Anesthésiologie spéciale des petits animaux (MEV 4315)
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Anesthésiologie spéciale des petits animaux (MEV 4315) Matrice de saisie de l’information Titre du cas : Anesthésie d’un chat hyperthyroïdien Par (noms des étudiants) : Édith Labbé, Frédéric Gougoux et Christian Bédard 1- Anamnèse Moustache, un chat mâle opéré de 14 ans, a été présenté à la clinique pour un problème chronique de perte de poids, de polyphagie, polydyspsie, polyurie et pour une détérioration de son état général. Le vétérinaire avait alors suggéré le dosage des hormones thyroïdiennes qui confirma le diagnostic d’hyperthyroïdisme. Il proposa l’approche chirurgicale (thyroïdectomie) comme traitement. Questions : Avant d’admettre un chat pour une thyroïdectomie, que doit vérifier le vétérinaire avant de procéder à la chirurgie ? Commentaires du spécialiste : Les modifications pathophysiologiques reliées à l’hyperthyroïdisme chez le chat sont nombreuses et affectent plus particulièrement le système cardiovasculaire. Ces modifications peuvent disparaître ou être contrôlées en maintenant le niveau sérique des hormones thyroïdiennes à l’intérieur des valeurs normales. Le médicament le plus utilisé actuellement est le méthimazole (Tapazole), une substance qui inhibe la formation des hormones thyroïdiennes. Si vous voulez en savoir plus sur le traitement médical, cliquez sur méthimazole... Pour en savoir plus sur le traitement médical... On suggère de donner le méthimazole pour un minimum de deux semaines avant la chirurgie. Mais idéalement, on devrait doser les hormones thyroïdiennes après deux semaines et tenter de maintenir l’état euthyroïdien pour au moins deux autres semaines. Méthimazole dosage: 5 mg/chat TID PO ou 1 mg/kg TID PO De légers effets secondaires sont rapportés chez moins de 20 % des chats recevant le médicament: anorexie, vomissements et léthargie. 1 Il n’est généralement pas nécessaire de diminuer le dosage car ces signes disparaissent d’eux-mêmes. 2- Examen et diagnostic 2.1 Examen physique (texte) : Apparence générale L’examen de Moustache met en évidence une importante perte de poids. Sa fourrure est sans éclat et on remarque une chute de poils abondante. à la palpation, on note que les deux thyroïdes sont augmentées de volume. Auscultation L’auscultation du coeur révèle des anomalies du rythme cardiaque. La fréquence cardiaque est de 230 battements par minute avec un rythme de gallop. De plus, un souffle cardiaque est facilement audible. État mental Durant toute la durée de l’examen, Moustache a semblé très agité et irritable. Selon le propriétaire, son comportement aurait changé depuis quelque temps. 2.2 Tests diagnostiques Avant la chirurgie et l’anesthésie, on devrait effectuer des tests complémentaires en raison des effets multisystémiques de cette condition et de l’âge avancé des chats affectés. Quels tests devrait-on effectuer selon vous? -Hématologie -Biochimie -Urologie -Radiographie -Echocardiographie -Électrocardiogramme Réponse: Idéalement, tous ces tests devraient être effectués. En effet, ces analyses pourraient révéler des signes de maladie concomitante importante à considérer avant une intervention chirurgicale chez un patient gériatrique. Plus spécialement, des conditions pouvant ressembler à l’hyperthyroïdisme pourraient être détectées: diabète mellitus, insuffisance rénale, maladie cardiaque ou insuffisance hépatique. Les tests les plus souvent suggérés sont: l’hématologie, la biochimie et l’urologie. Pour voir les résultats normalement attendus, cliquez sur laboratoire. Résultats de laboratoire 2 Hématologie -leucocytose, lymphopénie et éosinopénie formule de stress attribuable à l’état hyperthyroïdien. -hématocrite et concentration en hémoglobine élévés: effet direct des hormones thyroïdiennes, augmentation de la production d’érythropoïétine. Biochimie -enzymes hépatiques augmentées (ALT, AST et phosphatase alcaline) malnutrition, atteinte hépatique, effets toxiques thyroïdiennes, insuffisance cardiaque congestive... des hormones -BUN et créatinine augmentées azotémie concomitante chez les chats hyperthyroïdiens. Urologie -densité normale malgré une azotémie fréquente, les chats hyperthyroïdiens sans maladie rénale concomitante sont