II. Séméiologie oculaire - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie ophtalmologique.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
SEMEIOLOGIE OCULAIRE
I. Rappel anatomique
1. Globe oculaire
- Un contenant formé de 3 membranes et un contenu.
- Cornée : 43 dioptries.
- Cristallin : 23 dioptries.
- Conjonctive : membrane superficielle vascularisée qui tapisse le globe oculaire.
- Papille : émergence du nerf optique.
- Macula : non vascularisée par les artères rétinienne.
2. Contenant
- Membrane externe ou coque cornéo-sclérale.
- Membrane intermédiaire ou uvée :
o La choroïde : « éponge vasculaire externe ».
o Les corps ciliaires.
o L’iris.
- Membrane interne ou rétine :
o La rétine neurosensorielle.
o L’épithélium pigmentaire : il donne la couleur de la rétine-neurosensorielle.
Pathologie : un décollement de rétine se passe entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium
pigmentaire (entre deux couches pigmentaire).
3. Le contenu
- L’humeur aqueuse : en arrière de la cornée.
Il y a des mouvements permanents de l’humeur. Il n’y a pas de rétrocontrôle négatifs, donc il
peut avoir trop de sécrétion à l’origine d’une hypertension oculaire (douloureuse).
- Le cristallin.
- Le corps vitré : il est attaché en périphérie sur la base vitrée, autour de la papille et la macula
(cellules ciliées centrales, autre part il y a des cellules à bâtonné).
4. Les voies optiques
- Le nerf optique.
- Le chiasma.
Lésion du chiasma à l’origien d’un déficit dit temporal du champ visuel.
- Les bandelettes optiques.
- Corps Genouillés externes : 3ème neurone.
- Réseau optiques.
- Voies du RPM.

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5. Les annexes
- Les nerfs responsables des mouvements du système oculomoteur :
o III ou oculaire commun.
o IV ou trochléaire.
o VI ou abducens.
- Des centres supra-nucléaires situés en amont des noyaux des nerfs oculaires permettent des
mouvements synchrones des deux globes oculaires.
- L’appareil de protection du globe oculaire :
o Les paupières.
o La conjonctive.
o Le film lacrymal.
- Le tarse est le squelette cartilagineux au niveau des paupières.
II. Séméiologie oculaire
1. Examen du malade en opthalmologie
- Le trouble visuel :
o BAV.
o Fatigue visuelle myodésopsies : mouches volantes ou CF.
o Métamorphopsies.
o Héméralopie.
o Anomalie campimétrique.
- Le mode d’installation des signes est important.
- Attention : certaines affections sévères ne s’accompagnent de BAV qu’à un stade évolué.
2. Les scotomes
- C’est une impression de tâche.
Syndrome maculaire
- Syndrome maculaire :
o Altération des cellules visuelles centrales.
o Dégénérence sénile.
o Baisse de l’acuité visuelle avec une tâche centrale.
a. Scotome positif
...
3. Altération du champ visuel périphérique
- Comme les scotomes, il peut être perçu en positif et se traduire par une sensation de voile.
- Le plus souvent, il est négatif et il peut être découvert tardivement s’il reste limité, périphérique
ou ne touchant pas le point de fixation.

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Déformation des objets
- Métamorphopsies : image ondulée, déformation.
- Macropsie : image plus grande, rare.
- Micropsie : image plus petite.
- En général ces troubles n’existent qu’en cas d’attente maculaire rétinienne.
Phosphènes
- Ce sont des impressions visuelles élémentaires, sous forme de points brillants ou d’éclairs, perçus
par le sujet, en général toujours au même endroit du champ visuel.
- Ils traduisent la souffrance des cellules visuelles (déchirure rétinienne qui précède le décollement
de rétine).
Myodésopsies
- Impressions de « mouche volantes », de corps flottants, mobiles avec les mouvements du globe
oculaire mais bougeant plus lentement que l’œil pour revenir se placer au même endroit.
- Elles sont plus visibles sur un fond uniforme et lorsque l’intensité lumineuse est assez intense.
- Elles sont souvent physiologiques en rapport avec des condensations de la trame vitréenne qui
se projettent sur la rétine.
- Elles deviennent pathologiques dans le sujet note une augmentation brutale de ces ‘mouches
volantes » traduisant alors une altération du vitré (hémorragie, inflammation), elle-même
secondaire à des lésions choriorétiennes.
III. Interrogatoire
La douleur
- Superficielles peu marquée : c’est une sensation de gêne, de corps étranger dans les
conjonctivites.
- Intense avec photophobie :
o Douleurs aigues oculaires dans les kératites.
o Véritables irradiation névralgique trigémellaire dans les affections irido-ciliaires.
o Douleur intolérable hémi-crânienne, constrictive, irradiant à l’orbite accompagnée de
vomissements dans le glaucome.
- Il est donc très important d’analyser cette douleur lors de l’interrogatoire.
Le larmoiement
- Il faudra éliminer un trouble de l’excrétion : faire un lavage des voies lacrymales qui mettra en
évidence une imperméabilité des voies lacrymales situées à différents niveaux (canalicule, canal
d’union, canal lacrymo-nasal).
- Une hypersécrétion : il s’agit d’une augmentation réflexe de la sécrétion des larmes.
o Elle est légère dans les conjonctives et les iridoclites.
o Par contre elle est très importantes dans les ...
- Larmoiement sale (accompagné de sécrétions) depuis la naissance  voies lacrymales bouchées.
- Larmoiement clair  glaucome congénital, urgence chirurgical car risque de devenir aveugle.

