2/ Exemples de causes des métamorphopsies
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Cours du 13/12/2005 de 8h30 à 10h30, par le Pr A. Gaudric Ronéoguy : LAI Michel Assistante ronéo : TE Pauline Mise en page : TRANG Jonathan Module Neurologie - Ophtalmologie SEMIOLOGIE DU SEGMENT POSTERIEUR DE L’OEIL Service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière www.oph-larib.com DCEM1 - Année 2005-2006 PLAN INTRODUCTION.........................................................................................................................................3 I - L’ACUITE VISUELLE (AV) .................................................................................................................3 1/ Baisse de l’AV...............................................................................................................................3 a) Uni ou Bilatérale........................................................................................................................3 b) De loin, de près, ou des deux ? .................................................................................................3 c) Permanente ou passagère ? .....................................................................................................4 d) Progressive ou brutale ? ...........................................................................................................4 2/ Mesure de l’Acuité Visuelle ...........................................................................................................4 a) Acuité Visuelle de loin ...............................................................................................................4 b) Acuité Visuelle de près..............................................................................................................5 c) Ce que teste la mesure de l’Acuité Visuelle ..............................................................................5 3/ La macula .....................................................................................................................................5 4/ Acuité Visuelle : Résumé ..............................................................................................................6 II LE SCOTOME CENTRAL .................................................................................................................6 1/ Les tests pour le scotome central..................................................................................................6 a) Test d’Amsler (test subjectif) .....................................................................................................6 b) Test de vision de près (test subjectif) ........................................................................................7 c) Micropérimétrie (test objectif) ....................................................................................................7 2/ Exemples de causes rétiniennes du scotome central ....................................................................7 3/ Scotome central : Résumé ............................................................................................................7 III LES METAMORPHOPSIES ...............................................................................................................7 1/ Test d’Amsler pour tester les métamorphopsies ...........................................................................8 2/ Exemples de causes des métamorphopsies .................................................................................8 a) La membrane épirétinienne maculaire ......................................................................................8 b) Néovaisseaux sous rétiniens de la DMLA .................................................................................9 3/ Métamorphopsies : Résumé .........................................................................................................9 IV LES CORPS FLOTTANTS ................................................................................................................9 1/ Définition.......................................................................................................................................9 2/ Le corps vitré ................................................................................................................................9 3/ Les corps flottants sombres ........................................................................................................10 4/ Corps flottants : Résumé.............................................................................................................10 VLES PHOSPHENES ...................................................................................................................... 