiales des auteurs
o Recueil des données administratives
o Transmissions des informations / choix du patient
o Synthèse de soins (entrée – sortie)
o Cible, données, actions, résultats
o Transmission par cible
o Diagramme Observation médicale
o Prescription
o Surveillance
o Feuilles de suivi

 Recueil de données administratives (au chu nantes)
o Etiquette du patient
o Médecin traitant
o HL, HO, HDT psychiatrie
o Complété et édité via clinicom , renseigné par les bureaux d’admissions
 Transmission des info / choix des patient
o Personne à prévenir
o Personne de confiance
o Info concernant votre santé (refus de donner des infos à…)
 Feuille de dépôt d’initiales des auteurs dans le dossier de soins
o Etiquette patient + UF
o Nom Prénom fonction, initiale : 1ère lettre du prénom + 2ères lettres du nom
o Signature
 Synthèse de soin (couleur saumon au chu nantes)
o Macrocible d’entrée (date + heure entrée motif d’hospitalisation, atcd
o Evaluation de la douleur à l’entrée
o Etat du patient physiquement et psychologiquement
o Environnement sociofamilliale
o Bilan prévisionnel de sortie (quel ambulance etc…)
 Synthèse de sortie
o Résumé de l’hospitalisation
o Macrocible de sortie (date d’entrée, heure), motif de sortie
o Condition de sortie, continuité dans les soins, en cas de décès, circonstances
 Feuille de transmission
o Date heure / initiales / cibles / données / actions / résultats
 Feuille de trans par cible (feuille destiné à l’allaitement gros pansement d’escarre…)
 Diagramme de soins
 Observation médicale – évolution
 Le dossier de soins
o 3 feuilles de surveillance
 Feuille de surveillance rapproché
o Feuille de suivi hydrique, alimentaire,
o Feuille de prescription médicale
o Dossier de soins « hôpital de jour »
o
UF + Etiquette patient + couleurs + mettre le jour + couleur as matin / soir / nuit
Unité de fonction
La traçabilité des écrits
 Les critères de qualité
o Lisibles (crayon de bois interdit)
o Indélébiles
o Sans abréviations

 Les informations centrées sur le patient
o Pertinentes, nécessaires, utiles
o Sans jugement de valeur
o Respectueuses de la confidentialité
 La traçabilité des écrits
o Ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait
o Les écrits assurent la continuité de la prise en charge
o Il permettent de tracer l’efficacité des soins coordonnés
 Traçabilité de l’information délivrée
o Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé => loi du 04/03/02
o Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et dévaluer sa
compréhension
o Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de santé, dans le cadre de nos
compétences