P2-UE8-Randriajohany-TD

UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte
Dr Randriajohany
Date : 04/05/16
Promo : P2 2015-2016
Ronéistes : BOYER Marie
ANELLI Alizée
Plage horaire : 8h30-10h30
Enseignant : Dr Randriajohany
ED : Thérapeutiques anti parasitaires
I. La parasitologie : tour d'horizon
1. Classification
A)
Protozoaires
B)
Helminthes
II. Traitement anti parasitaires en pratique
1. Nématodes
2. Plathelminthe
3. Protozoaires
III. Traitements Anti parasitaires compliqués
1. Paludisme
A)
Mode d'action
B)
Chroloquine
C)
Quinine
D)
Dérivés artémésines
E)
Autres
I. La parasitologie : tour d'horizon
Le prof fait le même cours depuis 5 ans, malgré qu'il consulte régulièrement la bibliographie. C'est un scandale car la
recherche n'est pas axée sur la parasitologie. Les laboratoires de recherche considérants que la liste des médicaments de
l'OMS étant suffisants. Par ailleurs, la parasitologie touche majoritairement les pays en voie de développement.
Les maladies importées font l'objet de recherche car ça touche les pays développés, typiquement c'est le paludisme. C'est le
seul domaine où il existe de la recherche. Pourtant il y a des maladies qui tuent dans les pays tropicaux sur lesquelles la
recherche n'avance pas.
1. Classification
A)
Protozoaires
Sporozoaires
Rhizoflagellés
Flagellés
• Plasmodium
• Rhizopodes
• Toxoplasma
Entamoeba
• Sarcocystis, Isospora, cryptosporidium Dientamoeba
Endokimax
Pseudolimax
• Trypnosoma
• Leishmania
• Giardia
• Trichomonas
« Si cette classification ne vous dit rien … comment dire ? Ça sent le rattrapage ! »
Avenir : cours Leishmanios et trypnosoma ainsi que toxoplasma.
 Plasmodium
Epidémiologie : 25 millions d'infections.
Taux de mortalité : 1, 2millions. La mortalité a régressé puisqu'il y a 10 ans, le taux de mortalité s'élevait à 2,5 millions
Population à risque: Enfant et femme enceinte
 Entamoeba histolitica
A l'origine d’amibiase tissulaire et intestinale.
Epidémiologie : Très fréquent. Représente 10 % des sd diarrhéique. Le syndrome diarrhéique représente 50 millions de
cas / ans. Mortalité avec 1 million de † par ans
Population à risque : les enfants
 Giardia intestinalis
Epidémiologie : Se rencontre dans les pays développés. Maladie importées.
Population à risque : Immunodéprimés
 Trichomonas
Typiquement : trichomonas vaginalis qui fait partie des infections génitales.
Epidémio: fréquent.
B)
Helminthes (Vers)
Nemathelminthes (vers ronds) = nématodes
Plathelminthes (vers plats)
Ovipare
Vivipare
Trématodes
Cestodes
Trichocéphalose
Oxyurose
Ascaridiose
Ankylostomiase
Anguillulose
Toxocarose
Trichinose
Filariose
Onchocercose
Distomatose
Bilhariose
Taenia
Botriocéphales
Hydatidose
Echinococcose alvéolaire
 Oxyurose
Signe clinique typique : prurit vespéral anal.
Terrain : enfants
 Ascaridiose
Epidémiologie : très rare dans les pays développés. L'ascaris se trouvait en France métropolitaine il y a 60 ans.
En revanche dans les PED, l'ascaris reste très fréquent.
 Ankylostomiase
Parasitologie tropicale dans des zones ciblées : Afrique sub saharienne, Amérique du Sud
 Anguillulose
Rare à la Réunion. A été fréquent à la Réunion il y a 50 ans. Donc les patients de plus de 60 ans à la réunion sont
susceptibles d'être porteur.
Ces patients nécessitent un traitement immuno suppresseurs.
C'est une parasitologie des selles.
Gravité : Risque de dissémination avec un risque mortel pour les patients immunodéprimés. C'est l'anguillulose maligne.
 Toxocarose
Toxocara canis
Parasite qui se transmet par l'intermédiaire des chiens.
Facteur favorisant : chiens, chaleur et sable
Fréquent à la réunion. 20-30 % des sujets âgés.
A l'origine d'une clinique larva migrans.
- fesse rouge avec un filet mobile dans la journée
 Filarioses
• Wuchereria bancrofti (atteinte lymphatique)
• Loa Loa
Se transmet par un moustique spécifique (taon Chrysops cf Jaffar) à l'origine d'une fièvre nocturne prurigineuse.
« Si vous vous rendez au Kinshasa (capitale de la république démocratique du Congo), il n'y a pas dans de loa loa mais si
vous vous rendez dans la forêt tropicale pour aller chercher de l'or ou des pierres précieuses, il y a des filets d'eau avec
des moustiques spécifiques qui transportent le loa loa. Désolée de casser vos rêves de gosses ! »
 Onchocercose
Onchocerca volvulus
Complication principale : cécité, cécité des rivières
Il y a eu des campagnes d'éradication donc le nombre de nouveaux cas a diminué.