10 1/ Définition.....................................................................................................................................10 2/ Phosphènes : Résumé ................................................................................................................11 3/ Ne pas confondre .......................................................................................................................11 VI AMPUTATION DU CHAMP VISUEL .................................................................................................. 11 1/ Définition.....................................................................................................................................11 2/ Atteinte sectorielle.......................................................................................................................12 a) Atteinte progressive ................................................................................................................12 b) Atteinte soudaine ....................................................................................................................12 3/ Ne pas confondre : décollement de rétine et déchirure rétinienne. ..............................................12 4/ Causes .......................................................................................................................................12 a) Occlusion de la branche artérielle rétinienne ...........................................................................12 b) Neuropathie ischémique antérieure.........................................................................................13 5/ Evaluation et enregistrement du champ visuel ............................................................................13 a) Evaluation rapide ....................................................................................................................13 b) Enregistrement par le périmètre de Goldman ..........................................................................13 6/ Amputation du champ visuel : Résumé .......................................................................................13 VII - EXAMEN DU FOND D’ŒIL ............................................................................................................. 14 1/ Ophtalmoscopie indirecte grand champ ......................................................................................14 2/ Lampe à fente (biomicroscope) ...................................................................................................14 3/ Rétinographe numérique.............................................................................................................14 4/ Angiographie en fluorescence .....................................................................................................15 5/ Tomographie en cohérence optique (OCT ) ................................................................................15 2 INTRODUCTION Le segment postérieur de l’œil comprend les structures en arrière du cristallin, c’est-à-dire la rétine, la choroïde (qui est la tunique vasculaire permettant la nutrition de la rétine), et le corps vitré (gel transparent composé de collagène et d’acide hyaluronique). Les signes fonctionnels des atteintes du segment postérieur de l'œil sont essentiellement des troubles visuels car ils traduisent le dysfonctionnement de la rétine ou du nerf optique. Ils sont rarement associés à une douleur. PRINCIPAUX SYMPTOMES : - baisse d'acuité visuelle : le patient “voit moins bien” scotome central : c’est une lacune, une tache dans le champ visuel métamorphopsies : c’est une déformation de l’image corps flottants : le patient voit des corpuscules dans son champ visuel phosphènes : sortes d’éclairs, de sensations lumineuses amputation du champ visuel METHODES D’EXAMEN : - Ces 3 méthodes suivantes ne seront pas détaillées dans le cours : Mesure de l'Acuité Visuelle Examen du Fond d'œil Photographies du Fond d'œil Angiographie rétinienne Optical Coherence Tomography (OCT) Relevé du Champ visuel - - Echographie du segment postérieur de l'œil Vision des couleurs Electrorétinographie I - L’ACUITE VISUELLE (AV) 1/ Baisse de l’AV Devant une baisse de l’AV, il faut se poser plusieurs questions : - Uni ou bilatérale (car ce n’est pas forcément évident pour le patient) - De loin, de près, ou des deux ? - Permanente ou passagère ? - Progressive ou brutale ? a) Uni ou Bilatérale On va cacher un œil puis l'autre pour faire lire de loin et de près. Cela se fait avec les lunettes du patient car ce qui nous inquiète n’est pas la mauvaise vision sans lunettes qui elle, est déjà corrigée facilement par les verres. Il faudra aussi vérifier si le patient a une correction optique adaptée et mesurer sa véritable AV. b) De loin, de près, ou des deux ? La discordance entre les deux indique plutôt un problème de réfraction et non un dysfonctionnement de la rétine. Exemples : Mauvaise vision de loin, bonne vision de près = myopie Bonne vision de loin, mauvaise vision de près = hypermétropie 3 Le sujet âgé peut se plaindre de troubles visuels de loin mais il voit très bien de près avec ses lunettes = ceci indique un trouble de la transparence du cristallin (début d’une cataracte). Dans ces 3 exemples, la rétine n’est pas atteinte car il existe toujours une vision bonne, qu’elle soit de loin ou de près. Ainsi dans les atteintes de la rétine, les troubles visuels seront aussi bien de loin que de près. c) Permanente ou passagère ? Une baisse d'AV transitoire ou amaurose transitoire peut indiquer : - un accident cérébral ischémique transitoire - un ralentissement transitoire dans l'artère centrale de la rétine (il y a une diminution transitoire du débit dans l’artère) - une migraine ophtalmique (il y a une perte d’une partie du champ visuel mais avec un environnement symptomatique plus riche comme un malaise, des céphalées, un scotome scintillant...) Lors de l'interrogatoire, il sera très difficile de faire préciser s'il s’agissait d'une perte visuelle d'un côté du Champ Visuel, ou du côté d'un des deux yeux lorsqu’il s’agit d’une baisse d’AV transitoire. d) Progressive ou brutale ? Une baisse d'AV brutale indiquera plutôt : - un accident vasculaire rétinien ou du nerf optique un décollement de rétine (décollée de la choroïde, elle ne sera plus nourrie) une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) : exemple dans la maladie d’ Alzheimer pénalisant les patients à partir de 65-70 ans (considérés comme étant plutôt “jeune” car ils sont encore en bonne forme et actifs) Une baisse d'AV progressive indiquera plutôt : - un trouble de la transparence du cristallin (signant un début de cataracte, à partir de 60 ans) un œdème maculaire (il y a un épaississement de la macula, il peut être dû à une rétinopathie diabétique) - une dystrophie maculaire héréditaire 2/ Mesure de l’Acuité Visuelle a) Acuité Visuelle de loin Se mesure oeil par oeil, à 4 m (ou 5 m en France) d’un optotype (tableau de lettres calibrées) : d'abord sans verres correcteurs puis avec la correction optique La recherche de la meilleure correction optique s'appelle la mesure de la réfraction de l'œil. L'optotype est conçu pour que chaque changement de 3 lignes corresponde à un doublement de l'angle visuel. En France, la notation est décimale. 4 Le lettre est calibrée : elle fait 5 minutes d’angle, et chaque élément de la lettre fait 1’ d’angle. b) Acuité Visuelle de près Elle se mesure œil par œil avec une correction optique (compensant la presbytie après 45 ans) en utilisant un test de lecture de près, tenu à 35 cm, et qui est calibré (Test de Parinaud). Si l'AV de près est satisfaisante, c'est l'indice que la macula fonctionne bien. c) Ce que teste la mesure de l’Acuité Visuelle - L'adéquation de la correction optique La transparence des milieux oculaires (cornée, cristallin...) La capacité de la Macula à distinguer des détails 3/ La macula La macula lutea ou tache jaune ou fovea est la zone où convergent les images. Par rapport au reste de la rétine, cette zone contient essentiellement des cônes, tandis que le reste de la rétine contient majoritairement des bâtonnets. Sur ce graphique, on voit que au niveau 0 correspondant à la macula il y a un pic de densité de cônes, tandis qu’en périphérie il y a une grande densité en bâtonnets. Les bâtonnets permettent la vision en lumière faible et la vision en noir et blanc, mais une vision peu détaillée, plus sensible aux mouvements. Les cônes sont sensibles à la lumière et permettent la vision des couleurs. Ils ont un très grand pouvoir séparateur pour la vision des détails. Donc en testant l’AV on teste la fonctionnalité de la macula. En s’éloignant de la macula, l’AV est de plus en plus faible. La périphérie sert donc plutôt à la vision dynamique et nocturne. 5 Dans un fond d’œil on peut voir la papille d’où naît le nerf optique, et la macula qui est très petite. Vue à plat de la macula : L’épaisseur maculaire au centre est plus fine. On peut voir une couche correspondant aux noyaux des cellules ganglionnaires, puis en-dessous les cellules bipolaires, et encore en-dessous les photorécepteurs. En effet, le but étant de diminuer l’épaisseur de tissu à traverser par les photons pour moins de perturbation lors de la traversée et donc pour plus de précision. 