Du raisonnement clinique aux transmissions ciblées Recommandation de la haute autorité du CHU de nantes (pas à apprendre) V1 accréditation : o Reserve 1 : renforcer le respect du droit à l’info des patients et en assurer la traçabilité o Recommandation 3 : renforcer et accélérer le plan d’action relatif au dossier patient o Recommandation 4 : développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les actions de coordination de la prise en charge du patient V2 certification : o Certification avec suivi : assurer la prise en charge des urgences vitale / garantir dans tous les services la conformité du circuit du médicament (rapport suivi dans un délai de 12 mois) o Poursuivre la démarche d’amélioration de la qualité : assurer la traçabilité de la prescription des contentions / mettre en place une organisation permettant de déterminer et d’inscrire dans le dossier le projet de soin individuel Les programmes d’amélioration de la qualité : o Accueil et respect des droits de la personne o Circuit des médicaments o Urgences vitales o Gestion documentaire o Désinfection des dispositifs médicaux o Dossier patient Le projet de soin : en la prise en charge du patient par une équipe pluri professionnelle, quelles que soient les circonstances de sa venue (accueil, diagnostic, prescription, réalisation du soin, sortie) Processus de soins : Etapes : Accueil => diagnostic => prescription => réalisation => Sortie ou DC Le dossier de soins o Décret n°2004-802 du 29/07/2004 Art 4311-3 (rôle propre infirmier) : il est chargé de : « la conception, l’utilisation et la gestion du dossier de soins infirmiers » o Le dossier patient : Au chu : validité par le CIM-DP Charte de gestion du dossier patient o Dépôts des initiales des auteurs o Recueil des données administratives o Transmissions des informations / choix du patient o Synthèse de soins (entrée – sortie) o Cible, données, actions, résultats o Transmission par cible o Diagramme Observation médicale o Prescription o Surveillance o Feuilles de suivi Recueil de données administratives (au chu nantes) o Etiquette du patient o Médecin traitant o HL, HO, HDT psychiatrie o Complété et édité via clinicom , renseigné par les bureaux d’admissions Transmission des info / choix des patient o Personne à prévenir o Personne de confiance o Info concernant votre santé (refus de donner des infos à…) Feuille de dépôt d’initiales des auteurs dans le dossier de soins o Etiquette patient + UF o Nom Prénom fonction, initiale : 1ère lettre du prénom + 2ères lettres du nom o Signature Synthèse de soin (couleur saumon au chu nantes) o Macrocible d’entrée (date + heure entrée motif d’hospitalisation, atcd o Evaluation de la douleur à l’entrée o Etat du patient physiquement et psychologiquement o Environnement sociofamilliale o Bilan prévisionnel de sortie (quel ambulance etc…) Synthèse de sortie o Résumé de l’hospitalisation o Macrocible de sortie (date d’entrée, heure), motif de sortie o Condition de sortie, continuité dans les soins, en cas de décès, circonstances Feuille de transmission o Date heure / initiales / cibles / données / actions / résultats Feuille de trans par cible (feuille destiné à l’allaitement gros pansement d’escarre…) Diagramme de soins Observation médicale – évolution Le dossier de soins o 3 feuilles de surveillance Feuille de surveillance rapproché o Feuille de suivi hydrique, alimentaire, o Feuille de prescription médicale o Dossier de soins « hôpital de jour » o UF + Etiquette patient + couleurs + mettre le jour + couleur as matin / soir / nuit Unité de fonction La traçabilité des écrits Les critères de qualité o Lisibles (crayon de bois interdit) o Indélébiles o Sans abréviations Les informations centrées sur le patient o Pertinentes, nécessaires, utiles o Sans jugement de valeur o Respectueuses de la confidentialité La traçabilité des écrits o Ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait o Les écrits assurent la continuité de la prise en charge o Il permettent de tracer l’efficacité des soins coordonnés Traçabilité de l’information délivrée o Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé => loi du 04/03/02 o Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et dévaluer sa compréhension o Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de santé, dans le cadre de nos compétences