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Dr. Kimakhe 06/11/08 LA REGION GENIENNE (JUGALE) Maté Safiatou Tacquet Claire Introduction La région génienne correspond à la région sous-orbitaire, à la région des joues (jugale). La joue occupe l’espace situé entre l’orbite et le menton. Elle possède deux faces : -une externe : cutanée -une profonde : muqueuse La face externe peut apparaître arrondie chez l’enfant et chez les sujets gras ,ou plus dépressive chez les personnes âgées et les personnes maigres. Au dessus de cette dépression on décrit une saillie: la pommette formée en profondeur par le relief de l’os zygomatique. Les limites de la région génienne Elle est délimitée : 1) En haut par le plancher de l’orbite, 2) En bas par le bord basilaire de la mandibule 3) En arrière par le bord antérieur du masséter 4) En avant de haut en bas par :-le sillon naso-génien -sillon labio -génien -une verticale située 1 cm en arrière de la commissure labiale Nous allons décrire les différents plans de la profondeur à la superficie c’est à dire : -le plan osseux -le plan muqueux -le plan musculaire -le plan cutané Nous traiterons ensuite de la vascularisation et de l’innervation. Enfin nous terminerons sur les rapports de cette région avec les apex dentaires. I- Le plan osseux Il est constitué de haut en bas par : 1° La face antérolatérale de l’os zygomatique La partie antérieure de l’os zygomatique est perforée par le foramen zygomatico-facial par où passe la branche zygomatico-faciale du nerf zygomatique (branche du nerf V2 qui donne la sensibilité de la peau). 2° La face antérieure de l’os maxillaire Cette face est excavée, en creux. On y retrouve l’orifice antérieur du canal infra-orbitaire où passe le nerf infra-orbitaire (branche du V2 innervant de façon sensitive la région génienne haute) et la fosse canine qui est une dépression située sous le foramen infra-orbitaire. 3° La face antérolatérale de la mandibule On y décrit la ligne oblique externe dirigée de haut en bas de la branche montante à la protubérance mentonnière, et les deux foramens mentonniers qui sont situés à l’aplomb des deux prémolaires mandibulaires et par lesquels passent le nerf mentonnier (issu du nerf alvéolaire inférieur : branche du V3 : innervation sensitive de la région génienne basse). II- Le plan muqueux La muqueuse se situe entre le maxillaire en haut et la mandibule en bas. Elle recouvre la face profonde du muscle buccinateur à laquelle elle adhère fortement. On y trouve l’ostium du canal excréteur de la glande parotide en regard des premières et deuxièmes molaires maxillaires. La muqueuse buccale se réfléchit sur les arcades alvéolo-dentaires pour former les gouttières vestibulaires supérieures et inférieures. III- Le plan musculaire On décrit deux plans : un superficiel et un profond séparé par l’espace inter-musculaire. 1- Le plan musculaire superficiel Le plan superficiel est constitué par le Système Musculo Aponévrotique Superficiel dit SMAS. Le SMAS est un plan musculaire discontinu formé par des muscles cutanés ménageant entre eux des espaces libres occupés par le fascia superficialis. Ces muscles possèdent des caractéristiques spécifiques communes : -ils possèdent tous une insertion cutanée ET squelettique ou aponévrotique. -ils mobilisent donc la peau du visage du fait de leurs insertions. -ce sont les muscles de la mimique et sont tous innervés par le nerf facial. -ils sont regroupées autour des principaux orifices de la face qu’ils resserrent ou dilatent (fente palpébrale, fente orale, fente narinaire et orifice acoustique externe )et convergent tous vers la commissure orale. Le SMAS est constitué par : 1-m. releveur naso-labial 2-m. petit zygomatique 3-m. grand zygomatique 4-m. risorius 5-m. platysma (faisceau postérieur) 6-m. abaisseur de l’angle oral m. utilisé pour muscle 1- Le muscle releveur naso-labial -Muscle fin et allongé. -Origine: bord médial de l’orbite. -Trajet: oblique en bas en dedans. Sa partie supérieure est recouverte par le m.orbiculaire des paupières et sa partie inférieure s’étale en éventail pour s’insérer à la face profonde de la peau de l’aile narinaire et à celle de la lèvre supérieure. -Terminaison: face profonde de la lèvre supérieure. -Rôle : relever l’aile du nez et la lèvre supérieure. 