4/ Acuité Visuelle : Résumé La mesure de l'AV teste la fonction de la macula, une fois éliminés par l'examen de l'œil : - Une opacité de la cornée - Une cataracte (opacité du cristallin) - Un trouble du vitré (hémorragie ou autre cause) La baisse d'AV s'apprécie chez un patient portant sa correction optique. Il faut préciser si elle est uni ou bilatérale, ancienne ou récente, et si elle atteint également la vision de près et de loin. II - LE SCOTOME CENTRAL Définition : Déficit de la vision centrale. Plusieurs niveaux : - Scotome absolu : tache sans aucune vision. Peut être positif (un trou noir) ou négatif (un vide). - Scotome relatif : tache sombre laissant plus ou moins distinguer des détails - Microscotome : il manque une lettre ou deux dans un mot. Le texte parait "mité". Les microscotomes ne sont appréciés par le patient que s'il cache l'œil sain. 1/ Les tests pour le scotome central a) Test d’Amsler (test subjectif) On utilise une grille avec au centre un point. Le patient doit porter ses lunettes, cacher un oeil et fixer le point avec l’autre oeil. On lui demandera de faire attention aux déformations, mouvements ondulatoires, aux lignes éventuellement manquantes ou aux carrés et de dessiner ce qu’il voit. A : scotome (positif) B : scotome (négatif, comme une absence) C : déformation (métamorphopsie) 6 b) Test de vision de près (test subjectif) Le patient bute sur des mots, hésite, et cela se voit mieux s’il doit lire un texte dont il ne connaît pas les mots (en effet, dans la vie courante, même s’il manque des lettres il pourra deviner le mot). Il faut donc écouter attentivement sa lecture pour déceler des microscotomes. c) Micropérimétrie (test objectif) Il permet de voir le fond d’œil et d’enregistrer tests projetés sur ce fond d’œil. On cartographier les zones vues et les zones vues matérialisées par des points. Ce test plutôt utilisé en recherche clinique. En jaune : ce qui est vu En rouge : ce qui n’est pas vu 2/ Exemples de causes rétiniennes du scotome central Trou maculaire : On voit une tache sombre dans la macula (un trou) sur un fond d’œil. Hémorragie maculaire : L’hémorragie empêche les photorécepteurs de fonctionner. 3/ Scotome central : Résumé Le scotome central est une des raisons de la dysfonction visuelle : - s'il est large il s'accompagne d'une très mauvaise AV - s'il est petit (microscotome) il peut gêner la vision de lecture Le scotome central est apprécié par : - le Test d'Amsler - la Micropérimétrie (recherche clinique) III - LES METAMORPHOPSIES Définition : Distorsions de la vision centrale. C’est un symptôme assez fréquent. - Les lignes horizontales ou verticales paraissent sinueuses au centre du champ de vision. - Cette distorsion se déplace avec le regard. - Les métamorphopsies modérées ne sont souvent perçues que si le patient ferme l'œil sain. En effet, le cerveau possède une grande capacité d’adaptation et le patient ne s’en rend pas toujours compte grâce à l’oeil sain qui compense. 7 des va non est Ils peuvent être associés à un scotome central relatif : En fait, les distorsions sont dues à une déformation de la rétine elle-même. Et cette déformation peut entraîner une perturbation du fonctionnement des cellules de la rétine, d’où le scotome associé. Peuvent s'associer à d'autres signes tels que micropsie ou macropsie : Micropsie : Perception visuelle anormale où l'image de l'objet fixé apparaît de très faible dimension. Macropsie : Perception visuelle anormale où l'image de l'objet fixé apparaît de dimensions excessives. Le patient peut dire au médecin : « Dr vous avez le nez tordu et un œil plus petit que l’autre. » 1/ Test d’Amsler pour tester les métamorphopsies Le test d'Amsler donne une bonne approximation de l'importance des métamorphopsies. Le patient fixe le point central et dessine la déformation des lignes telles qu’il les perçoit. 2/ Exemples de causes des métamorphopsies a) La membrane épirétinienne maculaire A la surface de la macula se trouve une membrane gliale (la membrane épirétinienne) dont les cellules vont proliférer, traverser la limitante interne de la rétine et s’étaler à la surface de la rétine, puis se contracter en plissant la rétine sous jacente. Ceci est dû au vieillissement (à partir de 70 ans). On peut voir sur le 2ème fond d’œil les flèches montrant la direction des vaisseaux qui sont étirés (au-dessus de ce qui est blanc), tandis que les vaisseaux en-dessous sont tortueux (car c’est là où a eu lieu la contraction). 8 Image en OCT : Il s’agit d’une coupe de la rétine passant par la macula. On voit la surface irrégulière de la rétine et la membrane épirétinienne sus-jacente. b) Néovaisseaux sous rétiniens de la DMLA Il y a une prolifération de vaisseaux anormaux de la choroïde qui vont repousser la rétine et la soulever. 3/ Métamorphopsies : Résumé Les Métamorphopsies sont très caractéristiques d'une atteinte maculaire. Elles surviennent en cas de perturbation sévère de l'architecture rétinienne : - plissement par une membrane épirétinienne - soulèvement irrégulier par des néovaisseaux sous-rétiniens IV - LES CORPS FLOTTANTS 1/ Définition C’est un symptôme assez fréquent après 50 ans, plutôt chez les hommes. Souvent bénin mais alarmant le patient : - en effet le patient voit soudain dans son champ un petit point, une virgule ou une chaînette qui bouge avec le regard mais revient à un point fixe (comme une mouche) - pas grave car est translucide, donc pas de danger pour la vision ni pour l’AV - mais est plus visible sur une page blanche, un ciel bleu ou un écran tv - et peut être signe du début d’un décollement postérieur du vitré. 