Cours d`endocrinologie n°16
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Cours d’endocrinologie n°16 Lundi 16 Mars de 15h à 17h Dr Clara Bouché Ronéotypé par Marion Blandin Sémiologie endocrinienne féminine 1 I Rappel anatomique 1) 2) 3) 4) Les organes génitaux L’ovaire Le développement folliculaire Les seins II Axe gonadotrope 1) 2) 3) 4) 5) Fonctions ovariennes Contrôle hypothalamique de l’axe ovarien Production cyclique des stéroïdes ovariens Effet des hormones Rétrocontrôle ovarien III Cycle menstruel 1) 2) 3) 4) Phase folliculaire Phase ovulatoire Phase lutéale Phase menstruelle IV Examen clinique 1) Interrogatoire 2) Inspection 3) Examen physique V Les grands syndromes 1) 2) 3) 4) 5) 6) Anomalies à la palpation des seins Hirsutisme Infertilité féminine Aménorrhée secondaire Impubérisme ou aménorrhée primaire Galactorrhée 2 I Rappels anatomiques 1) Les organes génitaux 2) L’ovaire L’ovaire se divise en deux parties : La zone corticale, en périphérie, avec des follicules aux différents stades de maturation. La zone médullaire, centrale, qui contient les vaisseaux sanguins artériels et veineux permettant d’alimenter les follicules et de récupérer les hormones produites par ces derniers, ainsi que des vaisseaux lymphatiques et du tissu conjonctif. 3) Le développement folliculaire Les follicules présentent différents stades de développement : Follicule primordial, forme majoritaire dans l’ovaire. Ils diminuent au cours de la vie car ils se maturent et disparaissent. Follicule primaire, dont l’épithélium devient cubique. Follicule secondaire, dont l’épithélium est pluristratifié en couche granuleuse. A ce stade, les cellules du stroma ovarien se transforment en cellules thécales. Follicule tertiaire, qui contient des cellules de la thèque interne et de la granulosa ainsi qu’une cavité folliculaire. Follicule de Graaf, qui est un follicule mature, pré-ovulatoire. Au moment de l’ovulation, il y a ouverture de ce follicule. L’ovocyte est alors expulsé hors de l’ovaire puis capté par la trompe de Fallope. Là, il y aura éventuellement fécondation puis migration dans l’utérus. La partie du follicule qui reste dans l’ovaire forme le corps jaune. Il a des capacités sécrétoires (progestérone) mais finit par s’atrophier, en l’absence de fécondation, pour former le corpus albicans (cicatrice fibreuse). A chaque cycle, plusieurs follicules commencent à se développer en suivant ce processus mais il n’y en a qu’un seul qui ovule. Parallèlement à cette maturation, des modifications hormonales ont lieu et agissent sur l’endomètre. En effet, après la menstruation, l’endomètre est tout fin, puis il prolifère sous l’action d’hormones, il se gorge de vaisseaux en attendant 3 l’implantation de l’ovocyte fécondé. Si elle n’a pas lieu, il y a à nouveau menstruation et on repart à zéro avec un endomètre de petite taille. Rque : la quantité de follicules primaires détermine la période d’activité génitale chez la femme. Plus le nombre de follicules primaires est important, plus la ménopause sera tardive. 4) Les seins Les seins contiennent des lobules constitués d’acini sécrétant le lait, se poursuivant par des canalicules qui s’abouchent dans 10-15 canaux galactophores .Ces derniers s’abouchent au pore mamelonnaire après formation d’un sinus galactophore. Il y a en outre beaucoup de tissu conjonctif et adipeux parcourus par des vaisseaux cellulaires lymphatiques et sanguins pour assurer la survie. II L’axe gonadotrope 1) Fonctions ovariennes Les ovaires ont une double fonction : Exocrine : production d’ovocytes donc de gamètes en vue de la fécondation. Endocrine : production d’hormones qui vont avoir des actions périphériques multiples sur les organes génitaux tels que l’endomètre ou les seins, mais aussi sur l’os. Permet la fécondation puis secondairement la préparation de l’utérus à l’implantation de l’œuf fécondé (c’est à dire la nidation). Ces fonctions