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Gaudex /Cluzel Costes / Depraz IMAGERIE 22/04/09 16h-17h F.Conchou SEMIOLOGIE RADIOGRAPHIQUE CARDIAQUE I- Techniques radiographiques (cf. cours radio thorax + TD) II- Technique : positionnement Le cœur est une structure en 3D qui donne donc en radiographie 2 images (car on fait toujours 2 incidences : face + profil) en 2D. Il y a peu de modifications de la silhouette cardiaque selon que l’on fait un profil droit (D) ou gauche (G), sauf peut-être que sur un profil gauche l’apex ne repose pas totalement sur le sternum. 1) Rappel : comment reconnaître un profil D d’un profil G ? On se base sur 3 critères principaux : - la silhouette diaphragmatique (hémicoupoles parallèles pour profil D ou en Y pour profil G) la veine cave caudale est en continuité avec l’hémicoupole droite l’hémicoupole la plus en avant sur le cliché correspond au côté sur lequel l’animal est couché, par exemple si l’hémicoupole droite est la plus en avant c’est que l’animal est couché sur le coté droit donc que c’est un profil D. 2) Radio de face 2 incidences sont possibles : - incidence ventro-dorsale, l’animal est couché sur le dos. Le cœur est + effilé, l’apex est + pointu. - incidence dorso-ventrale, l’animal est en décubitus sternal. Le cœur est + arrondi, + circulaire, l’apex est + arrondi. Ventro-dorsal dorso-ventral Imagerie – sémio radio du coeur – page 11 La silhouette cardiaque s’interprète toujours sur une incidence dorso-ventrale car le cœur repose alors physiologiquement sur le sternum. Au contraire en incidence ventro-dorsale, le cœur n’est pas en position physiologique et à cause des systoles (contrations), on a un flou cinétique et une déformation qui peuvent induire des biais d’interprétation. 3) incidence latérale G (par convention/habitude à l’ENVT, à Alfort ils font plutôt des incidences D) Sur une radio de profil du cœur, on observe une silhouette ovoïde, d’opacité liquidienne, on ne parvient pas à distinguer les différents constituants anatomiques (cavités, tronc pulmonaire, arc aortique…) à cause du signe de la silhouette positive. Du coup, pour mieux se représenter les différentes cavités qui pourraient être modifiées on peut utiliser 2 modèles : - modèle des zones de projection : on aura toujours besoin de la radio de face pour localiser précisément l’anomalie - modèle du cadran horaire : il consiste à tracer la ligne qui va de la bifurcation trachéobronchique à l’apex du cœur axe 12h-6h et la perpendiculaire à cette ligne passant par la plus grande largeur du cœur axe 9h-3h Ensuite, on sait que : Cadran 12h-6h atrium G Cadran 3h-5h ventricule G Cadran 5h-9h ventricule D Cadran 9h-11h crosse aortique, tronc pulmonaire, atrium D En cas de modification pathologique, on pourra ainsi mieux localiser la lésion en fonction du « cadran » anormal/renflé. 4) incidence dorso-ventrale L’anatomie est très complexe mais, à cause du signe de la silhouette positive, on ne peut distinguer les différentes structures. Le modèle des zones de projections n’est pas simple car on a peu de repères ; on utilise donc généralement plus volontiers le modèle du cadran horaire. L’axe 12h-6h correspond à la ligne qui rejoint l’apex en passant par la plus grande longueur du cœur. La perpendiculaire passant par la plus grande largeur correspond quant à elle à l’axe 9h-3h. Imagerie – sémio radio du coeur – page 21 Ensuite, on sait que : Cadran 2h-3h auricule G « 3h-5h ventricule G « 5h-9h ventricule D « 9h-11h auricule D « 11h-1h aorte « 1h-2h tronc pulmonaire III- Image radiographique normale 1) Taille Contrairement à l’homme, il existe différents « modèles » chez les animaux : tous les chats on une conformation relativement identique mais par contre chez les chiens, entre un pinsher, un épagneul breton et un mastiff, les conformations sont très différentes. Ces différences se retrouvent également au niveau des images radiographiques, notamment celles de la silhouette cardiaque, ce qui peut poser des problèmes d’interprétation si on ne se familiarise pas avec les images données par les 3 grands types de conformation : - modèle longiligne (setter, lévrier…) : cœur droit et vertical, assez effilé, l’apex repose sur le sternum mais le contact est assez faible (≤ 2,5 espaces intercostaux) - modèle bréviligne (mastiff, bouledogue…): le cœur a un aspect très rond, le contact cœur/sternum est très étendu, en général jusqu’à 3,5 espaces intercostaux - modèle médioligne (la majorité des chiens) : entre les 2, ni trop effilé ni trop arrondi, le contact avec le sternum n’est pas très marqué mais il est quand même notable (en général ≤ 3 espaces intercostaux) modèle longiligne modèle bréviligne modèle médioligne Une exception : l’épagneul breton, qui est médioligne mais possède une conformation cardiaque identique à celle