PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II Vignette patient Vignette patient Education au diabète Pour les patients n’ayant PAS ENCORE REÇU d’éducation de départ. Education au diabète Pour les patients n’ayant PAS ENCORE REÇU d’éducation de départ. Education de départ à domicile (5 x 30 min) Education de départ à domicile (5 x 30 min) Education de départ via 1 centre de convention, UNIQUEMENT en raison d’une situation médicale complexe ou d’un manque d’éducateur en 1ère ligne Education de départ via 1 centre de convention, UNIQUEMENT en raison d’une situation médicale complexe ou d’un manque d’éducateur en 1ère ligne Pour les patients ayant DÉJÀ REÇU l’éducation de départ Pour les patients ayant DÉJÀ REÇU l’éducation de départ Education complémentaire (maximum 5 x 30 min) Nombre : ………. x 30 min Education complémentaire (maximum 5 x 30 min) Nombre : ………. x 30 min Séances à réaliser dans les 365 jours qui suivent la première prestation d’éducation de départ Séances à réaliser dans les 365 jours qui suivent la première prestation d’éducation de départ Education de suivi (maximum 2 x 30 min /an) Nombre : ………. x 30 min Education de suivi (maximum 2 x 30 min /an) Nombre : ………. x 30 min Education supplémentaire, en cas de problème (contrôle insuffisant, changement de traitement... (Maximum 4 x 30 min/an) Nombre : ………. x 30 min But : ......................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... Education supplémentaire, en cas de problème (contrôle insuffisant, changement de traitement... (Maximum 4 x 30 min/an) Nombre : ………. x 30 min But : ......................................................................................... .......................................................................................... ......................................................................................... Education pour le renouvellement du glucomètre (possible après 3 ans ; 1 séance de 30 min) Education pour le renouvellement du glucomètre (possible après 3 ans ; 1 séance de 30 min) Renseignements (facultatif) Renseignements (facultatif) HbA1c : Traitement suivi : HbA1c : Traitement suivi : Remarques : Remarques : Cachet du médecin prescripteur : Cachet du médecin prescripteur : Date : Signature : Date : Signature :