exocrines et endocrines sont sous le contrôle de deux gonadotrophines hypophysaires dont les taux varient au cours du cycle (détaillé plus tard dans le cours): FSH qui agit sur la maturation du follicule et sur la stéroïdogénèse ovarienne. LH qui permet l’expulsion de l’ovocyte mature (lors du pic de LH ovulatoire) et également la stéroïdogénèse ovarienne. (A savoir que chez l’homme il y a une division nette entre la FSH qui sert à la spermatogénèse et la LH qui sert à la testostérone, alors que chez la femme les deux servent à la production d’hormones endocrinienne et d’ovocytes) 2) Contrôle hypothalamique du cycle ovarien [Pour toutes les hormones il y a différentes cascades. L’hypothalamus, une zone du cerveau qui n’est pas identifié en tant qu’organe, va produire des hormones qui vont agir sur l’hypophyse. Souvent on étudie mal l’hypothalamus, car, en imagerie cérébrale, ce n’est pas un organe qui est bien différencié par rapport aux autres. De plus, les hormones hypothalamiques ne se dosent pas en pratique courante. On étudie beaucoup plus l’hypophyse qui est sous la dépendance des hormones hypothalamiques et périphériques (rétrocontrôles négatifs mais aussi positifs dans le cas de la femme.] 4 Le contrôle hypothalamique du cycle ovarien se fait par une sécrétion pulsatile de GnRH par l’hypothalamus. Cette sécrétion pulsatile va stimuler l’hypophyse qui va sécréter de la LH et de la FSH de manière différentielle en fonction de la fréquence des pulses. Une fréquence rapide de sécrétion de GnRH stimule la sécrétion de LH Une fréquence lente de sécrétion de GnRH stimule la sécrétion de FSH Rque : si par exemple on injecte du GnRH à une femme, on induit une insuffisance gonadotrope : sous des taux élevés de GnRH il y a non-fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire ce qui compte c’est la pulsatilité avec laquelle est sécrété la GnRH et non pas son taux. C’est de cette manière-là que chez l’homme est réalisée la castration chimique lors de cancer de la prostate (injection de GnRH). 3) Production cyclique des stéroïdes ovariens En dessous de l’échelon hypophysaire, ces hormones (LH et FSH) vont intervenir sur les cellules de la thèque interne et de la granulosa pour produire une maturation d’hormones. Les hormones stéroïdes proviennent de la transformation du cholestérol. Différentes enzymes vont produire de la progestérone, mais aussi de la testostérone (les femmes en ont un peu) et ces androgènes ovariens sont transformés par une aromatase en œstrogènes. En effet, suite à une stimulation par la LH et à partir du cholestérol, les cellules de la thèque internes et les cellules lutéales vont produire des androgènes et de la progestérone. Ces hormones vont servir à la production d’estradiol par les cellules de la granulosa et les cellules lutéales suite à une stimulation de FSH. Les noms biologiques des hormones que l’on peut doser en pratique biologique sont inscrits en gros caractères sur le schéma du dessus : la prégnenolone, la progestérone, l’androstènedione , l’estradiol Par exemple dans le cas de patientes ayant des problèmes de cycle ou une hyperpilosité, afin de savoir si l’origine du problème est plutôt ovarienne ou surrénalienne (ce sont les deux organes qui synthétisent des hormones stéroïdes chez la femme) on réalise des dosages de ces différents métabolites. Il existe également des blocs enzymatiques qui n’interviennent pas trop sur le cycle. Cependant si des enzymes ne fonctionnent pas, cela a pour conséquence un défaut de 5 production d’hormones en aval et une accumulation d’hormones en amont des enzymes touchées. Cette production d’hormones est cyclique: La progestérone est surtout produite en deuxième partie de cycle menstruel par le corps jaune. Elle entraîne un décalage thermique. C’est pourquoi on peut demander à des patientes de prendre leur température, tous les matins, avant toute activité physique (qui serait susceptible de faire augmenter la température), afin de savoir si elles ovulent sans pour autant avoir recours à des examens biologiques (=> passe par exemple de 36.6 à 36.8 lors de l’ovulation sous l’action de la progéstérone). La production d’estradiol quant à elle n’est jamais nulle. Elle présente un pic important juste avant l’ovulation puis un taux élevé en deuxième partie de cycle du fait de la production de cette hormone par le corps jaune. Cette production est sous le contrôle des hormones de l’adénohypophyse: LH et FSH. La FSH connaît un pic au moment de l’ovulation et est sécrétée de façon continue. La LH est peu sécrétée tout au long du cycle menstruel sauf au moment de l’ovulation où il y a le pic de LH ovulatoire. Rappel : premier jour des règles= premier jour du cycle. 4) Effet des hormones Les effets de l’estradiol sont: Développement des organes génitaux Développement des seins Apparition des caractères sexuels secondaires (pilosité, trophicité de la peau et des muqueuses) Action sur le métabolisme glucidique et lipidique (les femmes ménopausées ont tendance à avoir du cholestérol) Action de protection de l’endothélium vasculaire. On parle de protection cardiovasculaire par l’estradiol. Elle explique pourquoi les femmes font moins d’infarctus que les hommes tant qu’elles sont en période d’activité génitale. Action sur la libido Action sur l’os (d’où l’importance des traitements substitutifs pour les femmes en insuffisance hormonale qui sinon seraient à fort risque d’ostéoporose.) Les effets de la progestérone sont: Préparation de la muqueuse utérine à la nidation Effet sur les seins (=> lors d’un traitement hormonal substitutif de la ménopause, on doit nécessairement associer un progestatif sous peine d’induire des cancers de l’endomètre : effet de contrebalance de l’effet cancérigène de l’estradiol) 6 5) Rétrocontrôle ovarien L’hypothalamus sécrète de la GnRH qui stimule l’hypophyse qui sécrète de la LH et de la FSH qui vont stimuler l’ovaire qui va sécréter de l’estradiol, de la progestérone et de l’inhibine. L’estradiol est capable d’exercer : Un rétrocontrôle négatif au niveau de l’hypophyse et de l’hypothalamus. Un rétrocontrôle positif au niveau de l’hypophyse en cas de fort taux d’estradiol et ceci entraîne le pic de LH. La progestérone favorise le pic de LH mais agit essentiellement en rétrocontrôle négatif (diminue la LH). L’inhibine A exerce quant à elle un rétrocontrôle négatif en inhibant la FSH. Elle est sécrétée par l’ovaire et témoigne de la réserve folliculaires (important car l’absence de follicules peut être une cause d’infertilité). Elle peut être dosée en pratique clinique lors de bilan d’infertilité. III Les différentes phases du cycle menstruel Le cycle commence le premier jour des règles et on distingue : 1) La phase folliculaire Elle dure entre 12 et 14 jours. Elle correspond à la maturation d’un follicule sélectionnable. - Initiation: un follicule primordial débute son développement en follicule secondaire - Croissance folliculaire basale: follicule préantraux, antraux et sélectionnable - Sélection du follicule ovulatoire - Maturation du follicule Le but de cette phase est d’arriver à avoir un follicule mature qui va dominer sur les autres pour aboutir à une ovulation le 14ème jour. Rappel : environ 20 follicules mûrissent en même temps dans l’ovaire sous l’influence de la FSH. Une fois le follicule dominant sélectionné, les autres follicules qui avaient commencé à se développer subissent un processus de dégénération que l’on appelle l’atrésie. 7 Certaines femmes sont infertiles car il n’y a pas de développement d’un follicule dominant. C’est ce qu’on appelle l’ovaire polykystique, dans lequel de nombreux follicules sont présents mais aucun ne deviendra dominant. Rque : le nombre de follicules primordiaux dans l’ovaire est essentiellement génétique. Pour connaître grossièrement l’âge de la ménopause, il faut connaître celui de sa mère. Ce qui fait qu’on est ménopausé est qu’il n’y a plus de follicules primordiaux. 