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RAPPORT D’ÉVALUATION
Nom de l'élève :
Page 1 sur 7 Révisions : Juillet 2008
RAPPORT D’ÉVALUATION (ER) Âge scolaire
Nom de l’élève :
Date du rapport (mo/jr/an) :
Date de remise au parent/gardien/représentant :
Date de naissance :
Âge
:
Niveau
:
Agence locale d’enseignement
(ALE) :
École fréquentée par l’élève :
Programme éducatif actuel :
Pays de résidence :
Tél.
(Domicile) :
Nom et Adresse du parent/gardien/représentant :
Tél. (Travail) :
Autre Information :
Compléter les sections 1 à 6 pour tous les élèves.
Si vous déterminez l’éligibilité pour un trouble d’apprentissage spécifique(SLD), vous devez compléter la
section SLD à la fin de ce document et l’utiliser pour compléter les sections 5 et 6.
1. RAISONS POUR LA RECOMMANDATION :
2. SOURCES DES DONNÉES D’ÉVALUATION – Pour analyser les données d’évaluation, l’école doit puiser dans
des sources variées de données, y compris celles-ci-dessous mentionnées, et soigneusement considérer
l’information obtenue. Veuillez documenter l’information obtenue des sources suivantes.
A. Évaluations et information fournies par le parent de l’élève (ou preuves des tentatives de l’ALE
pour obtenir l’opinion des parents) :
B. Observations – Incluez les observations du professeur ainsi que celles des fournisseurs de services,
le cas échéant :
C. Recommandations des professeurs :

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D. L’état physique de l’élève (y compris sa santé, sa vision et son audition); ses antécédents
socioculturels ; son comportement adaptatif par rapport à son trouble apparent et son besoin
potentiel pour un enseignement spécialisé :
E. Évaluations : Incluez, le cas échéant, les évaluations actuelles en salles de classe ; les tests
d’aptitude et de connaissances ; les évaluations locale et/ou de l’État ; les évaluations
comportementales ; les résultats des évaluations de l’enseignement technique professionnel ; les
intérêts, préférences et aptitudes (pour la transition au niveau secondaire); etc. :
3. SI UNE ÉVALUATION N’EST PAS MENÉE DANS DES CONDITIONS NORMALES, DÉCRIVEZ LA MESURE DANS
LAQUELLE ELLE A DÉVIÉ DES CONDITIONS NORMALES (y compris si l’évaluation a été administrée dans la
langue maternelle de l’élève ou tout autre mode of communication) :
4. FACTEURS DÉTERMINANTS – Un élève ne sera pas considéré comme éligible pour l’enseignement spécialisé
et les services y afférents si le facteur déterminant du trouble de l’élève est l’un de ceux sous-mentionnés.
Répondez Oui ou Non et fournissez des preuves pour chacun des facteurs déterminants ci-dessous :
Oui
Non
Faute d’enseignement adéquat en lecture, y compris les composants
essentiels de l’enseignement de la lecture. Fournissez les preuves :
Oui
Non
Faute d’enseignement adéquat en mathématiques. Fournissez les preuves :
Oui
Non
Connaissance limitée de l’anglais. Fournissez les preuves :

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REMARQUE : SI VOUS DÉTERMINEZ L’ÉLIGIBILITÉ POUR UN TROUBLE D’APPRENTISSAGE
SPÉCIFIQUE, VEUILLEZ COMPLÉTER LA SECTION DE DÉTERMINATION D’UN TROUBLE
SPÉCIFIQUE D’APPRENTISSAGE À LA FIN DE CE DOCUMENT AVANT DE COMPLÉTER LES
SECTIONS 5 ET 6.
Compléter les sections 5 et 6 pour tous les élèves.
5. SOMMAIRE DES RÉSULTATS / INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’ÉVALUATION – En tenant compte de
toutes les données d’évaluation disponibles, inscrivez les analyses par l’équipe des niveaux fonctionnels de
l’élève.
A. NIVEAUX ACTUELS DE PERFORMANCE ACADÉMIQUE – Décrivez les niveaux actuels de l’élève, ses
points forts, et le cas échéant, ses besoins académiques dérivés. Incluez la condition de
communication, ses capacités motrices, et les besoins de transition, selon le cas. Pour les élèves avec
connaissance limitée de l’anglais (LEP), incluez ses niveaux actuels de connaissance de l’anglais lu,
parlé, écrit ainsi que son niveau de compréhension et d’écoute:
B. NIVEAUX ACTUELS DE PERFORMANCE FONCTIONNELLE – Décrivez les niveaux actuels de l’élève, ses
points forts, ainsi que ses besoins fonctionnels et développementaux dérivés, le cas échéant :
C. INFORMATION RELATIVE AU COMPORTEMENT – Incluez, le cas échéant, l’état socio-émotionnel ainsi
que les point forts et besoins quant au comportement :
6. CONCLUSIONS – Détermination de l’Éligibilité et des besoins éducatifs
Complétez les sections A, B ou C.
A.
L’élève n’a pas de trouble et par conséquent, N’EST PAS ÉLIGIBLE pour un enseignement
spécialisé.
OU
B.
L’élève révèle un trouble mais aucun enseignement spécialisé n’est nécessaire, et N’EST PAS,
par conséquent ÉLIGIBLE pour un enseignement spécialisé.
OR
C.
L’élève révèle un trouble ET a besoin d’un enseignement spécialisé, et par conséquent EST
ÉLIGIBLE pour un enseignement spécialisé.
1.
Type de trouble
Type de trouble primaire :
Type de trouble(s) secondaire(s), s’ils
existent :
2.
Recommandations à la considération de l’équipe de l’PEI visant à permettre à l’élève de

