Examen psychiatrique

Rondel Mélodie
Cherif Lahbib
14/10/2010
Sémiologie psychiatrique, Bruno Millet
Le poly sera disponible sur l’ordi de la corpo
EXAMEN PSYCHIATRIQUE
I - Personnalité au sens médical
A- Définition
On définit la personnalité comme l’ensemble des traits de fonctionnement psychique
qui caractérisent un individu et pas un autre, les caractéristiques permanentes et stables du
fonctionnement psychologique d’une personne. On considère que la personnalité définitive se
stabilise à la fin de l’adolescence.
C’est aussi l’intégration des aspects cognitifs (perception et vision de soi, des autres),
pulsionnels, (gestion des émotions), et comportementaux.
B- Facteurs influençant de la personnalité
Plusieurs facteurs interviennent sur la formation de la personnalité :
-
les différents stades du développement cognitif (Piaget) : acquisition de capacités à
certains âges fixes.
Exemple : l’enfant commence à parler vers l’âge de un an et demi, deux ans. Ou encore, à 11
ans l’enfant est capable d’effectuer des opérations intellectuelles et possède un système fixe
de valeurs (règles du jeu, code accepté…)
-
les événements rencontrés au cours de la vie
-
l’environnement et l’éducation.
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Il y a aussi trois périodes importantes :
- la première enfance
- l’adolescence
- le milieu de la vie
C- Composants de la personnalité
On note deux composants de la personnalité :
-
le caractère : désigne les aspects invariants du comportement (les manières, les façons
de réagir, les attitudes) propres à un individu qui permettent de le distinguer d’un autre.
C’est un concept psychologique de la personnalité, donnant une connotation morale et
une certaine fixité. En gros, c’est la composante acquise de la personnalité au contact de
l’environnement.
-
le tempérament : c’est le squelette biologique de la personnalité, la nature innée.
Pour résumer, on peut définir la personnalité comme l’interaction d’une structure
biologique (le tempérament) avec l’environnement (le caractère).
D- Différences entre personnalité normale et
pathologique
Les traits de personnalité deviennent troubles, ils sont marqués, avec un mode d’être
durable, rigide et inadapté, causant une souffrance cliniquement significative. On parle alors
d’une personnalité pathologique.
Il existe un modèle psychologique, représenté typiquement par une courbe de Gauss,
qui suppose une continuité entre les deux extrêmes qui, eux, représentent les 10%
pathologiques. Cependant, il n’est pas très adapté à la pratique médicale, on lui préfère le
modèle catégoriel. Ce dernier définit la personnalité pathologique lorsqu’elle fait souffrir soit
l’individu, soit la société, lorsqu’elle entraîne une souffrance clinique significative ou une
altération du fonctionnement social, professionnel, etc …
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II- Rapports entre les troubles psychiatriques et
les troubles de la personnalité
A- Classification DSM IV
Très important à considérer lorsqu’on fait l’examen sémiologique d’un patient. La
classification se fait selon 5 grands axes :
-
Axe 1 : troubles psychiatriques ( bipolaire, schizophrène, anxieux)
-
Axe 2 : troubles de la personnalité (obsessionnel, évitant)
-
Axe 3 : troubles somatiques (physiques)
-
Axe 4 : niveau d’exposition à un stress (contexte social, familial important)
-
Axe 5 : niveau d’adaptation sociale ( on utilise une échelle de 0 à 100, on estime les
niveaux de pression social, le patient est-il capable de travailler ? D’interagir avec des
personnes ? Ou au contraire est-il handicapé ? incapable de s’alimenter ou de se
déplacer par lui-même ?)
B- Liens entre les troubles de la personnalité et
les troubles psychiatriques
Les personnalités pathologiques peuvent faire le lit de troubles psychiatriques, il existe
un manque de discrimination entre l’axe 1et l’axe 2 de la classification DSM IV. La limite
entre ces deux troubles est assez floue. A l’occasion d’un épisode psychiatrique
pathologique, il peut y avoir une exacerbation de traits de personnalité.
Exemples : Personnalité paranoïaque  délire paranoïaque : la limite entre les deux
est marqué par des délires, des croyances fausses et une reconstruction de la réalité.
Personnalité schizotypique  schizophrénie : caractérisé par un repli sur
soi, une incapacité à éprouver des affects, froideur affective, dissociation des idées.
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Personnalité obsessionnelle  TOC :anxiété importante, conscience aigue
du trouble parasité par des idées et un comportement excessif.
Personnalité évitante  phobie sociale : souvent une extrapolation chez
l’adulte de la phobie scolaire, incapacité de parler en public, de travailler avec l’autre, de
téléphoner.