2) La phase ovulatoire L’ovocyte mature entouré de cellules de la granulosa (cellules de la corona radiata) est expulsé et capté par la trompe de Fallope. Puis il y a attente tubaire en vue de la fécondation. Remarque : contrairement aux spermatozoïdes, l’ovocyte a son cytoplasme avec ses propres mitochondries. Or celles-ci participent à l’élaboration de protéines pour notre fonctionnement. En cas de mutation de ces mitochondries, cela engendre des maladies mitochondriales qui ne seront transmises que par les femmes. 3) La phase lutéale Elle dure entre 12 et 16 jours (jusqu’à la disparition du corps jaune). Elle est caractérisée par le développement du corps jaune qui sécrète la progestérone. La progestérone et les oestrogènes permettent la prolifération de l’endomètre en vue de la nidation. 4) La phase menstruelle Elle débute au premier jour des règles et dure 3-4 jours. En l’absence de fécondation, le corps jaune involue (lutéolyse) et devient le corps blanc. La sécrétion d’estradiol et de progestérone diminue entraînant la desquamation de l’endomètre (= flux menstruel). IV Examen clinique 1) Interrogatoire Il devra porter sur : Les antécédents familiaux (en cas de maladie génétique: âge de la ménopause de la mère dans le cas d’aménorrhée secondaire par exemple) Les antécédents personnels Les antécédents gynéco-obstétricaux : Age des premières règles, régularité du cycle (les 2 premières années, les cycles irréguliers sont habituels et n’ont pas de valeur pathologique), surtout important dans le cas d’infertilité ou d’hyperpilosité. Durée du cycle, prise de contraception 8 Nombre de grossesses (noté G suivi du nombre), nombre d’enfants (noté P suivi du nombre), sont elles naturelles ? Etat physiologique : Durée du cycle : un cycle non ovulatoire est un cycle qui dure longtemps Menstruation : abondance, douleur Courbe de température : la courbe de température sur un mois permet de déterminer quand a lieu l’ovulation et si le corps jaune est de qualité. En effet, la progestérone étant une hormone qui entraîne une légère hyperthermie, au moment de l’ovulation, il y a un léger décalage thermique (environ 0.5°C) qui se maintient en plateau jusqu’à la fin du cycle si le corps jaune est de qualité. Donc lorsqu’une femme vient consulter pour un problème d’infertilité, la courbe de température sur un mois permettra d’évaluer d’une part si elle souffre d’un déficit de production de progestérone, et d’autre part si elle ovule. En l’absence de décalage thermique, elle n’ovule pas et le diagnostic est fait. On rappelle que la prise de température se fait le matin avant toute activité avec un thermomètre par voie rectale. Remarque : le fait d’avoir ses règles sous pilule signifie juste qu’on a un endomètre. Cela ne teste en aucun cas la fonction gonadotrope. 2) L’inspection Elle doit permettre d’évaluer : La morphologie générale. Dans le cas des syndromes de Turner (X0), il n’y a pas forcément de retard mental, et certaines femmes touchées par ce syndrome ont leurs règles jusqu’à 25 ans puis viennent consulter suite à l’arrêt des règles. Les caractères sexuels secondaires tels que la pilosité, la pigmentation. Les organes génitaux externes (grandes lèvres,clitoris) : il y a des femmes qui ont des hypertrophies clitoridiennes, comme des mini pénis, parce qu’elles ont une production d’androgènes excessive dans le cas des blocs traités précédemment par exemple (hormones en amont du bloc très importantes en quantité). 3) L’examen physique Il comporte : La palpation des seins : elle sert essentiellement à mettre en évidence une galactorrhée. Si une femme présente une hyperprolactinémie, en palpant ses seins, on peut découvrir un petit écoulement de lait au bout du mamelon. Attention, certaines femmes gardent une galactorrhée physiologique après l’accouchement. La palpation permet aussi de dépister des cancers. La palpation des aires ganglionnaires en cas de suspicion de cancer. Le toucher vaginal : il permet d’évaluer la position de l’utérus et des ovaires. 