
COUPON-REPONSE 
 
Nom :…………………………………………………………………………… 
Prénom :…………………………………………………………………………. 
Fonction :……………………………………………………………………….. 
Adresse :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………… 
Tel :.…………………………………. Fax :……………………………………. 
E-mail :………………………………………………………………………….. 
 
Assistera  
 
N’assistera pas          Nombre de personnes :………….. 
 
 Inscription  gratuite, à retourner : 
Écologie Radicale 
1 place de Valois, 75001 Paris 
E-mail : emilielenoirfr@yahoo.fr 
Tel : 01 42 61 02 02  - télécopie : 01 42 61 02 04 
 
 
 Attention : l’entrée au Sénat exige une inscription préalable, confirmée sur 
place par la présentation de votre carte d’identité. 
 
 À découper 
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Bulletin d’adhésion facultatif à Ecologie Radicale 
 
   Cotisation adhésion par an : 15 € 
Cotisation réduite : 5 € (étudiants, chômeurs, adhérents au Parti Radical, au 
Collectif Respect et à l’AEPN) 
 
  Cotisation de soutien, je verse :…………………………… 
 
 
À retourner au siège de Ecologie Radicale, 1 place de Valois, 75001 Paris 
Chèque à l’ordre de Ecologie Radicale