Cependant, le lien entre personnalité pathologique et troubles psychiatriques n’est pas
toujours évidant, en effet, une personne peut développer des TOC sans être à la base très
méticuleux. Tout comme le lien entre personnalité évitante et phobie sociale n’est pas
évidant.
Cf poly pour plus d’exemple.
C- Paraphilie
= fantaisies sexuelles sexuellement excitantes , impulsions ou comportements sexuels
survenant de façon répétée et intense impliquant : des objets inanimés, la souffrance ou
l’humiliation de soi même ou de son partenaire, des enfants ou d’autres personnes non
consentantes, et qui s’étendent sur une période d’au moins 6 mois. Ce sont des
comportements à l’origine d’un désarroi prononcé ou de difficultés inter-personnelles ou
d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines
importants.
Exemples :
Sadomasochisme : préférence sexuelle en tant qu’objet (masochisme) ou qu’éxécutant
(sadisme)
Fétichisme: préférence pour un objet inanimé quelconque
Transvestisme: changement vestimentaire pour le sexe opposé associé à l’excitation
sexuelle
Voyeurisme: observation de personnes en train de se déshabiller associée le plus souvent
à un excitation sexuelle ou à une masturbation
Remarque :le viol ne fait pas partie des catégories « pathologiques »
Exhibitionnisme: tendance récurrente et persistante à exposer ses organes génitaux à des
étrangers ( en général du sexe opposé)associé habituellement à une excitation ou une
masturbation
Pédophilie: préférence persistante ou prédominante pour une activité sexuelle avec un
enfant ou des enfants pré pubères (spécifier si limité à l’inceste)
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Concernant ces deux dernières paraphilies, elles sont classées dans l’axe 1. On
n’observe pas de trouble particulier en lien avec elles, on peut retrouver une personnalité
évitante, comme une personnalité psychopathique.
D- Personnalités pathologiques
On distingue trois grands groupes :
-
Groupe A :
Personnalité paranoïaque : méfiance soupçonneuse envers les autres, tendance à
l’interprétation, sentiment de persécution
Personnalité schizoïde : détachée des relations sociales, froideur affective
Personnalité schizotypique : gêne aigue dans les relations proches, perceptions étranges liées à
l’occultisme et à la magie, conduites excentriques
-
Groupe B :
Personnalité antisociale ou psychopathique: mépris et transgression du droit d’autrui.
Délinquants considérant les autres comme des proies
Personnalité limite: impulsivité marquée,. Instabilité des relations de l’image de soi des
émotions. Sentiments de vide, impulsions suicidaires, conduites addictives.
Ces deux types de personalités sont tellement « bruyantes » qu’elles sont souvent classées en
pathologie psychiatrique de l’axe 1.
Personnalité hystérique: réponse émotionnelle excessive, quête d’attention, hyperémotivité
Personnalité narcissique: haute estime de soi, besoin d’être admiré, manque de perception des
problèmes d’autrui
-
Groupe C :
Personnalité évitante : inhibition sociale, sentiment d’infériorité, hypersensibilité au jugement
d’autrui
Personnalité dépendante : attitudes de soumission et de dépendance
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Personnalité obsessionnelle : ordre, perfectionnisme, contrôle de soi, hyper-investissement
dans le travail
Personnalité passive-agressive : résistance passive, attitudes de sabotage
-
Agénésie de la personnalité : personnalité n’aurait pas pu naître à cause du retard
mental, souvent un problème somatique associé. Arriération ou oligophrénie, retard
mental, gens naifs, pas de capaciter à raisonner sur les fonctions cognitives supérieures.
Termes moins utilisé aujourd’hui.
III-
Examen clinique en psychiatrie
L’examen clinique n’est :
- Ni purement objectif : on analyse les comportements de son interlocuteur. Par exemple,
l’habillement peut constituer un indice, mais ne peut pas constituer une preuve.
- Ni purement subjectif : analyse introspective par le sujet lui-même.
A- Examen somatique
Il est important de commencer un examen psy par l’examen somatique général, complet et
méthodique :
Respiratoire : l’insuffisance respiratoire cause de l’irritabilité, agressivité
Cardiaque : bien différencier l’angor et l’attaque de panique
Digestif
Hépatique (alcool)
Gynécologique
Endocrinologique
Dermatologique : de nombreux signes dermatologiques témoignent
d’affections psychologiques (angoisse, stress…)
B- Examen neurologique
Il doit être systématique (MMS et autres test). On cherche à détecter un anévrisme,
processus cérébral, encéphalite, polynévrite, syndromes frontaux …
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Au centre de la recherche également, le syndrome confusionnel : désorientation spatiotemporelle aigue (le patient ne sait pas où il se trouve, quelle heure il est mais il sait répondre
aux questions vraiment simples). Très important à détecter car c’est le signe d’appel d’un
désordre métabolique ou organique, on devra alors porter une attention particulière à la santé
physique du patient. Ce syndrome est fréquemment retrouvé en post-opératoire de
neurochirurgie.
