la medecine

LA MEDECINE
(MEDECINE : Science qui a pour objet le traitement des malades et des maladies)
L’HISTOIRE DE LA MEDECINE
(HISTOIRE : Récit des événements relatifs aux peuples en particulier, à l’humanité en général)
(MEDECINE : Science qui a pour objet le traitement des malades)
INTRODUCTION
L’histoire de la médecine est indissociable de celle de l’humanité. L’homme s’est probablement
préoccupé très tôt non seulement de se nourrir, de se défendre, mais aussi de porter remède à ses maux.
Pendant des siècles, médecine et religion furent confondues ; c’est la période mythique : toute force
mystérieuse, toute idée maîtresse était figurée et représentée par une divinité et constituait un mythe
source du « pourquoi ». Ce n’est qu’après Hippocrate qu’interviendra le raisonnement (le « comment ») et
que le médecin se séparera du prêtre.
LA PREHISTOIRE
La médecine a longtemps été un art sacré et magique. L’homme primitif projetait dans l’Univers ce
qu’il sentait en lui. Il avait conscience de sa pensée, de sa volonté, de sa force, et croyait tout
naturellement que les manifestations extérieures qu’il observait étaient dues à des pensées, à des
volontés, à des forces supérieures à la sienne, invisibles, insaisissables, qu’elles étaient l’incarnation
d’esprits surnaturels qu’il élevait au rang de divinités. Il s’adressa d’abord aux dieux ou à leurs
représentants pour se protéger contre les dangers qui le menaçaient, dont la maladie. Dans ces temps
lointains, l’homme ne cherchait pas le « comment » mais le « pourquoi ». Il supposait que toutes les
menaces qu’il devait affronter étaient la punition d’une faute commise. Pour guérir, il fallait dons apaiser le
courroux des dieux. Les premiers médecins étaient des sorciers ou des prêtres. Les sacrifices d’animaux
s’inscrivaient dans la même conception.
L’ANTIQUITE
En Mésopotamie, en dépit d’un haut degré de culture régnait une conception astrologique et
cosmique des phénomènes vitaux. La maladie était considérée comme possession diabolique ou punition.
Elle était la conséquence d’une faute morale ou religieuse. Il existait alors deux types de médecine : l’une
pratiquée par un magicien à l’aide d’amulettes et d’incantations et l’autre qui était constituée de
traitements à base de plantes ou d’actes chirurgicaux sommaires. La médecine n’était donc pas séparée
de la religion. Le caducée représente un serpent enroulé autour d’un bâton surmonté d’un miroir ; il
symbolise la prudence, la ruse et la prévision. En Chine, en 2000 av J.C, l’homme est à la fois Yin et Yang,
deux énergies complémentaires indissociables ; il est en bonne santé s’il y a équilibre entre ces deux
forces. En Grèce, en 500 av J.C, naquit l’esprit rationnel. Pour la première fois, on se préoccupa plus du
comment que du pourquoi. Le raisonnement remplaça en partie l’imagination. L’esquisse d’un lien entre
l’esprit et le corps est reconnue comme possible. La maladie est conçue non comme un péché qui
corrompt la personnalité mais comme une déviation à la fois somatique et psychique. Platon considérait
quant à lui que le régime et l’épanouissement étaient les meilleures thérapeutiques. Démocrite fut le
précurseur de la physique moderne en concluant que tout obéit à des lois nécessaires et éternelles
(intuition de l’atome).
Hippocrate (600 av J.C) est appelé le père de la médecine : il en élimina les explications
surnaturelles. Son œuvre est immense, elle est doctrinale mais aussi pratique, elle s’appuie sur des faits et
non des hypothèses. Il fut le premier à proclamer que la médecine est un phénomène naturel et non pas
divin. Hippocrate s’attacha à l’étude de l’influence du milieu sur le patient. Il individualisa la maladie et la
conçut comme un phénomène comprenant une cause, une pathogénie, une évolution et par suite un
traitement adapté rationnel. Selon lui, la médecine est un savoir positif qui doit être distingué de la
mythologie et de la philosophie. De divination et culture du prodige, elle se mua en observation, recherche
et analyse logique. Il formula également des principes de sagesse qui président toujours à la médecine
curative (« D’abord, ne jamais nuire ») et des règles d’hygiène. On lui doit aussi les préceptes de
déontologie inscrits dans le serment. Celui-ci fait état des devoirs du médecin envers le malade, envers ses
confrères et ses élèves et de réflexions philosophiques dont la plus célèbre est : « La vie est courte, l’art est
long, l’occasion est prompte à s’échapper, l’expérience trompeuse, le jugement difficile ». Dans le contexte
de l’époque, la légitimité de l’attitude rationnelle était difficile à établir. Il faut bien avouer que les succès
médicaux étaient minces. On continua à penser que le malade était victime de la colère des dieux.
