Les ATTEINTES PLEXUELLES

Les ATTEINTES PLEXUELLES.
I.
Le plexus lombaire.
Anatomie.
il est formé par les branches antérieures de T12 à L4 (L1 reçoit une anastomose de T12).
Elles se distribuent à la paroi abdominale, aux organes génitaux externes et aux MI.
L1 reçoit une anastomose de T12 et en donne une à L2 : elle va ensuite donner le nerf ilio hypo gastrique, ilio
inguinal et le plus souvent le nerf génito fémoral (L1 et/ou L2).
L2 donne le nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro cutané).
L2, L3 et L4 vont donner :
 Par leurs branches antérieures : nerf obturateur.
 Par leurs branches postérieures : nerf fémoral.
il a la forme d’un triangle avec le sommet au niveau du diaphragme, la base inférieure au niveau du bassin, le bord
interne est formé par les nerfs d’origine, le bord externe est formé par les branches collatérales et le bord
inférieur par les terminales.
Distribution :
les collatérales courtes qui vont se distribuer aux muscles inter transversaires de L1 à L4 :
 nerf du carré des lombes (L1, L2 et L3).
 Nerf du psoas iliaque (L2 et L3).
les collatérales longues :
 nerf ilio hypogastrique (uniquement sensitif), surtout L1.
 Ilio inguinal (uniquement sensitif) dépend de L1.
 Ces deux nerfs sont appelés abdomino génitaux : ils ont des terminaisons d’une part par des branches
abdominales pour le pyramidal, les muscles droits de l’abdomen, aux téguments inférieurs de l’abdomen (2
motrices et 1 sensitive) et des branches génitales sensitive pour le scrutum et les grandes lèvres.
 Génito fémoral (nerf mixte) : L2 qui va se terminer en deux branches : une interne génital qui sera mixte pour
les muscles crémastères et les téguments du scrutum, des grandes lèvres et du pubis et une branche externe
fémorale qui va se distribuer aux téguments du trigone fémoral.
 Nerf cutané latéral de la cuisse qui est uniquement sensitif (L2) et qui va se terminer par deux rameaux : un
postérieur à la partie postéro latérale et une antérieure pour la partie antéro latérale de la cuisse.
 Si il y a une atteinte de ces nerfs, il y aura une anesthésie de la face externe de la cuisse qui sera souvent
masquée par des paresthésies et des douleurs : mévralgie paresthésique.
terminales :
 nerf obturateur.
 Nerf fémoral.
Rapports :
Il se trouve dans le psoas iliaque.
Les collatérales IH, II, CLC et la branche terminale le nerf fémoral vont sortir sur le bord externe du muscle.
Le nerf GF va traverser le muscle.
Le nerf obturateur va descendre sur le bord interne du muscle.
La sortie se fera par différents orifices :
canal inguinal : branches génitales des nerfs IH, II et GF.
Canal crural : nerf fémoral et branche crurale GF.
Canal obturateur : nerf obturateur.
Orifice de l’arcade crurale : nerf CLC.
Etiologies : exceptionnelles.
Surtout : cancer, tumeur rétro périnéale, certains abcès pottiques (Mal de Pott), hématome en cas de traitement anti
coagulant.
Atteintes complètes : très rares.
flexion de hanche, extension du genou, adduction et les muscles inférieurs de la paroi abdominale.
Sensitive qui se superpose aux territoires des nerfs.
Paralysies des collatérales du plexus lombaire :
nerf fémoro cutané : douleur importante de la face antéro externe de la cuisse mais anesthésie sur la face
latérale de la cuisse. Il peut être atteint par des plaies traumatiques et chirurgie vasculaire, lésion en cas de port
de corset mal adapté, la ceinture du pantalon trop serrée,…
nerf génito crural et abdomino génitaux : anesthésie de l’extrémité supérieure de la face antérieure de la cuisse
(sous le pli inguinal) + paralysie sus pubienne des muscles abdominaux.
Causes
-
:
nerf IH : compression au niveau de la crête iliaque.
Nerf II : intervention sur hernie inguinale.