9 Le frottis : pour le dépistage des dysplasies du col et pour évaluer la trophicité cellulaire (imprégnation hormonale) V Les grands syndromes Quelques définitions : Aménorrhées primaires ou secondaires : absence de cycle depuis plus de six mois. Dans l’aménorrhée primaire, ce sont des femmes qui n’ont jamais été réglées. Dans l’aménorrhée secondaire, ce sont des femmes qui ont été réglées mais qui, secondairement, n’ont plus eu leurs règles. Spanioménorrhée : espacement des cycles (supérieur à plus de 6-8 semaines), très fréquent 1 ou 2 ans avant la ménopause ou chez les femmes qui ont des ovaires polykystiques. Oligoménorrhée : règles peu abondantes Polyménorrhée : règles fréquentes Dysménorrhée : règles douloureuses Ménorragie : règles abondantes Métrorragies : saignement en dehors des règles. Chez les femmes ménopausées, cela signe fréquemment un cancer de l’ovaire. Syndrome prémenstruel : mastodynies, douleurs pelviennes, migraine…survenant 48h avant les règles, souvent signe d’hyperoestrogénie ou d’hypoprogestérone. Mastodynies : seins douloureux et tendus (souvent dû à des taux de progestérone insuffisants) Dyspareunies : rapports sexuels douloureux Leucorrhées : écoulement vaginal (peut être physiologique ou infectieux) Galactorrhée : écoulement mammaire de lait à caractériser. Il est physiologique chez la femme enceinte, surtout lors de l’accouchement, dans le but de nourrir l’enfant. Une femme qui a déjà été enceinte peut garder une galactorrhée. Elle témoigne d’une hyperprolactinémie chez une femme qui n’a jamais été enceinte. Dans ce cas, soit la patiente se plaint de galactorrhée (auquel cas on dosera la prolactine pour faire le diagnostic), soit la patiente a des troubles des règles (règles peu fréquentes, 10 qui s’espacent, voire une aménorrhée secondaire) et dans ce cas est recherché, à l’examen clinique une galactorrhée, et si la patiente a une galactorrhée on sait qu’elle a une hyperprolactinemie. La prolactine est une hormone servant pour la lactation. Elle est produite par l’hypophyse. Il est possible d’avoir un adénome de l’hypophyse qui va sécréter de la prolactine et entraîner une aménorrhée secondaire et une galactorrhée. Pour que la galactorrhée soit le témoin d’une hypersécrétion hormonale, elle doit toucher les deux seins. En effet, en endocrinologie, toute cause hormonale va avoir le même effet sur les deux seins, on aura donc une galactorrhée bilatérale. Mais si c’est une cause gynécologique (comme un cancer du sein des voies galactophoriques) alors ce sera unilatéral. Une galactorrhée peut être spontanée ou provoquée (une seule goutte suffit au diagnostic). 1) Anomalies à la palpation des seins Nodules : assez fréquents. La palpation se fait cadran par cadran. En cas de nodule il faut se diriger vers une échographie, une mammographie. Seins denses (banal avant 30 ans) : cela entraîne des difficultés pour l’analyse de la mammographie (surtout chez les jeunes femmes). En effet la visualisation de nodules est assez délicate dans le cas de seins denses (tout paraît très opaque sur la mammographie). A l’inverse, plus la femme est âgée et plus cette densité laisse place à du tissu adipeux permettant ainsi une plus grande facilité de visualisation. Galactorrhée 2) Hirsutisme (cause assez fréquente de consultation en gynéco-endocrinologie) Développement excessif d’une pilosité chez la femme dans les régions où elle est normalement absente (entre les seins par exemple). Phénomène androgéno-dépendant. (≠ Hypertrichose). Cet hirsutisme peut être associé à d’autres marqueurs d’hyperandrogénie (acné et alopécie [=perte de cheveux, surtout au niveau des lobes temporaux et du haut du crâne, et