En Egypte, en 300 av J.C, furent pratiquées les premières dissections sur l’homme. Le fait que le
corps humain soit un tout (notion chère à Hippocrate) fut oublié et une certaine spécialisation vit le jour
(gynécologues, occulistes …). Quant aux Romains, ils furent d’excellents hygiénistes mais de bien piètres
médecins. L’œuvre de Galien (200 av J.C) fut considérable ; il poursuivit celle d’Hippocrate, mais
observateur et penseur, il imprima à la science une tendance plus analytique, moins synthétique et moins
générale.
LE MOYEN - AGE
Au 4è siècle, la fin de l’Empire romain et sa division en empire d’Orient et d’Occident représente
une époque troublée, guère propice aux arts et aux sciences. La médecine de langue arabe connut son
apogée entre le 10è et le 12è siècle. Les principaux médecins furent Rhazès, Avicenne, Averrhoes et
Maimonide. Averrhoes fut le précurseur de la médecine expérimentale. Avec lui commence la médecine
scientifique et la diffusion en Europe de connaissances grecques. Les médecins de langue arabe ignoraient
l’anatomie et la physiologie car ils ne pouvaient ni disséquer, ni opérer, mais ils furent de grands praticiens
et de grands thérapeutes. Un des grands apports de la médecine arabe est certainement la conception de
l’hôpital, à la fois lieu de soins et d’enseignement, alors qu’à la même époque, en Europe, ils étaient des
asiles pour pauvres. En Occident, il n’y avait pas d’unité, les échanges intellectuels diminuaient, bridés par
l’Eglise car s’opposant aux idées révélées immuables, éternelles. Durant douze siècles, l’élan de la
médecine fut véritablement pétrifié. De plus, l’hygiène régressa : famines, épidémies …) On tomba dans
l’abstrait, la dissertation et la métaphysique.
LES TEMPS MODERNES
Une des caractéristiques du 16è siècle fut l’affirmation d’un esprit critique vis-à-vis de l’inconnu et
du prétendu connu. Artistes, savants et médecins remplacèrent les constructions de l’esprit et le
dogmatisme par l’observation des faits, l’empirisme, l’analyse. Par ailleurs, la diffusion des sciences fut
facilitée par l’existence d’une langue commune, le latin, et par l’invention de l’imprimerie. La physiologie se
trouva négligée face à l’anatomie, ce qui contribua à la stagnation de la médecine. Le 17è siècle fut non
seulement une grand siècle politique, artistique, littéraire, mais aussi scientifique. On s’interrogeait sur les
phénomènes et pour la première fois, on se préoccupait des mesures. Ainsi furent inventés le thermomètre
et le microscope. Grâce à ce dernier, M. Malpighi découvrit que les organismes vivants étaient constitués
de tissus, eux-mêmes constitués de cellules et ouvrit la voie à la bactériologie. Le 18è siècle fut appelé
« siècle des Lumières » car dans tous les domaines, on s’efforça de faire reculer les préjugés et
l’intolérance et de vulgariser le savoir (Montesquieu, Voltaire, Newton, Lamark …). Les méthodes de
raisonnement scientifique commencèrent à pénétrer dans la médecine. L’éducation, les réformes sociales,
les mesures d’hygiène et de prévention progressèrent. Un autre événement marquant fut la naissance de
la psychiatrie. L’obstétrique devint une spécialité médicale et les premières maternités furent crées.
La médecine moderne. On a assisté à trois modifications majeures : unification du doctorat en
médecine tant au niveau de l’enseignement que de la pratique, francisation grâce à laquelle le médecin et
son malade peuvent s’entretenir, et enfin, la laïcisation du domaine médical. En fait, l’évolution de la
médecine s’est faite par phases successives durant lesquelles des voies de recherche et de nouvelles
conceptions s’ajoutent aux précédentes et les corrigent sans les effacer. D’autre part, on s’intéressa à
l’étude de l’infiniment petit et la psychiatrie concentra ses efforts sur l’élaboration organique des troubles
psychiques. De plus, grâce à la découverte des rayons X au début du 20è siècle, et au perfectionnement
des techniques d’imagerie médicale, le corps du malade devint « transparent ». Il fut ainsi possible de
devancer les symptômes en découvrant une lésion. A partir de la physiologie se construisit la réflexion sur
la genèse des maladies : la pathogénie. Claude Bernard étudia entre autre le rôle du pancréas et
l’importance des nerfs vasomoteurs. Les causes de maladies restèrent longtemps inconnues. L’idée de
spontanéité morbide retarda le progrès. La notion de contagion ne s’imposa que très tard. On ignorait
l’existence des microbes. Pasteur insista sur les mesures d’hygiène (19è siècle) mais se heurta à
l’incrédulité de ses confrères. Puis, antisepsie, asepsie et anesthésie firent progresser la chirurgie à grands
pas. L’étude des maladies d’origine endogène remit en question deux principes des siècles précédents, à
savoir que les signes d’une maladie peuvent résulter d’un simple trouble fonctionnel (maladies génétiques,
carences …) et que l’unicité de chaque individu demande une attention particulière.