2- Le muscle petit zygomatique -Muscle grêle. -Origine : face antérolatérale de l’os zygomatique. -Trajet : oblique en bas et en avant et légèrement au-dessus du m. grand zygomatique -Terminaison : face profonde de la lèvre supérieure. -Rôle : attirer en haut et en dehors la lèvre supérieure (sourire appuyé et rire). 3- Le muscle grand zygomatique -Muscle plus volumineux que le m. petit zygomatique. -Origine : face latérale de l’os zygomatique. -Trajet : oblique vers le bas et l’avant ; il passe en arrière, en dehors et en bas du m. petit zygomatique et croise à distance le m. buccinateur dont il est séparé par le corps adipeux de la joue (CAJ) appelé également « boule de Bichat » . -Rôle : attirer en haut et en dehors la commissure labiale (sourire appuyé et rire). 4- Le muscle risorius -Muscle inconstant, très mince, le plus superficiel des muscles de la face. -Est constitué des fibres musculaires du m. platysma. -Origine : aponévrose massétérine. -Trajet : quasi horizontal, recouvre en partie le m. buccinateur. -Terminaison : face profonde de la commissure labiale. -Rôles: attirer en arrière et en dehors la commissure labiale (sourire / rire). Accessoirement : est auxiliaire du m. buccinateur. 5-Le muscle platysma -Muscle plat. -Large nappe musculaire. -Origine : thorax. -Trajet : recouvre face antérolatérale du cou. S’insère sur la mandibule et envoie des fibres postérieures et antérieures. -Terminaison : les fibres postérieures se poursuivent avec celles du m .abaisseur de l’angle oral et d’autres fibres se terminent au niveau de la commissure labiale (niveau du m. risorius). -Rôles : attirer en bas la peau du menton abaisser la commissure labiale plisser et tendre le cou 6- Le muscle abaisseur de l’angle de la bouche -Muscle large, mince, triangulaire à base inférieure. -Origine : ligne oblique externe de la mandibule. -Trajet : oblique, en haut et en dedans. -Terminaison : face profonde de la commissure labiale. -Rôle : attirer la commissure labiale en bas et en dehors (expression de la tristesse). 2- Le plan profond Il est formé par : -m.releveur de l’angle de la bouche -m.releveur de la lèvre supérieure -m.buccinateur 1- Le muscle releveur de l’angle de la bouche -Muscle aplati, quadrilatère. -Origine : au niveau de la fosse canine sous le foramen infra-orbitaire. -Trajet : oblique vers le bas et le dehors. -Terminaison : face profonde de la commissure labiale et de la lèvre supérieure. -Rôle : découvre les dents maxillaires (surtout les canines : caractère agressif) 2- Le muscle releveur de la lèvre supérieure -Muscle mince, aplati, large. -Origine : sous le m. orbiculaire de l’œil en dedans du foramen infra-orbitaire (moitié médiale du bord infra-orbitaire). -Trajet : oblique en bas et en dedans. -Terminaison : recouvert par le m. nasolabial à la face profonde de la commissure labiale. -Rôles : attirer la lèvre vers le haut et accessoirement l’aile du nez. 3- Le muscle buccinateur -Muscle aplati, épais, quadrilatère, formant la sangle profonde de la joue. -Origine : attaches postérieures sur le raphé ptérygo-mandibulaire crête buccinatrice bords alvéolaires des troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires. -Trajet : horizontal, il possède des rapports étroits avec la portion terminale du canal carotidien, avec le tendon du muscle temporal, avec le masséter, avec le corps adipeux de la joue et avec le canal parotidien qui traverse le muscle. -Terminaison : face profonde de la commissure labiale et 1/3 latéral de la