2/ Le corps vitré C’est un gel transparent contenant 97% d’eau, fait d’un réseau tridimensionnel de fibres de collagène et d’acide hyaluronique qui remplit l’œil en arrière du cristallin. 9 Celui-ci est difficile à examiner car il a une structure assez complexe. Avec l’âge il se rétracte (décollement postérieur du vitré) et ceci est dû à une perte en teneur de l’acide hyaluronique du vitré dont le rôle est de stabiliser la structure tridimensionnelle du collagène. Ainsi les fibres de collagène ont tendance à s’aggréger (apparition des corps flottants) et le corps vitré va se collaber sur lui-même, on va voir en effet sa paroi postérieure quitter la rétine. 3/ Les corps flottants sombres L’apparition de corps flottants est banale. Par contre, il est important de faire examiner le fond d’œil car certains corps flottants apparaissent sombres et ont un mouvement particulier (comme une pluie de suie de bas vers le haut). Ces corps flottants sombres sont très évocateurs d’une hémorragie intraoculaire qui est causée par soit : - une rétinopathie diabètique - une déchirure de la rétine sur elle-même due à une rétraction du vitré 4/ Corps flottants : Résumé L'apparition de corps flottants est un évènement assez banal après 50 ans. Il ne présente aucune gravité en soi. Mais doit faire regarder le fond d'œil à la recherche d'une éventuelle déchirure rétinienne ou d’une hémorragie. V - LES PHOSPHENES 1/ Définition C’est une pulsation lumineuse : comme un éclair, spontanée, unique ou en salve, localisée en un point du champ de vision, donc précise. Ces phosphènes ont une grande importance car ils ne sont pas banals, le patient voit un corpuscule translucide. 10 La différence avec le corps flottant est qu’il y a une traction localisée du vitré sur la rétine pouvant précéder la formation d’une déchirure rétinienne. On a en effet une zone d’adhérence avec la rétine qui ne veut pas céder. C’est comme un combat entre le vitré et la rétine : si le vitré est le vainqueur la rétine le laisse partir (décollement du vitré), et si la rétine est le vainqueur il y a formation d’une déchirure rétinienne. On doit donc faire examiner en urgence le fond d’œil du patient en recherchant : - un soulèvement, une traction - une déchirure rétinienne - une hémorragie L’examen du FO doit se faire à plusieurs reprises dans les semaines qui suivent (période critique = 6 semaines), jusqu'à ce que le décollement du vitré se soit achevé, écartant le risque de déchirure et de décollement de la rétine. Dans 20% des cas, la traction n’aboutit pas à une déchirure. Sinon dans 80% des cas, pendant les 6 semaines après l’apparition des phosphènes, la traction aboutit à une déchirure avec ou non décollement de la rétine (DR). On va traiter au laser (rétinopexie : on fixe la rétine à la choroïde) si une déchirure rétinienne est constatée pour empêcher que la rétine ne se décolle. 2/ Phosphènes : Résumé Les phosphènes sont un symptôme alarmant de risque de survenue d’une déchirure rétinienne. Ils ne doivent donc pas être négligés et nécessitent un examen répété du fond d’œil jusqu’à leur disparition. 3/ Ne pas confondre - phosphènes corps flottants éblouissement : qui n’est pas d’origine oculaire, mais est dû à une diminution du débit cérébral transitoire migraines ophtalmiques : scintillements lumineux, zig zag lumineux en périphérie du champ visuel, c’est le syndrome cortical. Il peut s’accompagner d’une amputation du champ visuel et de céphalées, même parfois de nausées et vomissements. Durent quelques minutes à quelques heures. VI - AMPUTATION DU CHAMP VISUEL 1/ Définition C’est une perte d’une partie du champ de vision. Elle peut être : - centrale : scotome central - périphérique sectorielle - totale : cécité Elle peut être : - binoculaire : souvent atteinte neurologique - monoculaire : pathologie sévère du globe oculaire, de la rétine ou du nerf optique en avant du chiasma. 11 Exemple du glaucome chronique : Il entraîne une atrophie progressive du nerf optique qui commence par une amputation du champ périphérique avant de devenir central. A chaque fois l’amputation entraîne une mort cellulaire importante des faisceaux rétiniens et un dysfonctionnement aigu majeur de la rétine. 2/ Atteinte sectorielle Le patient décrit la progression d’un voile noir qui obscurcit sa vision dans une partie de son champ de vision. a) Atteinte progressive Si l’atteinte progresse rapidement et est précédée de phosphènes et de corps flottants, il faut penser à un décollement de rétine, le traitement chirurgical est urgent. b) Atteinte soudaine Si l’atteinte est soudaine, sans signes prémonitoires ou précédée d’un épisode rapidement régressif, on pensera à un accident vasculaire de la rétine ou du nerf optique. 