Formulaire « Demande de subventions par un tiers » TABLE DES MATIERES 1) Titre de la proposition / prestation ........................................................................... 2 2) Résumé de la proposition / prestation .................................................................... 2 3) Auteur(s) de la proposition / prestation .................................................................. 2 4) Institution de rattachement de la proposition / prestation................................. 2 4.1) Forme juridique de l’institution de rattachement ..................................................... 2 4.2) Activité générale principale de l’institution de rattachement ................................. 2 4.3) Bilan annuel récent de l’institution de rattachement .............................................. 2 5) Description de la proposition / prestation .............................................................. 2 6) But / objectif(s) de la proposition / prestation ....................................................... 3 7) Action(s) / prestation(s) mise(s) à disposition ...................................................... 3 8) Besoin(s) / utilité au(x) quel(s) répond la proposition / prestation .................. 3 9) Public(s) cible(s) de la proposition / prestation .................................................... 3 10) Organisation de mise en œuvre et de suivi de la proposition / prestation ... 3 11) Partenaire(s) de la proposition / prestation et collaboration(s) prévue(s)..... 3 12) Budget et plan de financement .................................................................................. 3 12.1) Budget annuel ............................................................................................................ 3 12.2) Ressources humaines (détail) ................................................................................. 4 12.3) Ressources matérielles (détail) ............................................................................... 4 12.4) Participation de l’institution et des autres partenaires (détail) ............................ 4 12.5) Participation demandée à l’Etat .............................................................................. 4 13) Planning annuel .............................................................................................................. 4 13.1) Etapes de la proposition ........................................................................................... 4 13.2) Dates de mise à disposition des prestations......................................................... 4 14) Evaluation prévue de la proposition / prestation................................................... 5 15) Autre(s) information(s) utiles(s) ................................................................................. 5 16) Liste des annexes........................................................................................................... 5 Service de la santé publique – Département de la santé et de l'action sociale www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [email protected] Formulaire « Demande de subventions par un tiers » 1) Titre de la proposition / prestation 2) Résumé de la proposition / prestation 3) Auteur(s) de la proposition / prestation 4) Institution de rattachement de la proposition / prestation 4.1) Forme juridique de l’institution de rattachement 4.2) Activité générale principale de l’institution de rattachement 4.3) Bilan annuel récent de l’institution de rattachement 5) Description de la proposition / prestation Service de la santé publique – Département de la santé et de l'action sociale www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [email protected] 2 Formulaire « Demande de subventions par un tiers » 6) But / objectif(s) de la proposition / prestation 7) Action(s) / prestation(s) mise(s) à disposition 8) Besoin(s) / utilité au(x) quel(s) répond la proposition / prestation 9) Public(s) cible(s) de la proposition / prestation 10) Organisation de mise en œuvre et de suivi de la proposition / prestation 11) Partenaire(s) de la proposition / prestation et collaboration(s) prévue(s) 12) Budget et plan de financement 12.1) Budget annuel Service de la santé publique – Département de la santé et de l'action sociale www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [email protected] 3 Formulaire « Demande de subventions par un tiers » 12.2) Ressources humaines (détail) 12.3) Ressources matérielles (détail) 12.4) Participation de l’institution et des autres partenaires (détail) 12.5) Participation demandée à l’Etat 13) Planning annuel 13.1) Etapes de la proposition 13.2) Dates de mise à disposition des prestations Service de la santé publique – Département de la santé et de l'action sociale www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [email protected] 4 Formulaire « Demande de subventions par un tiers » 14) Evaluation prévue de la proposition / prestation 15) Autre(s) information(s) utiles(s) 16) Liste des annexes Service de la santé publique – Département de la santé et de l'action sociale www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [email protected] 5