lèvre. -Rôles : tirer en arrière la commissure labiale : ouverture de la bouche presse le contenu alimentaire contre les joues (participe à la déglutition et à la mastication) permet de souffler et siffler en distendant le vestibule par l’air emmagasiné. Le plan musculaire de la région génienne (suite) Les muscles de la région génienne 5.m. releveur nasolabial 7.m. petit zygomatique 8.m. grand zygomatique 10.Le canal carotidien 12.m. risorius 13.m. platysma 14.m. abaisseur de l’angle oral 18.m. buccinateur 19.m. releveur de l’angle oral 20.m. releveur de la lèvre sup. Muscles superficiels Muscles profonds 3- L’espace inter-musculaire Il est situé au niveau de la partie moyenne de la région génienne. Il a une forme de coin avec une base postérieure au niveau du bord antérieur du masséter et du tendon du m. temporal. La partie antérieure étant formée par la commissure labiale. On y retrouve : -le corps adipeux de la joue -les vaisseaux faciaux -le canal parotidien appelé aussi canal de Sténon -les rameaux moteurs du VII -les rameaux sensitifs du V2 et V3 -les lymphatiques Le corps adipeux de la joue(anciennement appelé boule de bichat) Il s’agit d’une masse adipeuse remplissant l’espace inter-musculaire dans sa partie moyenne et ne s’étendant pas au-delà du canal parotidien en avant. Elle apparaît au bord antérieur du m. masséter. Son rôle : amortisseur biomécanique dans l’allongement-relâchement du conduit parotidien. IV- Les vaisseaux faciaux L’artère faciale Elle naît de la branche collatérale de l’artère carotide externe, 0,5cm au-dessus de l’artère linguale dans le cou. Elle a un trajet oblique en haut et en avant. Elle passe sous le ventre postérieur du m. digastrique et du m. stylohyoidien où elle contourne la face profonde la glande submandibulaire. Elle présente deux courbures : -la première courbure est à concavité inférieure : l’artère est alors en rapport avec le pharynx et l’amygdale (les tonsilles).Au sommet de cette courbure naissent de branches collatérales dont l’artère palatine ascendante. -la seconde courbure est à concavité supérieure quand l’artère faciale contourne le bord basilaire de la mandibule. Elle se retrouve au bord inférieur du masséter et devient superficielle, c’est à partir de là qu’elle se trouve dans la région génienne. Son trajet est alors oblique en haut et en avant .Elle passe à distance de la commissure labiale puis dans le sillon naso-génien et chemine entre les muscles. L’artère repose sur le m. buccinateur, le m. releveur de l’angle de la bouche, et les m. releveur nasolabial et releveur de la lèvre supérieure. Elle est recouverte par le m. platysma et également par les m. abaisseur de l’angle oral, risorius et les petit et grand zygomatiques. Elle se termine au niveau de l’angle médial de l’œil en donnant l’artère angulaire. L’artère faciale donne NEUF branches collatérales le long de son trajet (de bas en haut): a. utilisé pour artère 1-l’a. palatine ascendante 2-l’a. tonsillaire --->Toutes deux se trouvent au niveau de la première courbure et ont pour rôle la vascularisation de la trompe auditive, du pharynx, de l’amygdale et du voile du palais. 3-l’a. ptérygoidienne médiale 4-l’a. principale de la glande sub-mandibulaire 5-l’a. submentale 6-l’a. massetrine 7-l’a. labiale inférieure 8-l’a. labiale supérieure 9-l’a.de l’aile du nez. La veine faciale La veine faciale naît de la veine frontale et de la veine angulaire. Elle naît au niveau de l’angle médial de l’œil. Cette veine draine de nombreuses petites veines: veines du nez ; du front ; veine infraorbitaire ; veine ophtalmique. Son trajet est rectiligne, oblique vers le bas et l’arrière. On dit qu’elle forme « la corde de l’arc artériel » ce qui signifie qu’elle suit l’artère mais de façon plus droite. La veine est plus postérieure que l’artère. Elle se trouve sous les muscles cutanés du visage puis à son arrivée à l’angle de la