Aujourd’hui, à l’expérimentation au laboratoire et à l’examen clinique sont venues s’ajouter des
techniques d’exploration et de traitements. Notons aussi que la biologie cellulaire, la biologie moléculaire
et le génie génétique constituent des étapes vers la connaissance des processus fondamentaux de la vie :
reproduction, hérédité, psychisme. Les techniques de plus en plus perfectionnées du diagnostic et de la
thérapeutique ont bouleversé la pratique médicale et ont des conséquences sociales et économiques.
L’HISTOIRE DE L’EXAMEN CLINIQUE
L’ENTRETIEN AVEC LE PATIENT
Un corps humain est tout sauf neutre.
L’examen clinique est l’observation du patient sur sa personne ; il doit être entendu au sens large
comme un entretien entre deux personnes.
L’entretien permet au médecin de recueillir de nombreuses données : antécédents personnels et
familiaux, conditions d’existence, personnalité, socle socioculturel… Ainsi le médecin va apprendre ou
découvrir le motif apparent ou réel de l’entrevue, la nature et la source des plaintes, les attentes du
malade.
Des règles président à chaque entretien. Le médecin ne doit pas couper la parole au patient qui
pourrait alors omettre de mentionner un détail important. Parfois, le symptôme avoué en premier n’est
qu’un prétexte pour consulter. Le médecin en arrive parfois à découvrir l’essentiel, la cause cachée qui
permet de poser le bon diagnostic s’il considère le patient dans sa globalité.
L’examen clinique au sens strict du terme permet de constater la normalité ou l’anomalie. Il se doit
d’être rigoureux, méticuleux et complet. Cette exploration du corps va confirmer l’impression du début ou la
compléter. Pour bien examiner le patient, il faut qu’il soit dévêtu. Dans certains pays, selon la culture du
corps, il existe une résistance à se dévêtir.
LES FAIBLESSES DE LA MEDECINE ACTUELLE
La médecine est depuis longtemps et reste aujourd’hui encore à la limite du rationnel et de
l’irrationnel. La spécialisation excessive des domaines médicaux constitue peut être l’erreur majeure de la
médecine actuelle. On ne considère plus un organe mais une partie de cet organe. Or, plus on se
spécialise, plus on réduit le champ de son art et moins l’individu existe dans sa globalité. L’exercice
médical a toujours été grandement conditionné par l’état des connaissances. Or, actuellement, ces
connaissances évoluent très rapidement car de très nombreux domaines convergent vers la médecine.
D’HIPPOCRATE A LA SECONDE GUERRE MONDIALE
Hippocrate, né au Vè siècle av. JC à l’époque de l’apogée grecque (siècle de Périclès) comprit qu’il
fallait examiner le patient attentivement et le questionner sur son environnement. Sans sous-évaluer la
dualité du corps et de l’esprit, il lança les prémisses d’une médecine éthique et scientifique en rompant
avec les pratiques magico-religieuses. Le serment qui porte aujourd’hui son nom pose les bases du secret
médical. On peut y voir la prohibition de l’euthanasie : « Je ne remettrai à personne du poison ».
Galien vécut au 2è siècle après JC. Comme Hippocrate, il chercha l’origine des maux. Il publia de
nombreux ouvrages. Il chercha à apporter un remède à chaque symptôme et développa pour cela de
nombreuses potions. Mais il se heurta au fait que chaque symptôme peut être la traduction de diverses
pathologies. Il faut comprendre la cause du symptôme avant de le traiter.
Le Moyen-âge marqua une période de reflux et de régression. Pendant mille ans, l’examen clinique
va disparaître. La cause en est la détention du pouvoir par les clercs et la non circulation des ouvrages de
Galien.
A la Renaissance, le retour au classicisme redonne de l’importance au corps. Celui-ci n’est plus
« interdit » mais valorisé. L’examen déshabillé redevient possible. Morgagni déniche clandestinement des
cadavres dans les cimetières, voyant en la connaissance de l’anatomie, la clef de la médecine. C’est
seulement au 18è siècle que la circulation sanguine est découverte et 19è siècle que les dissections sont
autorisées ! Or, que pouvait faire un médecin s’il ignorait l’existence même de la circulation sanguine et ne
maîtrisait pas l’anatomie ?
Puis, l’enseignement de la médecine se développa dans les facultés et auprès des patients.
Notons qu’aujourd’hui, les étudiants Allemands et Italiens font cinq ans d’études purement théoriques
avant d’entrer en contact avec les patients.