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Diplopie = vision double
- Diplopie monoculaire : ne disparait pas à l’occlusion de l’œil.
- Diplopie binoculaire : disparait à l’occlusion de l’œil. S’il y a des douleurs associées c’est une
urgence.
- Paralysie complète du trois (accompagnée d’une mydriase).
IV. Examen clinique
Mesure de l’acuité visuelle
- Mesure de la vision centrale (pas les bâtonnets mais les cônes).
Examen du segment antérieur au biomicroscope
- L’examen au biomicroscope ou lampe à fente est une méthode plus perfectionnée qui comprend
un système d’éclairage dont on peut faire varier l’intensité, l’angle d’entrée dans l’œil et surtout
la grandeur de la ente lumineuse qui pourra donner une coupe des différentes structures du
segment antérieur t un système d’observation constitué par un microscope binoculaire à
grossissement variable.
- L’installation d’un collyre à la fluorescéine permettra de mettre en évidence un ulcère de cornée
(fluo +) ou une perforation cornéenne (signe de Seidel) qui sont mieux visibles en lumière bleue.
- Hypopion : présence de pus.
- Iphéma : présence de sang.
- Chémosis : œdème de la conjonctive.
- Infection perilimbique est grave. Infection à distance (conjonctivite) n’est pas grave.
- Synéchie irido-cristalinienne.
V. Symptomatologie du cristallin
4. Mesure de la pression intraoculaire
- Elle peut être effectuée :
o Soit à l’aide d’un tonomètre à aplanation installé sur la lampe à fente, son principe est de
déterminer le tonus oculaire en appliquant une dépression sur la cornée.
o Soit de plus en plus couramment à l’aide d’un tonomètre air pulsé. Le tonus oculaire
normal si situe le plus souvent être 10 à 20mmHg. On parle d’hypertonie oculaire pour
une pression intraoculaire > 22mmHG.
o Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigital.
- Différence de l’image obtenue selon le physiologique ou le pathologique (pression en mmHg):

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5. Gonioscopie
- Un examen de l’angle irido-cornée ou gonioscopie réalisé à la lampe à fente à l’aide d’un verre de
contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-
cornée.
- On peut observer parfois une fermeture de l’angle (cornée collée à l’iris).
- Rappel : l’angle irido-cornéen est le lieu de résorption de l’humeur aqueuse.
- QE éventuel : image de l’angle trabéculo-cornée.
o Iris.
o ...
o Eperon scléra.
o Centre de trabéculum pigmenté.
o Partie antérieu du travéculum pigmenté.
o Trabéculum clair.
6. Examen du fond d’œil
a. Méthodes d’examen
- Pour effectuer un examen du fond d’œil il faut dilater la pupille.
- L’ophtalmoscopie directe l’ophtalmoscope à image droite.
- L’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée.
- On met l’ophtalmoscope en face de la pupille et après seulement on s’approche de son
ophtalmoscope.
- Possibilité d’observer otute la rétine en tournant le verre.
b. aspect du fond d’œil normal (++QE, par cœur)
- Examen du pôle postérieur : il présente à décrire trois éléments principaux :
o La papille.
o Les vaisseaux rétiniens.
o La veine est plus large que l’artère.
o La macula (avec la fovéola au centre).
o La fovéola est essentiellement vascularisé par les vaisseaux choroïdiens (et non
rétiniens).
o La macula est vascularisée en cercle par les vaisseaux rétiniens. La macula est un
peu plus basse que la papille.
- La papille :
o Correspond anatomiquement à la confluence du nerf optique et à la tache aveugle à
l’examen du champ visuel. Elle est formée par la réunion des fibres optiques.
o Elle se présente comme un disque clair à bords nets, présentant une excavation
physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère et la veine centrale de la rétine.
Excavation = plus blanc que le reste de la papille = 4/10 de la papille.
- Papille pathologique (image à gauche) car l’excavation
- Papille pathologique (image à droite) car l’excavation est plus grande que la normale, on
remarque aussi un déficit des fibres optiques.
- Examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieur de la rétine).
- Les vaisseaux :