bo n 01/2012/2013 du dimanche 07.10.2012

D
DE EM MA AN ND DE E D DE E L LI IC CE EN NC CE E
Athlète
S SA AI IS SO ON N : : 2 20 01 12 2- -2 20 01 13 3
-
- I Im mp pr ri im mé é à à r re em mp pl li ir r l li is si ib bl le em me en nt t s sa an ns s r ra at tu ur re e n ni i s su ur rc ch ha ar rg ge e
E
EN NI IO OR RS S H HO OM MM ME ES S
CATEGORIE : ………………………………………………
GROUPE SANGUIN : ……………………………………... P H O T O
N° DE LICENCE : …………………………………………..
Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………....
Date et Lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………
Fils de : ……………………………………… et de : ……………………………………………………...
Adresse Personnelle : ………………………………………………………………………………………
N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ……………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………………………..…
M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :………………………………………..
Pour le compte de la saison 2012-2013.
Déclare sur mon honneur que je ne fais pas partie du Corps Militaire au titre de la Saison
2012 / 2013
Je m’engage à respecter :
 Les règlements de la LAA .
 Les règlements Généraux de la FAA.
 L’éthique et la morale sportives.
Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis
Ci-dessus,
IMPORTANT :
 Dans le cas où l’athlète appartient au corps militaire, il est tenu de présenter une autorisation du Directeur des Sports
Militaires conformément à la réglementation en vigueur ( Voir Règlements Techniques FAA )
S
SI IG GN NA AT TU UR RE E D DE E L L’ ’A AT TH HL LE ET TE E S SC CE EA AU U D DU U C CL LU UB B G GR RI IF FF FE E D DU U R RE ES SP PO ON NS SA AB BL LE E
D DE E L LA A S SE EC CT TI IO ON N E ET T S SI IG GN NA AT TU UR RE E
L LE EG GA AL LI IS SE EE E A AP PC C
Joindre :
1. Extrait de naissance.
2. Certificat médical, Carte de groupage.
3. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée.
4. Deux (02) Photos d’identité
.
LIGUE ALGEROISE
D’ATHLETISME
FEDERATION ALGERIENNE D’ATHLETISME
Direction de la Jeunesse, des Sports
et des Loisirs de la Wilaya d’Alger
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S SA AI IS SO ON N : : 2 20 01 12 2- -2 20 01 13 3
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UN NI IO OR RS S H HO OM MM ME ES S
CATEGORIE : ………………………………………….…………………..
GROUPE SANGUIN : ………………………………………………….…. P H O T O
N° DE LICENCE : …………………………………………………………
Nom : …………………………………………………….… Prénom : …………………………………………………..
Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………...
Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….…
Adresse Personnelle : …………………………………………………..………………………………………………..
N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………………………………
M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :………………………………………..
Pour le compte de la saison 2012-2013.
Déclare sur mon honneur que je ne fais pas partie du Corps Militaire au titre de la Saison
2012 / 2013
Je m’engage à respecter :
 Les règlements de la LAA .
 Les règlements Généraux de la FAA.
 L’éthique et la morale sportives.
Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis
Ci-dessus,
IMPORTANT :
 Dans le cas où l’athlète appartient au corps militaire, il est tenu de présenter une autorisation du Directeur des Sports
Militaires conformément à la réglementation en vigueur ( Voir Règlements Techniques FAA )
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L LE EG GA AL LI IS SE EE E A AP PC C
1. Extrait de naissance.
2. Certificat médical, Carte de groupage.
3. Photocopie CNI ou de Permis de Conduire légalisée.
4. Deux (02) Photos d’identité

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S SA AI IS SO ON N : : 2 20 01 12 2- -2 20 01 13 3
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GROUPE SANGUIN : ……………………………………... P H O T O
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Nom : ……………………………………………… Prénom : …………………………………………....
Date et Lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………
Fils de : ……………………………………… et de : ……………………………………………………...
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Pour le compte de la saison 2012-2013.
Je m’engage à respecter :
 Les règlements de la LAA .
 Les règlements Généraux de la FAA.
 L’éthique et la morale sportives.
Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis
Ci-dessus,
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1. Extrait de naissance.
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4. Deux (02) Photos d’identité
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 Les règlements Généraux de la FAA.
 L’éthique et la morale sportives.
Je Soussigné, certifie l’exactitude des renseignements fournis
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SI IG GN NA AT TU UR RE E D DE E L L’ ’A AT TH HL LE ET TE E S SC CE EA AU U D DU U C CL LU UB B G GR RI IF FF FE E D DU U R RE ES SP PO ON NS SA AB BL LE E
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AD DE ET TS S ( ( G GA AR RÇ ÇO ON NS S ) )
CATEGORIE : ………………………………………….…………………..
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N° DE LICENCE : …………………………………………………………
Nom : …………………………………………………….… Prénom : …………………………………………………..
Date et Lieu de Naissance : ……………………..……………………………………………………………………...
Fils de : …………………………….………..………… et de : ……………………………………………………….…
Adresse Personnelle : …………………………………………………..………………………………………………..
N° Téléphone de l’athlète: (Obligatoire) : Portable :: ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………………………………
M’engage en qualité d’athlète au sein du Club :………………………………………..
Pour le compte de la saison 2012-2013.
Je m’engage à respecter :
 Les règlements de la LAA .
 Les règlements Généraux de la FAA.
 L’éthique et la morale sportives.
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SI IG GN NA AT TU UR RE E D DE E L L’ ’A AT TH HL LE ET TE E S SC CE EA AU U D DU U C CL LU UB B G GR RI IF FF FE E D DU U R RE ES SP PO ON NS SA AB BL LE E
D DE E L LA A S SE EC CT TI IO ON N E ET T S SI IG GN NA AT TU UR RE E
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2. Certificat médical, Carte de groupage.
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