On doit la méthode anatomo-clinique à l’autorisation de disséquer les morts et à la mise en
relation des signes de la maladie lors du vivant du malade et les observations lors des dissections.
LA MEDECINE ACTUELLE (FIN DU XXè SIECLE)
La pénicilline fut introduite en France lors de la Seconde Guerre mondiale par les Américains. Cela
marque le début de l’utilisation des antibiotiques et des progrès microbiologiques.
Les techniques deviennent de plus en plus performantes, à tel point que l’examen clinique paraît
désuet La parole a ainsi progressivement été remplacée par l’image et les chiffres. Le malade se
sent »chosifié », ce qui est désagréable pour lui mais qui peut sembler plus confortable pour le médecin.
Le vocabulaire spécifique du médecin ne fait qu’accroître l’angoisse du malade. Un patient peut
avoir recours à une attitude de déni, à tel point qu’il en oublie le discours et les explications du médecin. Il
refoule ses appréhensions et il faut savoir détecter un tel comportement afin de mettre le patient en
confiance.
La médecine actuelle a oublié qu’elle est un art. Celui d’expliquer et de comprendre. Aucune
machine ne pourra jamais remplacer l’écoute, la compréhension et le regard, éléments primordiaux à toute
relation médecin-malade. Les patients de mieux en mieux informés n’acceptent plus les médecins trop
pressés. Pourtant, certaines spécialités techniciennes comme la radiologie peuvent se passer en partie de
la relation médecin-malade.
L’EXAMEN CLINIQUE A PROPREMENT PARLER
S’entretenir avec un patient, c’est prendre le temps de l’écouter. C’est s’asseoir à côté de lui et
l’inviter à parler. C’est tout écouter : l’histoire de sa maladie, ses craintes, ses peines, ses révoltes et ses
doutes avec une grande disponibilité d’esprit. C’est saisir le moment propice, se laisser guider par le
malade.
Il faut regarder le malade. On peut lire beaucoup sur le visage d’un patient ; le teint, la mimique, la
douleur, l’anxiété… Il faut se garder de porter tout jugement. C’est le regard, mieux que le visage qui nous
dira si le malade souffre.
Enfin, il faut palper, ausculter. Approcher le corps de l’autre a toujours été vécu comme une
menace. Néanmoins, les malades apprécient le contact avec le médecin pourvu qu’il soit pratiqué avec
délicatesse et équivoque. C’est souvent à l’occasion de ce contact direct que la mémoire se ravive et que le
malade peut livrer des faits d’importance majeure. Il importe d’explique au malade ce que l’on fait et
pourquoi on le fait. L’art, c’est en fait de trouver la bonne distance.
LE RENOUVEAU DE LA MEDECINE
INTRODUCTION
Comment l’espérance de vie a-t-elle augmenté de 50 ans en un demi-siècle ? Notamment par les
progrès réanimatoires et thérapeutiques. Mais l’augmentation de la longévité comporte des revers. A force
d’entendre les bienfaits de la médecine à travers les médias, la mort est presque devenue inacceptée. La
mort est alors d’autant plus insensée qu’elle reste impensée. Mais, en parallèle de ces évolutions, on
dénote une baisse de la confiance du patient envers la médecine traduite par le recours de plus en plus
fréquent vers les médecines dites douces.
L’ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE EST-IL UNE OBSTINATION DERAISONNABLE ?
La tendance culturelle actuelle va vers l’allègement du cérémonial de deuil. Les enfants sont de
plus en plus exclus. Pourtant, le deuil était initialement un rite mis au point pour faire comprendre aux
proches leur finitude. Tout comme la tendance culturelle actuelle, le contexte médical actuel tend à éviter
la mort. En effet, pourquoi laisser mourir quelqu’un alors qu’on dispose de moyens puissants permettant
de le maintenir en vie ? Peut-être l’homme actuel ne pense-t-il qu’à vivre et oublie la mort qui est pourtant
une étape essentielle de la vie.
Après les Droits de l’Homme, les Droits du malade sont mis en avant. Il n’est pas question de
mentir au malade, mais il n’est pas non plus question de jeter un verdict définitif qui pourrait s’avérer lourd
de conséquences. Il faut bien garder à l’esprit que dans la pratique de la médecine relationnelle, il n’existe
pas une vérité mais les vérités que chaque patient veut entendre. C’est dans les derniers jours de sa vie
qu’un malade a le plus besoin de se confier afin d’accepter sereinement un terme prochain. Il faut
l’accompagner : ce n’est pas parce que l’on juge qu’une personne a 99 % de chances de mourir
incessamment sous peu qu’il faut cesser de la considérer comme vivante !