 Distomatose
• Douve du foie : fasciola hépatica
Existe en métropole
Transmis par la consommation de cresson.
Si vous allez à Salazie avec des cultures de cresson, pensez-y.
 Bilhariose
Pays le plus touché : Egypte. 5 millions de patients atteints.
Espèces :
- Schistosoma hematobium : majoritairement Afrique et Moyen Orient
- Schistosoma mansoni : Majoritairement en Asie
NB : le seul pays touché par Bilhari mansoni et Bilhari Hematobium à la fois c'est Madagascar car il y a eu un afflux de
population asiatique et un afflux de population africaine transportant chacun les 2 espèces différentes.
 Taenia
A l'origine de cisticercose.
A la réunion étais un des pays endémique de la cisticercose il y a 35 ans.
Il existe des séquelles avec des abcès cérébraux calcifiés chez certains patients.
Existe de façon courante à Madagascar.
A l'origine d'épilepsie focale + fièvre + hyperesosinophilie.
2 espèces :
- T sagitana : transmise par le bœuf
- T solium : porc. (D’où l'interdiction de la viande de porc dans le Coran)
 Echinococcose
E multilocilaris : Echinococcose alvéolaire (se trouve dans l'Est de la France).
A l'origine d'abcès hépatique, pulmonaire.
II. Traitements anti parasitaires en pratique
1. Nématodes
 Oxyurose
« Cul qui gratte le soir et qui pue le matin » comme dirait l'autre.
Flubendazole, Fluvermal®
Traitement simple. Existe en cp et en sirop.
2 cp de fluvermal 3 jours de suite.
A cuillère à café de sirop 3 jours de suite
Nécessite de traiter toute la famille et le chien. Il peut aussi être porteur
 Trichocéphales
Fluvermal®
 Ascaris
Fluvermal®
 Ankylostomiase
Zentel® (albendazole) ou Fluvermal®
 Anguillulose
Zentel®
Le traitement de l'anguillose systémique (= forme maligne) c'est l’ivermectine (STROMECTOL)
Prophylaxie primaire dans les zones endémiques pour les patients ayant un traitement immunosuppresseurs
 Trichinose
Trichenella. Myosite aigüe fébrile avec hyperésoniphilie.
Fluvermal® fortes doses ou zentel®
 Toxocarose (larva migrans)
Stricmectol®. La dose dépend du poids à prise unique.
2. Plathelminthe
A)
Trématode
 Bilhariose
Biltricide® (Praziquantel). Dose unique
 Distomatose
Déhydroémétine
B)
Cestode
 Taeniasis
TREDEMINE
Biltricide®
 Hymenolepsis nana
Se trouve dans les diarrhées des ID et des enfants.
Biltricide®
 Hydatidose (E granulosus)
Zentel® pendant 10 jours. La chirurgie est souvent indiquée car l'anti parasitologie ne pénètre pas facilement.
 Echinococcose alvéolaire
Zentel® (idem)
 Filariose
Stromectol®. Rapport dose poids avec une prise unique.
L'onchocercose a été éradiquée. Dans les foyers où l'onchocercose sévissait, les patients étaient traités systématique.
L'enfant est traité à sa naissance au Burkina Faso.
3. Protozoaires
A)
Amibiases
La clinique va orienter le diagnostic d'amibiase intestinale ou tissulaire. Plus particulièrement la fièvre :
 AVEC fièvre : amibiase tissulaire = FLAGYL
 SANS fièvre : amibiase intestinale = FASIGYNE
L'amibiase est potentiellement mortelle. La clinique définissant le traitement c'est la fièvre.
Il peut y avoir une dysenterie avec diarrhée glairo sanglante, amaigrissement avec ou sans fièvre. Dans ce cas-là, c'est
possiblement une amibiase intestinale, pathologie des selles. Cela nécessite un traitement symptomatique par FASIGYNE
(imidazolés). Comme INTETRIX, c'est un amoebicide de contact.
En cas de fièvre, il faut réaliser une échographie hépatique et une radiographie de thorax. Le traitement peut être IV ou
oral avec des bonnes doses de FLAGYL (metronidazole).
B)
Giardiase
Prise unique de FASIGYNE.
III. Traitements anti parasitaires compliqués
1. Le paludisme
Avant de traiter le paludisme, il faut déjà éviter son apparition donc éviter de se faire piquer.
Dans les années 2000, la moustiquaire imprégnée fait son apparition. C'est près de 1 millions d'enfants qui sont sauvés sur
cette période.
Il y a eu du trafic et des corruptions (de moustiquaires !!!!!)
Il faut changer les moustiquaires imprégnées tous les ans.
5 espèces de parasites :
- P falciparum : mortel
- P vivax : persistant
- P maelarius : persistant
- P kowlesi : au milieu des Orang-outan.