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participer, selon le cas, dans le curriculum de formation générale (y compris les
considérations spéciales que l’équipe de l’PEI doit analyser avant d’élaborer le PEI, les
objectifs annuels quantifiables, l’enseignement spécialisé, ainsi que les aides et services
supplémentaires) :
Participation de l’Équipe d’évaluation
Accord et désaccord
obligatoires SEULEMENT pendant
l’évaluation des élèves pour
détecter un trouble spécifique
d’apprentissage.
Membres de l’Équipe
d’évaluation *
Titre
D’accord
Pas
d’accord**
* Un psychologue licencié de l’école est obligatoire pour l’évaluation des catégories de troubles suivants :
Trouble émotionnel, Déficience mentale, Troubles multiples, Autres handicaps de santé, Trouble
d’apprentissage spécifique, ou lésion cérébrale traumatique. jury. Un psychologue licencié de l’école n’est
pas obligatoire pour la surdicécité, les sourds et malentendants, les troubles de la parole et du langage, les
troubles visuels et orthopédiques.
** Pour un trouble d’apprentissage spécifique uniquement, si un membre de l’équipe est en désaccord avec la
conclusion de l’équipe quant à l’identification d’un trouble d’apprentissage spécifique de l’élève, le membre
doit soumettre une déclaration séparée pour présenter son désaccord à l’ALE. Cette information doit être
annexée au Rapport d’Évaluation. Veuillez soumettre cette déclaration à :
Nom du représentant de l’ALE
Numéro de téléphone
Adresse électronique
Vous pouvez solliciter de l’école de votre enfant une copie du Procedural Safeguards Notice. Ce document
explique vos droits, et mentionne les organisations de défense au niveau local et de l’État qui sont prêtes à vous
aider à mieux connaître vos droits et a vous familiariser avec le processus d’enseignement spécialisé.
Pour mieux comprendre ce formulaire, une version annotée de l’Accord pour renoncer à une réévaluation est
disponible sur le site www.pattan.net de PaTTAN. Tapez « Formulaires annotés » dans le champ de recherche
du site. Si vous ne pouvez accéder à l’Internet, vous pouvez solliciter le formulaire annoté en appelant
PaTTAN au 800-441-3215.

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DÉTERMINATION D’UN TROUBLE D’APPRENTISSAGE SPÉCIFIQUE
REMARQUE : Ce composant doit être complété lors de la détermination de l’éligibilité pour un trouble
d’apprentissage spécifique. Vous devez annexer ou incorporer l’information aux sections 5 et 6 du
Rapport d’Évaluation dûment rempli.
Soumettez la documentation pour les sections 1 à 10.
1. Le rendement de l’élève n’est pas adéquat à son âge ou ne satisfait pas les normes fixées par l’État pour
le niveau de classe dans l’un ou plusieurs domaines suivants, lorsque combiné avec les expériences
d’apprentissage et l’enseignement fondé sur les sciences, approprié à l’âge de l’élève ou aux normes
fixées par l’État pour le niveau de classe et le niveau de connaissance de l’anglais : expression orale,
compréhension auditive, expression écrite, compétences de lecture de base, compétences de lecture
avancée, compréhension de lecture, calculs mathématiques et solution de problèmes mathématiques.
2. Cochez ci-dessous pour identifier les méthodes utilisées pour déterminer l’éligibilité.
Réponse à l’intervention fondée sur la recherche scientifique (RtI). Documentez les critères ci-dessous.
L’élève n’avance pas suffisamment pour satisfaire aux normes fixées par l’État pour le niveau de
classe dans l’un ou plusieurs domaines suivants : expression orale, compréhension auditive,
expression écrite, compétences de lecture de base, compétences de lecture avancée, compréhension
de lecture, calculs mathématiques et solution de problèmes mathématiques :
Décalage significatif entre capacité intellectuelle et rendement. Documentez les critères ci-dessous.
L’élève démontre une série de points forts et de lacunes dans sa performance, son rendement ou les
deux par rapport à l’âge, aux normes ou au développement intellectuel :
3. Les stratégies d’enseignement utilisées et les données recueillies à partir de l’élève :
4. Les résultats pertinents au niveau éducatif, selon le cas :
5. Les conséquences de l’environnement, de la culture ou du contexte économique sur l’élève :
6. Données prouvant qu’avant la recommandation ou au cours du processus de recommandation pour un
trouble d’apprentissage spécifique, l’enseignement normal de l’élève était assuré par un personnel
qualifié, y compris le programme de l’Anglais comme langue seconde (ESL), selon le cas :