qui peut aller jusqu’à la perte totale de cheveux]). L’hirsutisme est à différencier de l’hyperpilosité qui correspond à une pilosité excessive à des endroits où elle est normalement présente. Bilan de « débrouillage » : Hormonal: - Testostérone (principalement sécrétée par l’ovaire chez la femme, avec cependant une petite partie qui peut être surrénalienne) - Δ4 Androstènedione (hormone ovarienne) - 17 OH progestérone (cas des blocs enzymatiques : elle se trouve en amont donc si elle est très élevée, elle est le signe d’un bloc ayant entraîné une accumulation. Dans ce cas il s’agit d’un bloc surrénalien) 11 Imagerie: On peut faire une échographie pelvienne. En effet, le plus souvent il s’agit de causes ovariennes. Il s’agit du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), dont on ne connait pas très bien la cause, mais qui correspond à l’incapacité pour un follicule d’arriver jusqu’à maturation et d’être sélectionné. Ces femmes ont beaucoup de follicules primordiaux qui sont entrés en cycles, de nombreux follicules primaires, secondaires et tertiaires; mais aucun d’entre eux n’est capable d’expulser un ovocyte. A l’échographie, on voit donc des ovaires polykystiques. Ces femmes n’ovulent donc pas. Elles sont infertiles et n’ont pas de cycles réguliers, voire des aménorrhées, avec des taux d’estradiol qui sont très fréquemment bas et par contraste, des taux d’androgènes élevés. Etiologies: Ovariennes: - SOPK - Tumeurs virilisantes : très difficiles à diagnostiquer car non visualisées par des examens (échographie et IRM normales). Si on se trouve avec des taux pathologiques, avant de réaliser un acte chirurgical au niveau des ovaires (car dans ce cas il s’agit généralement des ovaires) on va réaliser une imagerie surrénalienne pour s’assurer qu’il n’y a rien à ce niveau là, puis on va réaliser des prélèvements veineux au niveau des ovaires afin de savoir lequel des deux sécrète ces taux, puis on retire l’ovaire en question.) Surrénaliennes: - Tumeurs virilisantes pouvant être associé à un hypercorticisme (les tumeurs surrénaliennes sécrètent rarement des androgènes seuls : elles sécrètent également du cortisol) - Hyperplasie congénitale des surrénales (bloc enzymatique de la surrénale avec pas assez d’hormones produites en aval, ce qui peut donner des insuffisances surrénaliennes ; et en amont une accumulation d’androgènes) - Hyperréactivité surrénalienne (surrénales qui marchent mieux que la normale mais on ne sait pas pourquoi : mal connu). Idiopathique (Hyperréactivité 5α Réductase : enzyme au niveau de la peau qui métabolise les œstrogènes en androgènes) (=>différences ethniques : pilosité plus ou moins importante selon le fait que leur 5α Réductase soit plus ou moins importante) Médicamenteux (savoir ce que les gens ont pris comme traitement, pour savoir si cela a été induit par des médicaments). 12 L’hirsutisme est côté par le score de Ferriman et Gallway. La pilosité est normale entre 1 et 2. Par contre elle n’est pas physiologique entre 3 et 4 (signe d’imprégnation androgénique). Il permet également de savoir si les traitements sont efficaces ou pas. 3) Infertilité féminine Couple infertile: Absence de grossesse après 1 an de rapports sexuels non protégés (interroger les gens sur leur pratiques sexuelles…) Bilan de « débrouillage » chez la femme : Hormonal: on dose les hormones suivantes : LH, FSH, estradiol, prolactine ± progestérone. (Il faut interroger la patiente sur ses cycles. En effet, si les cycles sont réguliers, on est plutôt rassuré sur l’intégrité de son axe hormonal. Si en plus on a un décalage thermique en seconde partie de cycle, on sait dans ce cas là, que l’on a une ovulation et un corps jaune de bonne qualité.) Imagerie: Hystérographie, cœlioscopie: Les infertilités chez la femme peuvent avoir des causes hormonales comme vu cidessus, mais elles peuvent aussi avoir des causes mécaniques. Certaines