d’un bréviligne. Si l’animal est très gras la taille du cœur peut-être légèrement augmentée mais en général ce n’est pas très marqué. Autre critère utilisé pour objectiver la taille du cœur : la méthode Buckanan. En général, on aime bien avoir une méthode rationnelle pour objectiver une cardiomégalie ou une microcardie (respectivement cœur anormalement gros ou petit) Imagerie – sémio radio du coeur – page 31 1ère étape : on trace la ligne qui va de la bifurcation trachéo-bronchique à l’apex du cœur et on la mesure (avec une feuille de papier par exemple) = A 2ème étape : on trace la perpendiculaire à A passant par la plus grande largeur de la silhouette cardiaque et on la mesure = a 3ème étape : à partir de la 4ème vertèbre thoracique (T4) incluse on compte le nombre de vertèbres correspondant à A et a. Pour un cœur de taille normale, en vue de profil, on doit trouver : A + a = 9,7 +/- 0,5 (unité en Vertèbre) (Moyen mnémotechnique : 9-7-5) A a A a En vue de face, on dispose d’un critère empirique : la plus grande largeur du cœur doit être ≤ 2/3 de la cage thoracique. Pour le chat, avec la méthode Buckanan : A + a = 7,5 +/- 0,3 V (7-5-3) Le diamètre crânio-caudal (qui correspond à la + grande largeur) de la silhouette cardiaque DU CHAT mesure environ et au maximum 2 espaces intercostaux (la silhouette cardiaque variant peu d’une race à l’autre). Pour la vue de face : idem chien. 2) Forme Le cœur du chat est plus ovoïde que celui du chien (qui est donc plus rond). Sur le ppt, le chat est donc à gauche. 3) Position Selon la race du chien, contact plus ou moins marqué avec le sternum. Plus le chat vieillit, plus le cœur se « couche », donc le contact avec le sternum augmente, l’aorte semble se détacher de la silhouette cardiaque, et en conséquence les méthodes d'estimation de taille ne sont plus applicables. 4) Opacité Liquidienne et homogène, il faut parler de 'silhouette cardiaque'. Imagerie – sémio radio du coeur – page 41 IV- Modification de la radiographie cardiaque : 1) Taille et position Cas du chien amené pour une toux 'comme s'il s'étouffait ' , on a une toux haute, comme une toux d’expulsion radio profil : - trachée déplacée dorsalement - dilatation de l’atrium gauche dilaté qui repousse la trachée dorasalement - faible visualisation des trajets tubulaires transparents des bronches (comprimées) - bifurcation trachéobronchique invisible La toux haute, trachéique est en rapport avec le problème cardiaque ; le cœur « chatouille » la trachée. radio face : - flèches du haut : augmentation d'opacité de l'auricule gauche projetée dans le cadran 2h-3h (renflement). - flèches du centre : augmentation de l’opacité qui signe une augmentation du volume de l’atrium gauche. Conséquence : écartement des bronches souches en direction des lobes caudaux (flèches en bas à D) Il s'agit d'une dilatation de l'atrium gauche suite à une insuffisance mitrale. Cette pathologie ce traduit d’abord par une dilatation veineuse (1er signe d’Insuffisance cardiaque gauche) puis par un œdème pulmonaire (2ème signe d’ICG). Sur la radio, on va donc rechercher une dilatation anormale des veines en observant les triades (si la veine est plus large que l’artère). On vérifie aussi qu'il n'y a pas de lésions alvéolaires en région caudale dorsale perihilaire. Dans le cas d'une cardiomégalie, c'est évident : épanchement péricardique de la taille d'un ballon. Imagerie – sémio radio du coeur – page 51 2) Position Cas de la microcardie : Le cœur fait minuscule dans la cage thoracique (1,5 espaces intercostaux), suite à un choc hypovolémique (hémorragie). Ex : accident de la route Cas d’une radiographie de profil d'un chien qui est venu en consultation parce qu'il respirait mal : - on ne voit pas bien le cœur car la silhouette cardiaque est masquée. - la trachée est déviée dorsalement par la masse qui cache le cœur. La masse est d'opacité hétérogène : liquidienne et de aérique (de forme tubulaire). Sur la radiographie de face : la masse se trouve au centre de la radio, la symétrie et les contours sont nets, on en déduit donc que la masse se situe dans le médiastin moyen. On en conclut à une hernie phrénico-péricardique qui correspond au passage d’anses intestinales dans la cavité péricardique. En examen complémentaire, on va faire une échocardiographie Synthèse: Lors de l'examen radiographique du cœur on évalue sa taille, sa forme, sa position et l'opacité de la silhouette cardiaque. Souvent l'interprétation est fruste, on ne peut pas dire grand chose donc on fait des suspicions. Pour confirmer le diagnostic, la plupart du temps on fait une échocardiographie (examen complémentaire de choix). La radio permet donc de faire naître des suspicions, mais une silhouette cardiaque normale ne permet pas d’exclure une pathologie. Imagerie – sémio radio du coeur – page 61