Nerf GF : hématome au niveau du psoas.
II.
-
Plexus sacré.
il est formé de la convergence des branches antérieures des racines L5, S1, S2 et S3.
On distingue le plexus sacré qui se distribue à la ceinture pelvienne et le MI et le plexus honteux composé de S2
et S3 et surtout S4 destiné aux organes génito pelviens et les viscères pelviens.
L5 reçoit une anastomose de L4 pour former le tronc lombo sacré qui passe en avant de la sacro iliaque.
S1 s’unit au tronc lombo sacré au niveau du bord supérieur de la grande échancrure sciatique.
S2 apparaît entre les deux faisceaux du piriforme, rejoint S1 et L5 et envoie une petite branche au plexus
honteux.
S3 longe le bord inférieur du piriforme et donne deux branches : une supérieure pour le plexus sacré et une
inférieure pour le plexus honteux.
Le plan antérieur donne naissance au nerf tibial.
Le plan postérieur donne naissance au nerf fibulaire commun.
Il a la forme d’un triangle avec comme base le trou sacré antérieur, et le sommet la grande échancrure sciatique
avec la naissance du nerf sciatique.
Il est plaqué contre la paroi postérieure du bassin, dans la loge du muscle piriforme.
En arrière, il est appliqué sur le muscle, en avant, il est recouvert par l’aponévrose du muscle, en dedans se trouve
la chaîne sympathique sacrée et en dehors la grande échancrure sciatique avec le muscle obturateur interne.
Distribution :
collatérales : destinées aux muscles de la ceinture pelvienne :
 nerf du piriforme qui provient de la face postérieure de S1 et S2 et gagne le piriforme par la face
antérieure.
 Nerf glutéal supérieur qui se distribue au petit, moyen fessier et au TFL.
 Nerf du jumeau supérieur + obturateur interne : L5 et S1.
 Nerf du jumeau inférieur + carré fémoral : L5, S1 +/-L4.
 Nerf glutéal inférieur : L5, S1, S2 +/- L4 (GF).
 Nerf cutané postérieur de la cuisse (S2 et S3) réuni avec le glutéal inférieur pour former le petit sciatique. Il
donne un rameau moteur pour le GF et un rameau cutané qui se distribue à la fesse, au périné, aux bourses, à
la face postérieure de la cuisse et au creux poplité et un rameau terminal cutané qui s’anastomose avec le nerf
saphène.
terminale : le nerf sciatique.
Sémiologie :
L4 : TA.
L5 : ECO, fibulaires, TP, EPHa, MF, BF.
S1 et S2 : TS, FCO, IJ internes (SM et ST), GF, ABD de l’hallux.
Au niveau sensitif :
 L5 : loge antéro externe de la jambe, dos du pied, gros orteil.
 S1 : face postéro externe de la cuisse, de la jambe et le bord externe du pied, la plante du pied et le 5 ième
orteil.
Etiologies :
causes traumatiques : AVP avec un gros traumatisme du bassin (fracture dislocation) mais surtout fracture
verticale du sacrum.
Causes néoplasiques : cancer de l’utérus, traitement par radio ou cobalto thérapie.
Nerf glutéal supérieur :
il est formé des branches antérieures de L5 et de S1.
Il innerve le MF, le PF et le TFL (abducteur de hanche).
Le TFL est actif lors de la marche de 0 à 40% et entre 60 et 75% lors de l’avancée du membre oscillant. La
rotation interne est également touchée. On devra le renforcer comme stabilisateur du bassin.
Atteinte : voie d’abord postéro latérale des prothèses de hanche (ou postérieure).
Prévention : incision 5 cm au dessus du grand trochanter.
Nerf glutéal inférieur :
déficit de l’extension de la cuisse.
Atonie de la fesse avec un abaissement du pli fessier et un effacement de la fossette latérale fessière quand le
sujet est debout.
Au niveau sensitif, il y a une anesthésie de la fesse et la face postérieure de la cuisse.
Déficit : surtout pendant la course, la montée des escaliers, le levé d’une chaise, la montée d’une côte.
Il y a très rarement une atteinte uniquement du NGI.