Formulaire de demande de subvention

Formulaire
« Demande de subventions par un tiers »
Service de la santé publique – Département de la santé et de l'action sociale
www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [e-mail]
TABLE DES MATIERES
1) Titre de la proposition / prestation ........................................................................... 2
2) Résumé de la proposition / prestation .................................................................... 2
3) Auteur(s) de la proposition / prestation .................................................................. 2
4) Institution de rattachement de la proposition / prestation................................. 2
4.1) Forme juridique de l’institution de rattachement ..................................................... 2
4.2) Activité générale principale de l’institution de rattachement ................................. 2
4.3) Bilan annuel récent de l’institution de rattachement .............................................. 2
5) Description de la proposition / prestation .............................................................. 2
6) But / objectif(s) de la proposition / prestation ....................................................... 3
7) Action(s) / prestation(s) mise(s) à disposition ...................................................... 3
8) Besoin(s) / utilité au(x) quel(s) répond la proposition / prestation .................. 3
9) Public(s) cible(s) de la proposition / prestation .................................................... 3
10) Organisation de mise en œuvre et de suivi de la proposition / prestation ... 3
11) Partenaire(s) de la proposition / prestation et collaboration(s) prévue(s)..... 3
12) Budget et plan de financement .................................................................................. 3
12.1) Budget annuel ............................................................................................................ 3
12.2) Ressources humaines (détail) ................................................................................. 4
12.3) Ressources matérielles (détail) ............................................................................... 4
12.4) Participation de l’institution et des autres partenaires (détail) ............................ 4
12.5) Participation demandée à l’Etat .............................................................................. 4
13) Planning annuel .............................................................................................................. 4
13.1) Etapes de la proposition ........................................................................................... 4
13.2) Dates de mise à disposition des prestations......................................................... 4
14) Evaluation prévue de la proposition / prestation ................................................... 5
15) Autre(s) information(s) utiles(s) ................................................................................. 5
16) Liste des annexes........................................................................................................... 5

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2
1) Titre de la proposition / prestation
2) Résumé de la proposition / prestation
3) Auteur(s) de la proposition / prestation
4) Institution de rattachement de la proposition / prestation
4.1) Forme juridique de l’institution de rattachement
4.2) Activité générale principale de l’institution de rattachement
4.3) Bilan annuel récent de l’institution de rattachement
5) Description de la proposition / prestation

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www.santepublique.vd.ch – T 41 21 316 42 00 – F 41 21 316 42 78 – E [e-mail]
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6) But / objectif(s) de la proposition / prestation
7) Action(s) / prestation(s) mise(s) à disposition
8) Besoin(s) / utilité au(x) quel(s) répond la proposition / prestation
9) Public(s) cible(s) de la proposition / prestation
10) Organisation de mise en œuvre et de suivi de la proposition / prestation
11) Partenaire(s) de la proposition / prestation et collaboration(s) prévue(s)
12) Budget et plan de financement
12.1) Budget annuel

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12.2) Ressources humaines (détail)
12.3) Ressources matérielles (détail)
12.4) Participation de l’institution et des autres partenaires (détail)
12.5) Participation demandée à l’Etat
13) Planning annuel
13.1) Etapes de la proposition
13.2) Dates de mise à disposition des prestations

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5
14) Evaluation prévue de la proposition / prestation
15) Autre(s) information(s) utiles(s)
16) Liste des annexes