femmes peuvent avoir les trompes bouchées après salpingite, un endomètre fibromateux ou encore d’autres maladies comme les endométrioses (prolifération de cellules qui peuvent se mettre un peu partout et gêner la nidation ou boucher les trompes par exemple Etiologies: Anovulation: - SOPK ou Syndrome des Ovaires polykystiques vu précédemment - Hyperprolactinémie, - Insuffisance gonadotrope : incapacité à sécréter suffisamment de LH et de FSH afin de stimuler leurs ovaires .Il existe des insuffisances gonadotropes primitives où l’on aura des impubérismes primaires, avec un diagnostic plutôt précoce. Il existe aussi des insuffisances gonadotropes secondaires dans le cas d’aménorrhées secondaires, et dans ce cas là les causes sont le plus souvent des tumeurs hypophysaires qui compriment les autres cellules et qui vont induire une insuffisance gonadotrope et thyréotropes 13 - Insuffisance Ovarienne Primitive : ce peut être une aménorrhée primaire ou alors une ménopause précoce : estradiol et progestérone effondrés, et FSH et LH « au plafond » Obstacles mécaniques: - anomalie du Col - anomalie de la glaire (certaines femmes se défendent vis-à-vis des spermatozoïdes sur le plan immunologique, et lors de prélèvements de la glaire on retrouve des spermatozoïdes morts) - obstacle Utérin - obstacle tubaire Endométriose 4) Aménorrhée secondaire. Interruption du cycle menstruel. Témoigne de l’atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire ou d’une anomalie utérine.( Il s’agit de femmes qui ont été réglées et qui n’ont plus leurs menstruations). Bilan de « débrouillage » : Hormonal: β-HCG (si une femme consulte parce qu’elle n’a plus ses règles, il faut d’abord faire un test pour savoir si elle est enceinte), prolactine (recherche d’hyperprolactinémie), LH, FSH, estradiol, testostérone Imagerie: ± Echographie pelvienne Etiologies: Déficit Gonadotrope: - Hypothalamique - Hypophysaire : ils correspondent le plus souvent à des macroadénomes hypophysaires qui ne sont généralement que des tumeurs bénignes de l’hypophyse, mais qui vont comprimer les cellules hypophysaires normales, et donc induire des insuffisances sur différents axe - Hyperprolactinémie : la prolactine va induire elle-même une insuffisance gonadotrope :FSH et LH basses. Il suffit de traiter l’hyperprolactinémie pour que tout rentre dans l’ordre. Les hyperprolactinémies sont soit dues à des tumeurs hypophysaires, soit dues à des prises médicamenteuses tels que les 14 antidopaminergiques, cad les neuroleptiques et puis certains somnifères comme le Téralène, des antinauséeux comme le Primpéran - Anorexie mentale (fractures fréquentes dans la mesure où elles sont déjà en manque de calcium, mais en plus elles sont en insuffisance gonadotrope : substitution en hormones des anorexiques chroniques) ou dépression Anovulation Chronique: - Hyperandrogénie ovarienne - hyperandrogénie surrénaliennes Insuffisance Ovariennes Primitives: ménopause, ménopause précoce: agénésie, dysgénésie gonadique, ovarite auto-immune, iatrogène (beaucoup d’aménorrhée primaires et secondaires sont dues au chimio et radiothérapies qu’ont eues des jeunes filles lors de l’enfance ou de l’adolescence), déficit enzymatique, mutation de récepteurs. Anomalies Utérines: Synéchies, tuberculose. Rappel sur les stades de Tanner : évaluation de la puberté chez la femme (signe d’imprégnation hormonale chez la femme 4) Impubérisme ou aménorrhée primaire Retard pubertaire: le retard pubertaire peut soit témoigner d’une pathologie, soit témoigner d’un retard pubertaire simple. On parle de retard pubertaire s’il n’y a aucun signe de puberté à l’âge de 14 ans. On parle d’aménorrhée primaire si une jeune fille n’est pas réglée à l’âge de 16ans. (Définitions arbitraires qui ne présagent pas de la cause) Bilan de « débrouillage » : Hormonal: β-HCG, prolactine, LH, FSH, estradiol, testostérone Imagerie: ± Echographie pelvienne 15 S’il