bo n 01/2012/2013 du dimanche 07.10.2012
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LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - ENIORS Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge HOMMES CATEGORIE : ……………………………………………… GROUPE SANGUIN : ……………………………………... PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………….. Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………….... Date et Lieu de Naissance : ……………………………………………………………………………… Fils de : ……………………………………… et de : ……………………………………………………... Adresse Personnelle : ……………………………………………………………………………………… N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ………………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………………………………..… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Déclare sur mon honneur que je ne fais pas partie du Corps Militaire au titre de la Saison 2012 / 2013 Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis Ci-dessus, IMPORTANT : Dans le cas où l’athlète appartient au corps militaire, il est tenu de présenter une autorisation du Directeur des Sports Militaires conformément à la réglementation en vigueur ( Voir Règlements Techniques FAA ) SIGNATURE DE L’ATHLETE LEGALISEE SCEAU DU CLUB APC Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage. 3. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée. 4. Deux (02) Photos d’identité . GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge UNIORS HOMMES CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Déclare sur mon honneur que je ne fais pas partie du Corps Militaire au titre de la Saison 2012 / 2013 Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis Ci-dessus, IMPORTANT : Dans le cas où l’athlète appartient au corps militaire, il est tenu de présenter une autorisation du Directeur des Sports Militaires conformément à la réglementation en vigueur ( Voir Règlements Techniques FAA ) SIGNATURE DE L’ATHLETE LEGALISEE 1. 2. 3. 4. SCEAU DU CLUB APC Extrait de naissance. Certificat médical, Carte de groupage. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée. Deux (02) Photos d’identité GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge ENIORS DAMES CATEGORIE : ……………………………………………… GROUPE SANGUIN : ……………………………………... PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………….. Nom : ……………………………………………… Prénom : ………………………………………….... Date et Lieu de Naissance : ……………………………………………………………………………… Fils de : ……………………………………… et de : ……………………………………………………... Adresse Personnelle : ……………………………………………………………………………………… N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ………………………………………………………………. Email : ……………………………………………………………………………………………………..… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis Ci-dessus, SIGNATURE DE L’ATHLETE LEGALISEE SCEAU DU CLUB APC Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage. 3. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée. 4. Deux (02) Photos d’identité . GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge UNIORS DAMES CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis Ci-dessus, SIGNATURE DE L’ATHLETE LEGALISEE SCEAU DU CLUB APC Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage. 3. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée. 4. Deux (02) Photos d’identité GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge ADETS ( GARÇONS ) CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage. 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge ADETTES ( FILLES ) CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable : ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge INIMES ( GARÇONS ) CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge INIMES ( FILLES ) CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge ENJAMINS ( GARÇONS ) CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge ENJAMINES ( FILLES ) CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME Direction de la Jeunesse, des Sports et des Loisirs de la Wilaya d’Alger LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME LIGUE ALGEROISE D’ATHLETISME FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME DEMANDE DE LICENCE Athlète SAISON : 2012-2013 - Imprimé à remplir lisiblement sans rature ni surcharge COLES CATEGORIE : ………………………………………….………………….. GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. PHOTO N° DE LICENCE : ………………………………………………………… Nom : …………………………………………………….… Prénom : ………………………………………………….. Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………... Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….… Adresse Personnelle : …………………………………………………..……………………………………………….. N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :……………………………………….. Pour le compte de la saison 2012-2013. Je m’engage à respecter : Les règlements de la LAA . Les règlements Généraux de la FAA. L’éthique et la morale sportives. SIGNATURE DE L’ATHLETE SCEAU DU CLUB Joindre : 1. Extrait de naissance. 2. Certificat médical, Carte de groupage). 3. Deux (02) Photos d’identité. GRIFFE DU RESPONSABLE DE LA SECTION ET SIGNATURE