mandibule (gonion) elle se rapproche de l’artère faciale et se termine soit isolément soit via le tronc thyro-linguo-facial dans la veine jugulaire interne. La veine faciale reçoit de nombreuses afférences via le nez, les lèvres notamment. Il existe trois types de branches perpendiculaires à la veine faciale : 1) Des branches antérieures Sont ascendantes et drainent la partie centro-faciale. Ce sont les veines : Nasale De l’aile et de la pointe du nez Labiale supérieure De la partie latérale des lèvres Commissurale 2) Des branches postérieures Sont au nombre de trois : Veine palpébrale médiale Veine infra-orbitaire Veine jugale 3) Des branches inférieures En avant deux veines : Veine(s) sub-mandibulaire(s) soit unique soit multiple et dans ce dernier cas une des veines est plus grosse que les autres. Veine submentale (satellite de l’artère submentale) En arrière une veine : La veine palatine inférieure (satellite de l’artère palatine ascendante). Cette veine reçoit de nombreuses petites veinules issues des toncilles du palais et région pharyngée. Au final, la veine faciale s’anastomose avec la veine jugulaire externe. Il y a donc anastomose entre le système jugulaire interne et externe (rappel : la veine faciale se termine dans la veine jugulaire interne) via trois veines anastomotiques : 1) Veine faciale profonde 2) Veine rétro-mandibulaire 3) Veine carotide externe Cas clinique : La veine faciale naît à l’angle de l’œil, et de ce fait elle communique avec le sinus caverneux intracrânien. Lors de cellulite(=thrombose veineuse) de la veine faciale due à une infection dentaire, il peut se produire une infection intracrânienne. Le canal parotidien=canal de Sténon La glande parotide est constituée de deux lobes d’où partent deux canaux qui se réunissent au bord antérieur de la parotide en un canal : le canal parotidien. Ce canal a un trajet en baïonnette : - D’abord horizontal : partant en ligne du lobule de l’oreille jusqu’à l’aile du nez. Cette première partie de trajet se trouve dans le dédoublement de l’aponévrose masséterique. - Puis se coude de façon perpendiculaire : au niveau du bord antérieur du masséter. C’est à ce niveau qu’il entre dans la région génienne. Il est situé en arrière du pédicule facial. Il traverse la partie profonde de la joue et perfore le muscle buccinateur. - Enfin redevient horizontal en avant : traverse la face interne de la joue sous la muqueuse linguale sur 5 à 6mm. - Se termine au niveau de l’entrée de l’ostium du conduit carotidien en regard du collet de la première ou deuxième molaire maxillaire. V- L’innervation 1) Le nerf facial (VII) C’est un nerf du deuxième arc branchial. Le noyau somato-moteur du nerf facial se situe dans la protubérance du tronc cérébral. Les noyaux salivaire supérieur et lacrymo-nasal génèrent des fibres accompagnant le nerf facial sous le nom de nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis). TRAJET : Le nerf facial naît au niveau du sillon bulbo-protubérantiel dans la fosse olivaire sur le prolongement du faisceau latéral du bulbe. La racine nerveuse du VII sort à la face antéro-latérale, entre la protubérance et le bulbe du tronc cérébral toujours accompagnée du nerf VII bis. A sa sortie, il se trouve 4-5mm en arrière et en dehors du VI (nerf abducens) et légèrement en avant du VIII (nerf cochléo-vestibulaire) ;le nerf intermédiaire VII bis naît lui dans l’intervalle séparant le nerf VII et VIII. Il se dirige ensuite en haut, en avant, en dehors pour pénétrer le conduit auditif ,il se place alors dans le cadran antéro-supérieur de ce conduit. A l’extrémité du conduit auditif le nerf s’engage dans le canal facial (autrefois appelé : aqueduc de Fallope). Il traverse ensuite le rocher pour en sortir au niveau du foramen stylo-mastoïdien. Les nerfs VII et VII bis fusionnent dans le ganglion géniculé pour former un nerf facial unique. Le nerf facial se dirige