y a un impubérisme (cad pas de caractères sexuels secondaires), on est pratiquement sûr d’avoir un problème hormonal. S’il y a eu une puberté qui s’est développée normalement et que la personne n’a pas ses règles, soit on est sur un retard pubertaire simple, soit il y a un problème mécanique qui fait qu’il n’y a pas de menstruations. Etiologies: - Gonadotrophines (LH et FSH) normales ou basses: Retard simple - Résistance aux androgènes (Ce sont des hommes XY qui n’ont pas le récepteur aux androgènes et qui vont donc avoir un morphotype clinique de femme. Mais en général le diagnostic se fait plus précocement en raison de hernies inguinales correspondant à des testicules n’ayant pas migrés). En général - Origine Hypothalamo-hypophysaire - Imperforation Hyménale (obstacle mécanique à l’écoulement des règles. se traite facilement) Gonadotrophine élevées: - Dysgénésies gonadiques - Hyperandrogénie ovariennes ou surrénaliennes - mutation en enzymes de la stéroïdogenèse - mutation aux récepteurs aux gonadotrophines iatrogènes : Une TSH (hormone centrale) augmentée témoigne d’une atteinte de l’organe périphérique. C’est le premier signe d’une insuffisance thyroïdienne périphérique. Puisque la thyroïde commence à ne plus très bien fonctionner, alors l’hypophyse va augmenter sa sécrétion de TSH pour compenser le dysfonctionnement de la glande. On aura donc des T3 et T4 normales car la thyroïde est ultra stimulée par l’hypophyse. A l’inverse, un signe d’atteinte centrale sera associé à une hormone périphérique basse !!! La preuve en est que le premier signe d’insuffisance thyréotrope est un abaissement des hormones T3 et T4 avec une TSH normale. Donc si augmentation de la LH et FSH, cela signe un défaut périphérique. Ce n’est pas une tumeur centrale qui sécrète de la LH et de la FSH. - 6) Galactorrhée Ecoulement de liquide lactescent par le mamelon. Spontanée ou provoquée. 16 A distance du post-partum (physiologique après l’accouchement). Uni ou Bi- latérale (Si c’est unilatéral et un peu sanglant, on peut supposer qu’il s’agit plus d’une tumeur qui secrète dans les canaux, que d’une hyperprolactinémie= fausses galactorrhées [vu plus bas]). Bilan de « débrouillage » : Hormonal: prolactine Imagerie : Si hyperprolactinémie: IRM Hypophysaire (macro et microadénomes [micro<1cm et macro>1cm]) .Dans le cas de microadénomes, le seul problème est celui des sécrétions hormonales. Dans les cas de macroadénomes, outre le problème de sécrétions, on rentre dans le registre tumoral : avec soit une compression des autres lignées hypophysaires entraînant une insuffisance dans les autres axes, soit une compression du chiasma entraînant une anomalie du champ visuel. Normalement dans le cas de macroadénomes, il y a acte chirurgical ; mais ce n’est pas le cas dans les hyperprolactinémies, car il existe des médicaments qui agissent très vite sur l’hypersécrétion de prolactine, mais également sur la prolifération des cellules, pouvant ainsi entraîner une régression de la taille tumorale. - Etiologies Idiopathique: 1/3 des cas Hyperprolactinémie : - médicamenteuse+++ - grossesse - hypothyroïdie - Insuffisance rénale - Insuffisance de déconnexion (dans le cas de la prolactine, ce ne sont pas des signaux hormonaux qui sont envoyés, grâce aux capillaires sanguins, de l’hypothalamus vers l’hypophyse, mais des prolongements neurologiques qui vont de l’hypothalamus sur les cellules à prolactine pour inhiber leur sécrétion. Si on coupe la tige hypophysaire, on a aucune autre anomalie que l’hyperprolactinémie. Cette hyperprolactinémie de déconnexion peut être due à un accident, à des infiltrations telles que la sarcoïdose ) - adénome hypophysaire (compression de la tige pituitaire qui va empêcher les neurones de l’hypothalamus d’inhiber l’hypophyse saine qui va sécréter trop de prolactine) 17 Fausse Galactorrhée, écoulement séro-sanglant: tumeurs du sein bénigne ou maligne 18
