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Prise en charge des patients à risque de
séjour long et/ou de sortie complexe
PRC-DGCS-XXXX-XXX/1
DIRECTION DE LA COORDINATION
GENERALE DES SOINS
Création : Juin 2015
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Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire
.
Destinataires
Pour application :
Médecins
Cadres de Santé paramédicaux et médicotechnique
Assistants de service social
Infirmiers et Aides-Soignants
Psychologues
Personnels Médicotechniques
Personnels Administratifs
Mode de diffusion
Informatique
Papier
Modalité de diffusion
Réunions aux Instances
Réunions de Service
Messagerie (interne et Mail)
Intranet
Sommaire
A. Objet et domaine d’application
B. Définitions et abréviations
C. Documents de références
D. Responsabilités
E. Description de la procédure
F. Documents associés
G. Historique et Groupe de travail
H. Annexes
Rédaction
Validation
Approbation
FAGOUR ELIANE
CADRE SUPERIEUR SOCIO-
EDUCATIF
CATHERINE Claudine
CADRE DE SANTE
SUIVI DE PROJET CHUM
DCGS
DGA Mr NEGRE Thierry Président
COPIL « Gestion des lits »
DCGS Mme CHANTALOU
Présidente de la CMIRST
Dr ROQUES Président de la CME
Mylène THEOTISTE
Technicienne Qualité
Direction Qualité et gestion des
risques

Prise en charge des patients à risque de
séjour long et/ou de sortie complexe
PRC-DGCS-XXXX-XXX/1
DIRECTION DE LA COORDINATION
GENERALE DES SOINS
Création : Juin 2015
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A-Objet et domaine D’application
 Optimisation dès l’entrée jusqu’à la sortie , du parcours patient à risque de séjour long,
hospitalisée en MCO ou SSR.
 Identification dès l’entrée de la situation médico-sociale de la personne hospitalisée afin
d’anticiper les blocages de la sortie et mettre en place précocément les actions en
collaboration avec le patient, sa famille et les équipes de soins.
B-Définitions et Abréviations
 Entrée : Accueil d’une personne pour des soins en milieu hospitalier soit pour une
consultation ou une hospitalisation. L’admission fait suite à cet accueil. On distingue
différents types d’admission (Urgent ou programmé) et d’hospitalisation (HC, HDJ, HDS).
 Sortie : Marque la fin d’un séjour hospitalier. Se prépare dès l’admission dans une vision
systémique. Ce peut être un retour à domicile, un transfert vers un autre établissement
de soins interne, un autre hôpital ou par décès. L’entrée et la sortie sont prononcées par
le médecin et/ou par délégation du Directeur Général de l’établissement.
 Signalement des situations complexes: acte qui consiste à porter à la connaissance
des équipes spécialisées, la situation réelle ou présumée d’un patient pris en soin au
CHUM et présentant une difficulté de retour à domicile (à risque de générer un séjour
trop long non justifié médicalement)
L’objectif du signalement est d’accompagner les équipes de soins, les patients et les
familles à la recherche de solutions en adéquation avec les projets de soins et de vie
de la personne hospitalisée.
 Sortie complexe : Sortie nécessitant une coordination pluri partenariale intra et
extrahospitalière en collaboration avec le patient et/ou la famille.
Abréviations :
EMPCS : Equipe Mobile Pluridisciplinaire de Coordination des sorties
ELSA : Equipe de liaison spécialisée en addictologie
EMTD : Equipe Mobile pour le Traitement de la Douleur.
UMSP : Unité Mobile de Soins Palliatif.
HC : Hospitalisation Complète
HDJ : Hôpital De jour
HDS : Hôpital De semaine

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C-Documents de référence
 HAS - Manuel de certification des établissements de santé V.2010 révisée en avril
2011.
 Loi 2009-879 Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) du 21 juillet 2009
 Loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé
 Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé
« Préparation de la sortie du patient hospitalisé » (ANAES / Novembre 2001)
 Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante (1999 / Ministère de
l’emploi et de la solidarité)
 Charte du patient hospitalisé annexée à la circulaire ministérielle DGS-DH du 6 Mai
1995
D-Responsabilité
La démarche de « prise en charge du patient à risque de séjour long et /ou de sortie
complexe » nécessite plusieurs niveaux de validation :
 Une validation par le COPIL GDL qui a re-impulser une démarche débutée
depuis plusieurs années par l’EMPCS à travers son plan d’action d’optimisation de la
gestion des lits accompagnée par l’ANAP
 Par la CME car la « Sortie » est faite sur prescription médicale uniquement
et implique une collaboration directe avec le corps médical.
 Par la DCGS qui implique l’ensemble des soignants et légalise la diffusion
après le passage en instance de la commission de soins infirmiers et
médicotechnique.

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E-Description de la procédure
Arrivée d’un patient dans un
service d’hospitalisation
Remplir le document
permettant l’identification et le
repérage des des sorties
complexes
Case(s) coché(es) ?
Signaler
Assist. Service Social
de l’Unité de Soins
Effectuer l’Evaluation
Sociale
Fiche SOS
entrées sorties
Faire appel au
EMPCS
Réaliser
l’accompagnement
social du patient
Critères de
complexités
identifiés ? Procéder à
l’accompagnement
médico-social du
patient
Procéder à la prise en charge
standard du patient Critères de
complexités
identifiés ?
Sortie du patient
Faire appel à
l’ASS de l’EMPCS
IDE
Envoyer la transmission de fin
d’intervention à l’assistante
sociale du secteur
Assistants du
Service Social
de l’Unité de
Soins
EMPCS
Assistante
sociale de
l’EMPCS
Assistante
sociale du
secteur
Assistantes
Service Social
IDE/CS
Critères de
sortie
problématique
EMPCS-PRT-
001/1
NON
OUI
NON
NON
OUI
OUI
Fiche de liaison
Fiche de liaison
IDE/CS
IDE

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G-Historique et Groupe de travail
Motif de la version
Groupe de travail : Nom(s), Fonction(s), Services
Numéro de la version-
Date de fin de rédaction
Modification des
Objectifs élargis au
risque de séjours longs
- FAGOUR Eliane Cadre Supérieur socio-éducatif
- PENDANT Catherine, Cadre Socio- educatif
- GEMIEUX Michèle, Cadre de Santé Ergothérapeute
- ULRIC Louise, IDE Cadre Supérieur de Santé
- BRISTOL Roseline, Assistante du service sociale
- RENE-CORAIL Patrick ; Chef de pôle de Neuroscience
Appareil Locomoteur
- CATHERINE Claudine : Cadre de sante Suivi de Projet
DCGS
Version 2 / juillet 2015
CREATION
- BRISTOL Roseline, Assistante du service sociale
- COURCIER Dominique, Praticien hospitalier
- DUBOUSQUET Maryse, Secrétaire Médicale
- LAUDARIN Ingrid, Praticien hospitalier
- STEPHEN-FORTUNE Stéphanie, IDE Cadre de Santé
- FAGOUR Eliane, Cadre Supérieur Sociaux Educatif
- GEMIEUX Michèle, Cadre de Santé Ergothérapeute
- ULRIC Louise, IDE Cadre Supérieur de Santé
Version 1 / septembre
2011
H-Annexe(s
 Fiche SOS Entrée/Sortie
 Critères de Complexité d’une Sortie
 Fiche de liaison