3/ Ne pas confondre : décollement de rétine et déchirure rétinienne. Décollement de rétine (DR) : toujours précédée d’une déchirure. Déchirure rétinienne : non forcément succédée d’un décollement de rétine : 30% des déchirures n’entraînent pas de décollement de rétine. De plus, si la rétine est décollée de 2/3 de sa surface, les photorécepteurs ne sont plus oxygénés et ne reçoivent plus de métabolites, mais ils résistent et ne meurent qu’au bout de quelques jours tandis que leur fonction cesse immédiatement. Par contre, en cas d’arrêt circulatoire, il faut seulement 60 min avant la mort de la rétine. Si l’amputation est symétrique, il n’y a pas de vision centrale car la macula est décollée. 4/ Causes a) Occlusion de la branche artérielle rétinienne On observe en haut de l’image une zone blanchâtre pathologique, une artère interrompue au milieu de l’image et des vaisseaux avec un embole correspondant à un débris de plaques d’athérome coincé dans une artère ce qui entraîne une ischémie de la rétine puisque celleci n’est plus vascularisée. On a donc ici un déficit du champ visuel inférieur. 12 b) Neuropathie ischémique antérieure Il n’y a pas d’anomalie de structure de la papille mais les contours sont moins bien dessinés ce qui rend la papille floue : c’est un œdème papillaire unilatéral blanc, irrégulier, inférieur, dû à un accident vasculaire dans la papille inférieure (car si elle est bilatérale, elle est due à un hypertension intracrânienne), les fibres optiques s’engageant dans la papille ne sont plus vascularisées non plus. On a donc un déficit du champ visuel en miroir. Elle concerne plutôt le sujet âgé. 5/ Evaluation et enregistrement du champ visuel a) Evaluation rapide Cacher un œil et bouger l’index (ou l’extrémité d’un stylo ou une boule blanche…) devant l’œil éveillé, ceci dans les 4 directions, de la périphérie vers le centre, et lui demander quand il voit l’index. b) Enregistrement par le périmètre de Goldman C’est une méthode plus précise qui teste bien la vision périphérique. En effet on présente des index lumineux en allant de la périphérie jusqu’au centre et en diminuant progressivement la taille et la luminosité de l’index, en lui demandant quand le patient les voit et on fait un dessin des isoptères = lignes réunissant les points d'égale sensibilité du champ visuel. 6/ Amputation du champ visuel : Résumé L'amputation brusque du champ visuel est toujours un évènement grave pour la vision. Certaines étiologies sont curables comme le décollement de rétine, et doivent faire pratiquer une chirurgie urgente. D'autres relèvent de causes neurologiques (atteinte bilatérale). D'autres enfin sont liés à des accidents vasculaires rétiniens ou du nerf optique. 13 VII - EXAMEN DU FOND D’ŒIL Il permet de visualiser toutes les maladies rétiniennes. 1/ Ophtalmoscopie indirecte grand champ Un casque projette de la lumière dans l’œil à travers une loupe qui focalise la lumière puis on va voir une image qui revient du fond d’œil. 2/ Lampe à fente (biomicroscope) C’est l’appareil de base de l’examen de l’œil. Il projette dans l’œil une fente lumineuse qui va illuminer l’œil, le recueil de l’image se fait grâce à une loupe qui va former une image virtuelle dans l’appareil. Elle donne une bonne résolution, une vision stéréoscopique, et une vision panoramique. 3/ Rétinographe numérique C’est une sorte de gros appareil photo numérique. On prend une photo du fond d’œil et grâce à un système d’illumination et de loupe, on peut voir le fond d’œil. Mais on ne va voir qu’une petite partie du fond d’œil, il faut ajouter d’autres clichés périphériques pour tout reconstituer. L’image apparaît directement sur l’écran de l’ordinateur. 14 4/ Angiographie en fluorescence Elle visualise la circulation de colorant dans les vaisseaux de la rétine. On injecte du colorant par voie intraveineuse et on regarde le fond d’œil avant et après l’injection. Elle permet de voir les zones non perfusées et les troubles de la perméabilité vasculaire. Elle est très pratiquée en ophtalmologie. (Le prof a passé une vidéo qui est disponible sur le site de Clément). 5/ Tomographie en cohérence optique (OCT ) Elle permet de faire des coupes de la rétine avec une précision de 10m. On voit les 3 couches de noyaux : photorécepteurs, cellules bipolaires, cellules ganglionnaires. 15 Voilà pour ce cours, les points importants sont pour le prof les définitions des différentes atteintes du segment post de l’œil et la sémiologie (signes et tests rapides que l’on peut faire à l’examen clinique), par contre le prof accorde moins d’importance aux différentes techniques d’examen du fond d’œil (même s’il faut en savoir un minimum). POUR LES BLAGUES ET LES DEDICACES DE MOI (MICHEL) VOUS ATTENDREZ LA RONEO SUR PAPIER …… Sinon voici la dédicace de Popo (exprès pour Gg) : 16