Les traitements anti paludéens :
 Chloroquine (nivaquine®)
 Amodiaquine (flavoquine®) : retiré du marché dans les années 80 en raisons d'effets secondaires hépatiques
importants. Excellent anti paludéen
 Méfloquine : meilleur anti paludéen. Il a été trop utilisé par les américains dans les années 70. De ce fait, de
nombreuses résistances sont apparues. Par ailleurs, il est lié à des effets secondaires important expliquant son
retrait du marché.
 Halofantrine
 Pyriméthanine : retrouvé dans les associations.
 Artémisine : c'est le traitement de base aujourd'hui anti paludéen.
 Primaquine : utilisé pour le portage chronique (P malaria et vivax)
Il existe aussi des associations. Certains antibiotiques sont des anti-paludéens.
A)
Mode d'action
Le moustique pique et envoie son plasmodium. Le parasite entre dans les hépatocytes. Il prend la forme schizonte.
Certaines espèces sont à l'origine d'hypnozoïtes. C'est une forme quiescente, hors cycle.
Les schizontes se multiplient dans le foie et passent dans le sang. Ils envahissent les hématies et provoque une hémolyse
aigüe fébrile. C'est la crise du paludisme.
Ce phénomène est associé à des micros thromboses diffuses dont au niveau du cerveau, expliquant les atteintes
neurologiques.
Dans les hématies, les schizontes peuvent donner des formes sexuées (gamétocytes) et le moustique ravale els
gamétocytes, fermant la boucle.
Ces 3 anti-paludéens vont attaquer les hypnozoïtes et les schizontes.
La primaquine cible les formes hypnozoïtes.
Flavoquine bloque la prolifération.
L'Artémisine va cibler les schizontes intra érythrocytaire.
A retenir les effets secondaires et les définitions
B)
Chroloquine
- schizonticide.
- intercalation dans ADN parasite
Les principaux effets indésirables :
- effets neuro toxiques : diziness. Crises délirantes aigües.
- atteinte ❤ : élargissement du QT
- prurit
Il existe des résistances avec des zones de résistances :
 Groupe 1 : pas de résistance
 Groupe 2 : faible
 Groupe 3 : forte
C)
Quinine
C'est un anti paludéen qui a été découvert par les Incas. Les explorateurs européens du XIX ème siècle ont fait l'étrange
remarque que les Indiens péruviens se traitaient par les écorces de quinquina lors des crises des paludismes.
Il n'existe pas de vraie résistance seulement des sensibilités diminuées.
La quinine est un excellent médicament mais dont la marge thérapeutique est étroite expliquant sa toxicité dose
dépendante.
Cela nécessite des protocoles courts et une surveillance thérapeutiques des troubles de conduction et de la glycémie
Effets secondaire :
- hypoglycémie
- cinchonisme. Ce sont des vertiges, troubles de l'audition et un peu de confusion. C'est lié au médicament.
- troubles de conduction
- hypotension artérielle
La quinine est surtout utilisé en derniers recours lorsque les autres paludéens sont inefficaces et face à une forme grave du
paludisme.
D)
Dérivés artémésines
C'est un produit naturel issu d'une plante retrouvé en Chine, le Quing qao shu et utilisé depuis plus de 2000 ans.
Aujourd'hui, on utilise des dérivés synthétiques comme artésunate. C'est très utilisé en Afrique.
Le paludisme sévit particulièrement dans la partie Sud de la Chine. C'est à la frontière du Vietnam.
C'est un traitement d'association avec luméfantrine (cousin de l'halofantrine)
C'est très efficace le problème c'est l'apparition de résistance.
Peu d'EI : cytolyse, erythroblastopénie.
E)
Autres
Méfloquine :
- Amino-alcool de synthèse
- Effets indésirables:
• Nausées, vomissements, vertiges (20%)
• Troubles psychiatriques aigus allant de cauchemars, insomnie, bouffée délirante aigue, dépression suicidaire
Halofantrine
Connu pour sa toxicité cardiaque avec des cas de morts subites par torsade de pointe.
Il faut donc toujours faire un ECG avant d'en prescrire.
Atovoquone/proguanil = malarone®
Surtout en traitement préventifs dans les zones 2 et 3
Effets secondaires : troubles digestifs
CI chez l'IR
Antibiotiques
En Asie du Sud- les américains ont majoritairement utilisés les anti-paludéens. Cela a entrainé l'apparition de résistance
dans ces zones-là. Il a donc fallu mettre au point de nouveaux traitements utilisant les antibiotiques.
Ils sont majoritairement utilisés en association avec la quinine.
• Doxycycline
• Macrolides, clindamycine
Remarque : Fluoroquinolone, cotrimoxazole sont efficaces mais peu utilisés.
Primaquine
Efficace sur hypnozoïtes
Remarque : Dans le P falciparum, les hypnozoïtes sont transitoires. L'utilisation de primaquine pour ce type de paludisme
n'a donc pas grand intérêt.
Indiqué en cas de rechute ou P vivax récidivant