A la peur de la mort s’est ajoutée la peur de mal mourir. Auparavant (1980), la douleur était
considérée comme secondaire au diagnostic. Aujourd’hui, c’est le contraire. Notons que la perception et
l’acceptation de la douleur varient suivant les sujets. « La douleur qui se tait n’en est que plus funeste »
(Andromaque, de Racine). Les douleurs physiques ne résument pas la douleur du malade. Il existe aussi
une douleur spirituelle… Mais les antalgiques ne peuvent rien contre les grandes douleurs morales. Seule
une présence humaine est susceptible d’apaiser ces douleurs et de rendre au malade sa sérénité.
L’expression « acharnement thérapeutique » a été remplacée par la notion d’obstination
déraisonnable. L’article 37 du code de déontologie médicale, le code de la santé publique et les grandes
religions monothéistes s’accordent à penser qu’il est préférable d’éviter toute obstination déraisonnable.
LES NOUVEAUX DROITS DU MALADE
Le malade peut refuser l’application de l’acharnement déraisonnable ; il doit le signaler par écrit.
Le malade peut également décider d’arrêter son traitement ; si cela met en cause la santé publique
(maladies contagieuses), le patient met en jeu sa responsabilité civile. D’autre part ont vu le jour
l’affirmation du rôle de la personne de confiance, la prise en compte des directives anticipées et le
développement des soins palliatifs.
LES TRAITEMENTS DE FIN DE VIE
Ceux-ci se différencient de l’euthanasie et du suicide assisté. On distingue principalement l’arrêt
des dispositifs de survie artificielle et la sédation (sommeil artificiel réservé aux souffrances absolument
réfractaires).
CONCLUSION
Les nouveaux droits des malades répondent à un souci d’équilibre entre le respect de la vie et le
respect de la liberté.
Nous devons par ailleurs reconquérir l’espace déshabité d’un monde technique et scientifique qui
a perdu son âme. Cette reconquête concerne le regard que nous portons sur le sujet souffrant.
LA RELATION MEDECIN-MALADE
(RELATION : Liaison d’amitié ou d’intérêt / Echange, communication)
(MEDECIN : Celui qui exerce la médecine, c’est-à-dire celui qui a pour objectif le traitement des maladies)
(MALADE : Qui a une altération dans la santé)
« La médecine est un art à la croisée de plusieurs sciences. » G.Canguilhem.
INTRODUCTION
Avant tout, la relation médecin-malade doit être basée sur la confiance. Cette confiance passe par
le respect de règles déontologiques strictes qui assurent le malade du secret médical. Le secret médical
est une nécessité absolue d’autant plus que lorsque le malade se sent en confiance, il se confie plus
facilement, ce qui rend le diagnostic plus aisé et plus sûr. La tâche du médecin est paradoxale : il doit faire
abstraction de tout sentiment à l’égard de son patient mais doit également le considérer en tant que
personne sensible. Le médecin doit se garder d’effrayer son patient ou d’induire un comportement. Il doit
donc peser ses mots et expliquer la situation au malade. L’information du malade doit être claire, loyale et
adaptée. Ainsi, on s’aperçoit que la communication et le dialogue jouent un grand rôle puisqu’ils
conditionnent la thérapie et la suite de la relation.
Mais, face aux questions détournées du malade qui cherche espoir, faut-il révéler la vérité ? Que
dire et qu’omettre ? Plusieurs arguments sont avancés en faveur d’une vérité dite avec tact mais sans
ambiguités. Le médecin, lié à son patient par un contrat, doit livrer intégralement tout ce pour quoi il a été
requis : diagnostic, traitement et pronostic. Un malade qui n’est pas ou mal informé subit passivement la
thérapeutique et peut refuser de continuer le traitement. Le médecin peut avoir intérêt à dire la vérité afin
de ne pas être ensuite accusé d’incompétence professionnelle. Enfin, le malade doit pouvoir se préparer
sur le plan spirituel suivant ses croyances. Mais il faut faire très attention à l’état psychologique du patient
et tenir compte des éventuelles conséquences d’une telle révélation. Un homme qui n’est pas prêt à
accepter sa mort éventuelle peut chercher à s’illusionner avec des arguments compromettants pour la
suite de son traitement (charlatan, refuser son traitement, perdre tout espoir…). Lorsque la vérité est
cachée au malade, il faut toujours en informer un de ses proches qu’il faut savoir choisir puisque les
réactions des familles peuvent s’avérer imprévisibles. De toute façon, à moins de cas absolument
désespérés, il est sage de ne rien dire d’absolu et de définitif car il y a parfois d’invraisemblables
rémissions. L’obligation de dire toute la vérité n’a jamais figuré dans le serment d’Hippocrate. En ce sens, il
ne peut pas exister d’attitude formelle ; la médecine n’est pas seulement un savoir mais aussi un savoirfaire et un savoir dire ; en cela, elle est un art qui s’acquiert.