alors en avant, en dehors, en bas entre le muscle digastrique latéralement et le muscle stylo hyoïdien médialement pour pénétrer la glande parotide (entre ces deux lobes) où, sans innerver la glande, il se divise en ses branches terminales : les branches 1) temporo-faciale qui innerve les muscles au dessus des commissures labiales 2) cervico-faciale qui innerve les muscles en dessous des commissures labiales. Il existe un rameau marginal de ce nerf qui peut-être gênant au niveau de la mandibule. ROLES Le nerf facial est essentiellement moteur pour les muscles de la région génienne. PATHOLOGIES DU NERF FACIAL (VII) - Paralysie faciale périphérique : concerne l’uniface homolatérale à la lésion. - Paralysie faciale centrale : est limitée aux territoires inférieurs et atteint l’hémiface controlatérale. Les deux paralysies touchent les fonctions de locution, mastication et d’expression faciale. 2) Le nerf trijumeau (V) Le nerf trijumeau est sensitif au niveau de la région génienne et ce via ses deux dernières branches terminales : le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandibulaire (V3) (la première branche V1 dite ophtalmique n’a pas de rôle dans la région génienne) 1) le nerf maxillaire (V2) Il donne la sensibilité de la région haute de la joue et du maxillaire supérieur c'est-à-dire la voûte palatine et les dents maxillaires. Le V2 aborde la région jugale par le foramen infra-orbitaire 5mm sous le bord infra-orbitaire du maxillaire. Le nerf maxillaire donne entre autres : le nerf infra-orbitaire le rameau zygomatico-facial 2) le nerf mandibulaire (V3) Il donne la sensibilité de la région basse de la joue. Le V3 donne des branches : une branche buccale : le nerf temporo-buccal Le nerf alvéolo-dentaire qui donne le nerf mentonnier. PATHOLOGIE DU NERF TRIJUMEAU (5) Névralgie du V concerne habituellement la zone cutanée entre la paupière inférieure et la lèvre supérieure. (cette zone est innervée par le nerf V2 et parfois le V3 isolé ou associé au V2) VI- Rapports des apex dentaires dans la région génienne 1) Au niveau maxillaire Les apex des incisives latérales, des molaires et les apex palatins des 1ères prémolaires sont à proximité de la table osseuse interne c'est-à-dire proche du palais. Pathologie : abcès palatins Tous les autres apex sont situés plus près de la table osseuse externe que de la table osseuse interne. Pathologies : Abcès vestibulaires Cellulites géniennes hautes. 2) Au niveau mandibulaire Les apex des incisives, canines, 1ères prémolaires sont très proches de la table osseuse externe. Pathologies : Cellulites mentonnières Cellulites géniennes basses. Les apex des 2èmes prémolaires sont au milieu entre la table osseuse interne et externe. Les apex des dernières dents sont plutôt plus proches de la table interne. Pathologies : Cellulites géniennes basses Cellulites du plancher buccal. Conclusion L’étude de la région génienne nous permet d’exploiter au maximum nos connaissances en odontologie. En effet, elle détient une position clé car elle avoisine la région buccale : lieu de toutes nos investigations. Connaître la localisation de chaque élément anatomique qu’il soit nerveux, osseux, vasculaire ou musculaire nous permet de mieux appréhender la portée de nos actes chirurgicaux. Les nombreux passages vasculaires et nerveux entretiennent des rapports étroits avec : -les muscles de la mimique -le canal parotidien : canal de la glande parotide qui est la glande salivaire majeure (60% de la production salivaire) -les dents maxillaires et mandibulaires (surtout postérieures) Tout acte de chirurgie dentaire peut donc avoir des conséquences sur l’ensemble des fonctions de la face d’où l’importance de maîtriser nos connaissances à propos de la région jugale. Bibliographie Cours du Dr J.P Perrin Encyclopédie Wikipédia (via Internet www.wikipedia.org) Précis d’anatomie clinique Tête, Cou, Dos KAMINA Tome II