capables de concentrer leur urine. Une radiographie du thorax en vue latérale et ventrodorsale permet d'évaluer la présence d'une cardiomyopathie consécutive à l'état hyperthyroïdien de l'animal. Généralement, on peut voir des signes de cardiomyopathie hyperthrophique, d'insuffisance cardiaque congestive et plus rarement, de cardiomyopathie dilatée. Sur les radiographies ci-contre, quelles sont les modifications radiologiques que vous pouvez constater ? Réponse: - On observe sur la VD et la LAT un coeur dont la dimension est augmentée. Sur la VD, il prend la forme caractéristique d'un coeur de Valentin. On note aussi sur les deux vues, la présence de gros vaisseaux. - Il y a un pattern alvéolaire et interstitiel avec la formation de quelques bronchogrammes. - Il y a la présence d'un peu d'effusion pleurale, surtout visible en projection LAT. 2.3 Complications possibles Les principales complications anesthésiques à considérer sont modifications pathologiques de la fonction cardiovasculaire: 1. tachycardie 3. cardiomyopathie 2. dysrythmie 4. insuffisance cardiaque congestive. reliées aux Donc, avant d’anesthésier un chat hyperthyroïdien, il est important de stabiliser la fonction cardiaque de l’animal. Stabilisation de la fonction cardiaque 3 1. En cas de tachycardie sévère (plus de 240 battements par minute) ou de dysrythmie, on peut stabiliser le coeur en utilisant le propranolol durant 7 à 14 jours précédant la chirurgie. à mesure que la cardiomyopathie hyperthrophique se résorbe, il devient possible de diminuer la dose. Cependant, on ne peut pas l’arrêter subitement, le propranolol induisant une multiplication des récepteurs . Propranolol dosage: 2,5 à 5 mg TID PO ATTENTION: ne pas utiliser le propranolol si: - cardiomyopathie dilatée ou insuffisance cardiaque congestive en raison de ses effets inotropes et chronotropes négatifs. - asthme ou maladies des voies respiratoires en raison de son effet bloquant sur les récepteurs . 2. Une alternative au propranolol est le diltiazem (Cardizem) qui est excellent pour le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique et sans risque pour les cardiomyopathies dilatées ou lors d’insuffisance cardiaque congestive. Diltiazem dosage: 1 à 3 mg/kg TID PO 3. Dans les cas sévères d’insuffisance cardiaque congestive, l’utilisation concomitante du digoxin et du furosémide peut être envisagée. 2- Protocole anesthésique 2.4 Considérations générales (les mêmes que celles du cas #1) 2.4 Considérations particulières On doit particulièrement considérer les point suivants: 1. Le métabolisme élevé augmente les besoins en oxygène. Une bonne ventilation et une bonne oxygénation sont essentielles. 2. L’état cachexique de nombreux chats hyperthyroïdiens les prédispose à l’hypothermie si on ne peut les réchauffer adéquatement. 3. Il faut choisir des agents anesthésiques qui ont un effet minimal sur le système cardiovasculaire. 4. La thyroïdectomie est une chirurgie effectuée dans une zone très vascularisée; une attention particulière doit être portée sur la technique elle-même. 3.1 Prémédication Parmi les drogues suivantes et normalement utilisées lors d’anesthésie standard, laquelle ou lesquelles donneriez-vous à Moustache? 4 -Kétamine -Acépromazine -Xylazine -Opioïdes (butorphanol ou oxymorphone) -Atropine -Glycopyrrolate Réponses: Drogues que l’on devrait utiliser: Acépromazine -provoque une bonne sédation qui diminue le stress -diminue les risques d’arythmies -diminue la sensibilité du myocarde aux catécholamines -bloque les récepteurs -adrénergiques, diminuant l’hypertension - mais attention à l’hypothermie Opioïdes -diminuent la fréquence cardiaque -diminuent la consommation d’oxygène du myocarde -Bonne analgésie Drogues que l’on ne devrait pas utiliser: Kétamine Atropine/glycopyrrolat e -augmente la libération de catécholamines et stimule le tonus sympathique. -diminuent le tonus vagal et induisent une tachycardie -stimulent le système sympathique et favorisent les arythmies. si on devait utiliser un anticholinergique, le glycopyrrolate est préféré en raison de ses effets tachycardisants moins importants que l’atropine. Xylazine -potentialise le développement d’arythmies sensibilisant le myocarde aux catécholamines en 3.2 Induction On préfère: Thiobarbituriques: -effet antithyroïdien grâce à leur radical soufre inhibant la formation de la T4. 