Le respect de la volonté du malade est une des règles qui président à la pratique médicale. Le
médecin ne doit pourtant pas tenir compte du désir de mourir d’un patient. En admettant qu’il reconnaisse
à un homme le droit de disposer de sa vie, comment savoir si une fois malade, il est resté dans les mêmes
sentiments, et comment pourrait-il avoir prévu toutes les éventualités ?
Ainsi transparaît la responsabilité du médecin vis-à-vis de son malade et la pratique médicale tend
à être dictée par la peur des procès. La discussion confiante est souvent remplacée par une décharge qui
ne fait qu’augmenter l’appréhension du patient. La pratique médicale devrait être basée sur la confiance
réciproque entre le médecin et le malade et non sur la crainte de poursuites judiciaires. Peut-être ce
comportement est-il dû à une idéalisation de la médecine et de ses pouvoirs.
La charte du patient hospitalisé stipule que le secret médical n’est plus opposable au patient, que
le personnel médical doit informer le malade de façon adaptée tant sur son état que sur la thérapeutique,
que les proches doivent pouvoir disposer d’un temps suffisant de dialogue avec les médecins responsables
et qu’un pronostic fatal doit être livré avec circonspection.
LE CADRE IMPLICITE DE LA RELATION MEDECIN-MALADE
Les découvertes liées à la biologie moléculaire et aux autres sciences ne prennent en médecine
leur sens qu’inscrites dans une relation humaine.
Dans une relation entre deux personnes se passent des choses inconscientes, préconscientes et
inconscientes.
La tache du médecin consiste à entrer en relation avec un patient unique afin de définir une
stratégie thérapeutique adaptée.
Le médecin et le malade se rencontrent dans un projet commun.
C’est la capacité du médecin à mettre en relation son savoir et son savoir-faire qui conditionne la
réussite du suivi.
Certaines personnes ont tendance à se détourner de la médecine car elles n’y trouvent pas les
réponses à leurs questions.
L’INFLUENCE DE L’INCONSCIENT DANS LA RELATION MEDECIN-MALADE
Lorsqu’un patient vient consulter, il fait part d’une demande consciente explicite. Mais il existe
différents niveaux à propos de la demande de consultation. Une consultation n’est pas seulement
symptomatique, elle est aussi symbolique. Des raisons inconscientes ou non formulées peuvent servir de
prétexte à une consultation. Mais le médecin peut n’entendre que le niveau explicite et ne pas porter
attention à l’appel au secours implicite. Le motif implicite peut être le besoin de parler à quelqu’un capable
d’écouter. Le médecin doit être à même d’appréhender chaque aspect de la maladie. En effet, il convient
de faire attention au sens que prend une maladie dans l’histoire d’un sujet donné. En écoutant, on peut
apprendre beaucoup, même des choses que le patient n’ose pas s’avouer à lui-même.
Parfois, les symptômes sont symboliques. La symbolique du symptôme est différente suivant
l’histoire propre du patient. Le médecin doit rester constamment attentif et questionner son patient.
Les conflits non réglés avec une personne disparue mènent souvent à des deuils pathologiques du
fait d’un sentiment de culpabilité.
Bref, des facteurs conscients et inconscients influent dans toute relation humaine, et de manière
exacerbée en médecine.
Le médecin met lui aussi en place de nombreux mécanismes de défense qui l’empêchent d’être
totalement réceptif aux plaintes du sujet. L’histoire propre du médecin intervient donc également dans la
relation médecin-malade. Il peut arriver que le médecin ressente très fortement la dépression d’un malade.
Il doit savoir s’en préserver tout en l’intégrant ; c’est le mécanisme de l’empathie (partage émotionnel
ajusté). En ayant conscience qu’il est soumis à son inconscient, le médecin gagne en degrés de liberté
quant à la compréhension du malade.
La capacité à rencontrer quelqu’un est à la fois la capacité à s’écouter soi-même et à écouter
l’autre.
Tout le monde ne partage pas la même représentation du médecin.
Les conceptions de la maladie et de la médecine diffèrent selon les époques, les cultures et les
personnes.
Le médicament est un symbole fort. Il est synonyme de soins, d’espoir et de résultats. C’est sur ces
aspects que joue l’effet placebo.
Il peut arriver que le patient se sente inférieur au médecin (du fait de sa vulnérabilité (déshabillé)
ou de son manque de connaissances) et qu’il se retranche derrière un comportement infantile. Un tel
comportement peut induire une relation transféro-contretransférentielle.
L’observance (c’est-à-dire le respect des prescriptions) est en rapport avec l’accessibilité du
médecin. En effet, le médecin doit prendre le temps d’expliquer, de décrire les effets bénéfiques mais aussi
les effets secondaires de tout traitement. Le médecin doit rester accessible aux réticences du patient.
