2/ Exemples de causes des métamorphopsies

Cours du 13/12/2005 de 8h30 à 10h30, par le Pr A. Gaudric
Ronéoguy : LAI Michel
Assistante ronéo : TE Pauline
Mise en page : TRANG Jonathan
DCEM1 - Année 2005-2006
Module Neurologie - Ophtalmologie
SEMIOLOGIE DU SEGMENT POSTERIEUR DE L’OEIL
Service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière
www.oph-larib.com

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PLAN
INTRODUCTION ......................................................................................................................................... 3
I - L’ACUITE VISUELLE (AV) ................................................................................................................. 3
1/ Baisse de l’AV ............................................................................................................................... 3
a) Uni ou Bilatérale ........................................................................................................................ 3
b) De loin, de près, ou des deux ? ................................................................................................. 3
c) Permanente ou passagère ? ..................................................................................................... 4
d) Progressive ou brutale ? ........................................................................................................... 4
2/ Mesure de l’Acuité Visuelle ........................................................................................................... 4
a) Acuité Visuelle de loin ............................................................................................................... 4
b) Acuité Visuelle de près .............................................................................................................. 5
c) Ce que teste la mesure de l’Acuité Visuelle .............................................................................. 5
3/ La macula ..................................................................................................................................... 5
4/ Acuité Visuelle : Résumé .............................................................................................................. 6
II - LE SCOTOME CENTRAL ................................................................................................................. 6
1/ Les tests pour le scotome central .................................................................................................. 6
a) Test d’Amsler (test subjectif) ..................................................................................................... 6
b) Test de vision de près (test subjectif) ........................................................................................ 7
c) Micropérimétrie (test objectif) .................................................................................................... 7
2/ Exemples de causes rétiniennes du scotome central .................................................................... 7
3/ Scotome central : Résumé ............................................................................................................ 7
III - LES METAMORPHOPSIES ............................................................................................................... 7
1/ Test d’Amsler pour tester les métamorphopsies ........................................................................... 8
2/ Exemples de causes des métamorphopsies ................................................................................. 8
a) La membrane épirétinienne maculaire ...................................................................................... 8
b) Néovaisseaux sous rétiniens de la DMLA ................................................................................. 9
3/ Métamorphopsies : Résumé ......................................................................................................... 9
IV - LES CORPS FLOTTANTS ................................................................................................................ 9
1/ Définition ....................................................................................................................................... 9
2/ Le corps vitré ................................................................................................................................ 9
3/ Les corps flottants sombres ........................................................................................................ 10
4/ Corps flottants : Résumé............................................................................................................. 10
V - LES PHOSPHENES ...................................................................................................................... 10
1/ Définition ..................................................................................................................................... 10
2/ Phosphènes : Résumé ................................................................................................................ 11
3/ Ne pas confondre ....................................................................................................................... 11
VI - AMPUTATION DU CHAMP VISUEL .................................................................................................. 11
1/ Définition ..................................................................................................................................... 11
2/ Atteinte sectorielle....................................................................................................................... 12
a) Atteinte progressive ................................................................................................................ 12
b) Atteinte soudaine .................................................................................................................... 12
3/ Ne pas confondre : décollement de rétine et déchirure rétinienne. .............................................. 12
4/ Causes ....................................................................................................................................... 12
a) Occlusion de la branche artérielle rétinienne ........................................................................... 12
b) Neuropathie ischémique antérieure ......................................................................................... 13
5/ Evaluation et enregistrement du champ visuel ............................................................................ 13
a) Evaluation rapide .................................................................................................................... 13
b) Enregistrement par le périmètre de Goldman .......................................................................... 13
6/ Amputation du champ visuel : Résumé ....................................................................................... 13
VII - EXAMEN DU FOND D’ŒIL ............................................................................................................. 14
1/ Ophtalmoscopie indirecte grand champ ...................................................................................... 14
2/ Lampe à fente (biomicroscope) ................................................................................................... 14
3/ Rétinographe numérique............................................................................................................. 14
4/ Angiographie en fluorescence ..................................................................................................... 15
5/ Tomographie en cohérence optique (OCT ) ................................................................................ 15