5 -ne causent pas de libération de catécholamines - sensibilisent toutefois le coeur aux catécholamines; on les utilise donc en association avec l’acépromazine. L’induction au masque est déconseillée en raison du stress que cette méthode provoque et de la libération associée de catécholamines. 3.3 Maintien Parmi les choix suivants, que suggérez-vous comme agent volatile pour le maintien de l’anesthésie de Moustache? -Isoflurane -Halothane -Méthoxyflurane Réponse: Agent volatile suggéré: Isoflurane -diminue la consommation en oxygène -ne sensibilise pas le coeur aux catécholamines -ne produit pas de dépression du myocarde et maintient un bon débit cardiaque -permet un réveil rapide Agent volatile non recommandé: Halothane - sensibilise le myocarde aux catécholamines - diminue le débit cardiaque Méthoxyflurane -possède un effet inotrope négatif L’utilisation de l'isoflurane à un niveau de 1 à 3 % et d'un appareil anesthésique de type Bain en raison de la taille de l'animal est donc recommandée. 3.4 Surveillance Aspects importants à surveiller lors de l’ANESTHÉSIE: -fréquence respiratoire -fréquence et rythme cardiaque à l’ECG 6 Les dysrythmies ventriculaires sont assez fréquentes si les hormones thyroïdiennes ne sont pas redevenues normales. Une seringue de propranolol (0,01 à 0,05 mg/kg) devrait être préparée et donnée IV en cas de dysrythmie. -Doppler et auscultation cardiaque -température corporelle Aspects importants à surveiller en PHASE POST-OPÉRATOIRE: -température corporelle durant le réveil -oxygénation: on devrait maintenir l’oxygène le plus longtemps possible -attention à l’extubation: une dyspnée inspiratoire peut survenir si les nerfs laryngés récurrents ont été atteints suite à une paralysie du larynx. Si c’est le cas, réintuber l’animal et procéder à une trachéotomie. -calcium sérique Lors de thyroïdectomie bilatérale, le calcium sérique doit être monitoré pour au moins 48 à 72 heures. Des signes d’hypocalcémie (tremblements, faiblesse ou fasciculations) peuvent survenir si les deux parathyroïdes ont été excisées ou dévascularisées par erreur. -hormones thyroïdiennes Les hormones thyroïdiennes devraient être dosées à tous les 6 à 12 mois après la chirurgie. En effet, pour préserver les parathyroïdes, une partie du tissu glandulaire anormal a pu être laissée en place. 3.5 Fluidothérapie Il est possible d’administrer: Lactate de Ringer: 5-10 ml/kg/heure Solution dextrosée: 5-10 ml/kg/heure 3.6 Antibiothérapie Non requise en phase post-opératoire mais peut être donnée durant la procédure. 3.7 Analgésie Un opioïde (butorphanol ou oxymorphone) est indiqué car il ralentit le rythme cardiaque et diminue la douleur, limitant ainsi l’effet arythmogène des catécholamines en phase post-opératoire. 3.8 Conclusion et résumé Lorsqu’une approche chirurgicale est entreprise dans le traitement d’un chat hyperthyroïdien, plusieurs éléments doivent être considérés avant de procéder à l’anesthésie de l’animal: 1. On doit tenter de stabiliser la condition de l’animal en le rendant euthyroïdien par un traitement médical. 7 2. La fonction cardiovasculaire doit être investiguée pour détecter des signes de tachycardie, dysrythmies, cardiomyopathie ou même d’insuffisance cardiaque congestive. 3. Même si de nombreuses modifications pathologiques se corrigent quand l’état euthyroïdien est obtenu médicalement, il est important de choisir des agents anesthésiques qui affectent le moins possible la fonction cardiaque. 4. La surveillance durant l’anesthésie est très importante. Il est important de détecter les dysrythmies et de corriger le rythme cardiaque si nécessaire. 5. La surveillance post-opératoire inclut la phase de réveil durant laquelle il est recommandé d’oxygéner l’animal et de maintenir sa température corporelle. Le niveau sérique de calcium est surveillé pour les 48 à 72 heures post-chirurgie. 6. Après une thyroïdectomie, le niveau sérique d’hormones thyroïdiennes devrait être évalué à tous les 6 à 12 mois. 3.9 Bibliographie Bedford, PGC. 1991. Small Animal Anesthesia; The increased-risk patient. Baillière Tindall. 246 pp Puddleford, RR. 1988. Manual of Small Animal Anesthesia. Churchill Tindall. 344 pp. 8