Il existe un sens aux actes médicaux, tout comme il existe un sens aux maladies.
L’EFFET PLACEBO
On a observé qu’un certain nombre de produits n’ayant pas de principes chimiques actifs
entraînent des guérisons. Comment l’expliquer ? Par le double symbole du médicament et de la
prescription. Effectivement, l’efficacité d’un médicament est due à des principes chimiques actifs mais
aussi au sens de la prescription : le patient est convaincu que la médicament est bon. Des études ont
montré que si le patient et le médecin sont tous deux convaincus de l’efficacité du médicament, l’effet
placebo est très souvent au rendez-vous, en tout cas beaucoup plus que lorsque seulement un des
protagonistes est convaincu.
L’INTIMITE FAMILIALE
Souvent, la famille se réorganise autour de la maladie et de ses symptômes. Il faut donc que le
médecin prenne le temps de considérer quelle place prend la maladie dans l’organisation familiale. Pour
comprendre des symptômes, il faut parfois les réinsérer dans une dynamique familiale. Pénétrer dans
l’intimité familiale nécessite beaucoup de tact de la part du médecin. Le médecin doit trouver sa place.
LE LANGAGE
L’homme communique par la parole mais aussi par les gestes. La parole est spécifique à l’homme
et peut s’avérer symbolique. Le langage permet au patient d’exprimer ses douleurs, ses craintes, ce qui
renseigne utilement le médecin. Le langage permet également de tisser des liens. Ainsi, le langage va audelà de l’utile.
LES PRINCIPES PRESIDANT A LA RELATION MEDECIN-MALADE
La relation médecin-malade est la rencontre d’une conscience et d’une confiance.
La prudence est de mise. Le médecin doit être attentif aux mots qu’il emploie et aux mots utilisés
par le patient. Le médecin doit s’exprimer avec tact et sans ambiguïtés. L’humilité est également de
rigueur. Le médecin doit être conscient des limites de son savoir et de son savoir-faire et doit savoir le
reconnaître dans certaines situations. Dans ces conditions, la relation médecin-malade est réfléchie et
thérapeutique ; elle fait office d’alliance contre la maladie.
Le médecin est tenu de suivre des règles. Ainsi, il obéit à la fois à la loi comme tous les citoyens, à
la morale qui est personnelle, à l’éthique et au code de déontologie.
CONCLUSION
Les questions posées aux médecins sont de plus en plus complexes et imprévisibles. D’autre part,
le cadre dans lequel le médecin peut élaborer sa réponse est souvent inadapté à la dimension humaine et
sociale exigée par le malade.
LA SANTE ET LA MALADIE
« Le meilleur médecin est celui qui sait le mieux prévoir et prédire ». Hippocrate.
« La santé est la vie dans le silence des organes ». R. Leriche.
DEFENIR LA SANTE
Définir la santé semble être une tache bien ardue. Néanmoins, les nombreuses définitions
proposées se ramènent à deux conceptions : la santé comme absence de maladie et la santé comme
capacité de résistance à la maladie.
La définition de la santé fondée sur les statistiques comporte de nombreux paradoxes. La limite
entre le normal et l’anormal est ici prise en défaut car certaines altérations pathologiques sont infiniment
plus fréquentes que l’état de santé. C’est le cas par exemple de la carie dentaire qui, statistiquement,
représenterait le normal.
La maladie est inhérente à la vie. Elle n’est pas propre à l’homme ; elle atteint tout ce qui vit :
animaux, plantes… En effet, le monde vivant est constitué des mêmes structures physico-chimiques, régi
par les mêmes lois et exposé aux mêmes dangers.
LA MEDECINE ET SES PARADOXES
La science répand ses bienfaits. Des personnes qui étaient condamnées à mourir sont sauvées.
Vaccins, antibiotiques, hormones, vitamines, chirurgie et bien d’autres encore permettent de vaincre de
nombreuses maladies. On s’émerveille en comparant l’état sanitaire d’aujourd’hui à celui des temps
passés. Les progrès réalisés ont été plus importants dans les cinquante dernières années que pendant les
millénaires antérieurs. Malheureusement, si la médecine gagne sur certains tableaux, elle perd sur
d’autres. Elle guérit et diminue les maladies dégénératives, cardiovasculaires, cancéreuses, elle remporte
des victoires parfois totales sur les maladies infectieuses mais elle doit par contre faire face à
l’augmentation des maladies dites de civilisation… Le progrès est accompagné de nouvelles causes de
mortalité que l’on peut néanmoins vaincre par des actions préventives.
LA MEDECINE : PROGRES ET CONSEQUENCES
L’HOMME DERESPONSABILISE
La médecine moderne est caractérisée par son extension, par son évolution technologique et sa
spécialisation. Les conséquences de ses progrès sont médicales, démographiques, sociales et
économiques.