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INTRODUCTION
Le segment postérieur de l’œil comprend les structures en arrière du cristallin, c’est-à-dire la
rétine, la choroïde (qui est la tunique vasculaire permettant la nutrition de la rétine), et le corps
vitré (gel transparent composé de collagène et d’acide hyaluronique).
Les signes fonctionnels des atteintes du segment postérieur de l'œil sont essentiellement des
troubles visuels car ils traduisent le dysfonctionnement de la rétine ou du nerf optique. Ils sont
rarement associés à une douleur.
PRINCIPAUX SYMPTOMES :
- baisse d'acuité visuelle : le patient “voit moins bien”
- scotome central : c’est une lacune, une tache dans le champ visuel
- métamorphopsies : c’est une déformation de l’image
- corps flottants : le patient voit des corpuscules dans son champ visuel
- phosphènes : sortes d’éclairs, de sensations lumineuses
- amputation du champ visuel
METHODES D’EXAMEN :
- Mesure de l'Acuité Visuelle
- Examen du Fond d'œil
- Photographies du Fond d'œil
- Angiographie rétinienne
- Optical Coherence Tomography (OCT)
- Relevé du Champ visuel
Ces 3 méthodes suivantes ne seront pas détaillées dans
le cours :
- Echographie du segment postérieur de l'œil
- Vision des couleurs
- Electrorétinographie
I - L’ACUITE VISUELLE (AV)
1/ Baisse de l’AV
Devant une baisse de l’AV, il faut se poser plusieurs questions :
- Uni ou bilatérale (car ce n’est pas forcément évident pour le patient)
- De loin, de près, ou des deux ?
- Permanente ou passagère ?
- Progressive ou brutale ?
a) Uni ou Bilatérale
On va cacher un œil puis l'autre pour faire lire de loin et de près. Cela se fait avec les lunettes
du patient car ce qui nous inquiète n’est pas la mauvaise vision sans lunettes qui elle, est déjà
corrigée facilement par les verres.
Il faudra aussi vérifier si le patient a une correction optique adaptée et mesurer sa véritable AV.
b) De loin, de près, ou des deux ?
La discordance entre les deux indique plutôt un problème de réfraction et non un
dysfonctionnement de la rétine. Exemples :
 Mauvaise vision de loin, bonne vision de près = myopie
 Bonne vision de loin, mauvaise vision de près = hypermétropie

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 Le sujet âgé peut se plaindre de troubles visuels de loin mais il voit très bien de près
avec ses lunettes = ceci indique un trouble de la transparence du cristallin (début d’une
cataracte).
Dans ces 3 exemples, la rétine n’est pas atteinte car il existe toujours une vision bonne, qu’elle
soit de loin ou de près. Ainsi dans les atteintes de la rétine, les troubles visuels seront
aussi bien de loin que de près.
c) Permanente ou passagère ?
Une baisse d'AV transitoire ou amaurose transitoire peut indiquer :
- un accident cérébral ischémique transitoire
- un ralentissement transitoire dans l'artère centrale de la rétine (il y a une diminution transitoire
du débit dans l’artère)
- une migraine ophtalmique (il y a une perte d’une partie du champ visuel mais avec un environnement
symptomatique plus riche comme un malaise, des céphalées, un scotome scintillant...)
Lors de l'interrogatoire, il sera très difficile de faire préciser s'il s’agissait d'une perte visuelle
d'un côté du Champ Visuel, ou du côté d'un des deux yeux lorsqu’il s’agit d’une baisse d’AV
transitoire.
d) Progressive ou brutale ?
Une baisse d'AV brutale indiquera plutôt :
- un accident vasculaire rétinien ou du nerf optique
- un décollement de rétine (décollée de la choroïde, elle ne sera plus nourrie)
- une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) : exemple dans la maladie d’ Alzheimer
pénalisant les patients à partir de 65-70 ans (considérés comme étant plutôt “jeune” car ils sont encore en
bonne forme et actifs)
Une baisse d'AV progressive indiquera plutôt :
- un trouble de la transparence du cristallin (signant un début de cataracte, à partir de 60 ans)
- un œdème maculaire (il y a un épaississement de la macula, il peut être dû à une rétinopathie
diabétique)
- une dystrophie maculaire héréditaire
2/ Mesure de l’Acuité Visuelle
a) Acuité Visuelle de loin
Se mesure oeil par oeil, à 4 m (ou 5 m en France) d’un optotype (tableau de lettres calibrées) :
 d'abord sans verres correcteurs
 puis avec la correction optique
La recherche de la meilleure correction optique s'appelle la mesure de la réfraction de l'œil.
L'optotype est conçu pour que chaque changement de 3 lignes corresponde à un doublement
de l'angle visuel. En France, la notation est décimale.

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Le lettre est calibrée : elle fait 5 minutes d’angle, et
chaque élément de la lettre fait 1’ d’angle.
b) Acuité Visuelle de près
Elle se mesure œil par œil avec une correction optique (compensant la presbytie après 45 ans)
en utilisant un test de lecture de près, tenu à 35 cm, et qui est calibré (Test de Parinaud).
Si l'AV de près est satisfaisante, c'est l'indice que la macula fonctionne bien.
c) Ce que teste la mesure de l’Acuité Visuelle
- L'adéquation de la correction optique
- La transparence des milieux oculaires (cornée,
cristallin...)
- La capacité de la Macula à distinguer des détails
3/ La macula
La macula lutea ou tache jaune ou fovea est la zone où convergent les images.
Par rapport au reste de la rétine, cette zone
contient essentiellement des cônes, tandis que
le reste de la rétine contient majoritairement
des bâtonnets.
Sur ce graphique, on voit que au niveau 0
correspondant à la macula il y a un pic de
densité de cônes, tandis qu’en périphérie il y a
une grande densité en bâtonnets.
Les bâtonnets permettent la vision en lumière faible et la vision en noir et blanc, mais une
vision peu détaillée, plus sensible aux mouvements.
Les cônes sont sensibles à la lumière et permettent la vision des couleurs. Ils ont un très grand
pouvoir séparateur pour la vision des détails.
Donc en testant l’AV on teste la fonctionnalité de la macula. En s’éloignant de la macula, l’AV
est de plus en plus faible. La périphérie sert donc plutôt à la vision dynamique et nocturne.