C- Examen psychiatrique
Il est long et répété, la discussion est très importante, effectué dans des conditions de
conforts (peu de bruit et d’allers et venus).
Ce n’est pas un interrogatoire inquisiteur, il faut faire attention au ton utilisé (pas être
agressif). Le ton doit au contraire être agréable et compréhensif. Le respect envers le patient
est évidemment indispensable.
Il doit être pratiqué en tête-à-tête (au moins une fois) dans la mesure du possible. Cependant
on ne doit pas hésiter à demander une assistance si l’on ne se sent pas en sûreté, car si l’on a
peur, on sera incapable de recueillir les informations correctement.
Bienveillance et compréhension en sont la règle quelque soit le patient pour récupérer des
infos.
1- Apparence, présentation
Même si on dit que l’habit ne fait pas le moine, l’apparence reste souvent révélatrice.
On s’intéresse à plusieurs critères :
- physique : taille, allure générale (stupeur, agitation) …
- mimiques : hypermimie, amimie, pauvreté mimique, visage et regard (fuyant, fixe, direct,
changeant …), expressions mimiques paradoxales (mimiques discordantes, sourires
immotivés …)
- tenue, odeur
- langage : logorrhée, mutisme, mussitation, monologue …
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2- Réaction à l’examen
On distingue trois réactions générales :
- confiance et coopération (80% des cas) : prise de contact, et donc prise de note, facilité
- opposition : réticence = délire (inconscience de la maladie)
négativisme : repli sur soi, pas de relation avec le médecin
colère : considère le corps soignant comme responsable de sa maladie
- indifférence : est préoccupé par autres choses, confus, déments, retards mentaux …
3- Comportement au quotidien
- soins corporels : incuries, perte des contrôles sphinctériens (pathologies démentielles à un
stade avancé)
- sommeil : insomnies +++, une personne qui ne dort pas va mal, elle devient confuse et
agitée, peut induire un suicide ou une hétéroagressivité, on doit alors la faire dormir avant le
passage à l’acte. On note deux cas d’insomnie quasi-totale : l’état maniaque (excitation
cognitive, comportementale et affective) et la toxicomanie (état maniaque induit, fatigue
psychique et passage à l’acte fréquent)
somnolence (sd confusionnel)
- sexualité : ne doit pas être tabou, peut cacher un sd dépressif (troubles de la libido) ou des
effets secondaires d’un traitement (anti-dépresseurs par exemple)
- conduites alimentaires
- entente familiale, loisirs, activité professionnelle
- histoire du patient (important, fugues, tentatives de suicide, problèmes avec la justice …)
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D- Observation (compte-rendu)
On doit obligatoirement rédiger tout ce qu’on observe. L’observation doit être courte,
structurée, rédigée rapidement, compréhensible et existante. Il faut aller à l’essentiel avec des
infos claires et précises.
Elle doit aussi être répétée pour voir l’évolution du patient, les thérapeutiques utilisées,
examens complémentaires.
Les noms, prénoms, titre du médecin (on accorde pas la même crédibilité à un externe qu’à
un médecin) ainsi que ceux du patient doivent être indiqués. La rédaction doit être datée.
Tout ce qui est écrit doit pouvoir se justifier et s’expliquer !
Par exemple, on ne peut pas dire de quelqu’un qu’il est parano si l’on a pas les
arguments le démontrant. Le compte rendu étant donné au patient, il faut faire attention aux
termes utilisés, certains peuvent faire mal.
Rédaction du compte rendu (étapes à suivre dans cet ordre) :
-Motif d’hospitalisation, d’admission ou de consultation.
-Antécédents : personnels (il très important de faire la biographie du patient), familiaux,
médicaux, psychiatrique.
-Histoire récente des troubles.
-Examen clinique : présentation,langage,contenus des propos (adapté ou non)
symptomatologie
thymique
et
anxieux
symptomatologie
psychotique
(hallucination,
délire,
repli
autistique)
 il est très important de décrire ces 2 symptomatologies quand elles sont présentes.
conscience
du
trouble
éléments cognitifs( mémoire, orientation)
-Traitements de sortie, orientation de la personne pour conclure et surtout un diagnostique. Ce
diagnostique est fondamental, car il permet de mettre un nom sur tous les symptômes
recueilli, même si diagnostique est perfectible et susceptible d’être changé.
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