L’homme compte trop sur la médecine et les organismes sociaux pour le défendre contre la
maladie et pas assez sur la force curative naturelle qui est en lui. Du droit aux soins, il est passé du droit à
la santé. Il a lui-même les clefs d’une bonne santé et d’une certaine longévité. La Sécurité sociale décharge
l’homme du fardeau de prévoir. Elle peut lui enlever parfois la volonté même de guérir. En fait, la difficulté
vient du fait qu’il y a intrication entre le système de santé et l’économie générale. Le malade qui n’a plus à
payer tend à souhaiter la médecine plus onéreuse, les soins plus prolongés. Le médecin intervient dans ce
cas à titre d’arbitre entre les possibilités de la société et les exigences du malade.
Notons qu’une des causes de croissance des dépenses de santé est la peur de la maladie. La
complexité des examens et des techniques ne doit pas masquer aux yeux du médecin l’homme avec ses
angoisses et sa détresse.
LA TECHNICISATION
La spécialisation médicale faite d’une instrumentation et d’une habileté technique particulières confère au
médecin plus de capacité, plus d’efficacité et au malade plus de sûreté. Mais elle a ses inconvénients. Le
malade peut se sentir perdu et parfois avoir l’impression d’être mis sur une chaîne de fabrication. Sacha
Guitry a ironisé à ce sujet : « Tel soigne le cœur, cet autre le rein, cet autre le cerveau, qui soigne le
malade ? » Le spécialiste ne doit pas s’en tenir à la seule technicité mais s’efforcer de posséder une
culture médicale assez vaste afin d’appréhender le sujet tant physique que moral dans sa globalité.
En 1937, René Leriche déclarait déjà : « Entraînée par un tourbillon de découvertes, la médecine est
comme étourdie. Ivre d’analyse et de nouveautés, elle aspire à une minute de synthèse. Sans se l’avouer,
elle a peur, elle sent le danger auquel elle ne va peut-être pas pouvoir résister : celui d’oublier l’homme qui
est son objet, l’homme total de chair et de sentiments ».
L’INFORMATION MEDICALE DU PUBLIC
« Dans l’Antiquité on divulgue, au 18è siècle, on propage, au 20è siècle on vulgarise ». G. Canguilhem.
CRITIQUE DE LA MEDECINE
Ivan Illich, reproche à la médecine de surmédicaliser la vie, d’avoir quitté le service de l’homme pour celui
de la technique. Selon lui, l’hygiène joue un plus grand rôle que la médecine. Il qualifie de « iatrogénèse
clinique » l’entreprise médicale qui menace la santé car trop de médecine peut conduire à des effets
inverses de ceux recherchés.
Selon John Salk, « auparavant on luttait contre la mort, aujourd’hui on lutte pour la vie ; auparavant on
luttait contre la maladie, aujourd’hui on lutte pour la santé. »
GUERISSEURS
Le guérisseur est celui qui, non médecin, prétend vaincre la maladie par des procédés personnels
irrationnel. Il existe en France presque autant de guérisseurs que de médecins. Les progrès de la médecine
n’en ont diminué ni le nombre ni la variété. La médecin est démystifiée, vulgarisée. Or, la grande majorité
de gens est attirée par le mystère. Notons que les soins procurés par un guérisseur, s’ils font perdre du
temps dans les affections organiques graves, peuvent s’avérer très dangereux.
LES VERTUS ET LES PRINCIPES TRADITIONNELS DE LA MEDECINE
« Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets
qui me seront confiés ». Hippocrate.
Le malade et le médecin ne peuvent pas se résigner à n’être plus que des engrenages
impersonnels dans la machinerie des sécurités sociales, des administrations obsédées par les chiffres et
les statistiques.
La médecine impose à celui qui la pratique de mettre en œuvre son savoir et sa conscience pour
prévenir et guérir les maladies, pour repousser la mort aux limites extrêmes, pour atténuer la douleur, pour
consoler aussi car le médecin doit se préoccuper de l’esprit comme du corps de son malade.
Quatre principes ont de tout temps constitué la base de l’exercice de la médecine : le secret
médical (aujourd’hui absolu par des dérogations), le libre choix du médecin (un principe qui comporte
aujourd’hui des réductions), la liberté de prescription (une liberté maintenant surveillée), l’entente directe.
Le médecin n’est pas un pur homme de science puisqu’il manie des réalités qui n’ont pas de
rigueur absolue. Il n’est pas non plus un artisan puisqu’on lui demande autre chose que l’application de
techniques. Il n’est à nul autre comparable par sa mission et ses moyens.
La médecine satisfait aux trois grands bonheurs qui d’après les philosophes permettent à l’homme
de se réaliser : comprendre, sentir et agir. Elle agit pour la vie et contre la mort. Elle s’efforce de
comprendre les énigmes de la Nature.